Antrag auf einen Halbzeit-Zeitkredit

Antrag auf einen Halbzeit-ZeitkreditC61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr.103 • 02.07.2013Sie möchten Ihre Arbeitsleistungen im Privatsektor auf eine Halbzeit verkürzen.Mit diesem Formular, können Sie:- einen Halbzeit-Zeitkredit ohne Begründung und mit Zulagen beantragenÜber Ihre gesamte Laufbahn haben Sie Anspruch auf den Zeitkredit während12 Monaten vollständiger Aussetzung oder 24 Monaten Verkürzung der Arbeitsleistungenauf eine 1/2-Zeit oder 60 Monaten Verkürzung der Arbeitsleistungenum eine 1/5-Zeit.Eine Kombination dieser Zeiträume ist möglich bis zu einer mit einerVollzeitunterbrechungvon 12 Monaten gleichwertigen Gesamtdauer. DieserAnspruchkann verlängert werden, wenn Sie eine der nachfolgenden Begründungengeltend machen können.- einen Halbzeit-Zeitkredit ohne Begründung und ohne Zulagen anzeigenWenn Sie die Bedingungen für einen Halbzeit-Zeitkredit erfüllen, jedoch ausirgendeinem Grund kein Anrecht auf Zulagen haben, können Sie einen Zeitkreditohne Begründung und ohne Zulagen in Anspruch nehmen.- einen Halbzeit-Zeitkredit mit Begründung und mit Zulagen beantragenSie haben Anspruch auf den Zeitkredit während insgesamt 36 Monaten, wennIhre Begründung mit Betreuung oder Bildung zu tun hat.Sie haben Anspruch auf den Zeitkredit während insgesamt 48 Monaten, wennIhre Begründung die Pflege eines behinderten oder schwerkranken Kindes ist.Bei einer Teilzeitformel ist keine proportionale Umrechnung möglich. DieGesamtdauer von 36 bzw. 48 Monaten gilt nämlich für alle Zeitkreditformen(vollständig, 1/2-Zeit und 1/5-Zeit).- einen Halbseit-Zeitkredit mit Begründung und ohne Zulagen anzeigenWenn Sie die Bedingungen für einen Halbzeit-Zeitkredit erfüllen, jedoch ausirgendeinem Grund kein Anrecht auf Zulagen haben, können Sie einen Zeitkreditmit Begründung und ohne Zulagen in Anspruch nehmen.Wer muss dieses Formular ausfüllen?Der Arbeitnehmer muss den TEIL I ausfüllen und der Arbeitgeber den TEIL II. Eskann nur eine Form von Zeitkredit (entweder ohne Begründung oder mit Begründung)pro Formular beantragt werden. Bei einem Antrag wegen Pflege, medizinischenBeistands oder Bildung muss der behandelnde Arzt, die Gemeinschaftoder die Lehranstalt die zutreffende Bescheinigung auf Seite 7 ausfüllen. BeideTeile des Formulars müssen zusammen beim LfA eingehen.Links neben den Fragen finden Sie zusätzliche Informationen, die Ihnen beimAusfüllen dieses Formulars helfen werden.Schicken Sie das ausgefüllte Formular zurück:- Wie? Per Einschreiben.- Wann? Frühestens sechs Monate vor dem Beginn des Zeitkredits und spätestenszwei Monate nach dem Beginn des Zeitkredits. Wenn Sie uns IhrenAntrag im Voraus zukommen lassen, wird er nicht unbedingt bearbeitet, sobalder bei uns eingeht.- Wohin? An das Büro des LfA Ihres Wohnsitzes (siehe Liste mit den Adressenauf der letzten Seite).- Und dann? Sie werden ein Dokument C62 erhalten, das Sie von der Entscheidungdes Büros des LfA in Kenntnis setzen wird.Benötigen Sie weitere Informationen ?Lesen Sie das Infoblatt „Der Zeitkredit - Allgemeines System“, das bei einem derBüros des LfA oder auf der Website des LfA www.lfa.be erhältlich ist.Wenn Sie über ein Bürgertoken oder einen elektronischen Personalausweisverfügen, können Sie Ihre Akte auch auf der Portalsite der sozialen Sicherheitwww.socialsecurity.be online einsehen. Auskünfte über das Bürgertoken und denelektronischen Personalausweis finden Sie auch auf dieser Site.

