Vorlesung über das kolorektale Karzinom (PDF 8,7 MB) - Volker Nutz

Zweithäufigste Krebstodesursache in den IndustrienationenInzidenz variiert stark:Nigeria: 3,4 Fälle pro 100.000 EinwohnerConnecticut 35,890% aller Patienten sind > 50 J.Häufigkeitsgipfel im 6. u. 7. DezenniumM / F = 1,73 : 1 bei Rektum-Ca1,34 . 1 bei Kolon-CaSterblichkeit in USA u. Europa seit 1975 leicht rückläufig,dabei relative Zunahme im re. Hemikolon

Deutschland:70.000 Neuerkrankungen / Jahr30.000 Todesfälle / Jahr5% individuelles Erkrankungsrisiko

Die Mehrzahl der Karzinome entsteht ausadenomatösen PolypenAus der Mehrzahl der Polypen entsteht kein KarzinomEntartungsrisiko abhängig von Anzahl, Größe,Histologie und Grad der intraepithelialen Neoplasie:z. B.: >10mm, villöse Histol., hochgradigeNeopl. -> 25-40% Karzinomrisiko / 10 Jahre-> Polypektomie zur Verhinderung eines Karzinomsaber 40-50% Rezidivadenome

Ernährung:Nurses Health Study (1999) 90.000 Frauen über 16 Jahre„functional food“, Antioxidatien, Zycloocygenasehemmer, Alkohol ??,Nikotin??Entzündliche Darmerkrankungen: Colitis ulcerosa (wenn seit der Kindheit, nach10 Jahren jährliches Risiko 2%) bes. mit sklerosierender CholangitisGenetische Faktoren: 5-10% hereditärer Typa) hereditäres nicht polypöses kolorektales Karzinom (HNPCC)b) familiäre adenomatöse Polyposis (FAP),Gardner-Syndrom(juvenile Polyposis, Peutz-Jeghers-Syndrom)Molekularbiologische Marker:Karzinoembryonales Antigen (CEA): Glykoprotein wird von 97% derKolonkarzinomzellen exprimiert, unspezifisch (andere Malignome,Pneumopathie, Hepatopathie)Proteinmarker: mutiertes Metastasensuppressor-Gen nm23Zyklooxygenase (COX): COX-2-Expression bei 85% der kolorektalenAdenokarzinome erhöht! COX-2-Hemmer !

mehrstufige Theorie einzelner Genmutationen, die zur Ausbildung des kolorektalenKarzinoms führen können:APC (Adenomatöses-Polyposis-col-Gen) 1:10.000 (Chromosom 5q21)MMR-Gene („missmatch repair gene“) Mikrosatelliteninstabilität, bes. bei HNPCCK-Ras Onkogen(Chromosom 12p)75-90% beim Pankreas-Ca50% beim kolorektalen Ca30% beim Bronchial-Ca,DCC-Gen („deleted in colon cancer“/ Suppressorgen, Chromosom 18q21)bei 73% der kolorektalen Cabei 11% der Adenome,p53 Tumorsuppressorgen,nm23 „metastatic suppressor gene“nach Vogelstein u. Kinzler 1993

ulzerösfrühe tiefe Infiltration u. lymphatische Aussaat

polypoid:bes. im re. Kolon

zirkulär / anulär: stenosierend, häufig im C. transversum u. li. Kolon

Tumoraussaat:lymphogenhämatogendirektHämatogen Leber 70-80%Peritonealhöhle 17-32%Lunge 12-37%Skelett, Hirn, NN selten

AdenokarzinomMuzinöses Adenokarzinom 5-10%Siegelringzellkarzinom Peritonealkarzinose, schlechte PrognoseGrading (Differenzierung)1 gut2 mäßig3 schlecht4 undiffernziert o. anaplastisch

Dukes 1932modifiziert v. Astler u. Coller 1954TNM-Klassifikation der UICCG / T / N /M / R / L / V

A. ChronischÄnderung der Stuhlgewohnheitenabdominale Schmerzenperanale Blutung und Anämieanaler SchleimabgangGewichtsverlustpalpable abdominale ResistenzB. AkutErbrechen, Wind- u. Stuhlverhaltenheftige Schmerzen, Peritonitisschwere peranale Blutung, Schock

American Cancer Society 2000: bei > 50 LJUntersuchung auf occultes Blut jährlich+ Sigmoideoskoie alle 5 Joder vollständige Koloskopie alle 10 JBei Risiko eines HNPCC ab 25. LH vollst. Koloskopie alle 1-2 JBei FAP ab 15. LJ vollst. Koloskopie alle 1-2 Jfrühzeitige KolektomieBenzidinprobe Sens. 65-80%, Spez. 93-97%,Koloskopie höchste Sens. U. Spez., durch Poypektomie Reduktionder CC-Sterblichkeit um 60-90% (Burchert u. Schmassmann 1998)Amsterdam-Kriterien1. drei Verwandte mit Colon-Ca2. davon einer erstgradig verwandt3. kolorektale Ca in 2 Generationen der Fam.4. ein Betroffener < 50 J.

