AVB Hallesche CAGS + stationär
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lung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Logopädie, Beschäftigungstherapie(Ergotherapie) bis zu den dort genannten Preisen.5. Arznei- und Verbandmittel6. Hilfsmittel (mit Ausnahme von Sehhilfen)Es besteht Versicherungsschutz für folgende medizinische Hilfsmittel: Absauggeräte*, Applikationshilfen (Medikamente/Nahrungsmittel), Atemmonitore*, Bandagen, Beatmungsgeräte, Behindertendreirad, Bewegungsgeräte (Moto-med, Revital, Therafit), Blindenhund (Anschaffung und Ausbildung), Blindenleitgeräte/Blindenstock, Blutdruckmessgeräte, Blutzuckermessgeräte, Bruchbänder, Brustprothesen, CoaguChek-Geräte*, elektrische Lesehilfen, Epithesen, Ernährungspumpen, Gehhilfen/Gehstützen, Herzfrequenzmonitore*, Herzschrittmacher, Hörgeräte, Infusionspumpen, Inhalationsgeräte, Inkontinenzartikel, Inkontinenztrainingsgeräte, Insulinpumpen, Kommunikationshilfen (Sprachausgabegeräte), Kompressionsstrümpfe, Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle*, Kunstaugen, künstliche Glieder, künstlicher Kehlkopf, Lagerungsartikel (Nachtschienen/Lagerungskissen), Leibbinden, Liegeschalen, nCPAP-Geräte*, Milchpumpen, Orthesen, orthopädische Einlagen zur Fußkorrektur, orthopädische Rumpf-, Arm-, Beinstützapparate, orthopädische Maßschuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, Perücke, Toupet (in besonderen Fällen), Prothesen (Arm-/Fußprothesen), Pulsoximeter*, Sauerstoffgeräte*, Sauerstoffkonzentratoren*, Säuglings-Überwachungsmonitore*, Sitzschalen, Stoma-Versorgungsartikel, TENS-Geräte, Ultraschallvernebler*, UVA-/UVB-Bestrahlungsgeräte, Wechseldruckmatratzen* Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittelerstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktiondurch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werdenkann.* Nach Möglichkeit werden diese Hilfsmittel vom Versicherervorrangig leihweise zum Gebrauch überlassen.Erstattet werden 100% der Aufwendungen – gemäß Nr. 11 desTarifs –, wenn das Hilfsmittel über die GKV, einen Vertragspartnerder GKV oder über den Hilfsmittelservice des Versicherers(Leihe oder Kauf über seine Partner) bezogen wird, sonst zu75%.Erstattet werden auch Aufwendungen für die Reparatur von o.g.Hilfsmitteln, ausgenommen an Sohlen und Absätzen von orthopädischenMaßschuhen.7. SehhilfenErstattet werden 100% der Aufwendungen – gemäß Nr. 11 desTarifs –, bis zur Höhe von insgesamt 160 €. Ein Anspruch aufdiese Leistung entsteht frühestens nach 3 Jahren seit dem letztenBezug.8. ZahnbehandlungHierzu gehören allgemeine, prophylaktische, konservierendeund chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlungvon Mund- und Kiefererkrankungen sowie Parodontosebehandlung.9. ZahnersatzAls Zahnersatz gelten Prothesen, Kronen, Brücken, Aufbissbehelfeund Schienen, Implantate (bis zu 4 Implantate je Kiefer,einschließlich der in diesem Zusammenhang notwendigen vorbereitendenchirurgischen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens),funktionsanalytische und funktionstherapeutischeMaßnahmen, die in Zusammenhang mit Zahnersatz anfallen sowieReparatur von Zahnersatz.Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden folgendermaßenerstattet:Leistungsbereich Gesamtleistung (inklusive Vorleistung derGKV und/oder anderer Kostenträger)Zahnersatz 100%,wenn die in Rechnung gestellten Kostenfür die gesamte Versorgung im Rahmender Regelversorgungsleistung der GKVabgerechnet sind. 80%,wenn die in Rechnung gestellten Kostennicht oder nur teilweise im Rahmen derRegelversorgungsleistung der GKV abgerechnetsind, wenigstens jedoch der Betrag,der im Fall der Regelversorgung erstattungsfähigwäre.Vom Erstattungsbetrag wird die Vorleistung der GKV und/oderanderer Kostenträger abgezogen. Als Vorleistung der GKV giltdie tatsächliche Erstattung durch die GKV, bei Zahnersatz mindestensjedoch der Festzuschuss zuzüglich des maximalen Bonusnach Sozialgesetzbuch V.HALLESCHE Krankenversicherungauf GegenseitigkeitPM 37 – 09.11Seite 2 von 6