TEIL I:vom Arbeitnehmer auszufüllenIhre PERSONALIENName ................................................................................................................................................................................................Vorname ........................................................................................................................................................................................Straße und Nummer ...........................................................................................................................................................Postleitzahl _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Ortschaft .......................................................................................................................................................................................Land ..................................................................................................................................................................................................Staatsangehörigkeit ............................................................................................................................................................Diese Nummer steht in der oberenrechten Ecke der SIS-Karte.ENSS-Nummer _ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _Arbeiter(in)Angestellte(r)Telefon _ _ _ _ _ _ _ _ _E-Mail ...............................................................................................................................................................................................Ihr Zeitkredit ohne BEGRÜNDUNGDie Mindestdauer je Antrag beträgt3 Monate. Wenn Sie dieseMindestdauer nicht einhalten undZulagen beantragt haben, könntenSie die bereits erhaltenen Zulagenerstatten müssen.Für nähere Informationen lesenSie die Infoblätter zum ThemaZeitkredit oder gehen Sie onlineauf die Website des LfA.Sie haben Anspruch auf den Zeitkredit,wenn Sie zum Datum, andem Sie Ihren Arbeitgeber vonIhrem Antrag auf einen Zeitkreditschriftlich benachrichtigt haben, 5Jahre Berufslaufbahn als Arbeitnehmer,wovon 2 Jahre Betriebszugehörigkeit,habenDie Betriebszugehörigkeitsbedingungund die Berufslaufbahnbedingungbrauchen nicht erfüllt zusein, wenn Sie einen Zeitkreditunmittelbar nach Ihrem Elternurlaubbeantragen und wenn Siealle Elternurlaubsmöglichkeitenfür alle anspruchsbegründendenKinder erschöpft haben.Sie beantragen einen Halbzeit-Zeitkredit OHNE Begründung und MIT Zulagenvom _ _ / _ _ / _ _ _ _ bis zum _ _ / _ _ / _ _ _ _ einschl.Haben Sie zum Zeitpunkt der an Ihren Arbeitgeber gerichteten schriftlichenBenachrichtigung 5 Jahre Berufslaufbahn als Arbeitnehmer?Nein JaNur auszufüllen, wenn Sie zum Datum, an dem Sie Ihren Arbeitgeber schriftlichvon Ihrem Antrag auf den Zeitkredit benachrichtigt haben, weniger als 2 JahreBetriebszugehörigkeit und / oder weniger als 5 Jahre Berufslaufbahn als Arbeitnehmerhatten und wenn Ihr Zeitkredit unmittelbar auf Ihren Elternurlaub folgt.Haben Sie Ihren Elternurlaub für alle anspruchsbegründenden Kinder erschöpft?Nein JaAchtung. Sie haben Anspruch auf den Zeitkredit, wenn Sie Ihren Elternurlaub für alleanspruchsbegründenden Kinder erschöpft haben.Sie beantragen einen Halbzeit-Zeitkredit OHNE Begründung und OHNE Zulagenvom _ _ / _ _ / _ _ _ _ bis zum _ _ / _ _ / _ _ _ _ einschl.Haben Sie zum Zeitpunkt der an Ihren Arbeitgeber gerichteten schriftlichenBenachrichtigung 5 Jahre Berufslaufbahn als Arbeitnehmer?Nein JaNur auszufüllen, wenn Sie zum Datum, an dem Sie Ihren Arbeitgeber schriftlichvon Ihrem Antrag auf den Zeitkredit benachrichtigt haben, weniger als 2 JahreBetriebszugehörigkeit und / oder weniger als 5 Jahre Berufslaufbahn als Arbeitnehmerhatten und wenn Ihr Zeitkredit unmittelbar auf Ihren Elternurlaub folgt.Haben Sie Ihren Elternurlaub für alle anspruchsbegründenden Kinder erschöpft?❍ Nein ❍ JaAchtung. Sie haben Anspruch auf den Zeitkredit, wenn Sie Ihren Elternurlaub für alleanspruchsbegründenden Kinder erschöpft haben.C61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr. 103 • 02.07.20132/10

