Anämien im Kindes- und Jugendalter

Anämienim Kindes- und JugendalterC.F.Classen

Anämien:Einteilung nach MechanismusVerlustBildungsstörungVerbrauchEinteilung nach Färbeindicesmikrozytär - hypochromnormozytär - normochrommakrozytär - hyperchromEinteilung nach anderen Merkmalenhereditär - erworbenchronisch - akut

Was ist eine Anämie?Abfall des Hämoglobinwertes unter denaltersentsprechenden NormwertHb 25(mg/dl)2015105TrimenonreduktionMädchenJungen00 1 2 3 4 5 6 8 10 Monate1 2 4 6 8 1012141618 Jahre

Patientin Janaangeborene Trizytopenie,normo-makrozytäre Anämie:Fanconi-Anämie

Patient Hendrikerworbene Trizytopenie,normozytäre Anämie:Schwere Aplastische Anämie

Patient Tobiasangeborene mikrozytäre Anämie:homozygote ß-Thalassämie

Welches ist die häufigste Ursache vonAnämie?(sie ist so häufig, daß viele Ärzte sie ohneweitere Diagnostik voraussetzen...)

Anämien durch Bildungsstörung (I)Eisenmangel-AnämieAnulozytenTargetzellenQuelle: http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/img/t4/img0002.jpg

Eisenmangel-AnämieErnährungsanamnese?„nur Milch und Mehlspeisen?“chronische Blutung ?Blut im Stuhl? Polypen, Ulcus, „Meckel“, Mb. Crohn?Resorptionsstörung?Zöliakie? Kuhmilcheiweißunverträglichkeit?Menorrhagie?BlässePicazismusQuelle: http://www.shands.org/health/information/article/003665.htm

Erworbene Blutbildungsstörungen (I):Eisenmangel-AnämieLabordiagnostik:Blutbild mikrozytäre, hypochrome AnämieReticulozyten uncharakteristischEisenerniedrigtFerritin erniedrigtTransferrin erhöhtEisenbindungskapazitätbzw. TransferrinsättigungerhöhterniedrigtEisenstoffwechselparameter sind nicht gut verwertbar beiInfektionMalignom

Eisenmangel-AnämieTherapie:Möglichst Behandlung der Ursache!Eisen-Substitutionz.B. 3-5 mg/kg 2wertiges Eisen p.o.Reticulozyten-Anstiegunter Eisensubstitution

NormaleKnochenmarkstanzeAnämiendurch Blutbildungsstörungim Knochenmark

KnochenmarkstanzenSchwere AplastischeAnämieNormaleKnochenmarkstanzeAkute lymphoblastischeLeukämie

Erworbene Blutbildungsstörungen (II):Schwere Aplastische Anämie, "SAA""Panmyelophthise"Erworbene Bildungsstörung aller drei Zellreihen(normozytäre Anämie)immunologisch vermitteltdurch T-LymphozytenChronischer, variabler Verlauf:Zunehmende Gefährdungdurch Granulopeniedaher Einteilung: GranulozytenVSAA:SAA:AA: 500/µl

Schwere Aplastische Anämiezunächst symptomatische Therapie (Transfusionen)dann kausale Therapie:Möglichkeit a)Knochenmarktransplantation -bei Vorhandensein eines HLA-identischenFamilienspendersMöglichkeit b)Immunsuppressive Therapie -ATG = Anti-Thymozyten-GlobulinPrednisolonCyclosporin A

Erworbene Blutbildungsstörungen (III):Transitorische aregeneratorische Anämie“Erythroblastophthise“- sehr blasses Kind-"quicklebendig“ trotz Anämie

Erworbene Blutbildungsstörungen (V):Renale Anämiebei chron. Niereninsuffizienz:Mangel an Erythropoietin!- normozytär!Durch Noxen induzierte aplastische Anämie:durch Chemotherapiedurch Strahlungdurch Chemikalien (Benzol, Blei etc.)- normozytär!

