FOCUS Nr. 6 April 2011 - Spital Linth

Newsletter Spital LinthNr. 6 / April 2011Qualität setzt sich durchQualitätLiebe Mitarbeiterinnen und MitarbeiterDie Arbeitsbelastung im Arbeitsalltag ist oft sehrhoch. Daher ist es in manchen Fällen nicht einfach,allen Qualitätsanforderungen gerecht zu werdenoder sie gar zu verbessern. Oft wird auch gemeint,dass Qualität bei hoher Arbeitsbelastung gar nichtmehr möglich sei. Doch genau in solchen Situationenkommt das Qualitätsmanagement zum Tragen.Qualität zeichnet sich dadurch aus, dass Strukturen,Arbeitsabläufe, Prozesse klar beschrieben und sogeschaffen sind, dass jederzeit die Qualität gesichertwird.Verbindliche Richtlinien, Guidelines und Standardsunterstützen uns in der täglichen Arbeit und helfen,die Qualität zu sichern. Es ist wichtig, dass jeder Mitarbeitendedie für seinen Aufgabenbereich nötigenWeisungen, Standards und Formulare kennt unddiese auch anwendet. Diese Verantwortung liegt beijeder und jedem einzelnen Mitarbeitenden, die vorgegebenenQualitätsstandards zu verinnerlichen unddie Umsetzung zu automatisieren. Die aktuellenVersionen sind im Intranet jederzeit für alle Mitarbeitendenabrufbar.Am 18. Juni 2011 findet das Überwachungs-Auditdurch die sanaCERT Suisse statt. Dabei wird überprüftob:• Das Spital Linth weiterhin über ein wirkungsvollesQualitätsmanagement verfügt• Die Empfehlungen des Re-Zertifizierungsauditsthematisiert und befolgt wurdenZu den Empfehlungen der sanaCERT wurde der Standard8 Gynäkologie durch den Standard 16 Frauenklinikersetzt. Weiter wurden die Dashboards (Abbildungvon Kennzahlen, Messgrössen) an einer Standardleitersitzungthematisiert und diskutiert.Das Überwachungs-Audit findet während einemhalben Tag statt. Vorgängig muss ein Selbstbewertungsberichteingereicht werden.STANDARDS-INFOSQualitätsmanagementZiele 2011Funktionierendes Qualitätsmanagement• Korrigierende Massnahmen von erkannten Mängelnanlässlich des Re-Zertifizierungsaudits und der internenAudits werden umgesetzt• Die Ergebnisse der Zuweiserbefragung wurden ausgewertetund daraus resultierende Verbesserungengeplant und umgesetztFörderung von Kompetenz und Arbeitszufriedenheitaller Mitarbeitenden• Es werden regelmässige Fort- und Weiterbildungenzum Thema Qualität durchgeführt• Neue Mitarbeiter werden systematisch ins QualitätsmanagementeingeführtDurchdringung des Qualitätsgedankens bei möglichstallen Mitarbeitern• Es findet eine kontinuierliche Information gegenüberden Mitarbeitenden zum Thema Qualitätsarbeitmittels Newsletter Focus Qualität und den Qualitätsnachmittagenstatt• Weitere Plattformen werden eruiertSicherheit im Spital Linth ist gewährleistet,eine Risikofrüherkennung findet statt• Konzept Risikomanagement der Spitalverbunde 1–4des Kantons St.Gallen wird umgesetzt• Die Risikoerfassung hat stattgefunden, der Risikoberichtwird erarbeitetFunktionierendes Beschwerdemanagement• Alle eingegangenen Beschwerden und die daraufhineingeleiteten Massnahmen werden dokumentiertWeitere Einzelheiten zu den Zielen sind im Intranet unterQualität in den jeweiligen Standards im Regelkreisersichtlich.AGENDA• Montag, 18. Juli 2011, 09.40–13.10 UhrÜberwachungs-AuditImpressum:Spital Linth, QualitätskommissionChrista Schubiger, Telefon 055 285 51 73christa.schubiger@spital-linth.ch• Montag, 11. November 2011, QualitätsnachmittagQualität setzt sich durch