IHR ZEITKREDIT MIT BEGRÜNDUNGSie haben Anspruch auf den Zeitkredit,wenn Sie zum Datum, andem Sie Ihren Arbeitgeber vonIhrem Antrag auf einen Zeitkreditschriftlich benachrichtigt haben, 2Jahre Betriebszugehörigkeit haben.Die Betriebszugehörigkeits-bedingungbraucht nicht erfüllt zu sein,wenn Sie einen Zeitkredit unmittelbarnach Ihrem Elternurlaubbeantragen und wenn Sie alleElternurlaubsmöglichkeiten für alleanspruchsbegründenden Kindererschöpft haben.Die Mindestdauer je Antrag beträgtfür einen Halbzeit-Zeitkreditmit Begründung:- 1 Monat für die Begründungen2,3 und 5;- 3 Monate für die Begründungen1,4 und 6.Wenn Sie diese Mindestdauernicht einhalten, könnten Sie diebereits erhaltenen Zulagen erstattenmüssen.Für nähere Informationen, insbesondereüber die Berechnung derHöchstdauer, lesen Sie die Infoblätterzum Thema Zeitkreditoder gehen Sie online auf dieWebsite des LfA.Sie beantragen einen Halbzeit-Zeitkredit MIT Begründung und MIT Zulagenvom _ _ / _ _ / _ _ _ _ bis zum _ _ / _ _ / _ _ _ _ einschl.Nur auszufüllen, wenn Sie zum Datum, an dem Sie Ihren Arbeitgeber schriftlich vonIhrem Antrag auf den Zeitkredit benachrichtigt haben, weniger als 2 Jahre Betriebszugehörigkeithatten und wenn Ihr Zeitkredit unmittelbar auf Ihren Elternurlaub folgt.Haben Sie Ihren Elternurlaub für alle anspruchsbegründenden Kinder erschöpft?Nein JaAchtung. Sie haben Anspruch auf den Zeitkredit, wenn Sie Ihren Elternurlaub für alleanspruchsbegründenden Kinder erschöpft haben.Ihre Begründung ist eine der nachfolgenden Begründungen:1. Sich um Ihr unter-8-jähriges Kind kümmernAchtung. Geben Sie den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum des Kindes, fürwelches Sie den Zeitkredit beantragen, an. Im Falle einer Geburt fügen Sie eine Kopieder Geburtsurkunde des Kindes bei. Im Falle einer Adoption fügen Sie einen Auszugaus dem Bevölkerungs- oder Ausländerregister sowie eine Bescheinigung über dieAdoption bei. Diese Dokumente brauchen bei einem neuen Antrag für dasselbe Kindnicht ein neues Mal eingereicht zu werden.……..........................................................................…………………………. _ _ / _ _ / _ _ _ _2. Palliativpflege leistenAchtung. Sie müssen die Bescheinigung auf Seite 7 vom behandelnden Arztausfüllen lassen.3. Einem schwerkranken Haushaltsmitglied oder Familienangehörigen (Verwandtenoder Verschwägerten) bis 2. Grades Pflege oder Beistand leisten.Achtung. Auf Seite 7 müssen Sie eine Bescheinigung selbst ausfüllen und eineBescheinigung vom behandelnden Arzt ausfüllen lassen.4. Ihrem unter-21-jährigen behinderten Kind Pflege zuteil werden lassenAchtung. Geben Sie den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum des Kindes, fürwelches Sie den Zeitkredit beantragen, an und fügen Sie eine Bescheinigung bei, diedie Unfähigkeit von 66% oder die Erkrankung, die die Anerkennung von mindestens4 Punkten im Teil I der medizinisch-sozialen Skala im Sinne der Regelung über dieKinderzulagen nach sich zieht, nachweist..………………………………........................................……………………. _ _ / _ _ / _ _ _ _5. Ihrem schwerkranken minderjährigen Kind oder einem schwerkrankenminderjährigen Kind, das zum Haushalt gehört, Pflege oder Beistand leisten.Achtung. Geben Sie den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum des Kindes, fürwelches Sie den Zeitkredit beantragen, an. Auf Seite 7 müssen Sie eine Bescheinigungselbst ausfüllen und eine Bescheinigung vom behandelnden Arzt ausfüllen lassen.……..........................................................................…………………………. _ _ / _ _ / _ _ _ _6. Um:- eine von den Gemeinschaften oder vom Sektor anerkannte Aus- oderWeiterbildung, die mindestens 360 Stunden oder 27 Kreditpunkte pro Jahroder 120 Stunden oder 9 Kreditpunkte pro Schultrimester oder produrchgehende Zeit von 3 Monaten beträgt, zu absolvieren;- eine Schulung in einem Grundbildungszentrum oder eine Ausbildung, dieauf das Erlangen eines Diploms oder Abschlusszeugnisses des Sekundarunterrichtszielt, zu absolvieren. Diese Ausbildung/Schulung beträgthöchstens 300 Stunden pro Jahr oder 100 Stunden pro Schultrimesteroder pro durchgehende Zeit von 3 Monaten.C61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr. 103 • 02.07.20133/10

