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DivertikulitisDivertikulitis4. Jahreskurs – Universität Basel -März 2008KolondivertikulitisDiagnostik und TherapieHintergrundPD Dr. Ch. HamelUniversitätsspital BaselDivertikulitisDivertikelDivertikulitisDivertikel des Oesophagus- Oesophagusdivertikel- Duodenaldivertikel- Jejunaldivertikel- Kolondivertikel3DivertikulitisKolondivertikelSchleimhautprolapsdurch die Lamina muskularisentlang der Taenienvon Serosa überzogenDivertikuloseDivertikulitisKolondivertikelPathogenese:Myostatische Kontraktursegmentalen Innendruckerhöhung- kombiniert mit Ernährung,Konstitution, AlterFaserarme Kost ?561

DivertikulitisDivertikulitisDiagnoseTake home message IUnterscheide:• Divertikulosevs.• DivertikulitisDivertikulitisEpidemiologie Divertikulose:Inzidenz:4. Lebensjahrzehnt 10%mit 60 Jahren 40%mit 70 Jahren 50%~10% dieser Patienten benötigeneine TherapieDivertikulitisDivertikulitisPathogenese:Koprostatische Drucknekrose derDivertikelwandEntzündungPeridivertikulitisPerikolitis= entzündlicher Pseudotumor910DivertikulitisDivertikulitisDivertikulitisDivertikulitisAnamnese:linksseitige, ev. kolikartige Szev. Nausea, ErbrechenVöllegefühl, BlähungenObstipationev. minime Blutbeimengungenim StuhlStatus:FieberDruckdolenzAbwehrspannungwalzenförmige Verhärtung abgrenzbarev. mit Dysurie11122

DivertikulitisDivertikulitisDivertikulitisDivertikulitisBild der “Linksappendizitis”Labor:LeukozytoseCRPev. Urinstatus pathologisch1314DivertikulitisDivertikulitisDivertikulitisweitere Diagnostik:TherapieAbdomen Leeraufnahme lieg./stehendThoraxröntgenKolonkontrasteinlaufCT Abdomen mit Kolonkontrasteinlauf15DivertikulitisWann operieren ?DivertikulitisTherapieMajorität der Patienten mit akuter Divertikulitisbraucht keine OperationOperation in gewissen Fällen lebensrettend undsollte nicht verzögert werdenTherapie?O`Kelly T et al (1999) Akute diverticutlitis. In: Schein M et al (ed) CrucialControversies in Surgery. Wiliams & Wilkins, Lippincott, pp 109-122konservativoperativ183

DivertikulitisLetalität nach Resektion:elektive Operation: 0-3%notfallmässige Operation: bis zu 10%DivertikulitisChirurgische Therapie• Divertikulose– kein chirurgisches Vorgehen• akute Divertikulitis– einfache phlegmonöse Divertikulitis• Antibiotische Therapie– diffuse fäkale Peritonitis• notfallmässige Laparotomie19DivertikulitisDivertikulitisInhalt• Standardisierte Eingriffe linkes Kolon• Operationsverfahren• Operationsindikation• ZusammenfassungInhalt• Standardisierte Eingriffe linkes Kolon• Operationsverfahren• Operationsindikation• ZusammenfassungDivertikulitisDivertikulitisStandardisierte Koloneingriffe Divertikulose/-itisStandardisierte Koloneingriffe Divertikulose/-itis• Hemikolektomie links• Sigmoidektomie• Hemikolektomie links• Sigmoidektomie4

DivertikulitisDivertikulitis3Standardisierte Resektion linkes KolonDreizeitiges VerfahrenMortalität und Morbidität der unmittelbarenResektion des Simoids niedriger3Standardisierte Resektion linkes KolonDreizeitiges VerfahrenJeder Schritt trägt in sich eine zusätzliche MorbiditätSurgery for diverticular disease complicated by generalized andfaecal peritonitis: a review.Br J Surg. 1984 Dec;71(12):921-7.Surgery for diverticular disease complicated by generalized andfaecal peritonitis: a review.Br J Surg. 1984 Dec;71(12):921-7.DivertikulitisDivertikulitis3Standardisierte Resektion linkes KolonDreizeitiges VerfahrenNur bei der Hälfte der Patienten kann dieKolostomie verschlossen werden3Standardisierte Resektion linkes KolonDreizeitiges VerfahrenWeitgend VerlassenSeltene Situation:moribunder PatientWara P, Sorensen K, Berg V, Amdrup E. The outcome of stagedmanagement of complicated diverticular disease of the sigmoid colon.Acta Chir Scand 1981;147(3):209-14DivertikulitisDivertikulitis2Standardisierte Resektion linkes KolonZweizeitiges Verfahren1. Resektion un Kolostomie (Operation nachHartmann)2. Kolostomie RückverlagerungStandardisierte Resektion linkes KolonZweizeitiges Verfahren2 • Morbidität niegrig (2.6-9 %)6

