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DokumentationVon GKV zu GKV – Praxiserfahrungen aus erster HandSmarte Strategien im Abrechnungsmanagement – Perspektiven und LösungenGFS-Forum02./03. September 2013Cologne Marriott HotelKöln

Sehr geehrte Damen und Herren,der Fortschritt ist eine tolle Sache, wennman ihn zu nutzen weiß. Mit unserem GFS-Forum am 02. und 03. September 2013in Köln konzentrierten wir uns auf smarteStrategien im Abrechnungsmanagement,die hinsichtlich der aktuellen und kommendenEntwicklungen ein Thema mit enormemDiskussionspotenzial sein dürften.Die aktive Teilnahme am Forum sowie diepositiven Rückmeldungen der Besucher habenuns bestätigt, auch 2013 das richtigeThema zum richtigen Zeitpunkt ausgesuchtzu haben.Wie in den Jahren zuvor wurde das GFS-Forum als neutrale Plattform für aktiveDiskussionen, angeregte Gespräche undunkomplizierten Erfahrungsaustausch genutzt.Für viele der Besucher ein weiteresHighlight der Veranstaltung.Um die Inhalte des GFS-Forums für Sienoch einmal Revue passieren zu lassen,haben wir in dieser Dokumentation diewichtigsten Inhalte der Vorträge in kompakterund übersichtlicher Form zusammengefasst.Auch in Zukunft wollen wir für Sie wichtigeund interessante Themenfelder identifizieren,wertvolle Erfahr ungs berichte zusammentragensowie neue strategische undzukunftsorientierte Themen für Sie ausarbeiten.Herzlichst, IhrDr. Jamshid JavdaniGeschäftsführer der GFS GmbHIhre Experten für erfolgreiches Datenmanagement im Gesundheitswesen1

Agenda GFS-Forum 201302. September 2013Anreise und Check-in im Cologne Marriott Hotel KölnJohannisstraße 76 – 80, 50668 Köln19:00 GFS-Forum 2013 – Get-together-Abend für Gäste und ReferentenGemeinsames Abendessen, Zeit für Kollegengespräche und ErfahrungsaustauschVeranstaltungsort: Früh am Dom, Am Hof 12 – 18, 50667 Köln (direkt neben dem Dom)09:00 03. September 2013Willkommen! Empfang bei Kaffee, Tee und Snacks09:30 Begrüßung und EinleitungGFS – Flexible, innovative Lösungen für die GKVWillkommensgruß und Einführung in den TagDr. Jamshid Javdani – GeschäftsführerGFS Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen mbH09:45 Informationssicherheit im AbrechnungsmanagementFrank Böhme – Prokurist, Leiter Abrechnungsmanagement/ITGFS Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen mbH10:15 „Jetzt wird in der KV neu abgerechnet“Über modifizierte Strukturen und wie man eine Körperschaft verändern kannDirk Spitthoff – Geschäftsbereichsleiter AbrechnungKassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe10:45 Kaffeepause11:45 Herausforderungen bei der Abrechnungsprüfung im ambulanten ärztlichen SektorWolfgang Fechter – Leiter Ambulante LeistungenDAK-Gesundheit12:15 Perspektiven in der Abrechnungsprüfung der PKVMarkus Angelhuber – Produktmanager Standardsoftware ZABAS/ProkuristGlobal Side GmbH12:45 Mittagspause14:15 Innovative Ansätze in der Versorgungsforschung mit AbrechnungsbezugRoland Nagel – GeschäftsführerGesundheitsforen Leipzig GmbH14:45 Gestaltung der Selektivverträge unter Berücksichtigung der AbrechnungsprüfungDr. Christian Graf – Abteilungsleiter Produktentwicklung, Versorgungsmanagement, PräventionBARMER GEK15.15 FazitDr. Robert Paquet – ModeratorFreier Journalist und Berater für Gesundheitspolitik und GesundheitswirtschaftMitglied der Redaktion des Gesundheitspolitischen Informationsdienstes „gid“15.30 Kaffee & Talk15.45 ENDE DER VERANSTALTUNG09.00 bis 16.30 Uhr Praxis-Präsentation: GFS ONLINEWir bitten um Verständnis, falls die Agenda aufgrund aktueller Gegebenheiten kurzfristig angepasst oder geändert werden muss.

Die Dokumentation

GFS-ForumGemeinsam indie Zukunft –GFS GmbH im WandelDr. Jamshid JavdaniGeschäftsführer der GFS GmbHDie Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesenbesitzt eine über viele erfolgreicheJahre gewachsene Expertise imArzneimittelsektor. Bereits seit 1996 bietenwir unsere Technologie, unser Wissenund unsere Erfahrungen in der Arzneimittelprüfungan. Viele langjährigeKunden wie die BARMER GEK oder dieBKK Mobil Oil begleiten, fordern und vertrauenuns. Und neue Kunden kommendazu.Mit dem Erreichten gaben wir uns nie zufrieden.Weitere Dienstleistungen kamenhinzu. Inzwischen bieten wir auch die Prüfungder privaten Kostenerstattung nach§ 13.2 SGB V, die Abrechnungsprüfungnach § 106a SGB V (Vertragsärzte) sowienach § 302 SGB V (Sonstige Leistungserbringer)an. Für die immer wichtigerwerdende Auswertung und Analyseder Daten in Form von Berichten, Statistikenund Reports haben wir zahlreicheTools erstellt.Neue Leistungen – neue Abläufe – neueStrukturenNeue Dienstleistungen und neue Projektebrachten neue Prozesse und vieleweitere Veränderungen mit sich. So funktioniertedie klassische Zweiteilung mit„300er“-Prüfung auf der einen und derPrüfung nach § 302 SGB V auf der anderenSeite nicht mehr. Zu viele Grauzonenverwischen die Grenzen immer mehr.Deshalb unterscheiden wir zukünftig zwischender vorgelagerten und der nachgelagertenPrüfung. Im Zuge dieser Änderungenoptimierten wir nicht nur unsereProzesse, sondern auch unsere gesamteIT-Infrastruktur. Zudem integrierten wireine moderne Scan-Straße, um nochschneller und sicherer Dokumente zu digitalisieren.Auch unsere interne Strukturhaben wir angepasst. So liegen dieEntwicklung, die strategische Ausrich-Gemeinsam in die Zukunft – GFS im Wandel