Achtung.- Sie müssen die Bescheinigung auf Seite 7 von der Gemeinschaft oder von derLehranstalt ausfüllen lassen UND- Sie müssen innerhalb von 20 Kalendertagen nach jedem Schultrimester beim LfAeine Bescheinigung einreichen, aus der hervorgeht, dass Sie die Unterrichte imLaufe des Schultrimesters regelmäßig besucht haben. Für das Schultrimester, imLaufe dessen der Zeitkredit einsetzt, gewährt das LfA die Zulage auf derGrundlage dieses Antragsformulars. Für die darauffolgenden Schultrimestergewährt das LfA die Zulage, wenn die Anwesenheitsbescheinigung in dervorerwähnten 20-tägigen Frist eingereicht wurde.Sie haben Anspruch auf den Zeitkredit,wenn Sie zum Datum, andem Sie Ihren Arbeitgeber vonIhrem Antrag auf einen Zeitkreditschriftlich benachrichtigt haben, 2Jahre Betriebszugehörigkeit haben.Die Betriebszugehörigkeits-bedingungbraucht nicht erfüllt zu sein,wenn Sie einen Zeitkredit unmittelbarnach Ihrem Elternurlaubbeantragen und wenn Sie alleElternurlaubsmöglichkeiten für alleanspruchsbegründenden Kindererschöpft haben.Die Mindestdauer je Antrag beträgtfür einen Halbzeit-Zeitkreditmit Begründung:- 1 Monat für die Begründungen2,3 und 5;- 3 Monate für die Begründungen1,4 und 6.Für nähere Informationen, insbesondereüber die Berechnung derHöchstdauer, lesen Sie die Infoblätterzum Thema Zeitkreditoder gehen Sie online auf dieWebsite des LfA.Sie beantragen einen Halbzeit-Zeitkredit MIT Begründung und OHNE Zulagenvom _ _ / _ _ / _ _ _ _ bis zum _ _ / _ _ / _ _ _ _ einschl.Nur auszufüllen, wenn Sie zum Datum, an dem Sie Ihren Arbeitgeber schriftlich vonIhrem Antrag auf den Zeitkredit benachrichtigt haben, weniger als 2 Jahre Betriebszugehörigkeithatten und wenn Ihr Zeitkredit unmittelbar auf Ihren Elternurlaub folgt.Haben Sie Ihren Elternurlaub für alle anspruchsbegründenden Kinder erschöpft?Nein JaAchtung. Sie haben Anspruch auf den Zeitkredit, wenn Sie Ihren Elternurlaub für alleanspruchsbegründenden Kinder erschöpft haben.Ihre Begründung ist eine der nachfolgenden Begründungen:1. Sich um Ihr unter-8-jähriges Kind kümmernAchtung. Geben Sie den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum des Kindes, fürwelches Sie den Zeitkredit beantragen, an. Im Falle einer Geburt fügen Sie eine Kopieder Geburtsurkunde des Kindes bei. Im Falle einer Adoption fügen Sie einen Auszugaus dem Bevölkerungs- oder Ausländerregister sowie eine Bescheinigung über dieAdoption bei. Diese Dokumente brauchen bei einem neuen Antrag für dasselbe Kindnicht ein neues Mal eingereicht zu werden.……..........................................................................…………………………. _ _ / _ _ / _ _ _ _2. Palliativpflege leistenAchtung. Sie müssen die Bescheinigung auf Seite 8 vom behandelnden Arztausfüllen lassen.3. Einem schwerkranken Haushaltsmitglied oder Familienangehörigen (Verwandtenoder Verschwägerten) bis 2. Grades Pflege oder Beistand leisten.Achtung. Auf Seite 8 müssen Sie eine Bescheinigung selbst ausfüllen und eineBescheinigung vom behandelnden Arzt ausfüllen lassen.4. Ihrem unter-21-jährigen behinderten Kind Pflege zuteil werden lassenAchtung. Geben Sie den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum des Kindes, fürwelches Sie den Zeitkredit beantragen, an und fügen Sie eine Bescheinigung bei, diedie Unfähigkeit von 66% oder die Erkrankung, die die Anerkennung von mindestens4 Punkten im Teil I der medizinisch-sozialen Skala im Sinne der Regelung über dieKinderzulagen nach sich zieht, nachweist..………………………………........................................