Erworbene Blutbildungsstörungen (VI):Akute LeukämienAnämieBlutungszeichenInfektion/FieberGelenkbeschwerdenLymphknotenschwellungHepatosplenomegalieKeines der Symptomeist pathognomonisch für eine LeukämieKeines der Symptomemuß notwendigerweise vorhanden sein

Erworbene Blutbildungsstörungen (VII):Myelodysplastisches SyndromMDSMaligne Erkrankung aller dreiZellreihen des Knochenmarkes

Angeborene Blutbildungsstörungen (I)Diamond-Blackfan-Anämieangeborene isolierte Störung der Erythropoese:"pure red cell aplasia"gelegentlich assoziiert mit Minderwuchs od. Stigmatahyporegeneratorische Anämie ab SäuglingsalterTherapie: Transfusionen (KMT)gelegentlich Ansprechen auf Cortisol(Anabolica)Unterschiedliche ErbgängeRPS-19-Mutationen (ribosomales Protein)- autosomal dominantMechanismus noch nicht geklärt

Angeborene Blutbildungsstörungen (II)Fanconi-Anämie:autosomal-rezessive Erkrankung des DNA-Reparatur-Komplex:Erhöhte Chromosomenbrüchigkeitz.B. bei Behandlung mit Mitomycinzahlr. verschiedene "Komplementationsgruppen"http://www.charite.de/humangenetik2/genfunk/Forsch1.htm

Fanconi-Anämie - Klinik:Cafe-au-lait-FleckenMinderwuchs,gelegentlich assoziiert mit Stigmata:Anomalien von Hand und Arm, meist radial.Skelett-Anomalien Hüfte, Rippen, Wirbel.Nierenanlagestörungen, Hufeisenniere.Septumdefekte am HerzenTrizytopenie ab Kleinkind- bis Schulalter(normo-makrozytäre Anämie)erhöhtes Risiko von MalignomenTherapie: Knochenmarktransplantation!Bildquelle:Fanconi-Anämie-Website

Was hatdieses Kind?auffällige Facieschronische AnämieLeber- undMilzvergrößerungBildquelle: Keller/Wiskott:Lehrbuch der Kinderheilkunde

Quelle: http://www.emedicine.com/radio/topic686.htm#target2MikrozytosePoikilozytoseErythroblastenBürstenschädelQuelle: www.fsm.ac.fj/pws/ResourcesThalassämieMittelmeeranämie

ThalassämieStörung der Hämoglobinsynthesea-Thalassämie: Alpha-Kette betroffen(homozygot nicht m. d. Leben vereinbar)b-Thalassämie: Beta-Kette betroffen

ThalassämieStörung der HämoglobinsyntheseThalassämia major:Thalassämia intermedia:Thalassämia minor:absoluter Transfusionsbedarfgelegentl. Transfusionsbedarfkein TransfusionsbedarfMolekular:Thal. major: meist homozygote b-Thalassämie(auch möglich: b-Thal. u. anomales Hb doppelt-heterozygot)Thal. minor: meist heterozygote b-Thalassämie

ThalassämieProblem: maximal stimulierte, ineffektive HämatopoeseStimulation der EisenresorptionEisenüberladung (Hämosiderose)- Leber- Herz- endokrine DrüsenTherapie (I): Hochtransfusionsregime= Unterdrückung der eigenen HämatopoeseTherapie (II): Eisenausschleusende Behandlung= Chelatbildner DesferroxaminTherapie (III): Knochenmarktransplantation

Gibt es auchandere Hämoglobinopathien?Quelle: http://www.shands.org/health/information/article/003665

Andere Hämoglobinopathien:Sichelzell-Anämie"Sichelbildung" der Erythrozyten bei Hypoxie,Azidose, Hypovolämie:Schmerzkrisenferner z. B. Milzsequestrationakutes ThoraxsyndromSchmerztherapieFlüssigkeitssubstitution!

Infektanämie- TumoranämieVirusinfektionen -CMVEBVunspezifische Virusinfektionenbakterielle InfektionenLeukämienSolide Tumorenu.v.m.EBV-Infektion"Pfeiffer"-Zellen"Quelle: http://image.bloodline.net/

Infektanämie- Tumoranämie:Normo- bzw. leicht hypochrome AnämieFerritin hoch!Bitte keine Eisentherapie!

