Pudendusneuralgie - Unité de Proctologie Genève

coloproctologyOriginalarbeitPudendusneuralgieAnatomisch-chirurgische AspekteBruno Roche 1 , Jean Claude Dembe 1, 2 , Wolfram Karenovic^s, Joan Robert-Yap 1 , Alex Cahana 3ZusammenfassungAnatomie: Das Perineum wird hauptsächlich von den Nervi pudendi versorgt. DerNervus pudendus, ein tiefliegender Dammnerv, durchläuft mehrere Zonen, in denenKompressionen auftreten können: zwischen dem Ligamentum supraspinatum unddem Ligamentum sacrococcygeum, zwischen dem Ligamentum sacrotuberale unddem Ligamentum sacrospinale, im Alcock-Kanal sowie im Bereich des Musculus obturatoriusinternus. Eine derartige Kompression kann zu einem Schmerzsyndrom imDammbereich führen.Symptome: Klinisch äußert sich die Kompression des Nervus pudendus durch neurologischeSymptome einer Nervenkompression. Derartige Kompressionen können zuschwer diagnostizierbaren Schmerzzuständen führen. Brennende Schmerzen imDammbereich, die eindeutig dem Versorgungsgebiet des Nervus pudendus zugeordnetwerden können, im Sitzen verstärkt und einseitig auftreten, müssen an eine Kompressiondes Nervus pudendus denken lassen.Diagnose: Die Diagnose stützt sich auf Anamnese und Klinik. Elektrophysiologischeund bildgebende Untersuchungen dienen dem Ausschluss anderer Pathologien. Diediagnostische Infiltration des Canalis pudendalis kann in 30–40% der Fälle therapeutischsein. Ein chirurgischer Eingriff zur Dekompression ist in 65–70% der Fälle erfolgreich.Da die Besserung oft nicht sofort eintritt, müssen die Patienten über diese Tatsachepräoperativ informiert werden. Eine multidisziplinäre Betreuung ist unerlässlich.Schlüsselwörter: Nervus pudendus · Alcock-Syndrom · Infiltration · NervendekompressionPudendal Nerve Neuralgia – an Anatomic-Surgical ApproachAbstractAnatomy: The pudendal nerves supply the principle innervation of the perineum. Thepathway of this nerve runs deeply through the perineum and is subjected to compressionin various zones: between the infraspinous and the sacro-coccygeal ligaments,1Abteilung für Proktologie, Departement für Chirurgie, HUG, Genf, Schweiz,2Anatomisches Institut der Universität Genf, Schweiz,3Interventionelle Schmerztherapie, Departement für Anästhesiologie, HUG, Genf, Schweiz.Eingang: 27. Mai 2005; Annahme: 31. Mai 2005coloproctology 2005;27:236–41DOI 10.1007/s00053-005-5182-8236 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 3 © Urban & Vogel

Roche B, et al. Pudendusneuralgiebetween the sacro-tuberal and the scro-spinous ligaments, and in Alcocks's canal, atthe level of the obturator internus. This compression can lead to a syndrome of perinealpain.Symptoms: The signs and symptoms of this syndrome are typical of a classical nervecompression syndrome. However, due to its atypical location and presentation, perinealpain due to pudendal nerve compression presents a diagnostic challenge. The pain ofpudendal nerve compression is often described as burning in the perineum, occurringconsistently in the same region, unilaterally, and increasing in sitting position. Thesesymptoms should evoke the thought of pudendal nerve compression.Diagnosis: The diagnosis relies heavily on a good history and clinical examination.Electrophysiological tests and diagnostic imaging are useful to exclude other pathology.Diagnostic infiltration of Alcock's canal may be therapeutic in 30–40% of cases.Surgical decompression is efficacious in 65–70%. The effect is not immediate and thepatients should be informed of this prior to the procedure. A multidisciplinary approachto treatment is mandatory.Key Words: Pudendal nerve · Alcock's