Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)für die Krankheitskosten- undKrankenhaustagegeldversicherungMusterbedingungen 2009 (MB/KK 2009)Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009)I n h a l t§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes§ 3 Wartezeiten§ 4 Umfang der Leistungspflicht§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen§ 7 Ende des Versicherungsschutzes§ 8 Beitragszahlung§ 8a Beitragsberechnung§ 8b Beitragsanpassung§ 9 Obliegenheiten§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen§ 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte§ 12 Aufrechnung§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer§ 14 Kündigung durch den Versicherer§ 15 Sonstige Beendigungsgründe§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen§ 17 Gerichtsstand§ 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen§ 19 Wechsel in den Standardtarif§ 20 Wechsel in den BasistarifDer Versicherungsschutz§ 1Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des VersicherungsschutzesMBKK 12.12(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten,Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt,sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzlicheDienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt derVersicherera) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungenfür Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärerHeilbehandlung ein Krankenhaustagegeld.zu § 1 (1) MB/KK 2009:Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versichertePerson durch ein plötzlich von außen auf ihren Körperwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.Als Unfall gelten aucha) Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch eineUnfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes inden Körper gelangt ist;b) durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorgerufeneVerrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen anGliedmaßen und Wirbelsäule.(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlungeiner versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; erendet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeitnicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eineKrankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisherbehandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entstehtinsoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall geltenaucha) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlungwegen Schwangerschaft und die Entbindung,b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheitennach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielteVorsorgeuntersuchungen),c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.zu § 1 (2) b MB/KK 2009:Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für ambulante Heilbehandlungkann erstmals nach zweijähriger Dauer für Vorsorgeuntersuchungen,die nicht auf gesetzlich eingeführten Programmenberuhen, ein Kostenzuschuss gewährt werden. Nach Ablaufvon jeweils 2 weiteren Jahren können erneut Zuschüsse zurVerfügung gestellt werden.<strong>Hanse</strong><strong>Merkur</strong> <strong>Krankenversicherung</strong> AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: (0 40) 41 19-11 00, Fax: -32 57 www.hansemerkur.de12
zu § 1 (2) MB/KK 2009:Als Versicherungsfall gelten aucha) Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission(STIKO) der Bundesrepublik Deutschland nach dem neuestenStand allein in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht -unabhängig von Beruf, Reisen und Freizeitgewohnheiten -für alle empfohlen werden,b) Zahnprophylaxe und über gesetzlich eingeführte Programmehinausgehende Vorsorgeuntersuchungen, soweit hierfürLeistungen tariflich vereinbart sind,c) ambulante Palliativversorgung im tariflichen Umfang, soweitdie Aufwendungen über die Leistungen aus Pflegeversicherungenhinausgehen, undd) stationäre Hospizaufenthalte, sofern eine Krankheitskostenvollversicherungbesteht und soweit die Aufwendungenüber die Leistungen aus Pflegeversicherungen hinausgehen.Erstattungsfähig sind 100 % der verbleibenden Kostenfür stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem vonder gesetzlichen <strong>Krankenversicherung</strong> zugelassenen Hospiz.Aufwendungen sind bis zu der Höhe erstattungsfähig,die für die Versorgung eines Versicherten in der gesetzlichen<strong>Krankenversicherung</strong> aufzuwenden wäre.(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus demVersicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen,den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungenmit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichenVorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegtdeutschem Recht.(4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung inEuropa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäischeLänder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Währenddes ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischenAusland besteht auch ohne besondere VereinbarungVersicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegennotwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehntwerden, besteht Versicherungsschutz, solange die versichertePerson die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheitantreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate.zu § 1 (4) MB/KK 2009:a) Als Europa im Sinne dieser Bedingung gelten auch die außereuropäischenTeile Russlands und der Türkei.b) Bei vorübergehendem Aufenthalt der versicherten Personim europäischen oder außereuropäischen Ausland kanndurch Besondere Bedingungen die volle tarifliche Leistungohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung(BPflV), auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oderauf die deutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäßder Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 vereinbartwerden. Der Versicherer verlangt im Rahmen dieser BesonderenBedingungen einen angemessenen Beitragszuschlag.Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kannbei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von bis zu12 Wochen Dauer nur bis zu deren Antritt, bei vorübergehendenAuslandsaufenthalten von mehr als 12 WochenDauer nur bis spätestens 2 Monate nach Beginn des Auslandsaufenthaltesbeantragt werden. Ohne Besondere Bedingungenist der Versicherer höchstens zu den Leistungenverpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringenhätte.c) Ab Beginn des 2. Monats eines vorübergehenden Aufenthaltesim außereuropäischen Ausland verringern sich dietariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor derAusreise etwas anderes vereinbart wurde. Muss der Aufenthaltwegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monathinaus ausgedehnt werden, so wird der volle Versicherungsschutzso lange gewährt, bis die versicherte Persondie Rückreise ohne Gefährdung der Gesundheit antretenkann.(5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthaltin einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder ineinen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den EuropäischenWirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnismit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstenszu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einemAufenthalt im Inland zu erbringen hätte.zu § 1 (5) MB/KK 2009:a) Europäische Staaten, die nicht Mitgliedstaat der EuropäischenUnion oder Vertragsstaat des Abkommens über denEuropäischen Wirtschaftsraum sind, werden diesen Staatengleichgestellt. Dies gilt auch für die außereuropäischen Teileder Türkei und Russlands.b) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthaltin einen anderen Staat Europas, so kann durch BesondereBedingungen die volle tarifliche Leistung ohne Begrenzungauf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), aufdas Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder auf diedeutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäß der Tarifbedingungzu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 vereinbart werden.Der Versicherer verlangt im Rahmen dieser BesonderenBedingungen einen angemessenen Beitragszuschlag. DerAbschluss der Besonderen Bedingungen kann nur bis spätestens2 Monate nach Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltesin das Ausland beantragt werden. Ohne BesondereBedingungen ist der Versicherer höchstens zu den Leistungenverpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zuerbringen hätte.c) Unter den Voraussetzungen des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009einschließlich der Tarifbedingung Buchst. a zu § 1 Abs. 5MB/KK 2009 kann der Versicherungsnehmer für die betreffendeVersicherung zu entsprechend herabgesetzten Beiträgendas vorübergehende Ruhen von Rechten und Pflichtennach Maßgabe der Bestimmungen über die Anwartschaftsversicherung(Tarif AwV) beantragen.(6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherungin einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, soferndie versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeiterfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme einessolchen Antrags spätestens zu dem Zeitpunkt verpflichtet, zudem der Versicherungsnehmer die Versicherung hätte kündigenkönnen (§ 13). Die erworbenen Rechte bleiben erhalten;die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildeteRückstellung für das mit dem Alter der versicherten Personwachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabedieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neueVersicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweitein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschlussvereinbart werden; ferner sind für den hinzukommendenTeil des Versicherungsschutzes Wartezeiten(§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch bestehtbei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, solangeder Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallenist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen.zu § 1 (6) MB/KK 2009:a) Abweichend von § 1 Abs. 6 MB/KK 2009 ist der Versichererzur Annahme des Antrags unverzüglich verpflichtet.b) Der Versicherungsnehmer kann einen Risikozuschlag undeine Wartezeit dadurch abwenden, dass er die Vereinbarungeines entsprechenden Leistungsausschlusses verlangt,soweit letzterer versicherungstechnisch möglich ist.c) Abweichend von § 1 Abs. 6 MB/KK 2009 besteht der Umwandlungsanspruchauch bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen.13
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