Martin Wiesholzer - Infektiöse PD-Komplikationen
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<strong>Infektiöse</strong> <strong>Komplikationen</strong> ander Peritonealdialyse<strong>Martin</strong> <strong>Wiesholzer</strong>
<strong>Infektiöse</strong> <strong>Komplikationen</strong> an der <strong>PD</strong>Exite Site undTunnelinfektePeritonitis• Diagnose• Therapie• Prophylaxe• Dokumentation
Exite Site InfekteDiagnoseEitriges Exudat an der Austrittsstelle--sicheres ZeichenErythem, Schwellung, Schmerzhaftigkeit--unsichere Zeichen
Tunnelinfekt• Schwellung• Rötung• Schmerzhaftigkeit• oft klinisch asymptomatisch-- Sonographie
Exite Site InfektionDifferentialdiagnose• Irritation z.B. Trauma• Kontaktallergie• rezente Implantation• DD Infektion vs. Kolonialisation
Diagnose ESI• Anamnese inkl Keimanamnese (Pseudomonas, SA)• klinische Begutachtung• Dokumentation• Abstrich, (Kulturmedium für Aerobier undAnaerobier)• Gram Färbung
Beurteilung der Exite Site nachTwardowski• Schorf, Sekret, Sinus, Granulationsgewebe,Kruste, Schmerzen, Schwellung,Umgebungshaut• Einteilung in 4 Schweregrade (einwandfreiakuteInfektion)Twadowski, Prowant <strong>PD</strong>I 1996, 16,S3:S32-S50
ESI Score (positiv > 4 Punkte)0 Punkte1 Punkt2 PunkteSchwellungneinES< 5mm>5mm und/odTunnelKrustenein 5mmRötungnein 5mmSchmerzneinleichtschwerSekretneinseröspurulent (>4Punkte)Schäfer et al JASN 1999;10(1):136-145
Purulentes Exudat mit/ohneRötung/SchwellungGramfärbung und AbstrichBeginn einer empirischen AB TherapieIntensivierte LokaltherapieGram positivGram negativCehalosporin 1. Generation oral ,penicillinasefestes PenicillinVancomycin i.p. bei MRSAModifikation nach AntibiogrammChinolone p.o,Modifikation nachAntibiogramm1 Woche TherapiedauerRifampicin, Clindamycin2. Antibiotikum nach Antibiogramm1 Woche TherapiedauerReevaluation, Fortsetzung der TherapieReevaluation, Fortsetzung der Therapie2 Wochen TherapiedauerKatheterexplantation ?Nach IS<strong>PD</strong> recomendations <strong>PD</strong> related Infections 2005/2010
Keimspektrum ESI• Staphylococcus aureus z. T. MRSA• Pseudomonas aeruginosa• Staphylococcus epidermidis• prinzipiell alle Keime möglich• große regionale Unterschiede!
ESI Therapie II• Therapiedauer mindestens 2 Wochen,mindestens aber bis zur Normalisierung derExit Site• Katheterwechsel bei Therapieversagen simultanunter AB Abschirmung möglich• Evtl. Tunnelrevision bei isolierter Exite SiteRezidivgefahr!
Prognose ESI• schlechte Prognose:– langsames Ansprechen,– simultane Peritonitis,– Cuff involviert• Tunnelbeteiligung durch Sonographiediagnostizierbar und im Verlauf beurteilbar
Exite Site Prophylaxe MupirocinLim et al :NDT 2005 20(10):2202-2206
Mupirocin vs Gentamycin lokalTime to first exit site infection in patients on mupirocin cream versus gentamicin cream applied to the exit siteBernardini, J. et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:539-545
NAOCL und MupiricinChua et al. Clin JASN 2009 4: 1939
Peritonitis und <strong>PD</strong>• 18 % der infektassoziierten Mortalität• 4% aller Peritonitisfälle enden letal• 16% aller Todesfälle Peritonitis alsbeitragender Faktor• Häufigste Ursache von technischem Versagenund Wechsel an die HämodialyseLi et al <strong>PD</strong>I 2010, 30:393-423
Peritonitis- Entstehung• intraluminal• periluminal• Transluminal• hämatogen• aszendierend
Begriffsklärung• recurrent: innerhalb von 4 Wo nach Beendigung derAB Therapie mit einem anderen Keim• relapsing: innerhalb von 4 Wo nach Beendigung der ABTherapie mit identem Keim• repeat: mehr als 4 Wo nach Beendigung der ABTherapie mit identem Keim• refraktär: kein klares Dialysat nach 5 Tagenadequater AB Therapie• Kateheter-assoziierte Peritonitis: Peritonitis mitsimultanem Katheterinfekt und Keimnachweis oder 1sterile Probe
Peritonitis Diagnose I• Bauchschmerz in unterschiedlichem Ausmaß• trübes Dialysat• Zellzahl WBC >100/ µl > 50% neutrophileGranulozyten (Verweilzeit > 2 Stunden)• bei kurzer Verweilzeit Anzahl derneutrophilen Granulozyten entscheidend• A<strong>PD</strong> ohne Tagesfüllung: 1 Liter für 2 Stunden.
