Anämien im Kindes- und Jugendalter
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<strong>Anämien</strong><strong>im</strong> <strong>Kindes</strong>- <strong>und</strong> <strong>Jugendalter</strong>C.F.Classen
<strong>Anämien</strong>:Einteilung nach MechanismusVerlustBildungsstörungVerbrauchEinteilung nach Färbeindicesmikrozytär - hypochromnormozytär - normochrommakrozytär - hyperchromEinteilung nach anderen Merkmalenhereditär - erworbenchronisch - akut
Was ist eine Anämie?Abfall des Hämoglobinwertes unter denaltersentsprechenden NormwertHb 25(mg/dl)2015105Tr<strong>im</strong>enonreduktionMädchenJungen00 1 2 3 4 5 6 8 10 Monate1 2 4 6 8 1012141618 Jahre
Patientin Janaangeborene Trizytopenie,normo-makrozytäre Anämie:Fanconi-Anämie
Patient Hendrikerworbene Trizytopenie,normozytäre Anämie:Schwere Aplastische Anämie
Patient Tobiasangeborene mikrozytäre Anämie:homozygote ß-Thalassämie
Welches ist die häufigste Ursache vonAnämie?(sie ist so häufig, daß viele Ärzte sie ohneweitere Diagnostik voraussetzen...)
<strong>Anämien</strong> durch Bildungsstörung (I)Eisenmangel-AnämieAnulozytenTargetzellenQuelle: http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/<strong>im</strong>g/t4/<strong>im</strong>g0002.jpg
Eisenmangel-AnämieErnährungsanamnese?„nur Milch <strong>und</strong> Mehlspeisen?“chronische Blutung ?Blut <strong>im</strong> Stuhl? Polypen, Ulcus, „Meckel“, Mb. Crohn?Resorptionsstörung?Zöliakie? Kuhmilcheiweißunverträglichkeit?Menorrhagie?BlässePicazismusQuelle: http://www.shands.org/health/information/article/003665.htm
Erworbene Blutbildungsstörungen (I):Eisenmangel-AnämieLabordiagnostik:Blutbild mikrozytäre, hypochrome AnämieReticulozyten uncharakteristischEisenerniedrigtFerritin erniedrigtTransferrin erhöhtEisenbindungskapazitätbzw. TransferrinsättigungerhöhterniedrigtEisenstoffwechselparameter sind nicht gut verwertbar beiInfektionMalignom
Eisenmangel-AnämieTherapie:Möglichst Behandlung der Ursache!Eisen-Substitutionz.B. 3-5 mg/kg 2wertiges Eisen p.o.Reticulozyten-Anstiegunter Eisensubstitution
NormaleKnochenmarkstanze<strong>Anämien</strong>durch Blutbildungsstörung<strong>im</strong> Knochenmark
KnochenmarkstanzenSchwere AplastischeAnämieNormaleKnochenmarkstanzeAkute lymphoblastischeLeukämie
Erworbene Blutbildungsstörungen (II):Schwere Aplastische Anämie, "SAA""Panmyelophthise"Erworbene Bildungsstörung aller drei Zellreihen(normozytäre Anämie)<strong>im</strong>munologisch vermitteltdurch T-LymphozytenChronischer, variabler Verlauf:Zunehmende Gefährdungdurch Granulopeniedaher Einteilung: GranulozytenVSAA:SAA:AA: 500/µl
Schwere Aplastische Anämiezunächst symptomatische Therapie (Transfusionen)dann kausale Therapie:Möglichkeit a)Knochenmarktransplantation -bei Vorhandensein eines HLA-identischenFamilienspendersMöglichkeit b)Immunsuppressive Therapie -ATG = Anti-Thymozyten-GlobulinPrednisolonCyclosporin A
Erworbene Blutbildungsstörungen (III):Transitorische aregeneratorische Anämie“Erythroblastophthise“- sehr blasses Kind-"quicklebendig“ trotz Anämie
Erworbene Blutbildungsstörungen (V):Renale Anämiebei chron. Niereninsuffizienz:Mangel an Erythropoietin!- normozytär!Durch Noxen induzierte aplastische Anämie:durch Chemotherapiedurch Strahlungdurch Chemikalien (Benzol, Blei etc.)- normozytär!