„Wir stellten einen Katalog mit Kriterien auf, die für die Arbeit der GFS GmbH wichtig sind.Wir erkannten rasch, dass wir unsere Werte und unsere Unternehmenskulturam besten in einem Neubau verwirklichen konnten.“Dr. Jamshid Javdanitung, der Vertrieb und die Datenanalytikin den Händen des GeschäftsführersDr. Jamshid Javdani. Das gesamteAbrechnungsmanagement inklusive demFachbereich und der IT leitet Frank Böhme.Der Zentralbereich, zu dem dasPersonal- und Vertragswesen, der Datenschutz,das Arbeitsrecht und das Officegehören, wird von Nikolaus Maier geführt.Ein neues Gebäude für mehr Qualitätund SicherheitMit den vielen Neuerungen, zusätzlichenMitarbeitern und den gestiegenen Anforderungenan die Gebäude- und IT-Sicherheitmussten wir auch über neue Räumlichkeitennachdenken.Wir stellten einen Katalog mit Kriterienauf, die für die Arbeit der GFS GmbH wichtigsind: Transparenz, Qualitätsanspruch,Kommunikation, Teamstärkung, Familienfreundlichkeit,Innovationen, Flexibilität,Prozessoptimierung, Logistik, Sicherheit,Datenschutz u.v.a. Wir erkannten rasch,dass wir unsere Werte und unsere Unternehmenskulturam besten in einemNeubau verwirklichen konnten. Dieserentsteht nun in Radebeul, in der Nähe vonDresden.Auf einem 3.500 m² großen Grundstückbaut die GFS GmbH ein eigenes Bürogebäudemit 2.400 m² Nutzfläche. Im2. Quartal 2014 werden wir dorthin umziehen.Dies ist der nächste Schritt in dieZukunft unseres Unternehmens.Dr. Jamshid Javdani, Geschäftsführer der GFS GmbH

GFS-ForumInformationssicherheitim AbrechnungsmanagementFrank BöhmeLeiter Abrechnungsmanagementund IT der GFS GmbHVertraulichkeit, Integrität und Verfügbarkeitsind die drei Grundwerte der Informationssicherheit.Was bedeutet dies in derPraxis? Vertraulichkeit bedeutet, dass dieDaten nur denjenigen erreichen, für densie bestimmt sind. Sie berührt damit denDatenschutz, ein für die GFS GmbH sehrwichtiges Thema.Mit Integrität ist gemeint, dass die Datennicht manipuliert werden dürfen. Diesdarf weder durch die Systeme, nochunbeabsichtigt durch Mitarbeiter geschehen.Ziel ist eine verlässliche Datenbasis.Die Verfügbarkeit beschreibt, in welcherZeit Anfragen beantwortet werden. Fälltbeispielsweise ein Server wegen Wartungsarbeitenaus, muss sichergestelltsein, dass ein weiterer Server einspringtund die Daten für den Nutzer weiterhinverfügbar sind. Das Ausfallrisiko einesDienstes soll also minimiert werden.Prozesse auf dem PrüfstandUm die Sicherheit der IT-Services zu verbessern,haben wir ein eigenes Managementsystemfür unsere Kernprozesse eingeführt.Dafür bewerteten wir die Risikenund arbeiteten entsprechende Strategiendazu aus. Schnell wurde klar, dass dieQualifizierung der Mitarbeiter, ihre Sensibilisierungfür die InformationssicherheitInformationssicherheit im Abrechnungsmanagement

