Mammarekonstruktion primär versus sekundär - Radiologie ...

52 Tumordiagn. u. Ther. 20 (1999)­­Mammarekonstruktion primär versus sekundärV. Wedler, W. Künzi, V. E. MeyerKlinik für Wiederherstellungschirurgie, Universitätsspital ZürichEinleitungDie Abteilung für Wiederherstellungschirurgie des UniversitätsspitalsZürich wird selten um primäre Brustrekonstruktionennach durchgeführter Ablatio gebeten. NachDurchsicht unseres Patientinnenkollektivs, läût nur jedefünfte Patientin eine Primärrekonstruktion durchführen,wobei die Zahlen in den letzten Jahren stagnieren und keineansteigende Tendenz für die Zukunft zu erkennen ist. Einwesentlicher Grund für diesen Sachverhalt scheint dieungenügende Information der Patientinnen zu sein. Gemäûeiner eigenen Studie wird nur knapp ein Drittel der Frauenüberhaupt über die Möglichkeit einer Pirmärrekonstruktionaufgeklärt, und davon wird etwa in der Hälfte der Fälleaus medizinischen Gründen strikt von einem solchenEingriff abgeraten.Sowohl auf seiten der ¾rzte als auch bei den Patientinnenbestehen wesentliche ¾ngste gegenüber dem primärenBrustaufbau, die scheinbar kaum überwindbar sind. Indiesem Zusammenhang sind zu nennen:1. Die Mastektomie sei mit einem gleichzeitigen Primäraufbauphysisch als auch psychisch zu belastend2. ¾ngste vor einem verzögerten Beginn der evtl. notwendigenChemo- oder Radiotherapie3. Bedenken vor erhöhtem Risiko eines lokoregionärenRezidivs4. Bedenken, daû der Primäraufbau die Nachkontrolleerschweren könnte5. ¾ngste vor ästhetisch ungenügendem ResultatProblemstellungDaû die Morbidität aus den oben genannten Gründen nichtsteigt, zeigen Erfahrungen aus der Literatur [1,2]. Weder derBlutverlust, die Operationsdauer, noch die Hospitalisationszeitwerden wesentlich vergröûert oder verlängert. Ebenfallsist die Komplikationsrate für die gewählten Aufbautechniken(Silikonimplantat, Expander, TRAM-Flap, Latissimusdorsi Lappen) equivalent oder geringer im Vergleich zuden Komplikationen bei einem Sekundäraufbau [3].Angaben in der Literatur [4 ± 6] zeigen, daû beim Primäraufbauin den Stadien I und II sowie in fortgeschrittenenStadien keinerlei Verzögerungen in der geplanten ChemooderRadiotherapie eintreten.Das Risiko eines lokoregionären Rezidivs ist von Patientinnendie meist geäuûerte Angst. Allerdings zeigen fast alleArbeiten, daû sich dieses Risiko in gleichen Gröûenordnungenverhält wie bei der Ablatio alleine. Für die Stadien Iund II werden in der Literatur Lokalrezidivraten von ca. 1 ±2% angegeben, bei den Stadien IIb ±IV etwa 14% [4, 6,7].Der Einwand, daû die Nachkontrollen beeinträchtigt, vorallem verzögert werden, ist widerlegt. Mit den modernenRadiologieverfahren ist auch bei primärem Aufbau einesichere Nachsorge gewährleistet [8]. Hierzu existiert anunserem Zentrum ein Nachsorgeplan mit Differenzierungzwischen Prothesenrekonstruktionen mit und ohne Restdrüsengewebesowie der Brustaufbau mit Lappenplastikeneinseitig als auch zweiseitig. Der Zeitraum, als auch dieVerfahren, sind in einem Protokoll exakt dokumentiert.Die Furcht der Patientinnen, daû das ästhetische Resultatbeim Primäraufbau noch ungenügender sei als beim Sekundäraufbau,trifft nach eigenen Erfahrungen und denen derLiteratur [9] nicht zu, das Resultat ist, auch in derBeurteilung der betroffenen Patientinnen retrospektiv,besser als beim Sekundäraufbau [8].Diese Gründe scheinen die Primärrekonstruktion zu rechtfertigen,da sie wesentliche Vorteile hat:Die Patientin leidet unter keinem Mastektomietrauma, eswerden die Operationsanzahl minimiert, die Hospitalisationsdauerverkürzt und erfahrungsgemäû das ästhetischeResultat sowohl subjektiv als auch objektiv besser.Die erwähnte Nachsorge beinhaltet kein erhöhtes Lokalrezidivrisikound keine Verzögerung der notwendigenadjuvanten Therapie.

