gem. § 60a Abs. 4 Aufenthaltsgesetz - Zentraler Thüringer ...

Eingangsvermerkezentraler Thüringer FormularpoolAntrag auf Erneuerung einer Bescheinigungüber die Aussetzung der Abschiebung (Duldung)gem. § 60a Abs. 4 Aufenthaltsgesetz (AufenthG)Antragstellerin / Antragsteller1.Familienname, ggf. Geburtsname,Vorname(n)GeburtsdatumGeburtsortGeburtsdatumGeburtsstaatGeburtsort2 Lichtbilder im Format35 x 45 mm (Hochformat)sind beizufügen, die nichtälter als 6 Wochen sind.Bitte unbedingtauf biometrischeNorm achten!Die Personalien sind aufder Rückseite des Bildeszu vermerkenPersönliche MerkmaleStaatsangehörigkeit(en)männlichweiblichAugenfarbeggf. frühere StaatsangehörigkeitenGrößecmFamilienstandledigverheiratetgetrennt lebendLebenspartnerschaftgeschieden verwitwet seitDatumErreichbarkeitTelefonTelefaxE-Maileigenes Ausweispapier(Pass / Reisedokument)genaue Bezeichnungausstellender Staateingetragen beiSeriennummerAusstellungsdatumGültigkeitsdauerVaterMutterRückkehrberechtigung nach Staatgültig bisWohnsitz(e)2.Gegenwärtige AnschriftStraße, Haus-Nr., PLZ, Ortzugezogen amvon© FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbHAUFENTHG-052-DE-FL – Antrag – 12/2013Frühere Aufenthalte in DeutschlandFrühere Aufenthalteim SchengengebietFrühere AnschriftenLetzter Wohnsitz im Herkunftslandjajavon – bisvon – bisvon – bisvon – bisneinneinininininwird beibehaltenwird nicht beibehaltenBlatt 1 von 6

AliaspersonalienHaben Sie im Bundesgebiet oder im Gebiet des Schengener Abkommens Aliaspersonalien verwendet?(weitere Namen bitte auf gesondertem Blatt angeben!)3.Familienname, ggf. Geburtsname,Vorname(n)GeburtsdatumGeburtsortGeburtsdatumGeburtsstaatGeburtsortStaatsangehörigkeit(en)ggf. frühere Staatsangehörigkeiten4.Familienname, ggf. Geburtsname,Vorname(n)GeburtsdatumGeburtsortGeburtsdatumGeburtsstaatGeburtsortzentraler Thüringer Formularpool5.Staatsangehörigkeit(en)Ehegatte / LebenspartnerFamilienname, ggf. Geburtsname,Vorname(n)GeburtsdatumGeburtsortGeburtsdatumGeburtsstaatggf. frühere StaatsangehörigkeitenGeburtsortPersönliche Merkmale männlich weiblichAugenfarbeGrößecmStaatsangehörigkeit(en)ggf. frühere StaatsangehörigkeitenKind / Kinder6.1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. KindFamilienname des Kindes*)Vorname(n)Geschlechtmännl. weibl. männl. weibl. männl. weibl. männl. weibl.GeburtsdatumGeburtsortStaatsangehörigkeit(en)© FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbHAUFENTHG-052-DE-FL – Antrag – 12/2013Wohnsitz /AufenthaltsortEltern der Antragstellerin / des Antragstellers7.Familienname,ggf. frühere(r) Name(n)Vorname(n)GeburtsdatumStaatsangehörigkeit(en)Wohnsitz /AufenthaltsortVaterMutterBlatt 2 von 6

Einreise und Aufenthalt8.Einreise in das Bundesgebiet amDatumohne Visummit nationalem Visummit Schengener Visummit Aufenthaltstitel, ausgestellt von einem anderen EU-MitgliedstaatVisum ausgestellt durchVisum Nr.ausgestellt amgültig von – bisZustimmung zum Visum durchzentraler Thüringer FormularpoolLebensunterhalt9. Wie bestreiten Sie IhrenLebensunterhalt?Beziehen Sie Leistungen nach demZweiten oder Zwölften BuchSozialgesetzbuch oder nach demAsylbewerberleistungsgesetz?neinjaHilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe)Grundsicherung für Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II)Leistungen nach dem AsylbewerberleistungsgesetzBetrag monatlichEURKrankheit / Krankenversicherung10.Besteht Krankenversicherungsschutzfür die Bundesrepublik Deutschland?neinjadurchRechtsverstöße11. Sind Sie vorbestraft?(Wenn ja, Bezeichnung des Gerichtsnein jamit Angaben zum Aktenzeichen,Zeitpunkt, Tatbestand und Strafmaß) im Ausland© FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbHAUFENTHG-052-DE-FL – Antrag – 12/2013im Inland12. Laufende Ermittlungsverfahren?nein ja13. Sind Sie schon einmal aus demBundesgebiet ausgewiesen,zurückgeschoben, abgeschoben oderist eine Einreise in das Bundesgebietoder in einen anderen Staat desSchengener Abkommens verweigertworden?neinjafalls ja, welcher Art?falls ja, bitte genaue Angaben hierüberBlatt 3 von 6

