originalarbeitwurden in die Auswertung einbezogen. Mit Zustimmung<strong>der</strong> Ethikkommission <strong>der</strong> Medizinischen Universität <strong>Graz</strong>und entsprechend den Richtlinien <strong>der</strong> Deklaration vonHelsinki (1964) wurden die Patientenunterlagen sowie dieprospektiv angelegten Datenbanken <strong>der</strong> Univ. <strong>Augenklinik</strong><strong>Graz</strong> und <strong>der</strong> Univ. Klinik für Neurochirurgie ausgewertet.Die Gamma Knife Radiochirurgie wurde jenen PatientInnenals Alternative zur Enukleation angeboten, beiwelchen eine Brachytherapie mittels Ruthenium-106aufgrund <strong>der</strong> Tumorgröße o<strong>der</strong> Lage, o<strong>der</strong> aufgrunddes Allgemeinzustandes nicht möglich war, die jedochden Versuch einer augenerhaltenden Therapie wünschten.Bei <strong>der</strong> Untersuchung vor <strong>der</strong> Behandlung und denTab. 1 Beschreibung <strong>der</strong> PatientInnen ( n = 177)EigenschaftWertAlter <strong>der</strong> PatientInnen (<strong>Jahre</strong>) 62,1 (Median; IQR: 51,8–70,5)GeschlechtWeiblich 86 (49 %)Männlich 91 (51 %)Erkranktes AugeLinks 94 (53 %)Rechts 83 (47 %)Systemische ErkrankungenDiabetes mellitus 22 (12 %)Arterielle Hypertonie 62 (35 %)Koronare Herzkrankheit 25 (14 %)An<strong>der</strong>e Tumorerkrankungen 12 (7 %)Nachbeobachtungszeit (Monate) 39,5 (Median; IQR: 20,6–70,5)Tab. 2 TumorparameterTumoreigenschaftWertTNMT1 28 (16 %)T2 74 (42 %)T3 71 (40 %)T4 4 (2 %)Tumorhöhe 6,1 (Median; IQR: 4,4–8,2)< 5,6 mm 76 (43 %)≥ 5,6 mm 101 (57 %)Längster Tumorbasisdurchmesser 11,7 (Median; IQR: 9,4–14,3)< 15 mm 143 (81 %)≥ 15 mm 34 (19 %)Kleinster Abstand zu Papille und/o<strong>der</strong>Foveola0,8 mm (Median; IRQ:0,0–2,25)≤ 1,5 mm 124 (70 %)1,6–3,0 mm 24 (13,6 %)> 3,0 mm 29 (13,4 %)BegleitamotioVorhanden 108 (61 %)Nicht vorhanden 69 (39 %)TNM Tumor Node Metastsis Stadium, IQR Interquartile RangeTab. 3 Behandlungsdosis und IsodoseBehandlungsdosizahlPatientInnen-Behandlungsisodose PatientInnenzahl25 Gy 24 (14 %) 32 1 ( < 1 %)30 Gy 87 (49 %) 40 6 (3 %)35 Gy 12 (7 %) 45 19 (11 %)40 Gy 12 (7 %) 50 120 (68 %)40,5 Gy 1 ( < 1 %) 55 10 (6 %)45 Gy 22 (12 %) 60 3 (2 %)50 Gy 12 (7 %) 65 3 (2 %)60 Gy 4 (2 %) 70 7 (4 %)70 Gy 2 (1 %) 75 2 (1 %)80 Gy 1 ( < 1 %) 80 6 (3 %)Verlaufskontrollen erfolgte jeweils eine vollständige ophthalmologischeUntersuchung, eine photographischeDokumentation des Tumors und Augenhintergrundes,sowie eine Ultraschallunteruchung (A- und B-Scan).Die erhobenen Variablen umfassten Tumor-, Patient-Innen- und Behandlungsparameter; eine detaillierteAuflistung findet sich in den Tab. 1 , 2 und 3 .Gamma Knife RadiochirurgieZu Einzelheiten <strong>der</strong> Indikationen und des Ablaufes <strong>der</strong>Gamma Knife Radiochirurgie bei A<strong>der</strong>hautmelanom an<strong>der</strong> Univ. <strong>Augenklinik</strong> <strong>Graz</strong> dürfen wir auf die publiziertewissenschaftliche Literatur verweisen [ 16 – 24 ]. Zusammenfassen<strong>der</strong>hielten die PatientInnen eine retrobulbäreInjektion zweier Lokalanästhetika (Lidocain und Ropivacain)zur Immobilisation des Auges. Zur Sicherstellungeiner konstanten Augenposition während des gesamtenBehandlungsablaufes, wurden zusätzlich 4 Haltenähtevon den 4 geraden Augenmuskeln an den Stereotaxierahmengelegt. Der Rahmen selbst wurde mittels einesSchraubensystems an <strong>der</strong> Schädelkalotte befestigt. DieBildgebung zur Darstellung des Tumors erfolgt mittelsMagnetresonanz (MR). Angefertigt wurden transversaleund conorare Schichten in T1 ohne und mitKontrastmittel, sowie transversale Schichten in T2. DieBehandlungsplanung erfolgte mittels einer speziellenPlanungssoftware (Leksell GammaPlan; Elekta, Stockholm,Schweden). Das Tumorvolumen wurde in den MRBil<strong>der</strong>n identifiziert (gross tumor volume, GTV) und einSicherheitssaum von 1 mm hinzugefügt (planning targetvolume, PTV). Die Behandlungsplanung erfolgte untermöglichst genauer Anpassung des Behandlungsvolumensan das PTV (conformation technique). Eine Aussparungkritischer Strukturen (N. opticus, Fovea, Linse,Ziliarkörper, Tränendrüse) erfolgte nur, sofern diesohne Beeinträchtigung <strong>der</strong> vollständigen Erfassung desBehandlungsvolumens möglich war. Die Planung warauf eine Erfassung des PTV mit <strong>der</strong> 50 % Isodose ausgerichtet(Bereich: 32–80 %). Eine detaillierte Beschreibungund Analyse <strong>der</strong> Planungsergebnisse mittel Dosis-Volumshistogrammenwurde publiziert [ 20 ].294 Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von A<strong>der</strong>hautmelanomen 1 3
originalarbeitStatistische AuswertungFür die deskriptive Statistik zur Präsentation von Tumor-,PatientInnen- und Behandlungsparametern wurden <strong>der</strong>Median, die Spannweite (für kontinuierliche Variablen)und die relative Frequenz (für kategorielle Variablen)berechnet. Für die Entwicklung eines Modells zumVisuserhalt wurde die Häufigkeit eines Ausgangsvisusvon besser als 0,5, 0,1 und Fingerzählen bestimmt. DieZeit bis zum Verlust des Ausgangsvisus wurde für dieÜberlebenszeitanalyse herangezogen (Kaplan–MeierSchätzung). Da <strong>der</strong> exakte Zeitpunkt des Visusverlustesauf Grund <strong>der</strong> Intervallzensierung <strong>der</strong> Daten nicht genaubestimmbar war, wurde <strong>der</strong> mittlere Zeitpunkt zwischendem Untersuchungszeitpunkt an dem <strong>der</strong> Visusabfallgemessen wurde und <strong>der</strong> vorangegangenen Kontrolleherangezogen (midpoint estimator). Mittels nichtparametrischermaximum likelihood Methodik wurde dieValidität dieses Zeitpunktes überprüft (R 2.14.2, icens1.24.0 package) und in weiterer Folge <strong>der</strong> midpointestimator für die Berechnungen herangezogen. SekundäreEnukleation wurden – unabhängig vom Grund <strong>der</strong>Enukleation und vom letzten Visus davor – als vollständigerVisusverlust (kein Lichtempfinden) gewertet. DerEinfluß einzelner Variablen auf die Wahrscheinlichkeiteines Visusverlustes wurde mittels univariater CoxModelle dargestellt und Hazard-Ratios (HR) berechnet.Die Variablen mit einem p-Wert von < 0,05 wurden zurErstellung eines multivariaten Cox Modells herangezogen.Für das multivariate Modell wurde eine Nomogrammzur einfachen Berechnung des Risikos für einenVisusverlust nach 1- und 3 <strong>Jahre</strong>n erstellt (R 2.14.2, rms3.6-3 package). Mittels Bootstrap wurde <strong>der</strong> concordance-index(Harrell’s c) bestimmt.ErgebnisseIm ausgewerteten Zeitraum (Juni 1992–Mai 2010) wurden189 PatientInnen an <strong>der</strong> Univ. <strong>Augenklinik</strong> <strong>Graz</strong>/Univ. Klinik für Neurochirurgie <strong>Graz</strong> mit dem GammaKnife behandelt. Mit an<strong>der</strong>en Methoden aufgrund desA<strong>der</strong>hautmelanoms vorbehandelte PatientInnen wurdenaus <strong>der</strong> weiteren Auswertung ausgeschlossen (3PatientInnen nach TTT, 3 PatientInnen nach Brachytherapiemittels Ruthenium-106 