syndrome · Infiltration · Nerve decompressionEinleitungDas Perineum wird hauptsächlich von den Nervi pudendiinnerviert. Durch (insbesondere traumatische)Vaginalgeburten, Prolaps von Beckenorganen und Senkungdes Beckenbodens kann der Nervus pudendus geschädigtund allmählich gedehnt werden. Dies führt zueiner Nervenschädigung durch ein- oder beidseitigeNervenüberdehnung.Eine direkte Schädigung des N. pudendus ist selten.Der Nerv liegt tief und ist durch den Beckenring gutgeschützt. Er kann jedoch durch Beckenfrakturen, penetrierendeVerletzungen, tiefe Hämatome infolge vonInjektionen sowie durch Schuss- und Stichwunden verletztwerden. Des Weiteren kann er durch Überdehnunggeschädigt werden, z.B. bei der Reposition von Frakturenauf dem orthopädischen Tisch oder durch lang andauerndeStrapazierung der Sitzbeine wie etwa beimRadfahren [1].Anatomische GrundlagenAls Endast des Plexus pudendus ist der N. pudendusoder Schamnerv ein vorwiegend somatischer Nerv, derseinen Ursprung in den Rami ventrales der SpinalnervenS2–S4 hat (Abbildung 1). Er verlässt das Beckendurch das Foramen ischiadicum majus unterhalb desMusculus piriformis (Foramen infrapiriforme). So gelangter an die Rückseite des M. coccygeus, der zusammenmit dem Ligamentum sacrospinale den kokzygosakrospinalenMuskel-Sehnen-Verbund bildet [2].Anschließend führt er medial vom Lig. sacrospinaleum die Spina ischiadica herum. Unterhalb der Pudendalgefäßeverlaufend, tritt der Nerv dann durch das Foramenischiadicum minus in das Perineum ein. Hierführt er durch den Engpass zwischen dem Lig. sacrospinaleund dem Lig. sacrotuberale (Abbildung 2).Nachdem er die Spina ischiadica umrundet hat, gibtder Nerv in der Regel einen ersten Ast ab (einen der Nn.rectales inferiores; Abbildung 3). Diese Verzweigungkann allerdings auch früher, auf Höhe des Oberrandesdes Lig. sacrospinale, stattfinden.In seinem weiteren Verlauf in den Damm, jenseitsdes Unterrandes des Lig. sacrospinale, tritt das pudendaleNerven-Gefäß-Bündel in eine Duplikatur der Fasziedes M. obturatorius internus, den Alcock-Kanal, ein.Hier steht es in enger Beziehung zum Processus falciformisdes Lig. sacrotuberale (Abbildung 1). Im Alcock-Kanalgibt der Nerv seine Äste für das Perineum ab undläuft in seinen Endast aus, den N. dorsalis penis oderclitoridis (Abbildung 3).coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & Vogel 237

Roche B, et al. PudendusneuralgieAbbildung 1. Mediale Beckenansicht. Ursprung des N. Abbildung 2. Posteriore Ansicht der Glutealregionpudendus. Der M. levator ani wurde teilweise durchtrennt.Die beiden Enden des Lig. sacrospinale werden N. pudendus durch das Foramen ischiadicum majusnach Eröffnen des M. gluteus maximus. Verlauf desdurch Klemmen rekliniert. Man sieht das Lig. sacrotuberale(7) und den N. pudendus (1), der entlang diesem de durchtrennt und mit Klemmen rekliniert, um denunter dem M. piriformis. Das Lig. sacrotuberale wur-Ligament in den Damm eintritt.Nerv sichtbar werden zu lassen, der an der Stelle hervortritt,wo er die Spina ischiadica hinter dem Lig. sacrospinaleumrundet.Abbildung 3. Posteriore Sicht in dieFossa ischioanalis. Eröffnung desAlcock-Kanals. Die Ränder werdenvon Klemmen gehalten. Der Nervverläuft im Kanal mit den Gefäßenzusammen und gibt seine Äste ab,die in die Fossa ischioanalis führen.Legende: 1: N. pudendus; 2: untere Glutealgefäße; 3: Truncus lumbosacralis; 4: N. cutaneus femoris posterior; 5: Mm. obturatorius internus etgemelli; 6: M. piriformis; 7: Lig. sacrotuberale; 8: Lig. sacrospinale; 9: Fascia obturatoria interna; 10: N. rectalis inferior; 11: N. perinealis; 12: N.dorsalis penis aut clitoridis; 13: eröffneter M. levator ani; 14: Spina ischiadica; 15: Fossa ischioanalis; 16: Tuber ischiadicum; S1–S4 = Nn. sacrales.Nervenkompressionsbereiche: a) unter M. piriformis, b) Spina ischiadica, c) Durchgang zwischen Lig. sacrotuberale und Lig. sacrospinale, d) Alcock-Kanal.Die Äste des N. pudendus verlaufen im Fettgewebedes Ischioanalbereichs (Abbildung 3). Der N.rectalis inferior kann aus dem N. perinealis oder aber,proximal davon, direkt aus dem Stamm des N. pudendushervorgehen. Er kann auch aus dem Plexus pudendushervorgehen, begleitet dann aber den N. pudendusin seinem Verlauf [3]. Der N. rectalis inf. versorgt denquergestreiften Muskel des Sphincter ani externus undanschließend die Haut im perianalen Bereich. Der N.perinealis gewährleistet die Sensibilität des Dammbereichs:des Skrotums beim Mann, der großen Schamlippenbei der Frau. Motorisch versorgt er die Mm.bulbospongiosi, ischiocavernosi, transversi superficialesund profundi perinei sowie den quergestreiften äußerenHarnröhrenschließmuskel. Sein Endast ist auchan der Sensibilität des Penis bzw. der Klitoris beteiligt.Bereiche möglicher KompressionIn seinem Verlauf kann der N. pudendus an verschiedenenStellen komprimiert werden. Die erste befindetsich auf Höhe des Foramen infrapiriforme, wo derNerv von den inferioren glutealen Nerven und Gefä-ßen sowie dem N. ischiadicus umgeben ist. DieseDurchtrittsstelle kann eingeengt werden durch Auswüchseder Spina ischiadica oder durch eine Hypertrophiedes M. piriformis infolge übermäßiger Abduktions-und Flexionsbewegungen (Abbildung 2) [4]. Diezweite Stelle befindet sich hinter der Spina ischiadica(Abbildung 2). Eine dritte Konfliktzone stellt der Engpassdar, der von den Ligg. sacrospinale und sacrotuberalegebildet wird (Abbildung 1) [3–6].Im Laufe des Lebens können Veränderungen imVerhältnis dieser beiden Ligamente zueinander auftreten,wobei eine Rotation dieser Strukturen eine engereSuperposition herbeiführt [7]. In manchen Fällen durchbrichtder Nerv das Lig. sacrospinale [5]. Schließlichkann der Nerv auch im Alcock-Kanal selbst komprimiertwerden, entweder durch Kontakt mit dem Proc. falciformis(Abbildung 3) [3, 4] oder durch eine Verdickungder Faszie des M. obturatorius int. [6]. Letzterer kannsich beim Übergang von der sitzenden in die aufrechteStellung nach kranial bewegen [3, 4]. In Anbetrachtder anatomischen Variabilität der Verzweigungen desNervs kann die Lokalisation von Schmerzen im Dammbereichlediglich als Hinweis auf die Kompressionsstellegewertet werden.238 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & Vogel

Roche B, et al. PudendusneuralgieSymptome der PudendusneuralgieDie Schädigung des N. pudendus durch Kompression istin jeder Hinsicht mit anderen Tunnelsyndromen vergleichbar,wie z.B. dem Karpaltunnelsyndrom oder derKompression des N. ulnaris in der Guyon’schen Loge.Die Kompression betrifft Frauen im Verhältnis von 2 zu1 häufiger als Männer. Symptome sind gleichbleibendeSpontanschmerzen im Dammbereich, die dem Pudendusversorgungsgebietzuzuordnen sind. Es handelt sichum neuralgische Schmerzen, für die Parästhesien sowie– selten – einfahrende Schmerzen wie durch einen elektrischenSchlag charakteristisch sind. Die Schmerzennehmen im Sitzen oder bei Druck auf die Sitzbeine wiebeim Radfahren zu [8]. Häufig klagen die Patientenüber ein Brennen, das diese Schmerzen begleitet. Siewerden im Stehen und beim Gehen gelindert. Sehr seltentreten Schmerzen im Liegen auf, die aber im Allgemeinenden Schlaf nicht stören und nachts nicht vorkommen.Ein auf eines der verschiedenen vom N. pudendusinnervierten