eine Kernaufgabe darstellt. VertiefendeSchulungen fanden bereits statt. Einensechsstelligen Betrag haben wir in neueSoft- und Hardware sowie die Weiterbildungunserer Mitarbeiter investiert.Auch bei unserem Neubau sind die gestiegenenAnforderungen in der Informationssicherheitberücksichtigt worden.Kameraüberwachung, funkgesteuerteSchließanlagen, F90-Brandschutztürenund eine redundante Datenleitung sindeinige Beispiele für das neue Sicherheitskonzept.Aber damit ist es nicht getan.Sicher ist, dass wir auch zukünftig weitereRessourcen für unser Informationssicherheitsmanagement-System(ISMS)bereitstellen werden. Denn jeder Prozessund die gesamte IT-Infrastruktur stehendabei auf dem Prüfstand.Mehr Transparenz für unsere KundenDiesen gewaltigen Aufwand betreibenwir letztlich für unsere Kunden. Eine hoheQualität kann nur durch transparenteProzesse gesichert werden. Mitarbeiterkönnen nur dort im Sinne des Kundendenken, wo sie verstehen, welche Auswirkungenihre Arbeit auf den gesamten Prozesshat. Und die Informationen sind nurdann sicher verfügbar, wenn alle Schritteklar und nachvollziehbar dokumentiertworden sind. Daran arbeiten wir. UnsereKunden werden dies zum Beispiel amneuen Online-Ticket-System „JIRA“ bemerken.Finden Sie Fehler in unserenTools oder hat etwas nicht so geklappt,wie Sie sich das gewünscht hätten, tragenSie Ihre Beschwerde in „JIRA“ ein.So erfahren wir, was wir besser machenkönnen. Und dann arbeiten wir daran –für Sie über das Dashboard sichtbar undnachvollziehbar.„Um die Sicherheit der IT-Serviceszu verbessern, haben wir ein eigenesManagementsystem für unsereKernprozesse eingeführt. Dafürbewerteten wir die Risiken undarbeiteten entsprechende Strategiendazu aus.“Frank BöhmeFrank Böhme, GFS GmbH

GFS-Forum„Jetzt wird in der KV neu abgerechnet“–Über modifizierte Strukturenund wie man eine Körperschaftverändern kannDirk SpitthoffGeschäftsbereichsleiter Abrechnungder Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-LippeDie Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippehat sich in den vergangenen Jahrenstark verändert. Noch immer rechnetsie die Leistungen von etwa 13.500 Ärztenund Psychotherapeuten ab. Die Mitarbeiterbearbeiten jährlich ca. 50 Millionen Abrechnungenvon 14,5 Millionen Patienten.Noch vor drei Jahren geschah dies meistauf Papier oder die Abrechnungen wurdenauf verschlüsselten Datenträgern(Disketten, CDs usw.) angeliefert. Kistenweisewurden Dokumente auf den Flurenverschoben. Dabei konnte es leicht passieren,dass auch einmal eine Abrechnungverloren ging – zum Frust der Ärzte undder Mitarbeiter.Modernisierung zum DienstleisterDieses Bild einer „Behörde“ hat sich inzwischensehr stark gewandelt. Die KassenärztlicheVereinigung Westfalen- Lippehat sich modernisiert. Seit April 2011 akzeptiertsie die Abrechnungen nur nochonline. Mit dieser Umstellung – weg vomPapier, hin zu einer möglichst vollständigdigitalen Bearbeitung ohne Medienbrüche– wurden auch viele interne Abläufe strukturiertund optimiert.Ziel der Änderungen war es natürlich, dieQualität der Arbeit zu steigern. Gleichzeitigsollten Kosten gesenkt werden unddie Mitarbeiter ihre Zeit effektiver nutzenkönnen. Deshalb begannen wir die Prozessanalyse,indem wir viele Gesprächemit unseren Mitarbeitern führten. WelcheAufgaben hatten sie zu erledigen?Welche Aufgaben werden aus „Tradition“erledigt, gehören aber gar nicht zur Abrechnung?Wo musste man am schnells-„Jetzt wird in der KV neu abgerechnet“– Über modifizierte Strukturenund wie man eine Körperschaft verändern kann

ten handeln? Wie konnten die Aufgabenstrukturiert und in einheitliche, standardisierteProzesse überführt werden? WelcheAufgaben konnte man automatisierenund somit die Mitarbeiter entlasten?So führten wir zum Beispiel einen Scanprozessein und verknüpften ihn mit einerleistungsfähigen OCR-Software. DieErfassung der Daten geht damit wesentlichschneller und genauer. Nichts gehtmehr verloren und alle Dokumente könnenmaschinell bearbeitet und kontrolliertwerden. Schnittstellen zwischen der elektronischenAbrechnungsakte und demarztbezogenen CRM erlauben den reibungslosenInformationsaustausch zwischenden Mitarbeitern.Qualität und KundenorientierungAuf diese Weise haben wir neue Strukturengeschaffen. Aufgaben, die nichtzum Kernprozess der Abrechnung gehörten,lagerten wir in andere Abteilungeninnerhalb des Geschäftsbereichsaus. Statt neun Abteilungs- und 27 Teamleiternreduzierten wird die Organisationauf 4 Abteilungen und 8 Teams. Zudemrichteten wir unsere Arbeit stärker anden Bedürfnissen der Kunden aus undschufen beispielsweise einen Support,der sich ganz auf die Fragen der Ärztekonzentrieren kann.Um noch einfacher und transparentermit den Ärzten zusammenzuarbeiten,kamen weitere Online-Dienste wie dieVierteljahreserklärung oder die elektronischeSignatur hinzu. Die Ärzte erhaltennach dem Upload ihrer Abrechnungeneine Rückmeldung über den Bearbeitungsstand:Wo befindet sich die Abrechnung?Wo sind eventuell Probleme aufgetreten?Was sind die nächsten Schritte?Die Zufriedenheit der Ärzte mit der KassenärztlichenVereinigung Westfalen-Lippeist das Ziel. Die Qualität unserer Arbeitist der Weg. Deshalb haben auch wir einQualitätsanagement-System auf Basisder Standards nach ISO 9001 eingeführt.Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippeist zu einem modernen Dienstleistergeworden und hat das Behörden-Image abgestreift. Durch die ständigeAnalyse unserer Prozesse und deren weitereOptimierung werden wir immer besserund sind für die zukünftigen Herausforderungenbestens aufgestellt.„Durch die ständige Analyse unserer Prozesseund deren weitere Optimierung werden wirimmer besser und sind für die zukünftigenHerausforderungen bestens aufgestellt.“Dirk SpitthoffDirk Spitthoff, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe

GFS-ForumHerausforderungen bei derAbrechnungsprüfung im ambulantenärztlichen SektorWolfgang FechterAbteilungsleiter ambulante Leistungender DAK-GesundheitDie nachgelagerte Abrechnungsprüfungnach § 106a SGB V ist bei vielen Kassennoch recht unterrepräsentiert. Dabei istdie Prüfung nicht nur gesetzlich vorgeschrieben,sondern lohnt sich in vielenkonkreten Fällen.Die entsprechenden Richtlinien zur Prüfungwurden von der KassenärztlichenBundesvereinigung und dem Spitzenverbandder gesetzlichen Krankenversicherungenvereinbart. Daneben bestehenVereinbarungen zwischen den Landesverbändender Kassen und den einzelnenKassenärztlichen Vereinigungen (KVen)sowie einzelne Verfahrensordnungen.Dieses komplizierte Gefüge liegt unteranderem im bestehenden Abrechnungssystembegründet, in dem vier Vertragspartnereine Rolle spielen: der Patientbzw. der Versicherte, der Arzt, die jeweiligeKV und die Krankenkasse. ZwischenLeistungserbringer und Kostenträgergibt es in den meisten Fällen nur eine mittelbareBeziehung. Die Abrechnung erfolgtüber die KVen.Herausforderungen bei der Abrechnungsprüfung im ambulanten ärztlichen Sektor

Getrennte Prüfungen bei Kassen undKassenärztlichen VereinigungenKostenträger und KVen prüfen die ärztlichenAbrechnungen getrennt. Die KassenärztlichenVereinigungen prüfen zumBeispiel die ordnungsgemäße Leistungserbringungund ob die Regeln aus demEBM und den gültigen Verträgen eingehaltenwurden. Bereits bei dieser sachlich-rechnerischenPrüfung kann es zuKorrekturen der Abrechnungsdaten kommen.Bei Auffälligkeiten oder vorliegendenIndizien kann den Abweichungen gründlichernachgegangen und im Zweifel eineWirtschaftlichkeitsprüfung angeordnetwerden.Davon unabhängig setzt die getrenntePrüfung durch die Krankenkassen an.Deren Art und Umfang legt die Kasse fürdie einzelnen Diagnosen selbst fest. Siestellt eine entsprechende Verfahrensordnungauf. Sollten dringende Verdachtsmomentevorliegen (z. B. durcheinen Hinweis von außen oder durch dieinterne Nachforschung und Vergleicheüber eigene Statistiken), können tiefgreifendePrüfungen erfolgen.Die Prüfung bei den gesetzlichenkostenträgernDer Prüfinhalt der Abrechnungsprüfungist von Gesetz und durch Richtlinien vorgegeben.Einen besonderen Stellenwertnimmt die Prüfung der Plausibilität einerabgerechneten Leistung ein. Besteht einZusammenhang zwischen Diagnose undärztlichem Fachgebiet? Wurden SonderundSelektivverträge eingehalten? Wurdendie spezifischen Abrechnungsbestimmungenberücksichtigt?Die Kassen sollten bei der Abrechnungsprüfungnach § 106a SGB V strukturiertvorgehen. So müssen in der Verfahrensordnungnicht nur die zu prüfenden Kriterienfestgelegt, sondern auch die juristischenund datenschutzrechtlichenAnforderungen berücksichtigt werden.Die notwendigen Prozesse müssen gegebenenfallsauch mit anderen Fachbereichenabgestimmt sein. IT-gestützteAuswertungsroutinen müssen auch aufältere Daten zurückgreifen können. DerAufbau eines leistungsfähigen Datenmanagementsist also unbedingt erforderlich.Da die Vorstände für eine sorgfältigausgeführte Abrechnungsprüfung haften,muss der Vorstand über die Maßnahmenund Ergebnisse informiert sein.„Die nachgelagerte Abrechnungsprüfung nach§ 106a SGB V ist bei vielen Kassen noch rechtunterrepräsentiert. Dabei ist die Prüfung nichtnur gesetzlich vorgeschrieben, sondern lohntsich in vielen konkreten Fällen. “Wolfgang FechterWolfgang Fechter, DAK-Gesundheit