S T A N D A R D S - I N F O SBeschwerdemanagementDas Instrument «Patientenumfrage» wurde per AnfangJuli 2010 sistiert und somit werden die Rückmeldungenvon Patienten, Angehörigen, etc. nur nochüber die Meldewege AG Kundenzufriedenheit (Briefkasten,Mail, Telefon, etc.) behandelt. Neu werden dieRückmeldekarten AG Kundenzufriedenheit mit der Patienten-Informationsmappeabgegeben. Im Februar2010 fand eine Mitarbeiter-Schulung zum Thema«Kundenorientierung» statt, welche den Teilnehmernviele sinnvolle und lösungsorientierte Informationenim Umgang mit Beschwerden vermittelte.Per Januar 2011 wurde das Beschwerdemanagementneuen Mitarbeitern am «Willkommenstag» mittels einerPräsentation vorgestellt und ein entsprechendes Informationsblattüber Sinn und Zweck des Beschwerdemanagementsabgegeben.Die Anzahl der Rückmeldungen von Patienten konnteim Vergleich 2009 zu 2010 verdoppelt werden. Die Differenzvon Kritik und Lob (Steigerung) konnte im 2010ebenfalls deutlich verbessert werden. In der zweitenJahreshälfte 2010 kam es zu einer Zunahme der Rückmeldungenin Bezug von abteilungsübergreifendenProblemen. Durch Thematisierung und entsprechendeMassnahmen in den verschiedenen Bereichen verringertensich innert kürzester Zeit die Meldungen. UnserAnliegen ist es, durch eine laufende Überprüfung unsererVorgehensweise und Transparenz eine Verbesserungder Behandlungs- und Betreuungsqualität zu gewährleisten.BeschwerdemanagementInfektionsprävention undSpitalhygieneAusgangslage: Die korrekte Händedesinfektion ist diewichtigste Massnahme zur Reduktion von nosokomialenInfektionen sowie zur Verhinderung und Verbreitungmultiresistenter Keime.Ist-Situation im Spital Linth: Im letzten Jahr wurde vonder Spitalhygiene in Zusammenarbeit mit dem HygieneverbundOstschweiz (HVO) in allen Spitälern im KantonSt.Gallen das Personal mit Patientenkontakt beobachtet.Nach anerkannten Kriterien wurde die Adhärenzmit den Indikationen der Händedesinfektion nachden WHO-Richtlinien gemessen. Dabei zeigte sich imVergleich mit früheren Daten und internationalen Publikationeninsgesamt eine gute Adhärenz. BezüglichBerufsgruppen und Indikation der Händedesinfektiongibt es allerdings deutliche Unterschiede. Die Ärzteschaftführt die Händedesinfektion häufiger als diePflege nicht korrekt durch, zudem wird insbesonderedie Indikation zur Händedesinfektion «Vor Patientenkontakt»von allen Berufsgruppen ungenügend wahrgenommen.Verbesserung der HändedesinfektionAufgrund dieses Resultats streben wir eine Verbesserungin der Umsetzung der Händedesinfektion an. Essoll erreicht werden, dass allen Mitarbeitenden mit Patientenkontaktdas Warum, Wie und Wann der korrektenHändedesinfektion nicht nur bekannt ist, sonderndass es zu Herzen genommen und umgesetzt wird. Umdiese Qualitätssteigerung zu erreichen nimmt das SpitalLinth an der Händehygienekampagne teil. Diese bestehtaus zwei Komponenten:• Türschilder an Patientenzimmern mit Fotos des Personalsder entsprechenden Abteilung und einer Aussageder Bedeutung der Händedesinfektion. Diese Patientenzimmertürschildersollen auf eine sympathischeArt auf die Wichtigkeit der Händehygiene aufmerksammachen und zugleich eine Hilfe zur Erinnerungfür die Durchführung sein. Zusätzlich wollen wirQualität und Professionalität für Menschen im Spitalzeigen. Die Zielgruppe sind darum: Mitarbeitende,Patienten und Besucher.