……………………. _ _ / _ _ / _ _ _ _5. Ihrem schwerkranken minderjährigen Kind oder einem schwerkrankenminderjährigen Kind, das zum Haushalt gehört, Pflege oder Beistand leisten.Achtung. Geben Sie den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum des Kindes, fürwelches Sie den Zeitkredit beantragen, an. Auf Seite 8 müssen Sie eine Bescheinigungselbst ausfüllen und eine Bescheinigung vom behandelnden Arzt ausfüllen lassen.……..........................................................................…………………………. _ _ / _ _ / _ _ _ _C61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr. 103 • 02.07.20134/10

6. Um:- eine von den Gemeinschaften oder vom Sektor anerkannte Aus- oderWeiterbildung, die mindestens 360 Stunden oder 27 Kreditpunkte pro Jahroder 120 Stunden oder 9 Kreditpunkte pro Schultrimester oder produrchgehende Zeit von 3 Monaten beträgt, zu absolvieren;- eine Schulung in einem Grundbildungszentrum oder eine Ausbildung, dieauf das Erlangen eines Diploms oder Abschlusszeugnisses des Sekundarunterrichtszielt, zu absolvieren. Diese Ausbildung/Schulung beträgthöchstens 300 Stunden pro Jahr oder 100 Stunden pro Schultrimesteroder pro durchgehende Zeit von 3 Monaten.Achtung.- Sie müssen die Bescheinigung auf Seite 7 von der Gemeinschaft oder von derLehranstalt ausfüllen lassen UND- Sie müssen innerhalb von 20 Kalendertagen nach jedem Schultrimester beim LfAeine Bescheinigung einreichen, aus der hervorgeht, dass Sie die Unterrichte imLaufe des Schultrimesters regelmäßig besucht haben. Für das Schultrimester, imLaufe dessen der Zeitkredit einsetzt, gewährt das LfA die Zulage auf derGrundlage dieses Antragsformulars. Für die darauffolgenden Schultrimestergewährt das LfA die Zulage, wenn die Anwesenheitsbescheinigung in dervorerwähnten 20-tägigen Frist eingereicht wurde.ERGÄNZENDE ENTSCHÄDIGUNG FÜR ARBEITNEHMER, DIE DAS 45. LEBENSJAHR VOLLENDET HABENNur auszufüllen, wenn Sie 45 Jahre alt oder älter sindSie beantragen einen Halbzeit-Zeitkredit und erhalten von Ihrem Arbeitgeberoder von einem sektoriellen Fonds eine ergänzende Entschädigung?Nein Ja (wenn ja, fügen Sie ein ausgefülltes Formular C1-KAA77bis bei (Erklärungüber Ihre familiäre Situation), außer:- wenn Sie in einem Unternehmen arbeiten, das einer der nachfolgendenparitätischen (Unter-)Kommissionen untersteht: 152, 225 (Unterrichtswesen),328, 328.01, 328.02, 328.03 (Stadt- und Regionalverkehr);- wenn das Enddatum des Zeitkredits, den Sie beantragen, vor demMonat Ihres 50. Geburtstags fällt;- wenn Sie sich in der Kündigungsfrist befinden und die Kündigung Ihnenvor dem 1. Oktober 2005 mitgeteilt wurde.)IHRE PERSÖNLICHE SITUATIONDie Kumulierung mit Zulagen isterlaubt, wenn Sie diese nebenberuflicheTätigkeit mindestensin den 12 Monaten vor dem Beginndes Zeitkredits bereits ausgeübthaben und dies gleichzeitigmit der Tätigkeit, derenLeistungen verkürzt werden.Wenn Sie eine nichterlaubte nebenberuflicheTätigkeit als Arbeitnehmerausüben, haben Sie keinenAnspruch auf den Zeitkreditaus den Begründungen 1, 2, 3und 6, die auf der Seite 3, 4 und 5dieses Formulars aufgelistet sind.Sie werden als Selbständigeroder als selbständiger Helfer angesehen,wenn Sie verpflichtetsind, sich bei einer Sozialkassefür Selbständige eintragen zu lassen.Um zu erfahren, ob Sie sichals Selbständiger oder Helfer eintragenlassen müssen, setzen Siesich in Verbindung mit dem LISVS(Landesinstitut der Sozialversicherungenfür Selbständige).Die Kumulierung mit den Zulagenist nicht erlaubt.Wenn Sie eine nebenberuflicheTätigkeit als Selbständiger ausüben,haben Sie keinen Anspruchauf den Zeitkredit aus den Begründungen1, 2, 3 und 6, die aufder Seite 3, 4 und 5 dieses Formularsaufgelistet sind.Sie üben während des Zeitkredits eine nebenberufliche Arbeitnehmertätigkeitaus?Nein Ja (fügen Sie eine Kopie des Vertrages bei)Beginndatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _Anzahl Stunden pro Woche: _ _ Stunden _ _ MinutenAchtung. Sie verlieren den Anspruch auf Zulagen