Erworbene Blutbildungsstörungen (VI):Akute LeukämienAnämieBlutungszeichenInfektion/FieberGelenkbeschwerdenLymphknotenschwellungHepatosplenomegalieKeines der Symptomeist pathognomonisch für eine LeukämieKeines der Symptomemuß notwendigerweise vorhanden sein
Erworbene Blutbildungsstörungen (VII):Myelodysplastisches SyndromMDSMaligne Erkrankung aller dreiZellreihen des Knochenmarkes
Angeborene Blutbildungsstörungen (I)Diamond-Blackfan-Anämieangeborene isolierte Störung der Erythropoese:"pure red cell aplasia"gelegentlich assoziiert mit Minderwuchs od. Stigmatahyporegeneratorische Anämie ab SäuglingsalterTherapie: Transfusionen (KMT)gelegentlich Ansprechen auf Cortisol(Anabolica)Unterschiedliche ErbgängeRPS-19-Mutationen (ribosomales Protein)- autosomal dominantMechanismus noch nicht geklärt
Angeborene Blutbildungsstörungen (II)Fanconi-Anämie:autosomal-rezessive Erkrankung des DNA-Reparatur-Komplex:Erhöhte Chromosomenbrüchigkeitz.B. bei Behandlung mit Mitomycinzahlr. verschiedene "Komplementationsgruppen"http://www.charite.de/humangenetik2/genfunk/Forsch1.htm
Fanconi-Anämie - Klinik:Cafe-au-lait-FleckenMinderwuchs,gelegentlich assoziiert mit Stigmata:Anomalien von Hand <strong>und</strong> Arm, meist radial.Skelett-Anomalien Hüfte, Rippen, Wirbel.Nierenanlagestörungen, Hufeisenniere.Septumdefekte am HerzenTrizytopenie ab Kleinkind- bis Schulalter(normo-makrozytäre Anämie)erhöhtes Risiko von MalignomenTherapie: Knochenmarktransplantation!Bildquelle:Fanconi-Anämie-Website
Was hatdieses Kind?auffällige Facieschronische AnämieLeber- <strong>und</strong>MilzvergrößerungBildquelle: Keller/Wiskott:Lehrbuch der Kinderheilk<strong>und</strong>e
Quelle: http://www.emedicine.com/radio/topic686.htm#target2MikrozytosePoikilozytoseErythroblastenBürstenschädelQuelle: www.fsm.ac.fj/pws/ResourcesThalassämieMittelmeeranämie
ThalassämieStörung der Hämoglobinsynthesea-Thalassämie: Alpha-Kette betroffen(homozygot nicht m. d. Leben vereinbar)b-Thalassämie: Beta-Kette betroffen
ThalassämieStörung der HämoglobinsyntheseThalassämia major:Thalassämia intermedia:Thalassämia minor:absoluter Transfusionsbedarfgelegentl. Transfusionsbedarfkein TransfusionsbedarfMolekular:Thal. major: meist homozygote b-Thalassämie(auch möglich: b-Thal. u. anomales Hb doppelt-heterozygot)Thal. minor: meist heterozygote b-Thalassämie
ThalassämieProblem: max<strong>im</strong>al st<strong>im</strong>ulierte, ineffektive HämatopoeseSt<strong>im</strong>ulation der EisenresorptionEisenüberladung (Hämosiderose)- Leber- Herz- endokrine DrüsenTherapie (I): Hochtransfusionsreg<strong>im</strong>e= Unterdrückung der eigenen HämatopoeseTherapie (II): Eisenausschleusende Behandlung= Chelatbildner DesferroxaminTherapie (III): Knochenmarktransplantation
Gibt es auchandere Hämoglobinopathien?Quelle: http://www.shands.org/health/information/article/003665
Andere Hämoglobinopathien:Sichelzell-Anämie"Sichelbildung" der Erythrozyten bei Hypoxie,Azidose, Hypovolämie:Schmerzkrisenferner z. B. Milzsequestrationakutes ThoraxsyndromSchmerztherapieFlüssigkeitssubstitution!
Infektanämie- TumoranämieVirusinfektionen -CMVEBVunspezifische Virusinfektionenbakterielle InfektionenLeukämienSolide Tumorenu.v.m.EBV-Infektion"Pfeiffer"-Zellen"Quelle: http://<strong>im</strong>age.bloodline.net/
Infektanämie- Tumoranämie:Normo- bzw. leicht hypochrome AnämieFerritin hoch!Bitte keine Eisentherapie!
