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Anforderungen an die BetriebsführungRegelungP01011. Untersuchung ungewöhnlicher VorfälleZielGewährleisten, dass ungewöhnliche Vorfälle (Risikosituationen, Zwischenfälle und Unfälle)tiefgreifend analysiert werden, um die Ursachen zu finden (direkte und verdeckte), damit adäquateMaßnahmen ergriffen werden können, um Wiederholungen zu vermeiden und die SGU-Leistung zuverbessern.DefinitionenDefinitionen von ungewöhnlichen Vorfällen und damit in Verbindung stehende Begriffe gemäßOSHA 29 CFR 1904.Anforderungen11.111.211.3Jeder Manager regt die Mitarbeiter dazu an, alle ungewöhnlichen Vorfälle zu melden, sodass diese analysiertwerden können. Das macht es möglich, von diesen Vorfällen zu lernen und ähnliche Vorfälle in der Zukunft zuvermeiden.Jeder ernsthafte ungewöhnliche Vorfall wird unmittelbar durch das verantwortliche Management untersucht. Dazuwird ein Untersuchungsteam zusammengestellt, das über die Ursache, die verdeckte Ursache und dieempfohlenen Maßnahmen berichtet, um Wiederholungen zu vermeiden. Wenn es vom verantwortlichen Managerals sinnvoll erachtet wird, erfolgt eine Ursachenanalyse nach einer Standardmethode (Tripod oder Keppner-Tregoe-Methode).Ein Untersuchungsteam besteht mindestens aus:• einem Aufsichtsführer aus dem Management der ersten Linie;• einem Funktionsinhaber mit spezifischen Kenntnissen über den betreffenden Prozess, einschließlicheines Firmenmitarbeiters, wenn es um Arbeiten der betreffenden Firma geht;• andere Funktionsinhaber mit Kenntnissen und Erfahrung, die notwendig sind, um den Vorfall tiefgreifendzu untersuchen und zu analysieren.11.4Die Untersuchung wird mit einer Berichterstattung über den ernsthaften ungewöhnlichen Vorfall ergänzt, dermindestens Folgendes enthält:• Basisinformationen (Ort, Einheit, Datum des ungewöhnlichen Vorfalls, Zeugen);• Informationen über eventuelle Verletzte und die Art der eventuellen Verletzung;• eine Tatsachenbeschreibung des Vorfalls;• sofort getroffene Maßnahmen;• der Anlass (direkte Ursachen) und verdeckte Ursachen (Basisursachen);• die Maßnahmen, die notwendig sind, um eine Wiederholung zu vermeiden;• eventuelle Empfehlungen aus der Untersuchung;• Unterschrift des Endverantwortlichen des Untersuchungsteams.11.5 Lerneffekte für andere Niederlassungen oder Abteilungen werden gegenseitig strukturell ausgetauscht.11.6Der verantwortliche Linienmanager garantiert die Ausführung der vereinbarten Beherrschungsmaßnahmen undkontrolliert diese.Blatt 19 von 35