Anästhesie-Einwilligung für Erwachsene - Medalp

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Datum: _________________Datum: ________________DIL: ... 13_AnaesthesieEinwilligung_Erwachsene1.doc, QM - medalp, © by medalp, 26. Mai. 2004, Seite 2 von 3
Name des Patienten:1. Alter (Jahre): Größe cm: Gewicht (kg): Beruf:2. Sportarten keine Ja, folgendeIch (Patient)...3. Bin allergisch (Tierhaare, Medikamente...) nein ja, und zwar4. Vertrage bestimmte Medikamente nicht nein ja, und zwar5. Rauche nein Ja, und zwar Zigaretten/Tag6. Trinke Alkohol nein Ja, und zwar Tag7. Bin schwanger nein Ja, und zwar Schwangerschaftswoche8. Nehme regelmäßig Medikamente (auchAspirin, Antibabypille...) nein Ja, und zwar9. Hatte Operationen (Datum in Klammer) nein ja, und zwar10. Gab es bei früheren NarkosenProbleme11. Bin ständig oder manchmal in ärztlicherBehandlung nein ja, und zwar nein ja, wegen12. Trage Zahnersatz nein ja, und zwar13. habe schlechte oder lockere Zähne nein ja14. Leide oder litt an einer der folgenden Krankheiten:a. Herz (Angina pektoris, Infarkt, Herzfehler) nein ja, und zwarb. Kreislauf (Bluthochdruck, Kollapsneigung) nein ja, und zwarc. Gefäß (Krampfadern, Raucherbein,Schlaganfall)d. Lungen (chron. Bronchitis, Asthma,Tuberkulose...) nein ja, und zwar nein ja, und zware. Leber (Gelbsucht, Hepatitis, Zirrhose...) nein ja, und zwarf. Nieren (Steinleiden, Prostataleiden...) nein ja, und zwarg. Stoffwechsel (Diabetes, Gicht) nein ja, und zwarh. Muskel (Maligne Hyperthermie, Myastenie,Polio...)i. Schilddrüsen (Kropf, M. Basedow...)j. Knochen (Rheuma, Coxarthrose,Wirbelsäule...)k. Nerven- oder Gemütsleiden (MultipleSklerose, Depressionen...) nein ja, und zwar nein ja, und zwar nein ja, und zwarl. Augenleiden (Grauer Star, Grüner Star...) nein ja, und zwarm. Krebserkrankungen nein ja, und zwarn. Blut (Bluter, Anämie, Leukämie, Aids...) nein ja, und zwaro. Blutungen/Blutergüssen (blaue Flecken...)15. Ein Blutsverwandter hat(t)e:eine Muskelerkrankung nein jaeine Bluterkrankung nein jaeinen Narkosezwischenfall nein jaDIL: ... 13_AnaesthesieEinwilligung_Erwachsene1.doc, QM - medalp, © by medalp, 26. Mai. 2004, Seite 3 von 3
Seite 1: Name des Patienten; Patientenetiket

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