Organe begrenztes Auftreten derSchmerzen kann beobachtet werden, so z.B. in den Hodenbeim Mann, in der Scheide bei der Frau sowie beibeiden Geschlechtern im Bereich des Sphincter ani oderdes Rektums, wo sie sich als Fremdkörpergefühl äußern.All diese Symptome sind meist einseitig. Sie könnenAusdruck einer isolierten Schädigung eines derNervenäste sein.Die klinische Untersuchung zeigt oft keinerlei Störungder Sensibilität; es existiert jedoch eine Triggerzoneim Bereich der Spina ischiadica bei der rektalenoder vaginalen Untersuchung. Druck auf diese Gegendlöst einen heftigen Schmerz aus, der sich u.U. ausbreitenund in jeder Hinsicht die Schmerzen, über die der Patientklagt, reproduzieren kann. Dies ist jedoch bei weitemnicht immer der Fall. Alle diese Elemente sind nichtspezifisch für eine Neuralgie; sie können auch bei anderenStörungen der Beckenbodenstatik angetroffen werden,etwa bei der Kokzygodynie. Allerdings kommtdiesen Hinweisen aus Anamnese und klinischer Untersuchungbesondere Bedeutung zu, wenn sie einseitigauftreten oder auf der stärker symptomatischen Seitelokalisiert sind.Die distalen Kompressionen des N. pudendus müssenvon anderen neurologischen Krankheitsbildern unterschiedenwerden, etwa von Schädigungen auf Höheder Nervenwurzeln oder des Plexus, dem perinealenHerpes zoster, Schädigung des Plexus nach Radiotherapieoder durch neoplastische Infiltration, Rückenmarksschäden,gutartigen und bösartigen Tumoren, insbesondereNeurinom und Ependymom.DiagnoseDie Diagnose stützt sich auf die erwähnten Elementeaus Anamnese und Klinik, die elektrophysiologischeUntersuchung, Zusatzuntersuchungen wie Beckenröntgenbild,Knochenszintigraphie, MRT des Beckens unddes Conus medullaris, selektive Infiltration des N. pudendusunter fluoroskopischer, echographischer oderelektrostimulatorischer Kontrolle.Elektrophysiologische DiagnoseDie Beurteilung der elektrophysiologischen Untersuchungdes Perineums ist häufig schwierig. Das Besteheneiner unilateralen peripheren Nervenschädigung weistauf eine Läsion des Hauptstamms des N. pudendus hin.Die sakrale Latenzzeit ist nur dann von Bedeutung,wenn sie normal ist: In diesem Fall kann eine proximaleSchädigung auf Höhe der Nervenwurzel ausgeschlossenwerden. Es sei jedoch daran erinnert, dass bei gewissenKrankheitsbildern, etwa bei Status nach chirurgischenEingriffen im Beckenbereich oder nach gewissen, denN. pudendus nur wenig traumatisierenden Risikoentbindungenaufgrund von Dystokie, eine Verlängerungder Latenz beobachtet werden kann, die nicht pathognomonischfür das Pudendussyndrom ist [4]. Die distaleLatenzzeit des N. pudendus, die durch endorektaleStimulation mit einer St.-Mark-Elektrode ermitteltwird, ist unzuverlässig, schwer zu interpretieren undnicht reproduzierbar. Da die Kompression des N. pudendushäufiger bei der Frau auftritt, ist die Latenzzeitoft hoch, und nur eine sehr deutliche einseitige Veränderungkann als Zeichen einer Kompression gewertetwerden. Die Messung der Latenzzeit des N. pudenduszur Diagnose von neurologischen Erkrankungen desBeckenbodens wird mehr und mehr aufgegeben.Röntgenbild des BeckensDurch ein frontales Beckenbild und eine Seitenaufnahmedes Sakrums kann ein Tumorleiden im Bereichdes Sakrums oder der Spina ischiadica, das zu einerKompression der sakralen Nervenwurzeln oder descoloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & Vogel 239