• Parallel ist während der Kampagne die Spitalhygienemit dem Händedesinfektionsmobil vor Ort und demonstriertden Mitarbeitern die korrekte Durchführungder Händedesinfektion, klärt eventuelle Fragenund überprüft durch UV-Licht während der Arbeit dieUmsetzung. Sie zeigt das Angebot der Händedesinfektions-und Pflegemittel auf und erfasst beim Personaldie Adhärenz zu den fünf Indikationen der WHO.Barbara GöpfertSchmerzbehandlungFür das Jahr 2011 steht im Bereich des Standards 5Schmerztherapie eine erneute Überprüfung an. Untersuchtwerden die so genannte Durchdringung und dieAkzeptanz des Standards.Zu diesem Zweck wird eine schriftliche Umfrage beiden Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie bei denPatientinnen und Patienten durchgeführt. Die Umfragewird sich erstmalig auch an die Angehörigen der Patientenrichten.Die Meinungen und Antworten der Mitarbeitendenwerden zur Verbesserung des Standards eingesetzt.Hier sind insbesondere Anregungen für eine neue Versionder Schmerzkarte von Interesse. Die Schmerzkartesoll dann in einer höheren Qualität erstellt werden, umdie Haltbarkeit und die Leserlichkeit zu verbessern. ZurKontrolle der Durchdringung werden auf den AbteilungenStichproben vorgenommen, um die Dokumentationder Schmerzstärke in den Kardexen zu überprüfen.Das Vorhandensein und der Inhalt von ärztlichenVerordnungen zur Schmerztherapie werden ebenfallsüberprüft.Durch diese Kontrollmassnahmen soll der Standard verbessertund die Akzeptanz erhöht werden.Dr. med. Michael Kurpitz

Diabetes MellitusDie Zahl der an Diabetes erkrankten Personen steigtauch im Linthgebiet stetig. (Die WHO schätzt zwischen2003 bis 2025 mit einer Verdoppelung) 2010 wurden 40neu diagnostizierte Diabetiker/innen in die Diabetesberatungangemeldet. In den ersten neun Wochen diesesJahres waren es bereits 18 Personen.Da die Beratungen zunehmen, werden die Abläufe wiedie Diabetessprechstunde oder die Zusammenarbeitmit Zuweisern optimiert und Richtlinien/Merkblätterwie z.B. Gestationsdiabetes laufend überarbeitet, damitdie Qualität nicht zu kurz kommt.Im Januar fand eine CIRS-Fortbildung zum Thema Diabetesstatt. Schnittstellen wie Zeitpunkt der Insulinverordnung,OP-Zeitpunkt für Diabetiker etc. wurden diskutiertund Lösungsvorschläge angegangen. Ebensofand eine interdisziplinäre, öffentliche Veranstaltungzum Thema «Was macht der Zucker in meiner Blase»mit grossem Erfolg statt. Es kamen ca. 40 Interessierte,welche aktiv an der Diskussion teilnahmen und den Anlassschätzten.Am regelmässig geplanten Einführungstag werdenden neuen Mitarbeitenden der Standard 6 Diabetesmellitus und die im Haus geltenden Richtlinien vorgestellt.Ansprechpersonen sind auf den Abteilungen dieStandardmitglieder.Sabine KocherCIRSUm das Thema «CIRS» weiter aktiv im Arbeitsalltag derMitarbeitenden zu verankern, hat im Januar die zweite«spitalweite Fallbesprechung CIRS» zum Thema«Diabetes» stattgefunden. Die Beteiligung der Pflegendenwar wiederum sehr gut, leider haben erneutnur wenige ärztliche Mitarbeiter an der Veranstaltungteilgenommen. Die Diskussionen waren rege und einigekonkrete Verbesserungsvorschläge wurden erarbeitet,an deren Umsetzung Sabine Kocher jetzt koordinierendarbeitet. So wird neu auf der OP-Anmeldungein Stempelvermerk «DIABETES» gemacht, wodurchdie Einplanung dieser Patienten möglichst am Beginneines OP-Tages sichergestellt und deutlich erleichtertwird. Weiter wird geplant, allen Patienten mit Diabetesvor einer Operation ein individualisiertes schriftlichesDokument abzugeben, wie sie für die geplante OPmit ihrer Diabetesmedikation verfahren sollen.Für Rückmeldungen und Verbesserungsvorschläge zudieser Veranstaltungsform ist die Standardgruppe immerdankbar. Insbesondere für Themenvorschläge fürdie beiden weiteren Veranstaltungen in diesem Jahr –(im Juni und November geplant) – ist jedes Gruppenmitgliedjederzeit ansprechbar. Die Einladungen werdenrechtzeitig via E-Mail und Intranet verteilt. Wirfreuen uns schon auf die nächste Diskussionsrunde mitdem Ziel, die Versorgung und Sicherheit unserer Patientenzu verbessern.med. pract. Kerstin Grosse WortmannErnährungDieser Standard