GFS-ForumPerspektiven in derAbrechnungsprüfung der PKVMarkus AngelhuberProkurist und Produktmanager ZABASGlobal Side GmbHDas Münchner Unternehmen Global Sideentwickelt seit 2002 Software für Finanzdienstleisterund Versicherungen.ZABAS, als eines der Produkte, ist einPrüfsystem für medizinische Belege undwird hauptsächlich bei den privaten Kostenträgerneingesetzt. Es entstand in engerZusammenarbeit mit der innovasGmbH und der GFS GmbH.Die Hürden, die ein solches Projekt bewältigenmuss, sind kaum zu überschätzen.Die gesetzlichen Grundlagen müssen zunächstals Regeln in die Software einfließen.Die Arzneimitteldaten werden 14-tägigaktualisiert. Zusätzlich gibt es alleinbei den Top 10 der privaten KrankenversicherungenHunderte verschiedener Tarife,die in Ihrer Vielfalt abgebildet werdenmüssen. Neue Behandlungsmethodenund die aktuelle Rechtsprechung verlangeneinen großen Aufwand und eine hoheDynamik bei der Pflege des Systems.Vorteile der AbrechnungsprüfungDennoch lohnt sich die Einführung dermaschinellen Abrechnungsprüfung fürdie Versicherer. An erster Stelle stehendabei die ökonomischen Ziele. Die Versicherersparen durch die Prüfung Geld.Wenn ein Versicherter Belege einreicht,die nichtversicherte Leistungen enthalten,werden diese Beträge durch die Prüfungentdeckt. Die Versicherung muss sienicht auszahlen.Perspektiven in der Abrechnungsprüfung der PKV

Eine Software für die Abrechnungsprüfungeinzuführen, bietet aber auch organisatorischeVorteile. Allein die Pflicht, einzentrales Regelwerk zu definieren, schafftklare Prozesse. Diese führen zu einerwesentlich effizienteren Arbeitsweise imUnternehmen. Da viele Abläufe standardisiertund automatisiert werden können,verringert sich der Schulungsaufwandund das Personal kann seine Aufgabenschneller erledigen.Zentrale Regeln für den ErfolgDas zentrale Regelwerk ist das Herz vonZABAS. Zum Standardumfang gehörenneben den Basisprüfungen die KategorienPatienten (Alter, Geschlecht usw.),Diagnosen, ergänzende Leistungen, Häufigkeiten,Ausschlüsse, Bagatellen sowiedie Prüfung der medizinischen Notwendigkeit.Alle Regeln sind tariflich und gebührenrechtlichkonfigurierbar. Bei derDefinition des Regelwerks ist jeweils dasSpannungsfeld zwischen den Einsparungseffektenauf der einen Seite und denProzesskosten sowie der Prüfgeschwindigkeitauf der anderen Seite zu berücksichtigenund auszubalancieren.Erfolg hat die maschinelle Prüfung nurdann, wenn sie sorgfältig geplant und ausgesteuertwird. Die Ergebnisse sollten regelmäßigkontrolliert werden.„Die Versicherer sparendurch die Prüfung Geld.Wenn ein Versicherter Belege einreicht,die nichtversicherte Leistungen enthalten,werden diese Beträge durch diePrüfung entdeckt. Die Versicherungmuss sie nicht auszahlen.“Markus AngelhuberMarkus Angelhuber, Global Side GmbH

GFS-ForumInnovative Ansätze in derVersorgungsforschungmit AbrechnungsbezugRoland Nagel,Geschäftsführer Gesundheitsforen LeipzigDie Gesundheitsforen Leipzig sind einneutraler Wissensdienstleister. Wir organisierenFachveranstaltungen, beratendie Akteure im Gesundheitswesen methodischund unterstützen sie mit maßgeschneiderterBusiness Intelligence- undAnalyse-Software. Wichtige Themen sindfür uns derzeit zum Beispiel die Morbi-RSA-Analytik, das Versorgungs- und dasBetriebliche Gesundheitsmanagement.Innovationen im deutschenGesundheitssystem12 Prozent des Bruttoinlandsprodukteswerden im Gesundheitswesen erwirtschaftet.Hinter diesem Wirtschaftsfaktorsteht ein äußerst komplexes System,in dem viele politische und wirtschaftlicheAkteure eine Rolle spielen. Innovationensind in einem solchen System schwierigund langwierig.Die Entscheidung, ob eine neue Leistunganerkannt und von den Kassen vergütetwird, trifft der Gemeinsame Bundesausschuss(G-BA) mit seinen zahlreichenUnterausschüssen in einer aufwändigenProzedur. Er wägt ab, ob Nutzen und Innovationsgradhinreichend groß und nachgewiesensind, um die Aufnahme in denLeistungskatalog zu rechtfertigen.Das Problem dabei: Für den Innovatorgibt es nur ein sehr schmales Zeitfenster,um die Leistung anerkennen zu lassen.Am Anfang ist der Innovationsgradder Leistung recht hoch, der Nutzen al-Innovative Ansätze in der Versorgungsforschung mit Abrechnungsbezug

lerdings noch unbestimmt. Nach langerForschung, wenn der Nutzen klar belegtist, sinkt der Innovationsgrad mit den steigendenChancen auf eine Zulassung.Forschung und EvidenzWie eine Studie für die Zulassung im G-BAaussehen kann, haben wir im Auftragmehrerer Krankenkassen im Rahmender größten deutschen Wundstudiegezeigt. Darin wollten wir feststellen,dass Unterdruck-Wundtherapie-Systemesowohl stationär als auch ambulant effektivund sicher angewendet werden können.Die Studie musste also die klinischeEffizienz, die Sicherheit für den Patientenund einen Kostenvorteil für die neue Therapienachweisen.Neue Formen der ZusammenarbeitTeil des Projekts war auch die Entwicklungeiner rollen- und webbasierten Anwendungzur Dokumentation, Abrechnungund Auswertung. Die 44 über ganzDeutschland verteilten Zentren, die sichan der Studie beteiligen, können sichim System anmelden und die Behandlungpatientenbezogen dokumentieren.Gleichzeitig steuern die Krankenkassendie komplette Abrechnung über das System.Insgesamt ist dieses Projekt in mehrererHinsicht einzigartig. So bringen sichdie Krankenversicherungen als Auftraggeberder Studie bei der Weiterentwicklungder evidenzbasierten Medizin ein.Ärzte und Kliniken vernetzen sich undarbeiten überregional mit der Managementgesellschaftzusammen. Die Industrieliefert nicht nur Produkte, sondernbeteiligt sich auch am Projektmanagement.Die Wissenschaft wird nicht vonder Industrie beauftragt, sondern voneinem neutralen Studienmanagement.Allein die neue Form der Zusammenarbeitzwischen den Beteiligten nach klarenManagementstrukturen macht diesesProjekt zu einem Erfolg.„Hinter diesem Wirtschaftsfaktor steht einäußerst komplexes System, in dem vielepolitische und wirtschaftliche Akteure eineRolle spielen. Innovationen sind in einemsolchen System schwierig und langwierig.“Roland NagelRoland Nagel, Gesundheitsforen Leipzig