DivertikulitisDivertikulitis2Standardisierte Resektion linkes KolonZweizeitiges Verfahren– Viele Patienten behalten Stoma (> 30 %)– Rückverlagerung des Kolostomas• Morbidität 5 to 57 %• Mortalität 0 to 34 %Standardisierte Resektion linkes KolonEinzeitiges Verfahren1 • Resektion und AnastomoseDivertikulitisDivertikulitis1Standardisierte Resektion linkes KolonEinzeitiges Verfahren• on table lavageKontraindikation:– FäkaleKontamination– Septischer Schock1Standardisierte Resektion linkes KolonEinzeitiges VerfahrenOn table lavage und Resektion / Primäranastomose• n = 63• leak rate = 5 %Biondo et al, Br J Surg 1995DivertikulitisDivertikulitis1Standardisierte Resektion linkes KolonEinzeitiges Verfahren– keine Steroide– guter Ernährungszustand– Stabiler Patient– keine fäkale Peritonitis– keine SepsisLaparoskopische Resektion• Hemikolektomie links• Sigmoidektomie7

DivertikulitisDivertikulitisLaparoskopische Resektion Divertikulitis• Nur retrospektive Studien• Konversionsrate 50 %• Morbidität 33 %Laparoskopische Resektion Divertikulitis• Resultate besser in Patienten “mit wenigerschwerer Erkrankung”• Diese hätten wahrscheinlich nicht operiertwerden müssenDivertikulitisInhalt• Standardisierte Eingriffe linkes Kolon• Operationsverfahren• Operationsindikation– Notfallsituation– elektive Operation• ZusammenfassungDivertikulitisTake home message IIOperationsindikationen bei Divertikulitis• 4 klassische Komplikationen– 1. Perforation– 2. Stenose– 3. Blutung– 4. FistelDivertikulitisTake home message IIOperationsindikationen bei DivertikulitisDivertikulitisKomplikationen der Divertikulitis• 1. Perforation– 1.1 gedeckte Perforation• CT- gesteuerte Drainage• (Laparotomie)– 1.2 freie Perforation• Laparotomie8

DivertikulitisDivertikulitisKomplikationen der Divertikulitis• 1. Perforation– 1.1 gedeckte Perforation• CT- gesteuerte Drainage• (Laparotomie)– 1.2 freie Perforation• LaparotomieBlutung• Blutung– meist selbstlimitierend– Lokalisation• mittels Kolonoskopie• Selektive Angiographie– rechts / links– Standardisierte Resektion• Hemikolektomie rechts /linksDivertikulitisDivertikulitisFistel• Fistel– entero-enteral– entero-vesikal• rezidivierende HWI– entero-kutanInhalt• Standardisierte Eingriffe linkes Kolon• Operationsverfahren• Operationsindikation– Notfallsituation– elektive Operation• ZusammenfassungDivertikulitisDivertikulitisWann resezierenWer benötigt eine elektive Sigmaresektion ?Dogma:• Patienten nach 2. Schub einer DivertikulitisElektive ResektionAlter:< 40Zweiter Schub 55 %Schwere Komplikation 23 %Frühe elektive Resektion bei jungen PatientenOuriel K, Schwartz SI. Diverticular disease in the young patient. SurgGynecol Obstet 1983 Jan;156(1):1-59

DivertikulitisDivertikulitisNatürlicher Verlauf• 120 Patienten mit Divertikulitis– 40 symptomatisch– 10 Exitus bei rezidivierender DiverticulitisCave: KolonkarzinomKann durch Divertikulitis maskiert seinMetachron• Kolonoskopie nach akuter Episode einerDivertikulitis (6-8 Wochen)Surgery for diverticular disease complicated by generalized andfaecal peritonitis: a review. Br J Surg. 1984 Dec;71(12):921-7.DivertikulitisDivertikulitisInhalt• Standardisierte Eingriffe linkes Kolon• Operationsverfahren• Operationsindikation– Notfallsituation– elektive Operation• ZusammenfassungZusammenfassung - Operationsindikation• 4 klassische Komplikationen– 1. Perforation– freie Perforation– gedeckte Perforation (initial CT-gest. Drainage)– 2. Stenose– 3. Blutung– 4. Fistel• rezidivierende Divertikulitis > 2. SchubDivertikulitisDivertikulitisZusammenfassung - OperationsverfahrenNotfalloperation• einzeitige Operation– wenn immer möglich (keineKontraindikation)• zweizeitige Operation (Hartmann)Rezidiviertende Divertikulitis• offene Sigmoidektomie• laparoskopische SigmoidektomieOperationsverfahren3 1 lap10