Standard: Koloskopie mit BiopsieRöntgen: KolonkontrasteinlaufPräoperativ: Koloskopie,SonographieCT AbdomenTumormarkerev. NMR, CT ThoraxZystoskoie, i.v. Urographie

KontrollunersuchungenParenterale Ernährung u. oraler KostaufbauDrainagenAllg. Mobilisierung„Fast track“-Chirurgie- keine Darmvorbereitung- hohe peridurale Anästhesie- quere Laparotomien- keine Drainagen- schneller Kostaufbau- schnelle Mobilisierung

WundinfektionAnastomoseninsuffizienz, Fistellatent 3fach höherHemikolektomie re. O,5%Hemikolektomie li. 1,1%ant. Rektumres. 2,9%BlutungIleusThrombose

70% sind kurativ resezierbar, aber 5J ÜLZ nur 45% (1994)Bei N+ 5J ÜLZ 38-74%1989 erste Studie mit erfolgreicher adjuvanter Chemotherapie bei N+Heute unbestritten adjuvante Chemotherapie bei Tumorbefall derregionären Lymphknoten: 5-FU + Leucovorin 5 Tage, 5 Zyklen inmonatlichem AbstandNachsorgeprogramme

Patientenbezogen: G / T / N / M / L / VAZOperationsbezogen:R0-Resektionsrate 70-80%intraoperative Tumorzelldissemination 1-15%multiviszerale Resektion bei T4aM0 21-96%postop. Letaslität elektiv 0-8%postop. Letalität notfallmäßig 2-21%

eobachtet alters- KlinikskorrigiertvariationUICC St. I 79,9% 100 % 51-100%UICC St. II 66,8% 88,3% 34-71%UICC St. III 42,8% 56,6% 34-71%pN1 50,1% 67,8%pN2/3 34,3% 44,3%UICC St. IV 23,7% 29,8%RO alle St. 80,9% 46-88%R1/2 3,3 % 0-18%

Lokoregionäres Rezidiv (5-20%), davon

2/3 des Rektums extraperitoneal.Kaudale intramurale Ausbreitung desTumors bei 95%

Digitale Untersuchung 2/3 tastbarRektoskopie mit Biopsie Abstand zur Linea dentataKoloskopie Zweitkarzinom 2%(Kolon-KE)Virtuelle KoloskopieEndosonographie stimmt mit Histologie in 71%T1/2 T3/4 95% Sensitiv.Sonographie AbdomenCT AbdomenMRTbei unklaren LeberherdenPET Sensit. bis 100%, Spezif. 85%bei lokoregionärem Rezidiv

Selektionskriterien:tiefer SitzMobil< 3cm Durchmesserunter 1/3 der RektumzirkumferenzBiopsie: G1/G2, V0, L0Endosonographie: T1 N0Techniken:Transanale Resektion nach ParksParasakrale Resektion nach MasonTransanale endoskopische Mikrochirugie

Techniken:Transanale Resektion nach ParksParasakrale Resektion nach MasonTransanale endoskopische Mikrochirugie

Techniken:Transanale Resektion nach ParksParasakrale Resektion nach MasonTransanale endoskopische Mikrochirugie

Anteriore Rektumresektionnach proximalnach lateralnach distalRektumexstirpationaortennahe Ligatur der A.m.inf.Entfernung des Mesorektumsev. Multiviszeralresektion1-2 cm Rektumwand4-5 cm MesorektumCAVE!Plexus hypogastricus (sympathisch)Nn. pelvici, Plexus sacralis (parasympathisch)

Wegen anatomischer Besonderheiten beim RektumkarzinomLokalrezidive häufiger als beim Kolonkarzinom, daher unterschiedlicheStrategie

Adjuvante Therapie des Kolonkarzinomsim Stadium III5-FU mit Oxaliplatin (FOLFOX)-> Langzeitüberlebensvorteil 15-20%Im Stadium II bei T4, Tumorperforation,Notoperation,N Langzeitüberlebensvorteil 3%

perioperarative Therapie im Stadium IVPatienten mit primär resektablen Leber- u./o. LungenmetastasenResektion u. adjuvante TherapiePatienten mit primär irresektablen Metastasenpalliative ChemotherapiePatienten mit potenziell resektablen Metastaseneffektivste systemische Therapie, beim Erreicheneiner möglichen Resektabilität schnelle OperationPatienten mit tumorbedingten Komplikationen

perioperarative Therapie des RektumkarzinomsDie Höhenlokalisation und das klinische Tumorstadium bestimmen dieWahl der Therapie. Klinisches Staging entscheidendIm klin. Stadium II u. III: Neoadjuvante Radiochemotherapie30-40 Gy, 5-FU + Leukovorin über 5 Wochenoder Kurzzeitbestrahlung (5x5 Gy)postop. adjuvante Chemotherapie (5-FU)Im erst postop. Stadium II u. III: Adjuvante Radiochemotherapie

UICC TNM 5-J- ÜLZ (%)I T1N0 100II T2N0 90II T3NO 69-78II T4NO 69III TxN1 61III TxN2 39IV TxNxM1 15-20_________________________________Dukes A 88-93B 71-79C 29-41

Monate nach OP 6 12 18 24 36 48 60Anamnese, UntersuchungCEA+ + + * / + + + * / +Sonographie desAbdomens+ + + + + + +Röntgen des Thorax + + + +Koloskopie * / + * / +