9.1 Heil- und KostenplanÜbersteigt der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag 1.000 €,ist dem Versicherer vor Behandlungsbeginn für Zahnersatz einHeil- und Kostenplan (inklusive des Kostenvoranschlags deszahntechnischen Labors) über die gesamte geplante Maßnahmemit Begründung der medizinischen Notwendigkeit einzureichen.Bei Nichtvorlage werden die über 1.000 € hinausgehenden erstattungsfähigenAufwendungen auf die Hälfte der tariflichenLeistung gekürzt.9.2 RechnungshöchstbeträgeIn den ersten 5 Kalenderjahren gelten in Tarifstufe CAG 4 undCAGS 4 für Zahnbehandlung und Zahnersatz nachstehende erstattungsfähigeRechnungshöchstbeträge, aus denen die Leistungerbracht wird:insgesamt500 € im 1. Kalenderjahr1.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr1.500 € im 1. bis 3. Kalenderjahr3.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr5.000 € im 1. bis 5. Kalenderjahrunbegrenzt ab dem 6. KalenderjahrDer jeweilige Höchstbetrag bezieht sich auf den Zeitpunkt derBehandlung.Die oben aufgeführten Rechnungshöchstbeträge gelten nicht füreinen durch Unfall verursachten Versicherungsfall, sofern sichder Unfall nach Vertragsabschluss ereignet hat und durch eineärztliche Bescheinigung nachgewiesen wird.Die Leistungsabrechnung erfolgt stets in der Reihenfolge derEinreichung der Kostenbelege und der dort genannten Behandlungsdaten.10. SelbstbehaltIn den Tarifstufen CAGS 1 und CAGS 4 gilt jeweils ein Selbstbehaltin Höhe von 600 €. Die tarifliche Leistung wird um denvereinbarten Selbstbehalt gekürzt.Der Selbstbehalt bezieht sich auf den Gesamtbetrag der in einemKalenderjahr für die versicherte Person zu erstattenden Beträge.Beginnt die Versicherung in den Tarifstufen CAGS 1 undCAGS 4 nicht am 1. Januar eines Kalenderjahres, so ermäßigtsich der Selbstbehalt für dieses Jahr um jeweils 1/12 für jedennicht versicherten Monat. Endet die Versicherung während einesKalenderjahres, ermäßigt sich der Selbstbehalt nicht.Von der GKV in Abzug gebrachte Selbstbehalte gemäß § 53SGB V (siehe Anhang) sind nicht erstattungsfähig.Hat die GKV für einzelne erstattungsfähige Kosten nicht vorgeleistet,so werden 50% als Vorleistung der GKV angesetzt.*Bei Zahnersatz gilt als Vorleistung der GKV die tatsächliche Erstattungdurch die GKV, bei Zahnersatz mindestens jedoch derFestzuschuss zuzüglich des maximalen Bonus nach SozialgesetzbuchV.* Hinweis:Im Regelfall erbringt die GKV keine Leistung für Heilpraktikerbehandlung,so dass eine fiktive Vorleistung von 50% angesetzt wird.12. Voraussetzung für die Kostenerstattung von ZahnersatzEine Leistungsauszahlung für Zahnersatz setzt folgende Unterlagenvoraus: die Urschriften der Rechnungen oder Rechnungszweitschriften,aus denen die Höhe der Vorleistung der GKV, die Höhe der angerechneten Leistungen auf einen Selbstbehalt, und die prozentuale Höhe des Festzuschusses der GKV hervorgehenmüssen.Werden fehlende Zähne ersetzt, muss der Zeitpunkt der Extraktionbzw. des Verlustes nachgewiesen werden.III. Anpassung des VersicherungsschutzesEine Änderung in der Zahnersatzversorgung der deutschen gesetzlichenKrankenversicherung gilt ebenfalls als Änderung derGesundheitsverhältnisse im Sinne von § 18 MB/KK 2009 mitder Folge, dass die Auswirkungen auf die Leistungen und Beiträgeder Tarifstufen CAG 4 und CAGS 4 überprüft und jeweilsmit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasstwerden können. Dabei spiegelt das Ausmaß einer gegebenenfallsnotwendigen Beitragsänderung ausschließlich den Umfangder aktuellen Änderung der erstattungsfähigen Zahnersatzleistungenwider.Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhalten, können imFall einer Beitragsanpassung in Tarif CAG auch betragsmäßigfestgelegte erstattungsfähige Höchstbeträge mit Zustimmung desTreuhänders geändert werden.11. ErstattungDie nach Abzug der Vorleistung der GKV und/oder andererKostenträger sowie des vereinbarten Selbstbehaltes in den TarifstufenCAGS 1 und CAGS 4 verbleibenden erstattungsfähigenKosten werden mit folgenden Prozentsätzen erstattet:TarifstufeCAG 1CAGS 1CAG 4CAGS 4Arzt-, Heilpraktikerbehandlung 100% 100%Fahrten und Transporte 100% 100%Heilmittel 100% 100%Arznei- und Verbandmittel - 100%Hilfsmittel - 100% / 75%Sehhilfen - 100% bis 160 €Zahnbehandlung - 100%Zahnersatz - 100%/80%HALLESCHE Krankenversicherungauf GegenseitigkeitPM 37 – 09.11Seite 3 von 6