Makrozytäre Anämiend.h. MCV liegt über der altersentsprechenden Normmittl. MCV des Neugeborenen: 103 flmit 6 Mon.:85 flmit 1 Jahr:75 flmit 10 Jahren:80 flDifferentialdiagnose:leichte MCV-Erhöhung bei hämolytischen Anämien(junge Zellen sind groß!)Deutliche MCV-Erhöhung (megaloblastäre Anämie):Mangel an Vit.-B12 oder FolsäureStörung des Metabolismus von Vit.-B12 oder FolsäureMyelodysplastisches Syndrom(maligne Erkrankung des Knochenmarks)

Typ. Befunde bei makrozytärer AnämieKnochenmark: Megaloblasten, Riesen-StabkernigeVergleich:Normales KMBegemann/Rastetterhttp://eduserv.hscer.washington.eduPeripheres Blut:Makrozyten, Hypersegmentierte Granulozyten(Quelle http://medocs.ucdavis.edu

Ursachen der makrozytäre Anämieim Kindesalter (I)Vit. B 12 -Mangel (Cobalamin-Mangel)- atrophische Gastritis (Perniciosa): fehl. "intrinsic factor" IFIF bindet Vit B12 im Darmlumen- Dünndarmerkrankungen (Mb. Crohn, Sprue, Lymphom)- Fischbandwurm- Strikt vegane Diät- Transcobalamin II-Defekt (TCII transportiert VitB 12 in Zelle)- Imerslund-Gräsbeck-Sy. / Adenosylcobalamin-Defizienz u.a.seltene Transporter- bzw. MetabolisierungsdefekteDiagnostik: Schilling-TestMessung der Resorption von radioaktiv markiertem Vit B 12ggf. nach Gabe von "intrinsic factor"Wieviel wird mit dem Urin wieder ausgeschieden?

Ursachen der makrozytäre Anämieim Kindesalter (II)Folsäure-Mangel:- Darmerkrankungen wie bei Vit.-B12-Mangel- Hereditäre Folatresorptionsstörung- Unterernährung- Relativer Folsäuremangelbei hämolyt. ErkrankungenZytostatische Chemotherapie (Methotrexat)

Therapie der makrozytären Anämien- abhängig von der Grunderkrankungmeist: Substitution des Vitamins

Hämolytische Anämienkorpuskuläre Anämien:der Fehler liegt im Erythrozyten selbernicht-korpuskuläre Anämien:der Fehler liegt außerhalb des Ery's:- immun-hämolytische Anämie- andere nicht-korpuskulärehämolytische Anämien

Was sind eigentlich Reticulozyten?http://eduserv.hscer.washington.edu

Reticulozyten- sind sehr junge Erythrozyten,- sie enthalten noch Restedes endoplasmatischen Reticulums- sie werden mit einer Methylenblau-Färbung nachgewiesenhttp://eduserv.hscer.washington.edu

Hämolytische Anämien"Hämolyseparameter"Laborwerte die auf Hämolyse hinweisen:Reticulozyten: erhöhtLDH:erhöhtHaptoglobin: erniedrigtfreies Hämoglobin: erhöhtBilirubin:erhöht(welches Bilirubin?)

Beispiel für eine korpusculärehämolytische Anämie...Quelle: http://www.shands.org/health/information/article/003665.htm

Sphärocytose = KugelzellanämieDefektder Spektrine(Membranproteine)häufigste angeborenehämolytische Anämie inder deutschen BevölkerungIn den meisten Fällen:autosomal dominantverminderteosmotische Resistenz

Klinik:SphärocytoseIkterusErhöhung des indirekten Bilirubins - Sklerenikterus!hämolytische Krise:vor allem bei hochfieberhaften Virusinfekten, beikleinen Kindernaplastische Krise:vor allem bei Parvovirus B19-Infektion!Gallensteine - BilirubinTherapie: Splenektomie - möglichst nichtvor dem Jugendalter!(Quelle: www.gastroenterologe.de)

Außer der Sphärozytose gibt es noch anderekorpusculäre hämolytische Anämien(meist wesentlich schwächer ausgeprägteSymptome)Quelle: http://www.shands.org

ElliptozytoseQuelle: http://www.shands.org/health/

Und was hat esdamit auf sich?Fava-BohnenQuelle http://www.seasonalchef.com

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-MangelAngeborener Enzymdefekt -führt zu erhöhter Sensitivität gegenüber"oxidativem Stress"(Störung des Glutathion-Systems)Auslöser:z.B. Fava-BohnenSulfonamideAcetylsalicylsäure u.a.Ähnlicher Mechanismus:Pyruvatkinase-MangelFava-Bohnen

Immunhämolytische Anämie:allo-immunhämolytischauto-immunhämolytischWas ist eigentlichein Coombs-Test?direkterCoombstestBeispiel: Kälte-AgglutinineQuelle: http://image.bloodline.net/stories/storyReader$1235indirekterCoombstest