Roche B, et al. PudendusneuralgieN. pudendus führt, ausgeschlossen werden. DerartigeNeoplasien sind allerdings extrem selten. Einige Fällevon Exostosen der Spina ischiadica mit Schamnervenkompressionsind beschrieben worden [9].KnochenszintigraphieEine Knochenszintigraphie kann bei Verdacht auf posttraumatischeKnochenläsion oder neoplastischesWachstum hilfreich sein. Die Szintigraphie muss aber injedem Fall mit einem Standardröntgenbild verbundenwerden und wird heutzutage meist durch die MRT ersetzt.MRT des BeckensDie MRT kann Störungen der Beckenbodenstatik,Rektum- und Uterusprolaps sowie präsakrale Tumorendarstellen, die den Plexus komprimieren. Plexusschädenund Nervenkompressionen führen jedoch in denmeisten Fällen nicht zu pathologischen Bildern in derMRT.MRT des Conus medullarisDiese Untersuchung erscheint uns für die Bilanzierungvon perinealen Schmerzen unerlässlich. Sie kann fokaleAnomalien wie gut- oder bösartige Tumoren (Neurinom,Ependymom) aufzeigen, die für Schmerzen imDammbereich verantwortlich sein können.TherapieKanaläre InfiltrationenDie Kompressionsstellen des N. pudendus können mitKortikoiden und lang wirkenden Lokalanästhetika infilitriertwerden. Diese Infiltrationen werden unter radioskopischerKontrolle durchgeführt. Kürzlich wurdeauch die Infiltration des Alcock-Kanals unter CT- [10]oder Ultraschallkontrolle [11] beschrieben. In unserereigenen Praxis konnten wir bei 112 Patienten in 97Fällen ein Verschwinden oder eine Besserung der Symptomatologiebeobachten. In 43 Fällen (38,4%) bestandenweiterhin Schmerzen. Die unterschiedlichen Ergebnissekönnen durch verschiedene Faktoren erklärt werden:• Infiltrationstechnik: Die Schwierigkeit im Auffinden desAlcock-Kanals kann durch Radioskopie, UltraschalloderCT-Führung oder gleichzeitige Elektrostimulationwie bei Plexusanästhesien umgangen werden.• Zeitlicher Abstand zwischen Beginn der Nervenkompressionund Diagnose: Die Infiltration ist umso erfolgreicher,je kürzer dieses Intervall und je jünger derPatient ist.• Kompression an mehreren Stellen: wie unter AnatomischeGrundlagen beschrieben.• Häufiges Vorkommen assoziierter proximaler Läsionen,wie Wirbelkanalstenose, Bandscheibenveränderungenoder eine vorausgehende Dehnung des Nervs,die dessen Widerstandskraft und Regenerationsfähigkeitverringert.• Neurovegetative Komponente: 30% der Fasern des N.pudendus gehören dem sympathischen System an.• Ppsychogene Komponente, bedingt durch die Chronizitätder Schmerzen.• Häufiges Auftreten assoziierter urogenitaler, anorektaler,muskulärer und osteoartikulärer Leiden.In jedem Fall ist die Infiltration des Alcock-Kanalsder Schlüssel zur Diagnose. Die temporäre Besserungoder das Verschwinden der Symptome nach der Infiltrationhilft bei der Selektion der Patienten, die von einerchirurgischen Nervendekompression eine Besserungerhoffen können.Chirurgische DekompressionZwei Zugänge sind hier möglich:• Über den perinealen oder endovaginalen Zugang könnender Alcock-Kanal und, schwieriger, auch Einklemmungenim sakrotuberalen Bereich dekomprimiertwerden. Dieser Zugang wurde von Shafik beschrieben[12]. Während er bei der Frau leicht durchführbarist, erscheint er uns beim Mann als relativschwierig.• Wir bevorzugen den von Robert et al. [13] ausführlichbeschriebenen und kodifizierten transglutealenZugang. Er erlaubt einen ausgezeichneten Überblickauf die sakrotuberale Engstelle und ermöglicht erforderlichenfallsdie Resektion der Spina ischiadica,die Verlagerung des Nervs in das kleine Becken sowiedie Behebung von Störungen im Bereich der Obturatorfaszieund des Proc. falciformis sowie des Lig.sacrotuberale, das den Nerv im Sitzen abdrückenkann.240 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & Vogel