ab dem Zeitpunkt, wo Sie während desZeitkredits eine nebenberufliche Arbeitnehmertätigkeit aufnehmen oder ausweiten. Wenn Sieeine solche Tätigkeit aufnehmen oder ausweiten, müssen Sie das Büro des LfA schriftlichund im Voraus davon benachrichtigen. Sonst werden Sie die Zeitkredit-Zulagen, die seit derAufnahme oder der Ausweitung der Tätigkeit bereits gezahlt wurden, erstatten müssen.Sie verlieren den Anspruch auf den Zeitkredit ab dem Zeitpunkt, wo Sie während einesZeitkredits aus den Begründungen 1, 2, 3 und 6, die auf den Seite 3, 4 und 5 diesesFormulars aufgelistet sind, eine Arbeitnehmertätigkeit aufnehmen oder ausweiten.Sie üben während des Zeitkredits eine nebenberufliche selbständige Tätigkeitals Selbständiger oder als selbständiger Helfer aus?Nein JaBeginndatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _Achtung. Sie verlieren den Anspruch auf Zulagen ab dem Tag, wo Sie während desZeitkredits eine Tätigkeit als Selbständiger oder als selbständiger Helfer aufnehmen. WennSie eine solche Tätigkeit aufnehmen, müssen Sie das Büro des LfA schriftlich im Vorausdavon benachrichtigen. Sonst werden Sie die Zeitkredit-Zulagen, die seit der Aufnahme derTätigkeit bereits gezahlt wurden, erstatten müssen.Sie verlieren den Anspruch auf den Zeitkredit ab dem Zeitpunkt, wo Sie während einesZeitkredits aus den Begründungen 1, 2, 3 und 6, die auf den Seite 3, 4 und 5 diesesFormulars aufgelistet sind, eine selbständige Tätigkeit aufnehmen.C61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr. 103 • 02.07.20135/10

Die Zulagen sind nicht kumulierbarmit einer entgeltlichen Tätigkeit imAusland im Auftrag einer anerkanntenNichtregierung-sorganisationfür die Entwicklungshilfe.Sie arbeiten als Entwicklungshelfer?Sie üben eine entgeltliche Tätigkeit im Rahmen eines anerkannten Projekts für dieEntwicklungshilfe aus und wohnen im Ausland:Nein JaBeginndatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _Die Zulagen sind nicht kumulierbarmit einer Pension zu Lastendes belgischen Staats oder krafteines ausländischen Gesetzes.Die Zulagen sind nicht kumulierbarmit einem politischen Mandat, essei denn Sie üben ein Mandat alsRatsmitglied einer Gemeine, einerProvinz, eines Distrikts oder einesÖSHZ aus.Sie beziehen eine Pension?Nein JaBeginndatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _Sie üben ein politisches Mandat aus?Nein JaHandelt es sich um ein Mandat als Gemeinde-, Provinzial-, Distrikt-,oder ÖSHZ-Ratsmitglied?Nein JaBeginndatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _Die Antworten auf diese Fragensind wichtig für die Festlegungder Höhe Ihrer Zulage und desanwendbaren Berufssteuervorabzugs.Sie leben allein?Nein JaSie leben ausschließlich mit einem oder mehreren Kindern zusammen, vondenen mindestens eines zu Ihren Lasten ist?Nein JaSie sind französischer Grenzgänger?Nein Ja (Fügen Sie eine Kopie des vom FÖD Finanzen ausgestellten Formulars276 FRONT./GRENS. bei, um die Befreiung vom Berufssteuervorabzugvon der Unterbrechungszulage zu erhalten).Achtung. Sie haben keinen Anspruch mehr auf diese Befreiung, wenn Sie während desZeitkredits kein französischer Grenzgänger mehr sind. Sie müssen das Büro des LfA davonin Kenntnis setzen.ZAHLUNGDie IBAN finden Sie auf IhrenKontoauszügen. Für eine belgischeKontonummer beträgt dieIBAN 16 Schriftzeichen. Sie beginntmit BE gefolgt von 2 Zahlenund von Ihrer derzeitigen Kontonummer.