Mammarekonstruktion primär versus sekundär Tumordiagn. u. Ther. 20 (1999) 53DiskussionOperationsspektrumAls Rekonstruktionsmöglichkeiten kommen bei der Primärrekonstruktionalle Möglichkeiten in Frage, die auchsekundär angeboten werden. In erster Priorität sind zunennen Silikonimplante, Expandertechniken, der TRAM-Flap und Latissimus dorsi-Lappen, wobei v. a. bei den beidenletztgenannten Alternativen zu erwähnen ist, daû sieoperationstechnisch schwieriger sind und die Operationsdauerzunimmt [10].Es drängt sich die Frage auf, warum weiterhin die Vorurteilegegen den primären Brustaufbau in Form von ¾ngstenfortbestehen. Dies um so mehr, als der Primäraufbau schonseit den frühen 80er Jahren, vor allem von Georgiade et al.,für alle Tumorstadien in der Literatur propagiert wird[4, 5,11 ± 13]. Es ist interessant, daû es in dieser Zeit in biszu 50 % der Fälle der Wunsch der Patientinnen war, nur dieAblatio durchführen zu lassen, da sie glaubten, so amsichersten von ihrem Karzinom geheilt zu werden. Diesauch nach intensiver Aufklärung, daû die Prognose mitbrusterhaltender Chirurgie und adjuvanter Nachsorgeebenso sicher ist.Die schon oben erwähnten ¾ngste führen dazu, daû nichtnur Patientinnen, sondern auch viele mit dem Mammakarzinominvolvierte ¾rzte den Primäraufbau nicht wünschenoder schon gar nicht empfehlen. Aus unseren Erfahrungenhaben nur 1 3 aller ¾rzte hat die Möglichkeit der Primärrekonstruktionerwähnt, und die restlichen ¾rzte haben ausmedizinischen Gründen davon abgeraten. In diesem Zusammenhangwerden Risikofaktoren wie Diabetes mellitus,Raucherinnen und Patientinnen im Alter von mehr als 60Jahren, genannt [14].Die Frage ist also, können die Einwände gegen einePrimärrekonstruktion widerlegt werden oder treffen sie zu?OperationsrisikoWie schon eingangs erwähnt, sei der Primäraufbau zubelastend und damit die Morbidität und die Komplikationsrateerhöht. In den oben erwähnten Arbeiten wird dieOperationsdauer für den primären Aufbau länger, annährendverdoppelt, wenn ein TRAM oder Latissimus dorsi-Lappen notwendig ist. Beim Aufbau über Silikonprotheseoder über Expander ist die Operationsdauer nur unwesentlichlänger als für die Mastektomie allein. Auch bei denersteren Methoden ist die Operationszeit aber durchaus inerträglichem Rahmen und sollte die Patientinnen von dahernicht belasten, was auch unter dem heutigen anästhesiologischenStandard kein Problem darstellen kann.Die Hospitalisationsdauer ist beim Primäraufbau länger alsfür die Mastektomie alleine. Zählt man allerdings dieSpitaltage für die Mastektomie und den evtl. sekundärenAufbau zusammen, wird die Hospitalisationsdauer insgesamtlänger, also 3 Tage Mastektomie und wiederum 6 ± 7Tage für den Aufbau mit einem TRAM-Flap oder Latissimusdorsi-Lappen. Die Komplikationsrate bei diesen Verfahrenhält sich für alle angewendeten Methoden etwa im Rahmender Komplikationen, wie sie auch bei sekundären Aufbautechnikendokumentiert sind. Für den TRAM-Flap ist sie beider Primärrekonstruktion deutlich geringer als in denAngaben von Hartrampf et al., der bei sekundärem