GFS-ForumGestaltung der Selektivverträgeunter Berücksichtigungder AbrechnungsprüfungDr. Christian Graf,Abteilungsleiter Produktentwicklung,Versorgungsmanagement, Prävention in der BARMER GEKIn der gesundheitlichen Versorgung bestehtein ständiger Bedarf an Optimierung.Die Qualität der Leistungen soll verbessert,Strukturen sollen gestrafft undProzesse effizienter gestaltet werden.Ein Treiber für Innovationen ist der gewollteWettbewerb unter den gesetzlichenKrankenversicherungen. Allerdingsist der Markt durch den Gesundheitsfondszu stark am Preis ausgerichtet. DerKampf gegen Zusatzbeiträge und dasSystem der Kollektivverträge lassen vielenKassen nur wenig Spielraum für einezielgruppenspezifische Produktpolitik undindividuelles Handeln. Dabei wäre genaudies erforderlich.Denn wie in Studien belegt, sind die entscheidendenInnovationen im GesundheitswesenProzessinnovationen. So sindviele Programme der Kostenträger, seienes nun die Förderung von Kooperationenzwischen Leistungserbringern oder ChronicCare Modelle, letztlich eine Frage derProzessorganisation. Insbesondere dieelektronische Vernetzung zwischen FachundHausärzten, Krankenhäusern undden Kostenträgern würde die Effizienzund die Qualität der Versorgung deutlichverbessern.Gestaltung der Selektivverträge unter Berücksichtigung der Abrechnungsprüfung

„Denn wie in Studien belegt, sind die entscheidenden Innovationen im Gesundheitswesen Prozessinnovationen.So sind viele Programme der Kostenträger, seien es nun die Förderung von Kooperationen zwischenLeistungserbringern oder Chronic Care Modelle, letztlich eine Frage der Prozessorganisation.“Dr. Christian GrafProzessinnovation durch Selektivverträgebei der BARMER GEKDen Kassen sind durch den Gesetz gebereine Fülle von Möglichkeiten gegeben –von der integrierten über die hausarztzentrierteVersorgung bis hin zu Disease- undVersorgungsmanagement-Programmen.Die Kunst besteht darin, diese Ansätzeaufeinander abzustimmen. So nutzt dieBARMER GEK Selektivverträge ganz gezieltauch dafür, um Prozesse zu verbessern.Zum Beispiel im Programm „Gesundschwanger“, das Hebammen undGynäkologen zu einer vertrauensvollerenZusammenarbeit animiert. Das Ziel dabeiist es, die Kaiserschnitt-Rate und die Zahlder Frühgeborenen zu senken.Ein weiteres Beispiel ist „DiabCheck“.Hier werden Hochrisiko-Patienten übervorausschauende Datenanalysen (predictivemodelling) gefiltert und gezielt angeschrieben.Sie sollen dazu bewegt werden,an entsprechenden Programmenteilzunehmen und sich umfassender betreuenzu lassen.Abrechnungsprozesse bei SelektivverträgenDie Abrechnung der Selektivverträge warbis 2012 geprägt von Insellösungen, manuellerBearbeitung und unzureichenderDatenqualität. Es fehlten einheitlicheProzesse. Im Jahr 2012 hat der GKV-Spitzenverband dann Richtlinien zum Datenaustauschfür Selektivverträge erlassen.Da die verwendeten Daten imMorbi-RSA berücksichtigt werden sollten,muss die Abrechnung seitdem elektronischerfolgen. Die bestehenden technischenund vertraglichen Modalitätenwurden entsprechend umgestellt.Der Abrechnungsprozess für Selektivverträgesollte so einheitlich und gleichzeitigso flexibel wie möglich gestaltet werden.Und er muss sich in den Gesamtprozessreibungslos integrieren. Ist das geschafft,kann sich die Kasse stärker auf die inhaltlicheSteuerung der Selektivverträgekonzentrieren und die umfangreichenRoutinedaten für die qualifizierte Versorgungsanalysenutzen.Dr. Christian Graf, BARMER GEK

IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS-Forum am 02./03. September 2013

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IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS Forum am 02./03. September 2013

IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS Forum am 02./03. September 2013