Applikatoren). Ebenfallsausgeschlossen wurden PatientInnen aus <strong>der</strong>en Krankengeschichtennicht alle für die Auswertung erfor<strong>der</strong>lichenDaten erhoben werden konnten (listwise exclusion;6 PatientInnen). Somit verblieben 177 PatientInnen miteiner medianen Nachbeobachtungszeit von 39,5 Monatenin <strong>der</strong> Studie. Die demographischen Daten <strong>der</strong>PatientInnen sind in Tab. 1 zusammengefasst. Eine Auflistung<strong>der</strong> Tumor- und Behandlungsparameter findetsich in den Tab. 2 und 3 . Der Visus vor <strong>der</strong> Behandlungwar bei 58 PatientInnen (32,8 %) besser o<strong>der</strong> gleich 0,5,bei 128 PatientInnen (72,3 %) besser o<strong>der</strong> gleich als 0,1,und 156 PatientInnen (88,1 %) hatten vor <strong>der</strong> Behandlungeinen Visus von zumindest Fingerzählen. Die meis-Tab. 4 Kaplan–Meier Schätzung des Visuserhalts von zumindest0,5, 0,1 und Fingerzählen über 60 Monate nach <strong>der</strong>BehandlungZeit (Monate) Visuserhalt ≥ 0,5(95 % CI)Visuserhalt ≥ 0,1(95 % CI)Visuserhalt ≥ FZ(95 % CI)6 65 % (52–76 %) 74 % (66–81 %) 82 % (75–88 %)12 52 % (38–64 %) 64 % (55–72 %) 72 % (64–79 %)18 33 % (21–46 %) 52 % (43–61 %) 68 % (60–75 %)24 25 % (15–38 %) 42 % (32–51 %) 57 % (48–65 %)30 21 % (11–33 %) 33 % (24–42 %) 55 % (46–63 %)36 18 % (9–30 %) 30 % (21–39 %) 45 % (36–53 %)42 16 % (7–28 %) 28 % (19–37 %) 43 % (34–51 %)48 13 % (5–25 %) 23 % (20–37 %) 40 % (31–49 %)54 13 % (5–25 %) 19 % (10–28 %) 40 % (31–49 %)60 13 % (5–25 %) 13 % (6–24 %) 36 % (27–46 %)FZ Fingerzählen, CI Konfi denzintervallTab. 5 Multivariates Cox-Modell für den VisuserhaltVisus Eigenschaft Hazard-Ratio (95 % CI) P-Wert≥ 0,5 Tumorhöhe 1,32 (1,15–1,51) < 0,001Begleitamotio 2,17 (1,16–4,08) 0,016Abstand zu Papille/Foveola≤ 1,5 mm2,72 (1,31–5,65) 0,007≥ 0,1 Tumorhöhe 1,13 (1,04–1,24) 0,003Begleitamotio 2,10 (1,30–3,42) 0,002Abstand zu Papille/Foveola≤ 1,5 mm2,53 (1,53–4,19) < 0,001Ausgangsvisus 1,14 (1,05–1,25) 0,004≥ FZ Tumorhöhe 1,09 (1,01–1,19) 0,037Begleitamotio 1,85 (1,13–3,05) 0,015Ausgangsvisus 1,07 (1,04–1,11) < 0,001FZ Fingerzählen, CI Konfi denzintervallten PatientInnen erfuhren eine Visusverschlechterung( n = <strong>150</strong>, 84,7 %). Bei 15 PatientInnen (8,4 %) blieb <strong>der</strong>Visus stabil, und 12 PatientInnen (6,8 %) zeigten eineVerbesserung. Am Ende <strong>der</strong> (individuell unterschiedlichlangen) Nachbeobachtungszeit hatten noch 11 PatientInnen(6,2 %) einen Visus von 0,5, 41 PatientInnen (23,2 %)einen Visus von 0,1, und 73 PatientInnen (41,2 %) einenVisus von zumindest Fingerzählen. Die Kaplan–MeierSchätzungen für den Erhalt des Visus von 0,5, 0,1 undFingerzählen sind in Tab. 4 dargestellt.Die Tumorhöhe und eine vorbestehende begleitendeNetzhautabhebung waren in <strong>der</strong> multivariaten Cox Analyseunabhängige Risikofaktoren für den Visusverlust inallen drei Visus-kategorien (≥ 0,5, ≥ 0,1, und ≥ Fingerzählen).Ein signifikant erhöhtes Risiko zeigte sich auchbei einem geringen Abstand des Tumors vom Sehnervenkopfund <strong>der</strong> Foveola ( ≤ 1,5 mm) in den Visusstufen≥ 0,5 und ≥ 0,1. Für die Visuskategorien ≥ 0,1 und ≥ FZwar weiters <strong>der</strong> Ausgangsvisus ein unabhängiger Prädiktorfür den Endvisus (Tab. 5 ). Zwischen systemischenErkrankungen <strong>der</strong> PatientInnen (arterielle Hyperto-1 3Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von A<strong>der</strong>hautmelanomen 295
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