Coombs-Serum:Anti-humanIgG-Serumdirekter Coombstest:Nachweis derAntikörperbeladungvon Patienten-Erythrozytenindirekter Coombstest:gezielter Nachweis vonbestimmten freienAntikörpern imPatientenserum mittels Test-ErythrozytenTestTest

Quelle:http://www.obgyn.netImmunhämolytische Anämie:allo-immunhämolytisch:Morbus hämolyticus neonatorumRhesus-ErythroblastoseAB0-ErythroblastoseQuelle: http://health.allrefer.comIcterus praecoxneonatale hämolytische AnämieHydrops fetalis

Autoimmunhämolytische AnämieKälteantikörper (IgM)- z.B. Mycoplasmen-assoziiertinkomplette Kälte-Autoantikörper (IgG)(Donath-Landsteiner)- z.B. Virusinfekt-assoziiertBindung bei Kälte - Hämolyse bei WärmeWärme-Autoantikörper (IgG)Sekundäre AIHALymphom, Leukämie, Lupus, KMT

Autoimmunhämolytische AnämiePlötzlicher Beginn, infekt-assoziiertgelegentlich fulminantKälte-AK: meist selbstlimitiertWärme-AK: gelegentlich chronischTherapie:Transfusion: oft schwierige Suche nach geeignetenKonservenSteroideIn Extremfällen: hochdosierte Immunglobuline,Plasmapherese

Nicht-immunologischehämolytische AnämieBeispiel: hämolytisch-urämischesSyndrom (HUS)Fragmentozyten= Schistozytenhttp://www.pediatrics.ch/6emeAnnPediatrieVignettes.pdf

http://www.thecrookstoncollection.com/Toxin-induzierte intravasale Gerinnungmit VerbrauchskoagulopathieVerotoxin-bildende Bakterien, meist E.coliAkute hämolytische AnämieNiereninsuffizienzThrombopenieDie Erythrozyten werden vmtl.durch Fibrinfasern mechanischzerrissen!

Therapie des HUS:Dialyse, wenn notwendigTransfusionen Erythrozyten / ThrombozytenPrognose:meist Restitutio ad integrum

In Deutschlandseltene Ursachen der Anämie:

Malaria- Leishmaniose

Osteopetroseangeborener Defekt derOsteoklastenVerlust der MarkräumeTrizytopenie,HepatosplenomegalieQuelle: http://www.thieme.com/HirnnervenschädigungBlindheit, Taubheit, ProgredienzHeilung durch Knochenmarktransplantation

Seltene angeborene Anämien:http://www.thecrookstoncollection.com1.) Sideroblastische Anämie= sideroachrestische A.Angeborene EisenverwertungstörungKlinisch ähnlich wie EisenmangelSideroblasten (eisenspeichernde Erythroblasten) imKnochenmark2.) Dyserythropoetische Anämie

Schlußfolgerungen:Wie gehe ich an das Problem heran?

Anamnese:familiär?akut - chronisch?Blutverlust?Ernährungsanamnese?Begleiterkrankungen?Klin. Untersuchung:Zeichen für Dekompensation?Blässe? – Schleimhäute!Ikterus? – Konjunktiven!Hepatosplenomegalie?Blutungszeichen?Lymphknotenvergrößerungen?Stigmata?

Labor:BlutbildFärbeindicesDiff.-BBReticulozytenHämolyseparameterLDH, Bilirubin, HaptoglobinEisenstoffwechselEisen, Ferritin, TransferrinAnhalt für Blutverlust?Stuhl, Urin.ggf. gezielte weitere Diagnostik!

RisikoabschätzungWann ist ein anämisches Kind gefährdet?- ist die Anämie akut oder chronisch?- schreitet die Anämisierung voran?- wie hoch ist der Hb-Wert?akuter Handlungsbedarf:- Zeichen einer voranschreitenden Erkrankung- Akutsymptome: Schwitzen, Tachykardie,Sauerstoffbedarf, Herzuinsuffizienz- Hb-Wert am wenigsten klar definiert;4 – 5 - 6 g/dl

Erythrozyten-TransfusionMedizinischer Eingriff mit RisikoEinverständnisklare IndikationsstellungMeist als Erythrozytenkonzentrataktuelle KreuzprobeBedside-TestVolumenbelastung beachten (max. 20 ml/kg)Bei Neugeborenen und Immunsupprimierten:immer bestrahlt!Bei Polytransfusion bzw. generell: Leukozyten-Filter!Wenn möglich bei CMV-neg. Pat: CMV-neg. Konserve!

Möglichst immer Behandlung der Ursache!Danke