TRAM-Flap eine Komplikationsrate von über 25% angibt [15 ± 17].Chemo- oder RadiotherapieEin wesentlicher Einwand ist, daû die Nachbehandlung, alsoeine evtl. Chemo- oder Radiotherapie, verzögert würde. Beiden Primärrekonstruktionen im Stadium I und II warennach Eberlein et al. 34% chemotherapeutische Nachbehandlungenindiziert, bei Patienten in fortgeschrittenemStadium in 95% der Fälle. In keinem Fall kam es zu einerVerzögerung des Beginns. Auch der Beginn der Radiotherapiewurde nach Primäraufbau nicht verzögert [18,19].Lokoregionäres RezidivEiner der hartnäckigsten Einwände, der immer wieder vonPatientinnen und auch von ¾rzten geäuûert wird, ist das¹erhöhte Risikoª eines lokoregionären Rezidivs. In dengröûeren Studien scheint diese Aussage nicht bestätigt[4, 20, 21,13]. Erwartungsgemäû ist bei den Primärrekonstruktionenim Stadium I und II die Lokalrezidivrate beieiner Nachkontrolle von drei Jahren unter 1 %. Bei denPrimärrekonstruktionen im fortgeschrittenen Stadium erhöhtsich die Lokalrezidivrate bis auf 14 % [4]. Insgesamtzeigt sich bei der Durchsicht auch weiterer Literatur, daûdiese Lokalrezidivraten durchaus im Rahmen liegen undinsbesondere gegenüber der alleinigen Mastektomie nichterhöht sind.NachkontrolleEin anderer, häufig geäuûerter Einwand ist, daû dieNachkontrolle erschwert sei. Mit den heute zur Verfügungstehenden radiologischen Verfahren sind wir der Überzeugung,daû dies nicht zutrifft, sondern die Nachsorgeauch bei Primäraufbau im Zusammenhang mit einemprotokollierten Nachuntersuchungsplan gewährleistetbleibt.¾sthetisches ResultatViele Patientinnen befürchten schon für den Sekundäraufbau,daû das ästhetische Resultat des Brustaufbaus dengroûen Aufwand nicht gerechtfertigt. Läût man Patientinnenselbst das Resultat beurteilen, wobei die Note 1 diebeste und die Note 5 die schlechteste ist, sieht der Untersuchende,daû ein wesentlicher Unterschied mit und ohneKleider besteht, wobei mit Kleidung ein besseres Ergebnisangegeben wird, und daû die besten Resultate mit demTRAM-Flap und dem Latissimus dorsi-Lappen erzielt werdenkönnen. Die Angst ist groû, daû sich durch den primärenAufbau das ästhetische Resultat noch verschlechtert. Vergleichtman aber primären und sekundären Aufbau, wird

54Tumordiagn. u. Ther. 20 (1999)deutlich, daû die schöneren ästhetischen Resultate mit demPrimäraufbau erzielt werden können, also ein Grund mehr,diesem den Vorzug zu geben.Es scheint, daû alle ¾ngste, die dem sekundären Aufbau denVorzug gegenüber dem primären geben, unbegründet sind.Aus groûen Studien weiû man, daû weniger als 40 % allerbrustamputierten Patientinnen einen Aufbau wünschen.Einer der Gründe ist die Angst vor weiterer Chirurgie[1, 20, 21]. Gerade diese Angst könnte man mit der Primärrekonstruktionumgehen. Kontrovers ist die Frage, zuwelchem Brustaufbau geraten werden soll. Das Silikonimplantatalleine ist technisch einfach, gibt im besten Fallakzeptable Resultate und hat eine relativ tiefe Komplikationsrate.