Feststellung und Sicherung der Identität (§ 49 AufenthG):Gemäß § 49 AufenthG ist jeder Ausländer verpflichtet, gegenüber der Ausländerbehörde auf Verlangen Angaben zu seiner Identität undStaatsangehörigkeit zu machen. Gemäß § 95 Abs. 1 Nr. 5 AufenthG wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft,wer diese Angaben nicht, nicht richtig oder nicht vollständig macht. Wer unrichtige oder unvollständige Angaben macht, um für sich odereinen anderen einen Aufenthaltstitel zu beschaffen oder einen so beschafften Aufenthaltstitel wissentlich zur Täuschung im Rechtsverkehrgebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft (§ 95 Abs. 2 Nr. 2 AufenthG).Ich bestätige hiermit mit Unterschrift, dass ich von der Ausländerbehörde gemäß § 49 AufenthG aufgefordert wurde, richtigeAngaben zu meiner Identität und Staatsangehörigkeit zu machen. Ich versichere, dass die Angaben im vorstehenden Antragrichtig sind.Ort, DatumUnterschriftzentraler Thüringer FormularpoolZusatz für ausweislose Personen:Ich wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ich gemäß § 3 AufenthG und der dazu erlassenen Rechtsverordnung verpflichtet bin,während des Aufenthalts im Bundesgebiet einen Pass zu besitzen. Sollte ich keinen besitzen, bin ich verpflichtet, einen solchen bei meinerzuständigen Heimatvertretung im Bundesgebiet zu beantragen bzw. bei einer Beschaffung durch die Ausländerbehörde mitzuwirken. Dazugehört insbesondere auch, alle Urkunden und sonstige Unterlagen, die für die Feststellung meiner Identität und Staatsangehörigkeit undfür die Feststellung und Geltendmachung einer Rückführungsmöglichkeit in einen anderen Staat von Bedeutung sein können und in derenBesitz ich bin, der Ausländerbehörde auf Verlangen vorzulegen, auszuhändigen und zu überlassen (§ 48 Abs. 3 AufenthG). Im Rahmenmeiner Mitwirkungspflicht ist mir auch die Beschaffung solcher Unterlagen aus meinem Heimatland zumutbar. Gemäß § 82 Abs. 4AufenthG kann mein persönliches Erscheinen bei der Vertretung des Staates, dessen Staatsangehörigkeit ich vermutlich besitze,angeordnet werden. Sollte ich mich weiterhin schuldhaft ohne Reisepass im Bundesgebiet aufhalten, mache ich mich unter Umständenstrafbar nach § 95 Abs. 1 Nr. 1 AufenthG. Diese Straftat kann mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft werden.Ich bestätige hiermit, dass ich von vorstehenden Regelungen Kenntnis genommen habe und von der Ausländerbehördeaufgefordert wurde, sämtliche Urkunden oder sonstige Unterlagen zu meiner Identität und Staatszugehörigkeit unverzüglich andie Ausländerbehörde auszuhändigen. Ich erkläre dazu, dass ich weiterhin nicht im Besitz solcher Urkunden oder Unterlagenbin. Auf die Folgen falscher Angaben wurde ich hingewiesen. Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen undGewissen und vollständig gemacht zu haben.Ort, DatumUnterschrift© Form LAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbHAUFENTHG-052-DE-FL – Antrag – 12/2013Wichtige Hinweise nach § 55 Abs. 2 Nr. 1 und § 82 AufenthaltsgesetzIch wurde darauf hingewiesen, dass––––––––––ich nach § 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenthaltsgesetz ausgewiesen werden kann, wenn ich in einem Verwaltungsverfahren, das von Behördeneines Anwenderstaates des Schengener Durchführungsübereinkommens durchgeführt wird, im In- oder Ausland falsche oderunvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels, eines Schengen-Visums, eines Passersatzes, der Zulassungeiner Ausnahme von der Passpflicht oder der Aussetzung der Abschiebung mache oder trotz bestehender Rechtspflicht nicht anMaßnahmen der für die Durchführung dieses Gesetzes oder des Schengener Durchführungsübereinkommens zuständigen Behördenmitwirke.unrichtige oder unvollständige Angaben den Straftatbestand des § 95 Abs. 2 Nr. 2 Aufenthaltsgesetz erfüllen. Die Straftat kann mitGeldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren bestraft werden. Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er gegenRechtsvorschriften verstößt, wozu auch unvollständige und unrichtige Angaben zum vorstehenden Sachverhalt gehören (§ 55 Abs. 2Nr. 2 Aufenthaltsgesetz). Ein erteilter Aufenthaltstitel kann zurückgenommen werden.ich meine Belange und für mich günstige Umstände, soweit sie nicht offenkundig oder bekannt sind, unter Angabe nachprüfbarerUmstände unverzüglich geltend zu machen habe und die erforderlichen Nachweise über meine persönlichen Verhältnisse, sonstigeerforderliche Bescheinigungen, Erlaubnisse sowie sonstige erforderlichen Nachweise unverzüglich beizubringen habe. Nach Ablauf derdafür von der Ausländerbehörde gesetzten Frist geltend gemachte Umstände und beigebrachte Nachweise können unberücksichtigtbleiben.dieser Antrag keine aufschiebende Wirkung hat. Die Abschiebung kann auch vor einer Entscheidung ohne Anhörung durchgeführtwerden.meine Ausreisepflicht selbst im Falle einer Aussetzung der Abschiebung unberührt bleibt.die Aussetzung der Abschiebung mit der Ausreise erlischt.ich nach Ablauf oder Erlöschen der Aussetzung der Abschiebung unverzüglich ohne erneute Fristsetzung abgeschoben werde, es seidenn, die Aussetzung der Abschiebung wird erneuert.ein Verlassen des zugewiesenen Aufenthaltsbereiches oder Unterkunft zur Folge haben kann, dass Abschiebehaft gegen michbeantragt wird.eine Aussetzung der Abschiebung in der Regel mit Auflagen und Bedingungen versehen wird, die sich im Einzelnen aus derausgestellten Bescheinigung über die Aussetzung der Abschiebung ergeben. Ein Verstoß gegen solche Auflagen oder Bedingungenkann eine Ordnungswidrigkeit oder eine Straftat darstellen.für die Bearbeitung des vorstehenden Antrags eine Bearbeitungsgebühr erhoben wird, die auch im Falle der Rücknahme oder derVersagung der beantragten Amtshandlung nicht wieder zurückgezahlt wird.Ort, Datumeigenhändige Unterschriftbei Kindern unter 16 Jahren: Gesetzlicher VertreterBlatt 5 von 6