* Nur auszufüllen, wenn die IBANnicht mit BE beginnt.Welchen Zahlungsmodus wünschen Sie?Per Überweisung auf meine IBAN-Kontonummer:Derzeitige Kontonummer_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _* BIC _ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _Per Überweisung auf die IBAN-Kontonummer:Derzeitige Kontonummer_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _* BIC _ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _auf den Namen von .....................................................................................................................................................Per ZirkularscheckUNTERSCHRIFTIhre Erklärungen werden in elektronischenDateien gespeichert.Nähere Informationen über denSchutz dieser Daten finden Siein der Broschüre über denSchutz des Privatlebens, die beiden Büros des LfA erhältlich ist.C61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr. 103 • 02.07.2013Ich versichere, dass alle Angaben auf diesem Formular genau stimmen.Ich verpflichte mich, jede Änderung in diesen Angaben dem Büro des LfA, das fürmeinen Wohnsitz örtlich zuständig ist, umgehend schriftlich mitzuteilen.Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _Unterschrift des Arbeitnehmers6/10

BESCHEINIGUNGENNur auszufüllen, wenn Sie Zulagen aus einem bestimmten Anlass beantragen – Bitte lassen Sie gegebenenfalls die aufIhren Zeitkreditantrag zutreffende Bescheinigung ausfüllenBESCHEINIGUNG, DIE VOM ARBEITNEHMER, DER EINEN ZEITKREDIT WEGEN MEDIZINISCHEN BEI-STANDS ERHALTEN MÖCHTE, AUSZUFÜLLEN ISTName und Vorname der Person / des Kindes, für welche(s) Sie den Zeitkreditwegen medizinischen Beistands beantragen:...........................................................................................................................................................................................................Ist diese Person Mitglied Ihres Haushalts?Nein JaIst diese Person Mitglied Ihrer Familie (verwandt oder verschwägert) bis 2. Grades?Nein Ja - Ich frage Urlaub wegen medizinischen Beistands für....................................................................................................................................................................(Zum Beispiel: meine Mutter, meinen Sohn, der Vater meines Ehemannes, ...)Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _ Unterschrift des ArbeitnehmersBESCHEINIGUNG, DIE ENTWEDER VOM BEHANDELNDEN ARZT DES PATIENTEN, DER PALLIATIVPFLEGEODER EINEN MEDIZINISCHEN BEISTAND BENÖTIGT, ODER VOM BEHANDELNDEN ARZT DES SCHWER-KRANKEN KINDES AUSZUFÜLLEN ISTDer Regelung zufolge muss essich um eine Krankheit oder einenmedizinischen Eingriff handeln,den Sie als schwer ansehenUND für welche(n) Sie derMeinung sind, dass ein sozialer,familiärer oder psychischer Beistandzur Genesung notwendigist.Der Arbeitnehmer hat erklärt:bei Palliativpflegebereit zu sein, einem Patienten, der sich meinen Feststellungen nach imEndstadium befindet, Palliativpflege zuteil werden zu lassen;bei medizinischem Beistandbereit zu sein, einem Mitglied seines Haushalts oder seiner Familie (verwandtoder verschwägert) bis 2. Grades / seinem oder einem zu seinemHaushalt gehörenden minderjährigen Kind, das meinen Feststellungen nachan einer schweren Krankheit leidet, Pflege oder Beistand zu leisten (siehedie vom Arbeitnehmer ausgefüllte Bescheinigung).Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _Unterschrift und Stempel des behandelnden ArztesBESCHEINIGUNG, DIE VON DER GEMEINSCHAFT ODER VON DER LEHRANSTALT AUSZUFÜLLEN ISTDer Arbeitnehmer istvom _ _ / _ _ / _ _ _ _ bis zum _ _ / _ _ / _ _ _ _ gültig eingeschriebenum:- eine von den Gemeinschaften oder vom Sektor anerkannte Aus- oder Weiterbildung,die mindestens 360 Stunden oder 27 Kreditpunkte pro Jahr oder 120Stunden oder 9 Kreditpunkte pro Schultrimester oder pro durchgehende Zeit von3 Monaten beträgt, zu absolvieren;- eine Schulung in einem Grundbildungszentrum oder eine Ausbildung, die auf dasErwerben eines Diploms oder Abschlusszeugnisses des Sekundarunterrichts zielt,zu absolvieren. Diese Ausbildung/Schulung beträgt höchstens 300 Stunden pro Jahroder 100 Stunden pro Schultrimester oder pro durchgehende Zeit von 3 Monaten.Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _Unterschrift und Stempel der Gemeinschaftoder der LehranstaltC61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr. 103 • 02.07.20137/10