Akuter Bauchschmerzhäufige Differentaldignosen• Gallenkolik• Nierenkolik• peptisches Ulcus• Akute Pankreatitis• infektiöse Darmerkrankungen• gynäkologische Ursachen
Trübe AussichtenDifferentialdiagnose• kulturpositive infektiöse Peritonitis• kulturnegative infektiöse Peritonitis• chemisch induzierte Peritonitis• eosinophile Peritonitis• Hämoperitoneum• Tumorzellen• Chylus• Fehlabnahme (trockenes Abdomen)
Peritonitis DiagnostikAnamnese• technischer Fehler• Materialbruch• Exite Site oder Tunnelinfekte• Durchfälle, Obstipation, OB Schmerz• Menstuationszyklus, gynäkologische Probleme• Hinweis auf Pancreatits, Colezystitis,Appendizitis, Divertikulitis etc• Eingriffe: z.B Coloskopie,
Peritonitis Diagnose III• Inspektion von Exite Site und Tunnel• Kultur des Dialysates vor Therapiebeginn• Gramfärbung• Abdomen leer Aufnahme (Perforation)• Bultkulturen bei V. a. Sepsis• evtl Heparin bei starker Fibrinbildung
Dialysat Mikrobiologie• Ziel: negative Kulturen < 20 %• sofortige Verarbeitung• Sediment von mindestens 50 ml Dialysat• 50 ml 3000g für 15 min , Resuspension desSediments in 3 ml Nacl, Aufbringen aufsolides und konventionelles Kulturmedium(aerob, microaerophil, anaerob)• Blutkulturmedien, sofern andere Methodennicht vorhanden
Diagnose - Mikrobiologie• Leukozytenesterase zur Peritonitis Diagnose• Breitspectrum PCR mit RNA Sequenzierung zumKeimnachweis• quantitative bakterielle DNA PCR
Guidelines für antibiotischeTherapie??• Daten aus Kanada Beobachtungszeitraum 1991-1998:MRSE: 19% auf 74%Staph. E.: Ciprofloxacinresistenz 5,4 auf 47,8%Zelenitsky et al, AJKD 36:1009-1013, 2000
Weltweite Keimvariation Peritonitis(Kinder)Schäfer et al KI 72;11:1374-1379
Empirische antibiotischeTherapie• empirische Therapie sollte zentrumsspezifisch seinund patientenspezifisch• grampositiv: Vancomycin, Cephalosporin je nachResistenzlage• gramnegativ: Cephalosporin 3. Gen. Aminoglycosid,CarbapenemAztreonam bei Allergie• Chinolone nur bei entsprechender Resistenzlage
AminoglycosideEinmalgabe bei CA<strong>PD</strong> gleich effektiv wiemehrmalige GabeKurzzeitgabe kaum Auswirkung auf RRFlängere Gabe oder Wiederholungen vermeiden(Toxizität)
Antibiotika - Verabreichung• IP Gabe prinzipiell zu bevorzugen• Intermittierende vs. kontinuierliche Gabe:Verweildauer mindestens 6 Stunden• Nierenrestfunktion+ 25% bei Harnmenge> 1000ml oder Clearence> 5ml/min/1,73m2 für nierengängige ABs
AB Therapiekontinuierlich vs. intermittierend• i.p. Verabreichung,Resorption,RückdiffusionClearence• CA<strong>PD</strong>: relativ uniforme Therapie, mit langerVerweildauer Daten für Vancomycin,Gentamycin, Imipenem, Cephalosporine
AB Verabreichung A<strong>PD</strong>• Erhöhte Clearence während der Therapie• Variabilität hoch (RRF, Permeabilität desPeritoneums)• Kurze Verweilzeit – intraperitoneale ABKonzentration?• Wechsel auf Regime mit längern VerweilzeitenSemin Dial. 2002 Nov-Dec;15(6):418-21
kulturnegative Peritonitis• technische und klinische Ursachen• Prozentsatz sollte unter 20% liegen• Antibiotika Anamnese?• Kultur neg nach 3 Tagen –Zellzahl?-• Mycobakterien, Legionellen,Mycoplasmen,Ureoplasmen, Pilze, Enteroviren,• Katheterentfernung nach 5 Tagen beiTherapieversagen
Fungale Peritonitis• Mortalität 25%• Katheterentfernung empfohlen• Amphotericin B : proteingebunden > 90%,chemische Peritonitis bei ip Gabe• und Flucytosin: KM Toxizität, Resistenzen• Fluconazol gute intraperitoneale Penetration,Problem: Resistenzen und non Candida Infekte• Triazole (Voriconazol)• Echinocandine (Caspofungin)
Protrahierte Peritonitis• keine Besserung nach 48 h neuerlicheKulturen (Resuspensionstechnik), evtl ABWechsel• Nichtansprechen nach 5 Tagen-Katheterentfernung!• erhöhte Morbidität, Mortalität unddauerhafte Schädigung des Peritoneums!
Indikationen zur Katheterentfernung• refraktäre Peritonitis (nach 5 Tagenadäquater AB Therapie)• relapsierende Peritonitis• refraktäre Exite Site und Tunnelinfekt• fungale Peritonitis• polymikrobielle gramnegative Peritonitis• mycobacterielle Peritonitis
Monitoring• jedes Zentrum sollte ein Infektionsmonitoringbetreiben• Inzidenz ESI, Peritonitis, Tunnel,Keimnachweis, Keimspektrum Resistenzen,vermutete Ursache• Katheterverlustrate• individuelle Analyse
Infektionsrate IS<strong>PD</strong> Guidelines2005/Update 2010• Peritonitis 1/18 Mo oder 0,67 per year at risk• Abhängigkeit von der Patientenpopulation
Keimprotokoll1111111110Staphylococcuscaprae1000111nt00Staphylococcusepidermidis00100ntnt0ntntPseudomonasaeroginosa1ntntntntntnt1ntntActinetobactersp1ntntntntntntntntntStenotrophomonasmaltophiliant111011110Staphylococcusepidermidis1111011110Staphylococcusepidermidisnegntntntntntnt1nt11Streptococcus.agalactiae BLevofloxacinCefpiromCeftazidimCefazolinCiproxinGentaVancoMeropenemAminopen/BLPenGKEIM
Vorgehen bei KontaminationBender et al KI 2006 70:s44-s54