Makrozytäre <strong>Anämien</strong>d.h. MCV liegt über der altersentsprechenden Normmittl. MCV des Neugeborenen: 103 flmit 6 Mon.:85 flmit 1 Jahr:75 flmit 10 Jahren:80 flDifferentialdiagnose:leichte MCV-Erhöhung bei hämolytischen <strong>Anämien</strong>(junge Zellen sind groß!)Deutliche MCV-Erhöhung (megaloblastäre Anämie):Mangel an Vit.-B12 oder FolsäureStörung des Metabolismus von Vit.-B12 oder FolsäureMyelodysplastisches Syndrom(maligne Erkrankung des Knochenmarks)
Typ. Bef<strong>und</strong>e bei makrozytärer AnämieKnochenmark: Megaloblasten, Riesen-StabkernigeVergleich:Normales KMBegemann/Rastetterhttp://eduserv.hscer.washington.eduPeripheres Blut:Makrozyten, Hypersegmentierte Granulozyten(Quelle http://medocs.ucdavis.edu
Ursachen der makrozytäre Anämie<strong>im</strong> <strong>Kindes</strong>alter (I)Vit. B 12 -Mangel (Cobalamin-Mangel)- atrophische Gastritis (Perniciosa): fehl. "intrinsic factor" IFIF bindet Vit B12 <strong>im</strong> Darmlumen- Dünndarmerkrankungen (Mb. Crohn, Sprue, Lymphom)- Fischbandwurm- Strikt vegane Diät- Transcobalamin II-Defekt (TCII transportiert VitB 12 in Zelle)- Imersl<strong>und</strong>-Gräsbeck-Sy. / Adenosylcobalamin-Defizienz u.a.seltene Transporter- bzw. MetabolisierungsdefekteDiagnostik: Schilling-TestMessung der Resorption von radioaktiv markiertem Vit B 12ggf. nach Gabe von "intrinsic factor"Wieviel wird mit dem Urin wieder ausgeschieden?
Ursachen der makrozytäre Anämie<strong>im</strong> <strong>Kindes</strong>alter (II)Folsäure-Mangel:- Darmerkrankungen wie bei Vit.-B12-Mangel- Hereditäre Folatresorptionsstörung- Unterernährung- Relativer Folsäuremangelbei hämolyt. ErkrankungenZytostatische Chemotherapie (Methotrexat)
Therapie der makrozytären <strong>Anämien</strong>- abhängig von der Gr<strong>und</strong>erkrankungmeist: Substitution des Vitamins
Hämolytische <strong>Anämien</strong>korpuskuläre <strong>Anämien</strong>:der Fehler liegt <strong>im</strong> Erythrozyten selbernicht-korpuskuläre <strong>Anämien</strong>:der Fehler liegt außerhalb des Ery's:- <strong>im</strong>mun-hämolytische Anämie- andere nicht-korpuskulärehämolytische <strong>Anämien</strong>
Was sind eigentlich Reticulozyten?http://eduserv.hscer.washington.edu
Reticulozyten- sind sehr junge Erythrozyten,- sie enthalten noch Restedes endoplasmatischen Reticulums- sie werden mit einer Methylenblau-Färbung nachgewiesenhttp://eduserv.hscer.washington.edu
Hämolytische <strong>Anämien</strong>"Hämolyseparameter"Laborwerte die auf Hämolyse hinweisen:Reticulozyten: erhöhtLDH:erhöhtHaptoglobin: erniedrigtfreies Hämoglobin: erhöhtBilirubin:erhöht(welches Bilirubin?)
Beispiel für eine korpusculärehämolytische Anämie...Quelle: http://www.shands.org/health/information/article/003665.htm
Sphärocytose = KugelzellanämieDefektder Spektrine(Membranproteine)häufigste angeborenehämolytische Anämie inder deutschen BevölkerungIn den meisten Fällen:autosomal dominantverminderteosmotische Resistenz
Klinik:SphärocytoseIkterusErhöhung des indirekten Bilirubins - Sklerenikterus!hämolytische Krise:vor allem bei hochfieberhaften Virusinfekten, beikleinen Kindernaplastische Krise:vor allem bei Parvovirus B19-Infektion!Gallensteine - BilirubinTherapie: Splenektomie - möglichst nichtvor dem <strong>Jugendalter</strong>!(Quelle: www.gastroenterologe.de)
Außer der Sphärozytose gibt es noch anderekorpusculäre hämolytische <strong>Anämien</strong>(meist wesentlich schwächer ausgeprägteSymptome)Quelle: http://www.shands.org
ElliptozytoseQuelle: http://www.shands.org/health/
Und was hat esdamit auf sich?Fava-BohnenQuelle http://www.seasonalchef.com
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-MangelAngeborener Enzymdefekt -führt zu erhöhter Sensitivität gegenüber"oxidativem Stress"(Störung des Glutathion-Systems)Auslöser:z.B. Fava-BohnenSulfonamideAcetylsalicylsäure u.a.Ähnlicher Mechanismus:Pyruvatkinase-MangelFava-Bohnen