Die Produktinformationen

CORRECTGFS ONLINE ProduktinformationCorrectImage-gestützteAbrechnungsprüfungder Rezeptdatengemäß § 300 SGB VHauptfenster zur Anzeige von AbrechnungsdatenDas Tool CORRECT greift online schnellauf die Abrechnungsdaten mit dazugehörigenImages zu. Zuverlässige Funktionen,eine einfache Bedienung und einegesicherte Internetverbindung bieten dieMöglichkeit der effizienten Abrechnungsprüfung.ZielgruppeFachbereich AbrechnungsprüfungIm Einzelnen stehen folgendeFunktionen zur Verfügung:––Visuelle Anzeige von Rezeptbild (TA4)und Rezeptdatensatz (TA3) gemäߧ 300 SGB V gleichzeitig in eineroptimierten Benutzeroberfläche––Prüfung und Bearbeitung vonArzneimittelverordnungen nachstandardisierten Vorgaben––Verwaltung von Einsprüchen––Bereinigung von unklaren Versichertenverhältnissendurch die einfacheKorrektur definierter Stammdatenfelder––Korrektur von themenbezogenen, einzelndefinierten Abrechnungsfeldernje Prüfjob––Zugriff auf hinterlegte Stamm datenwie ABDA-Artikelstamm, Apothekenverzeichnis,Arztverzeichnis,Versichertenstamm––Transparenz durch Nutzenanalysen––Berechnung von Preisen für Rezepturenmit dem integrierten Tool––Blättern, Markieren und Kommentierenvon Rezepten––…Informationen zu GFS ONLINE CORRECT

INFORMGFS ONLINE ProduktinformationInformSchnelle Auskunft für einenkompetenten KundenserviceINFORM ist ein umfangreiches, aktuellesInformationssystem zu nationalen undinternationalen Arzneimitteln, Hilfsmittelnund Medizinprodukten. Speziell fürden Kunden service von Krankenkas senentwickelt, gibt INFORM schnelle undaktuelle Auskünfte zu den relevantenArtikeldaten. Im Vergleich zu anderenArtikelinformationssys temen auf demMarkt bietet INFORM die Möglichkeit,kasseneigene, interne Vermerke zu Artikelnoder Wirkstoffen anzulegen.ZielgruppeKundenbetreuer in den Geschäftsstellen,Fachbereich Arzneimittel, FachbereichHilfsmittelArtikelinformationen––schnelle & aktuelle Informationen zuArzneimitteln, Hilfsmitteln, Verbandmittelnund Medizinprodukten––übersichtliche Artikelinformationenwie Hersteller, Wirkstoffe,Indikationsgebiet, Vertriebsstatus,Verschreibungspflicht, Apothekenpflicht,Normgrößen, Klinikpackung,Rabattverträge u. v. m.––Preisinformation wie Apotheken-Einkaufs-und -Verkaufspreis, Herstellerabgabepreis,Festbetrag, bundeslandspezifischeVertragspreise,allgemeine und kassenspezifischeRabatte, Zuzahlung und evtl. Mehr -kosten für den Versicherten sowieAnzeige zuzahlungsfreier Alternativen––Preisauskunft auch über „alte“ Preise(Preishistorie)––GKV-Information (z. B. Erstattungsfähigkeit,Arzneimittelrichtlinien,Negativliste, Lifestyle)––Anzeige wirkstoffgleicher Artikel––Schnellinformation zu ausländischenArzneimitteln––. . .Suchfunktion––nach Artikelname, PZN, Hilfsmittelnummerund Wirkstoff––nach ausländischen Arzneimitteln––Suchergebnisse können sortiertwerden, z. B. nach RabattverträgenNotizfunktionKasseneigene Zusatzinformationen zuArtikeln oder Wirkstoffen können mittelsinterner Vermerke von Ihrem Fachbereichangelegt werden––z. B. kassenindividuelle Erstattungsfähigkeitund Kostenübernahme fürstrittige Präparate wie z. B. Viagra ®bei pulmonaler Hypertonie––Verlinkung mit Ihrem Intranet zu hauseigenenFachinformationen möglich––Verweise können ausgedruckt werden––Leserechte für Ihre Kundenbetreueroder Lese- und Schreibrechte fürIhren Fachbereich stehen alsUser-Option zur VerfügungInformationen zu GFS ONLINE INFORM

INFORMVorteile & Nutzen:––aktuell und umfangreich:430.000 Artikel (PZN) inkl. Importeund Re-Importe––Kundenanfragen (z. B. bzgl.Erstattungsfähigkeit) können sofortbeantwortet werden––einfache Bedienung––die wichtigsten Basisinformationen aufeinen Blick––schneller Online-Zugriff––übersichtliche DarstellungHauptseite INFORMArtikelsuche und Information am Beispiel Lioresal ®- Mehrkosten für Versicherte- Zuzahlungsfreie Alternativen- WirkstoffgleicheInformationen zu GFS ONLINE INFORM

CONTRACTGFS ONLINE ProduktinformationCONTRACTVertragsdatenbankCONTRACT ist die Vertragsdatenbank derGFS GmbH, die Onlinezugriff und -Recherchein Verträgen mit Leistungserbringernbezüglich § 300 und § 302 SGB V kundenspezifischermöglicht.ZielgruppeMitarbeiter aus dem Vertragsmanagementrund um die §§ 300 und 302 SGB V,Mitarbeiter aus dem Bereich Arzneimittelabrechnungund Abrechnung sonstigeLeistungserbringer.Funktionen––Die Anwendung bietet eine Sucheder Verträge nach verschiedenenKriterien und einer Volltextsuche––Gefundene Verträge werden in einerTrefferliste aufgelistet und könneneinzeln mit den wichtigsten Vertragsdatensowie im Volltext angezeigt,gedruckt oder lokal abgespeichertwerdenÜber den integriertenDokument-Viewerlassen sich Verträgeaus CONTRACTextrahieren, im Volltextdurchsuchen sowieganz oder teilweiseausdrucken.Informationen zu GFS ONLINE CONTRACT