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lung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Logopädie, Beschäftigungstherapie(Ergotherapie) bis zu den dort genannten Preisen.5. Arznei- und Verbandmittel6. Hilfsmittel (mit Ausnahme von Sehhilfen)Es besteht Versicherungsschutz für folgende medizinische Hilfsmittel: Absauggeräte*, Applikationshilfen (Medikamente/Nahrungsmittel), Atemmonitore*, Bandagen, Beatmungsgeräte, Behindertendreirad, Bewegungsgeräte (Moto-med, Revital, Therafit), Blindenhund (Anschaffung und Ausbildung), Blindenleitgeräte/Blindenstock, Blutdruckmessgeräte, Blutzuckermessgeräte, Bruchbänder, Brustprothesen, CoaguChek-Geräte*, elektrische Lesehilfen, Epithesen, Ernährungspumpen, Gehhilfen/Gehstützen, Herzfrequenzmonitore*, Herzschrittmacher, Hörgeräte, Infusionspumpen, Inhalationsgeräte, Inkontinenzartikel, Inkontinenztrainingsgeräte, Insulinpumpen, Kommunikationshilfen (Sprachausgabegeräte), Kompressionsstrümpfe, Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle*, Kunstaugen, künstliche Glieder, künstlicher Kehlkopf, Lagerungsartikel (Nachtschienen/Lagerungskissen), Leibbinden, Liegeschalen, nCPAP-Geräte*, Milchpumpen, Orthesen, orthopädische Einlagen zur Fußkorrektur, orthopädische Rumpf-, Arm-, Beinstützapparate, orthopädische Maßschuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, Perücke, Toupet (in besonderen Fällen), Prothesen (Arm-/Fußprothesen), Pulsoximeter*, Sauerstoffgeräte*, Sauerstoffkonzentratoren*, Säuglings-Überwachungsmonitore*, Sitzschalen, Stoma-Versorgungsartikel, TENS-Geräte, Ultraschallvernebler*, UVA-/UVB-Bestrahlungsgeräte, Wechseldruckmatratzen* Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittelerstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktiondurch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werdenkann.* Nach Möglichkeit werden diese Hilfsmittel vom Versicherervorrangig leihweise zum Gebrauch überlassen.Erstattet werden 100% der Aufwendungen – gemäß Nr. 11 desTarifs –, wenn das Hilfsmittel über die GKV, einen Vertragspartnerder GKV oder über den Hilfsmittelservice des Versicherers(Leihe oder Kauf über seine Partner) bezogen wird, sonst zu75%.Erstattet werden auch Aufwendungen für die Reparatur von o.g.Hilfsmitteln, ausgenommen an Sohlen und Absätzen von orthopädischenMaßschuhen.7. SehhilfenErstattet werden 100% der Aufwendungen – gemäß Nr. 11 desTarifs –, bis zur Höhe von insgesamt 160 €. Ein Anspruch aufdiese Leistung entsteht frühestens nach 3 Jahren seit dem letztenBezug.8. ZahnbehandlungHierzu gehören allgemeine, prophylaktische, konservierendeund chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlungvon Mund- und Kiefererkrankungen sowie Parodontosebehandlung.9. ZahnersatzAls Zahnersatz gelten Prothesen, Kronen, Brücken, Aufbissbehelfeund Schienen, Implantate (bis zu 4 Implantate je Kiefer,einschließlich der in diesem Zusammenhang notwendigen vorbereitendenchirurgischen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens),funktionsanalytische und funktionstherapeutischeMaßnahmen, die in Zusammenhang mit Zahnersatz anfallen sowieReparatur von Zahnersatz.Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden folgendermaßenerstattet:Leistungsbereich Gesamtleistung (inklusive Vorleistung derGKV und/oder anderer Kostenträger)Zahnersatz 100%,wenn die in Rechnung gestellten Kostenfür die gesamte Versorgung im Rahmender Regelversorgungsleistung der GKVabgerechnet sind. 80%,wenn die in Rechnung gestellten Kostennicht oder nur teilweise im Rahmen derRegelversorgungsleistung der GKV abgerechnetsind, wenigstens jedoch der Betrag,der im Fall der Regelversorgung erstattungsfähigwäre.Vom Erstattungsbetrag wird die Vorleistung der GKV und/oderanderer Kostenträger abgezogen. Als Vorleistung der GKV giltdie tatsächliche Erstattung durch die GKV, bei Zahnersatz mindestensjedoch der Festzuschuss zuzüglich des maximalen Bonusnach Sozialgesetzbuch V.HALLESCHE Krankenversicherungauf GegenseitigkeitPM 37 – 09.11Seite 2 von 6
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