Immunhämolytische Anämie:allo-<strong>im</strong>munhämolytischauto-<strong>im</strong>munhämolytischWas ist eigentlichein Coombs-Test?direkterCoombstestBeispiel: Kälte-AgglutinineQuelle: http://<strong>im</strong>age.bloodline.net/stories/storyReader$1235indirekterCoombstest
Coombs-Serum:Anti-humanIgG-Serumdirekter Coombstest:Nachweis derAntikörperbeladungvon Patienten-Erythrozytenindirekter Coombstest:gezielter Nachweis vonbest<strong>im</strong>mten freienAntikörpern <strong>im</strong>Patientenserum mittels Test-ErythrozytenTestTest
Quelle:http://www.obgyn.netImmunhämolytische Anämie:allo-<strong>im</strong>munhämolytisch:Morbus hämolyticus neonatorumRhesus-ErythroblastoseAB0-ErythroblastoseQuelle: http://health.allrefer.comIcterus praecoxneonatale hämolytische AnämieHydrops fetalis
Auto<strong>im</strong>munhämolytische AnämieKälteantikörper (IgM)- z.B. Mycoplasmen-assoziiertinkomplette Kälte-Autoantikörper (IgG)(Donath-Landsteiner)- z.B. Virusinfekt-assoziiertBindung bei Kälte - Hämolyse bei WärmeWärme-Autoantikörper (IgG)Sek<strong>und</strong>äre AIHALymphom, Leukämie, Lupus, KMT
Auto<strong>im</strong>munhämolytische AnämiePlötzlicher Beginn, infekt-assoziiertgelegentlich fulminantKälte-AK: meist selbstl<strong>im</strong>itiertWärme-AK: gelegentlich chronischTherapie:Transfusion: oft schwierige Suche nach geeignetenKonservenSteroideIn Extremfällen: hochdosierte Immunglobuline,Plasmapherese
Nicht-<strong>im</strong>munologischehämolytische AnämieBeispiel: hämolytisch-urämischesSyndrom (HUS)Fragmentozyten= Schistozytenhttp://www.pediatrics.ch/6emeAnnPediatrieVignettes.pdf
http://www.thecrookstoncollection.com/Toxin-induzierte intravasale Gerinnungmit VerbrauchskoagulopathieVerotoxin-bildende Bakterien, meist E.coliAkute hämolytische AnämieNiereninsuffizienzThrombopenieDie Erythrozyten werden vmtl.durch Fibrinfasern mechanischzerrissen!
Therapie des HUS:Dialyse, wenn notwendigTransfusionen Erythrozyten / ThrombozytenPrognose:meist Restitutio ad integrum
In Deutschlandseltene Ursachen der Anämie:
Malaria- Leishmaniose
Osteopetroseangeborener Defekt derOsteoklastenVerlust der MarkräumeTrizytopenie,HepatosplenomegalieQuelle: http://www.thieme.com/HirnnervenschädigungBlindheit, Taubheit, ProgredienzHeilung durch Knochenmarktransplantation
Seltene angeborene <strong>Anämien</strong>:http://www.thecrookstoncollection.com1.) Sideroblastische Anämie= sideroachrestische A.Angeborene EisenverwertungstörungKlinisch ähnlich wie EisenmangelSideroblasten (eisenspeichernde Erythroblasten) <strong>im</strong>Knochenmark2.) Dyserythropoetische Anämie
Schlußfolgerungen:Wie gehe ich an das Problem heran?
Anamnese:familiär?akut - chronisch?Blutverlust?Ernährungsanamnese?Begleiterkrankungen?Klin. Untersuchung:Zeichen für Dekompensation?Blässe? – Schle<strong>im</strong>häute!Ikterus? – Konjunktiven!Hepatosplenomegalie?Blutungszeichen?Lymphknotenvergrößerungen?Stigmata?
Labor:BlutbildFärbeindicesDiff.-BBReticulozytenHämolyseparameterLDH, Bilirubin, HaptoglobinEisenstoffwechselEisen, Ferritin, TransferrinAnhalt für Blutverlust?Stuhl, Urin.ggf. gezielte weitere Diagnostik!
RisikoabschätzungWann ist ein anämisches Kind gefährdet?- ist die Anämie akut oder chronisch?- schreitet die Anämisierung voran?- wie hoch ist der Hb-Wert?akuter Handlungsbedarf:- Zeichen einer voranschreitenden Erkrankung- Akutsymptome: Schwitzen, Tachykardie,Sauerstoffbedarf, Herzuinsuffizienz- Hb-Wert am wenigsten klar definiert;4 – 5 - 6 g/dl
Erythrozyten-TransfusionMedizinischer Eingriff mit RisikoEinverständnisklare IndikationsstellungMeist als Erythrozytenkonzentrataktuelle KreuzprobeBedside-TestVolumenbelastung beachten (max. 20 ml/kg)Bei Neugeborenen <strong>und</strong> Immunsuppr<strong>im</strong>ierten:<strong>im</strong>mer bestrahlt!Bei Polytransfusion bzw. generell: Leukozyten-Filter!Wenn möglich bei CMV-neg. Pat: CMV-neg. Konserve!
Möglichst <strong>im</strong>mer Behandlung der Ursache!Danke