Roche B, et al. PudendusneuralgieDer Nutzen dieser Intervention zeigt sich nur seltensofort. Häufig beobachtet man eine sprunghafte Zunahmeder Schmerzen nach der Befreiung des Nervs.Wir infiltrieren den Nerv daher während der Operationmit lang wirkenden Lokalanästhetika.Die 53 Patienten wurden 6 und 12 Monate postoperativnachuntersucht. Unsere Resultate spiegeln diejenigender Literatur wider: Nach 12 Monaten konnte in35 Fällen (66,1%) eine Besserung oder Heilung beobachtetwerden, und die Patienten nahmen keine Analgetikamehr. In 18 Fällen (33,9%) war keine Besserungeingetreten. Es war jedoch keine Verschlechterung derSymptomatologie festzustellen [13, 14].SchlussfolgerungDer N. pudendus, ein tiefliegender Dammnerv, kann anmehreren Stellen komprimiert werden. Derartige Kompressionenkönnen zu schwer diagnostizierbarenSchmerzsyndromen führen. Einseitige, brennende perinealeSchmerzen im Versorgungsgebiet des N. pudendus,die sich im Sitzen verstärken, müssen an eine Kompressiondes N. pudendus denken lassen.Die Diagnose basiert auf der Infiltration. Diesekann in 30–40% der Fälle auch therapeutisch sein. Diechirurgische Dekompression führt in 65–70% der Fällezur Heilung. Die Wirkung tritt jedoch nicht sofort ein.Die Patienten müssen über diese Tatsache informiertwerden. Eine multidisziplinäre Betreuung ist unerlässlich.Literatur1. Laubichler W. Traumatische Läsionen des Nervus pudendus. AktNeurol 1978;5:47–50.2. Alevizon SJ, Finan MA. Sacrospinous colpopexy: management ofpostoperative pudendal nerve entrapment. Obstet Gynecol1996;88:713–5.3. Labat JJ, Robert R, Bensignor M, et al. Les névralgies du nerf pudendal(honteux interne): considérations anatomocliniques etperspectives thérapeutiques. J Urol (Paris) 1990;96:239–44.4. Robert J, Labat JJ, Lehur PA, et al. Réflexions cliniques neurophysiologiqueset thérapeutiques sur le nerf pudendal (honteux interne)lors de certaines algies périnéales. Chirurgie 1989;115:515–20.5. Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, et al. Anatomic basis of chronicperineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat1998;20:93–8.6. Hough DM, Wittenberg KH, Pawlina W, et al. Chronic perinealpain caused by pudendal nerve entrapment: anatomy andCT-guided perineural injection technique. AJR Am J Roentgenol2003;181:561–7.7. Antolak SJ, Hough DM, Pawlina W, et al. Anatomical basis ofchronic pelvic pain syndrome: the ischial spine and pudendalnerve entrapment. Med Hypotheses 2002;59:349–53.8. Amarenco G, Lanoe Y, Ghnassia RT, et al. Syndrome du canald’Alcock et névralgie périnéale. Rev Neurol (Paris) 1988;144:523–6.9. Watanabe H, Chigira M. Irregularity of the apophysis of the ischialtuberosity. Int Orthop 1993;17:248–53.10. Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, et al. Pudendal neuralgia:CT-guided pudendal nerve block technique. Abdom Imaging1999;24:309–12.11. Kovacs P, Gruber H, Piegger J, et al. New, simple, ultrasound-guidedinfiltration of the pudendal nerve: ultrasonographictechnique. Dis Colon Rectum 2001;44:1381–5.12. Shafik A. Pudendal canal syndrome: a cause of chronic pelvicpain. Urology 2002;60:199.13. Robert R, Brunet C, Faure A, et al. La chirurgie du nerf pudendallors de certaines algies périnéales: évolution et résultats. Chirurgie1994;119:535–9.14. Mauillon J, Thoumas D, Leroi AM, et al. Results of pudendalnerve neurolysis-transposition in twelve patients suffering frompudendal neuralgia. Dis Colon Rectum 1999;42:186–92.KorrespondenzanschriftPriv.-Doz. Dr. Bruno RocheUnité de ProctologieHôpital Universitaire de GenèveRue Micheli-du-Crest 241211 Genf 14SchweizTelefon (+41/22) 372-7910, Fax -7909E-Mail: Bruno.Roche@hcuge.chcoloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & Vogel 241