Abmeldung - Tiroler Gebietskrankenkasse

ÖSTERREICHISCHE SOZIALVERSICHERUNGAn dieBeitragskontonummer1Abmeldungvon der Selbstversicherung in derKranken- und Pensionsversicherunggem. § 19a ASVGEingangsstempel desKrankenversicherungsträgersVor der Ausfertigung bitte dieErläuterungen auf der Rückseitebeachten!VersicherungsnummerVersicherungsnummer bitte vollständig anführen! ‣Lfd.-Nr.GeburtsdatumFamilienname/Nachname (auch alle früher geführten Namen) Tag Monat JahrVorname(n)Telefonnummer:Anschrift (Plz., Ort, Straße, Nr.)Ende der Selbstversicherung:Tag Monat JahrAbmeldegrund:DatumUnterschrift der/des VersichertenDer stark umrandete Teil wird von der Kasse ausgefülltAustrittWegfall der VorraussetzungenHV – KV 041-1/07.10

Erläuterungen1. Die Abmeldung von der freiwilligen Selbstversicherung nach § 19a ASVG erfolgt:a) mit dem Wegfall der Voraussetzungen; für Personen, die mit Dienstleistungsscheckentlohnt werden, fallen die Voraussetzungen mit Ablauf des ersten Kalendermonatesweg, wenn für zwei aufeinander folgende Kalendermonate kein Dienstleistungsscheckeingelöst wird;b) mit dem Ende des Monates, in dem der Austritt erklärt wird;c) wenn der fällige Beitrag nicht binnen zwei Monaten nach Ablauf des Monates, für dener gelten soll, gezahlt worden ist, mit dem Ende des Monates, für den zuletzt ein vollerMonatsbeitrag entrichtet worden ist.Kommt es zu einer Abmeldung laut Punkt b) oder c) ist der Abschluss einer neuerlichenfreiwilligen Selbstversicherung nach § 19a ASVG erst nach Ablauf von drei Monaten abdem Ende der freiwilligen Selbstversicherung möglich.HV – KV 041-1R/07.10