¾hnlich ist dies bei der Expandertechnik. DerVorteil des TRAMs liegt darin, daû die ästhetischenResultate deutlich besser sind, die sekundären Eingriffeseltener, aber die Komplikationsrate vor allem im Spenderareal,höher als bei anderen Techniken [3]. Die Gefahr derLappennekrose kann zwar durch die freie mikrovaskuläreTechnik minimiert werden, nicht aber die Spenderstellenmorbidität,v. a. also die Bauchdeckenschwäche. Wir glauben,daû der Aufbau mit dem Latissimus dorsi-Lappenanspruchsvoll, aber nicht zu schwierig ist und ästhetischgute Resultate bei minimaler Komplikationsrate erreichtwerden. Der Nachteil ist und bleibt speziell für gröûereBrüste das Silikonimplantat.Der primäre Aufbau sollte den Patientinnen als Alternativeangeboten werden. In einer Dissertation unserer Klinikhaben alle nachuntersuchten Frauen erklärt, sie würdensich sofort wieder für den Primäraufbau entscheiden.Befragungen nach Sekundäraufbau zeigten, daû wennmöglich, eher der Primäraufbau gewünscht wird [8].ZusammenfassungAlle Forderungen die an eine Primärrekonstruktion gestelltwerden, dürfen die weitere Diagnostik nicht stören, keinerhöhtes Risiko lokoregionärer Rezidive sowie für Metastasenbildungbeinhalten und keine Verzögerung evtl. nötigerChemotherapie- oder Radiotherapie haben. Insbesondereist es wichtig, daû die Morbidität nicht höher als beimsekundären Brustaufbau ist und die ästhetischen Resultatedurchaus vergleichbar, oder sogar besser sind als beisekundären Rekonstruktionen. Diese Anforderungen werdenheute erfüllt. Wir glauben, daû für die Primärrekonstruktionmit einem TRAM-Flap oder Latissimus dorsiLappen der Plastische Chirurg für die Operationsindikationzugezogen werden sollte.Literatur1 Filiberti A, Rimoldi A, Callegari M, Nava M, Zanini V, Grisotti A:Immediate versus delayed breast reconstruction. A. psychologicalanswer. Eur. J. Plast. Surg. 1990; 13: 55 ± 882 Bakker RR: The management of breast cancer with immediate ordelayed reconstruction. Adv Surg 1992; 25: 51 ± 643 Kroll S, Baldwin B: A comparison of outcome using three differentmethods of breast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.1992; Sep,90(3): 455 ± 4624 Eberlein TJ, Crespo LD, Smith BL, Hergrueter CA, Douville L,Eriksson E: Prospective evaluation of immediate reconstructionafter mastectomy. Ann. Surg. 1993; Jul, 218(1): 29 ± 365 Gruber RP, Kahn RA, Lash H, Maser MR, Apfelberg DB, LaubDR: Breast reconstruction following mastectomy: a comparison ofsubmuscular and subcutaneous techniques. 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Mammarekonstruktion primär versus sekundär Tumordiagn. u. Ther. 20 (1999) 5520 Handel N, Silverstein MJ, Waisman E, Waisman JR: Reasons whymastectomy patients do not have breast reconstruction. Plast.Reconstr-Surg. 1990; Dec, 86(6): 1118 ± 1122, discussion 1123±112521 Anderson SG, Rodin J, Ariyan S: Treatment considerations inpostmastectomy reconstruction: their relative importance andrelationship to patient satisfaction. Ann-Plast-Surg. 1994; Sep,33(3): 263 ± 270, discussion 270± 271Dr. Volker WedlerKlinik für WiederherstellungschirurgieUniversitätsspital ZürichRämistraûe 100CH-8091 ZürichSchweiz