ist ausgerichtet auf die Ernährung derPatienten als Teil der im Spital vermittelten Therapie.Wir wollen unseren Patienten eine an die individuellenBedürfnisse angepasste Ernährung anbieten, Risikogruppenerkennen und ihnen die bestmögliche Ernährungzukommen lassen.Die Mahlzeiten haben für die Patienten (und das Personal)eine grosse Bedeutung. Zufriedenheit wirkt sichauch positiv auf den Heilungsprozess aus.Die Richtlinien der «gesunden Ernährung» bilden dieGrundlage für die Menugestaltung auch für die einzelnenErnährungstherapien, z.B. auch Massnahmen undTherapien zur Behebung von Mangel- und/oder Überernährung.Wir sind stets bestrebt, eine gute Qualität in allen Ernährungsfragenanzubieten.Ziele für 2011:• Umstrukturierung Handbuch Ernährung (Angebot,Bestellwesen, Ernährungstherapien)• Mitarbeit an der Überarbeitung des Bestellwesens• Überprüfung Menuangebot (Fokus Menu B)• Mangelernährung im Spital (Einführung neuer MNAauf der Geriatrie)• Trinknahrungsdegustation (Personal, Patienten)• Zufriedenheitserhebungen stationäre Patienten (monatlich)• Zufriedenheitserhebung ambulante Patienten (alle 2Jahre)Nicole LeonhardAbklärung, Behandlungund BetreuungSeit Mai 2010 arbeitet neu am Spital die StandardgruppeABB. Ziel unserer Arbeitsgruppe ist es, die Anforderungendes neu eingeführten Standards 22: Abklärung,Behandlung und Betreuung bis zur Re-ZertifizierungEnde 2012 in die praktische Tätigkeit im Spital zu überführen.Die Mitglieder der Standardgruppe rekrutierensich aus verschiedensten Bereichen der Patientenversorgungim Hause – dem ärztlichen und pflegerischenDienst und den Funktionsabteilungen.Wesentliche Inhalte des Standards sind:– Definition von Kernprozessen der Leistungen des Spitalsin der Versorgung der Patienten– Umsetzung standardisierter Aufklärungen mit Informationenvon Patienten und Angehörigen und dieRegelung der Anleitung– Beschreibung der Interdisziplinarität und Interprofessionalitätbei der Betreuung der Patienten– Messung relevanter Kenngrössen innerhalb der Prozesse(«Patienten-Pfade») und deren Auswertung,Anpassung oder Verbesserung.Diese Massnahmen haben zum Ziel, die Qualität der Patientenversorgungsicherzustellen und letztendlichauch medizinische Prozesse ökonomisch nachvollziehbarund messbar zu machen. In monatlichen Sitzungenwerden die Arbeitsschritte an allen Elementen des

Standards überprüft und die nächsten Ziele besprochen.Begonnen wurde mit der Darstellung des Patienten-Pfadesinnerhalb der chirurgischen Klinik von dernotfallmässigen oder regulär geplanten stationärenAufnahme über die operative Versorgung und postoperativePflege auf der Station bis zur Entlassung.Dr. med. Wolfgang SturmFrauenklinikIm vergangenen Jahr habe ich die Qualitätsarbeit alsStandardleiterin von Frau Dr. Unrau übernommen.Nachdem Anfang 2010 der ehemalige Standard 8 «Gynäkologie»in den Standard 16 «Frauenklinik» überführtwurde, gilt es nun, diverse klinische Richtlinien zuüberarbeiten und in elektronischer Form im Intranetverfügbar zu machen. Überarbeitet haben wir z.B. dieRichtlinien für Schulterdystokie und manuelle Plazentalösung,folgen sollen in nächster Zeit überarbeiteteRichtlinien für die postpartale Hämorrhagie und denAblauf eines Notfallkaiserschnitts sowie Richtlinien fürgynäkologische Eintritte bezogen auf die unterschiedlichenEintrittsdiagnosen.Positive Neuerungen aus den letzten Jahren haben sichetabliert: So konnten im letzten Jahr noch mehr Frauenmit einem Mamma-Carzinom brusterhaltend undmit Sentinel-Lymphonodektomie «Wächterlymphknoten»operiert werden.Die gute Betreuung im Wochenbett sowie das Angeboteiner ambulanten Stillberatung werden von vielenFrauen geschätzt und in Anspruch genommen, so dasswir weiterhin eine niedrige Rate an Brustentzündungenim Wochenbett haben.In den alle zwei Monate stattfindenden Fallbesprechungenhatten wir viele interessante und lehrreicheFälle und jeweils eine grosse Teilnehmerzahl von Ärzten,Hebammen und Pflegepersonal. Alle Interessiertenaus anderen Fachbereichen sind herzlich eingeladen,der nächste Termin ist der 27. 