TEIL II:vom Arbeitgeber auszufüllenIHR UNTERNEHMENName oder Firmenbezeichnung ...............................................................................................................................Adresse des Betriebssitzes ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Telefon _ _ _ _ _ _ _ _ _E-Mail ...............................................................................................................................................................................................LSS-Eintragungsnummer _ _ _ _ _Unternehmensnummer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nr. der paritätischen Kommission _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Beschäftigungszweig .........................................................................................................................................................Der ArbeitnehmerName ................................................................................................................................................................................................Vorname ........................................................................................................................................................................................Der Arbeitnehmer hat mich am _ _ / _ _ / _ _ _ _schriftlich benachrichtigt, dass er einen Halbzeit-Zeitkredit nehmen möchte.der ZeitkreditDieser Zeitraum muss mit demvom Arbeitnehmer beantragtenZeitraum (siehe Teil I) übereinstimmen.Alle Informationen finden Sie inden Infoblättern zum ThemaZeitkredit oder auf der Websitedes LfA.Der Arbeitnehmer beantragt einen Halbzeit-Zeitkredit für den Zeitraumvom _ _ / _ _ / _ _ _ _ bis zum _ _ / _ _ / _ _ _ _ einschließlich.Der Arbeitnehmer hat mindestens in den 24 Monaten vor seiner schriftlichenBenachrichtigung in meinem Unternehmen in einem Arbeitsvertragsverhältnisgestanden.Nein JaIn den 12 Monaten vor seiner schriftlichen Benachrichtigung (der ersten Benachrichtigung)hat der Arbeitnehmer mindestens 3/4-Zeit gearbeitet.Nein JaDer Arbeitnehmer hat 5 Jahre in meinem Unternehmen in einem Arbeitsvertragsverhältnisgestanden.Nein JaNur auszufüllen, wenn der Arbeitnehmer Zulagen beantragtVor diesem Zeitkreditantrag, war der Arbeitnehmer beschäftigt im Rahmeneines Arbeitsvertrages von _ _ Stunden _ _ Minuten pro Woche.Ein Vollzeit beträgt _ _ Studen _ _ Minuten pro Woche.C61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr. 103 • 02.07.20138/10

ADRESSEN DER BÜROS DES LFAWallonische Region6700 Arlon Rue Gén. Ph. Molitor 8 A 063 24 57 116000 Charleroi Rue du Pont-Neuf 7 071 27 08 404500 Huy Avenue des Fossés 9 D 085 71 04 107100 La Louvière Rue G. Boël 19 064 23 62 704020 Liège Rue Natalis 49 04 349 28 617000 Mons Place des Archers 8 065 39 46 397700 Mouscron Rue du Bilemont 225 056 39 19 505100 Namur (Jambes) Chaussée de Liège 219 081 23 50 801400 Nivelles Rue St-Georges 2 067 89 21 507500 Tournai Rue du Crampon 14 069 88 95 114800 Verviers Galerie des 2 PlacesPlace Verte 12 087 39 47 50(für die Deutschsprachige Gemeinschaft)Flämische Region9300 Aalst St-Jobstraat 196 053 21 26 912018 Antwerpen Lentestraat 23 03 470 23 309700 Oudenaarde Bergstraat 5 055 23 51 302850 Boom Kapelstraat 1 03 888 63 13ab August 2013Jozef Van Cleemputplein 4/06.18000 Brugge E. de Neckerestraat 5 050 40 77 808500 Kortrijk Marksesteenweg 5 056 24 17 419050 Gent Jan Samijnstraat 1 09 265 88 403500 Hasselt Bampslaan 23 011 26 01 103012 Leuven Kolonel Begaultlaan 1A bus 21 016 30 88 502800 Mechelen Populierendreef 44-46 015 28 29 408400 Oostende Kaaistraat 18 059 56 00 568800 Roeselare Jan Mahieustraat 49 051 22 87 229100 Sint-Niklaas Plezantstraat 159 03 780 59 709200 Dendermonde Geldroplaan 5 052 25 99 803700 Tongeren Hondsstraat 25 - bus 1 012 44 07 302300 Turnhout Spoorwegstraat 24 014 44 30 901800 Vilvoorde Leopoldstraat 25 A 02 255 01 108900 Ieper Grachtstraat 11 - bus 2 A 057 22 41 90Region Brüssel-Hauptstadt1060 Brüssel Place Marcel Broodthaers 4 02 542 16 11C61-Halbzeit-Zeitkredit KAA Nr. 103 • 02.07.201310/10