Fragebogen zur Beurteilung bei geringfügiger Beschäftigung

Fragebogen zur Beurteilung bei geringfügiger BeschäftigungName, Vorname Geburtsdatum RentenversicherungsnummerGeburtsortGeburtsname (nur falls keine RV-Nummer angegeben werden kann)Straße, WohnortStaatsangehörigkeitSchülerStudent(Schulbescheinigung beifügen)(Immatrikulationsbescheinigung beifügen)Rentner seit _________________ Rentenart ______________________(Hinzuverdienstgrenze prüfen)Hausfrau / Hausmann (ohne weitere BerufstätigkeitArbeitsloser(Hinzuverdienst möglich, i. d. R. bis € 165,-)Bezieher von Leistungen nach dem Arbeitsförderungsgesetz(Arbeitslosengeld, -hilfe, Unterhaltsgeld)Selbstständig Arbeitsamt ________________ Stamm-Nr. ____________ohne Leistungsbezugletztes Beschäftigungsverhältnis bei Firma _____________________in ______________________bis ______________________SozialhilfeempfängerArbeitnehmerBeamterbei der Firma __________________________________seit _________________________SozialversicherungGesetzliche Krankenversicherungbei: ______________________ freiwillig pflichtversichertPrivatversicherung bei: ______________________ mitversichert selbst(bitte Bescheinigung beifügen)Bankverbindung des ArbeitnehmersKreditinstitut:Bankleitzahl:Kontonummer:Abweichender Kto.-Inhaber:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________IdentifikationsnummerStand 01/12Seite 1 von 3

Angaben zur BeschäftigungAusgeübte Aushilfstätigkeit: __________________________________Eintrittsdatum: _____________________wöchentliche Arbeitszeit (Std.): ____________(bitte interne monatliche Stundennachweise führen)Arbeitsverhältnis befristet bis:jabis: _______________neinMtl. Festbetrag: ____________________________Stundenlohn: _________________________TätigkeitsschlüsselHöchsterSchulabschlussohne SchulabschlussHaupt-/VolksschulabschlussMittlere Reife/gleichwertiger AbschlussAbitur/FachabiturHöchste Berufsausbildungohne beruflichenAusbildungsabschlussAnerkannte BerufsausbildungMeister/Techniker/ gleichwertigerFachschulabschlussBachelor/Diplom/Magister/Master/StaatsexamenPromotionAngaben zu weiteren Beschäftigungen ja nein(bei kurzfristig Beschäftigten auch zu Vorbeschäftigungen aus dem Vorjahr)Zeitraum Arbeitgeber Art der TätigkeitWöchentliche Arbeitszeit /Entgelt monatlichvon:bis:geringfügig entlohntnicht geringfügig entlohntkurzfristig beschäftigtvon:bis:geringfügig entlohntnicht geringfügig entlohntkurzfristig beschäftigtBesteuerung (nur eine der 2 folgenden Möglichkeiten ist mit „ja“ zu beantworten):1. Der Arbeitslohn aus der geringfügigen Beschäftigung beträgt nicht mehr als EUR 400,00 monatlich und die Lohnsteuerwird durch den Arbeitgeber mit der einheitlichen Pauschsteuer von 2 % abgeführt. Das heißt, der Arbeitgeber übernimmtneben den pauschalen Beiträgen zur Sozialversicherung auch die einheitliche Pauschsteuer.janeinAbwälzung der einheitlichen Pauschsteuer auf den Arbeitnehmerjanein2. Der Arbeitslohn aus geringfügiger Beschäftigung soll nach Maßgabe der vorgelegten Lohnsteuerkarte besteuert werdenjaneinStand 01/12Seite 2 von 3

Ich bin vom Arbeitgeber durch Merkblatt informiert worden, dass ich die Möglichkeit habe, durch die eigene Aufstockung derRentenversicherungsbeiträge Leistungsansprüche aus der Rentenversicherung zu erhalten.jaIch möchte auf die Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung verzichten und durch die Ergänzung desArbeitgeberbeitrages (15 %) zum vollwertigen Pflichtbeitrag (19,6 %) das volle Leistungsspektrum der Rentenversicherungerwerben.janeinFolgende Unterlagen liegen bei:LohnsteuerkarteVersicherungsausweisArbeitsvertragFolgende Unterlagen werden nachgereicht:LohnsteuerkarteVersicherungsausweisArbeitsvertragBitte beachten Sie, dass eine Gehaltsabrechnung erst bei Vorliegen all dieser Unterlagen/Angaben vorgenommen werdenkann.Wir bitten um rechtzeitige Mitteilung von Veränderungen hinsichtlich Art und Höhe der Vergütung, bis zum 10. desAbrechnungsmonats.Ich versichere, diese Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Jede Änderung, insbesondere die Aufnahme einerweiteren Beschäftigung, werde ich unverzüglich mitteilen.Bei unwahren Angaben oder Verletzungen meiner Anzeigepflicht erkläre ich mich bereit, die vom Sozialversicherungsträger/Finanzamtnachgeforderten Beträge zu erstatten.________________________Ort, Datum_____________________________Unterschrift Mitarbeiter_____________________________Unterschrift ArbeitgeberStand 01/12Seite 3 von 3