4. 2011, 16.45 Uhr, imSchulungsraum im Untergeschoss.Dr. med. Anika Hey-MoonenSturzvermeidungAus dem ursprünglich geplanten Projekt zur Sturzvermeidungim Spital Linth ist inzwischen ein «erwachsener»Qualitätsstandard geworden. Die Ermittlung desSturzrisikos erfolgt seit 2010 über ein gemeinsamesFormular, das auch zur Ermittlung von Pflegediagnosendient. Damit wird eine unnötige Doppelarbeit vermiedenund zeigt zugleich, dass die Inhalte des Qualitätsstandardsin die alltägliche Arbeit eingeflossen sind.Die Hauptaufgabe des Qualitätsstandards 29:– Ermittlung von Sturzrisikopatienten– Einleitung, Durchführung und Überwachung von Präventionsmassnahmenzur Sturzvermeidung– Dokumentation und Auswertung aller sich im SpitalLinth ereigneten StürzeDie systematische Erfassung von Sturzrisiko-Patientenwurde erweitert und erfolgt seit 2010 nicht nur bei Patientenüber 70 Jahren, sondern auch bei Jüngeren mitoffensichtlichem Sturzrisiko wie etwa bei Alkohol- oderDrogen-Einfluss, neurologischen Erkrankungen z.B.Parkinson, Hemiparese oder andere Erkrankungen mitsenso-motorischen Defiziten.Mit dem neuen Formular wurde auch der Präventionsmassnahmen-Katalogerweitert. 2010 lag ein Schwerpunktder Arbeit darin, das ermittelte Sturzrisiko überden stationären Aufenthalt hinaus zu implementieren.Neu wird bei jedem Patienten mit ermitteltem Sturzrisikoeine Informationsbroschüre für die Angehörigenoder Pflegenden ausgehändigt, um auf das Problemund die Gefahren aufmerksam zu machen. Bei Patientenmit einem hohen Sturzrisiko wird zusätzlich ein eigenskreierter Sturzausweis ausgegeben, auf dem alleweiteren Stürze dokumentiert werden können.Auswertung der Sturzprotokolle 2010Referenzwert2009 2010Sturzrate 6.9% 2.6% 3.32%(Stürze/1000(126 Stürze/Pflegetage)38008 Pflegetage)Anzahl Stürze 92 126absolutVerletzungsindex 20.3% 29.3% 34.9%(Anz. Verletzungen(44 Verletzungen/bei allen Stürzen)126 Stürze)Frakturindex 3.3% 4.3% 1.59%(Anzahl Frakturen(2 Frakturen/bei allen Stürzen)126 Stürze)Rücklaufquote der 77.5% nicht ermitteltSturzrisiko-BögenReferenzdaten aus dem Felix-Blatter-Spital BaselBewertung der Sturzzahlen:2010 konnte eine Zunahme an dokumentierten Stürzenbeobachtet werden. Die Wertung ist nicht ganzeinfach, da nicht sicher ist, ob wirklich eine Zunahmean eingetretenen Stürzen vorliegt oder ob die Dokumentationder Stürze verbessert wurde.Entscheidend für die Patienten sind die Zahlen von Verletzungs-und Frakturindex. Die Sturzfolgen werdensehr penibel dokumentiert, weshalb weiterhin für dasSpital Linth ein hoher Verletzungsindex besteht. Beiden 126 eingetretenen Stürzen wurde in 44 Fällen eineVerletzung festgestellt. Der grösste Anteil waren Prellungenund oberflächliche Schürfwunden. Bei 7 Patientenwurde eine Wundversorgung durchgeführt, 2 Patientenerlitten eine Fraktur, von denen eine operativversorgt werden musste.Ziele:– Konsequente Fortführung der Sturzrisiko-Ermittlungund Durchführung von Präventionsmassnahmen– Exakte Dokumentation von Sturzereignissen und derenAuswertung– Veröffentlichung der Sturzdaten– Erweiterung der Zusammenarbeit und Erfahrungsaustauschmit anderen SpitälernDr. med. Dirk RohrQualität setzt sich durch