CONTRACTVorteile & Nutzen––Verträge lassen sich je nachLeistungserbringer (ÖffentlicheApotheken, Krankenhaus apotheken,Versandapotheken, sonstigeLeistungserbringer) recherchierenund nach einer Reihe von Inhaltsbestandteilenanalysieren––Abgabebestimmungen, Preisberechnungund Zahlungsvereinbarungensind jeweils dargestellt––Zusätzliche Dokumente zum Vertragsind hinterlegt und können durchanklicken angezeigt werden––Die Vertragsdatenbank wird durchdie GFS GmbH aktuell gehalten, neueVerträge oder Vertragsbestandteilewerden analysiert und eingepflegt––Die für Sie als Krankenkasse gültigenRahmen- und Selektivverträge findenSie stets aktuell online gebündelt––Gültigkeit für die Vertragspartner lässtsich IK-fein aufgelöst darstellen––Alle Verträge und dazugehörigenDokumente lassen sich auch imVolltext durchsuchen, downloaden(.pdf), abspeichern und druckenAbb.: CONTRACTInformationen zu GFS ONLINE CONTRACT

Über die GFS Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen mbHDas UnternehmenDie GFS GmbH übernimmt das Datenmanage ment rund um Arznei mittelabrechnungen für Kostenträger imGesundheitswesen und entwickelt intelligente,maßgeschneiderte Software-Lösungen für mehr Transparenz imVerordnungs ge schehen.IT-Entwickler, Netzwerkad ministratoren,Datenbank spezialisten sowie ein hochqualifiziertes Apothekerteam und pharmazeutischesFachpersonal gewährleisten– unabhängig von Dritten – eine kompetenteKundenbetreuung von beidenStandorten Unterschleißheim und Dresdenaus.Neben der Abrechnungsprüfung entwickeltdie GFS GmbH aussagekräftige,flexible Analyse-Tools, leistet fundiertefachliche Begleitung bei der Bewertungder umfangreichen Verordnungsanalysenund erarbeitet gemeinsam mit denKunden geeignete Konzepte und Maßnahmen.Als Outsourcing-Partner für gesetzlicheKrankenkassen bietet die GFS GmbH umfassendenService aus einer Hand. Nebender Erfassung und Prüfung von Arzneimittelabrechnungsdatengemäß § 300 SGBdes Fünften Sozialgesetzbuches führtdie GFS GmbH weitergehende Analysendurch und leistet die dazugehörige Beratungin Fach- und IT-Fragen.Auch private Krankenversicherungennutzen bereits dieses umfangreicheKnow-how. Mit dem Ziel der Prozessoptimierungund -automatisierung imBereich des Leis tungsmanagementswerden die geeigneten Prüfmodule entwickeltund fachliche sowie strategischeBeratung zur Optimierung der Wirtschaftlichkeitim Arzneimittelbereich angeboten.Durch Verbesserung der Datenqualitätund Transparenz kann die GFSGmbH ihren Kunden mehr als nur kurzfristigeEinsparungen aufzeigen.

Über GFS ONLINEMit dem Ziel, umfangreiche Informa tionenfür die GKV performant zur Verfügung zustellen, wurde das internet basierte ServiceportalGFS ONLINE entwickelt. Die einzelnenModule bieten einen komfortablen,interaktiven Online-Zugriff auf kasseneigeneAbrechnungsdaten und umfangreicheArtikelinformationen. Gezielte Ana ly sen,Standardberichte oder allgemeine Auskünftezu Arzneimitteln – mit GFS ON-LINE gelingt es, Arbeitsabläufe zu optimierenund den Arbeitsaufwand zuminimieren. GFS-Lösungen bieten die geeigneteEntscheidungsgrundlage für einemittel- bis langfristige Steuerung undeffektive Planung im Bereich der Arzneimittelausgaben.Vorteile des GFS Datenmanagements – in Zukunft gemeinsam stärker!––Langjährige Erfahrung im Umgang mit großen Datenmengen––Flexible und transparente Prozesse––Vielseitige Datennutzung (Data-Warehouse-Lösungen)––Nutzung modernster Technologien ohne Investitionen––Verbesserte Datenqualität––Ausschließlicher Einsatz von Fachpersonal––Zeitnahe Abwicklung––Kalkulierbare und günstigere Verwaltungskosten

Ihre Experten für erfolgreiches Datenmanagement im GesundheitswesenGFS Gesellschaft für Statistik imGesundheitswesen mbHAn der Prießnitzaue 11–1301328 DresdenFon 03 51/2 16 97–0Fax 03 51/2 16 97–19info@gfs-web.dewww.gfs-web.deGFS Gesellschaft für Statistik imGesundheitswesen mbHEdisonstraße 885716 UnterschleißheimFon 0 89 /43 55 28–0Fax 0 89 /43 55 28–79info@gfs-web.dewww.gfs-web.de