Train Companies will offer reservations (where applicable) and tickets to disabled personsand persons with reduced mobility at no additional cost.If you travel in a train(a) without a ticket; or(b) the circumstances described in Conditions 10, 11, 12, 18, 19, 22, 30, 35 and 39apply;you will be liable to pay the full single fare or full return fare or, if appropriate, a PenaltyFare (see Condition 4) for your journey. You will not be entitled to any discounts or specialterms unless either:(i)at the station where you started your journey, there was no ticket office openandthere were no self- service ticket machines or no self-service ticket machineswere in full working orderandin Penalty Fares areas you bought a Permit to Travel unless no Permit to Travelissuing machine was in full working orderOR(ii) the notices and other publications issued by the Train Company in whose train youare travelling indicate that you can buy tickets in that train.In circumstances where (i) or (ii) apply, you only need to pay the fare that you would havepaid if you had bought a ticket immediately before your journey.Special arrangements may apply if you are disabled. You will find details of thesearrangements in each Train Company’s ‘Disabled People’s Protection Policy’.For the purposes of this Condition, and Conditions 4, 39 and 41, “full single fare or fullreturn fare” means the highest priced single or (if requested by the passenger) return fareappropriate to the class of travel for the journey you are making.3. Where the full range of tickets is not availableIf you cannot buy an appropriate ticket for the journey you want to make because therange of tickets that is available at the station from which you intend to start your journeyis restricted, you must buy a ticket or Permit to Travel before you travel that entitles you tomake at least part of the journey. You must then, as soon as is reasonably practicable, buyan appropriate ticket to complete your journey. In these circumstances, you only need topay the fare that you would have paid if you had bought a ticket immediately before yourjourney. The price you will have to pay will be reduced by the amount paid for the ticket orPermit to Travel.6