g - IAOM

13.12.2013Schulterprobleme beiÜberkopfsportlernMöglichkeiten der PhysiotherapieBremen, 13. Dezember 2013Andreas Lieschke, PT, HP Sektor PhysiotherapieInstructor für Manuelle TherapieDozent an der International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM)Kontakt: a.lieschke@iaom.dehttp: www.iaom.de / www.physiopark-regensburg.dePhysiopark Lieschke Obermüller, RegensburgQuelle: Youtube Überkopfsportler• Regionale Unterschiede1

13.12.2013Schulterprobleme beiÜberkopfsportlernLaxität – InstabilitätAusbreitung der neutralen ZoneElastische Zone Neutrale Zone Elastische ZoneRange of MotionElastischeZoneNeutrale ZoneElastischeZoneI. PhaseRange of MotionElastischeZoneNeutrale ZoneElastischeZoneII. + HypermobilitätRange of MotionJ Shoulder Elbow Surg. 1998 Nov-Dec;7(6):629-39.Normal kinematics of the unconstrained glenohumeral joint undercoupled moment loads.Novotny JE, Nichols CE, BeynnonLaxitätLaxität• Zunahme der neutralen Zone vom Kapselbandapparat• “ausrutschen“ des Caputs bzw. Glenoid während derWurfbewegungSchmerzgenerator:• Impingement der Bursa SAD u./ o. Rotatorenmanschette• SLAP-Läsion, Biceps caput longum• exzentrische Überlastung der Rotatorenmanschette• Traktionsneuropathie des N. suprascapularis2

13.12.2013Instabilität mit Hypermobilitätbei Überkopfsportlern• Konservative Therapie?• OPÜberkopfwurf „Overhead throw“• Vorbereitungsphase (69%)– „Wind up“: besteht nur beim Baseballwerfen, wobei der Wurfarmruhig gehalten wird, jedoch der Körper verdreht wird (1 Bein wirdhoch gehoben und Becken verdreht). Zählt nicht zur normalenWurfbewegung (weil keine Zeit besteht)– „Early cocking“ (49%): von Rückfußkontakt bis maximaleSchulterabduktion und Innenrotation– „Late cocking“ (20%): von maximaler Abduktion / Innenrotationbis maximale Außenrotation• Wurfphase (31%)• „Acceleration“ (15%)– von maximaler Abduktion / Außenrotation bis Ballabgabe• „Follow through“(Deceleration) (16%)– von Ballabgabe bis maximale horizontale AdduktionAm J Sports Med. 2002 Nov-Dec;30(6):837-44.Electromyographic analysis and phase definition of the overhead football throw.Kelly BT, Backus SI, Warren RF, Williams RJ.Hospital for Special Surgery, New York, New York 10021.Überkopfwurf: VorbereitungsphaseWind up Early cocking Late cocking4

13.12.2013Überkopfwurf: WurfphaseAccelerationFollow through204Beispiel: Schmerzen bei Late cockingSubluxation nach anterior• Schmerz posterior:• Posterior-Superiores-Internes-Impingement• Schmerz anterior:• Anteriore InstabilitätBeispiel: Schmerzen bei Follow throughImpingementanterior/superior• Schmerz anterior/lateral:• Sub-coraco/-acromialesExternes Impingement• Anteriores-Superiores-Internes-Impingementdurch post. Subluxation5

13.12.2013„Werfer-Schulter“: ÄtiologieLaxität - InstabilitätExtrinsischIntrinsischPrimär Sekundär TraumaOssäreMorphologies. nächste FolieDysplasie, RetrotorsionMakro- MikrotraumaÜberdehnung Kapsel-BandapparatFu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome. A critical review. Clin Orthop. 1991;269:162-73Overload and neovascularization of shoulder tendons in volleyball players.Angela N, Francesco F, Donato G, Lorenzo M, Pasquale P, Silvio T, Biagio M.BMC Res Notes. 2012 Aug 1;5(1):397.The effect of humeral torsion on rotational range of motion in the shoulder and throwing performance.Roach NT,Lieberman DE, Gill TJ 4th, Palmer WE, Gill TJ 3rd.J Anat. 2012 Mar;220(3):293-301. doi: 10.1111/j.1469-7580.2011.01464.x. Epub 2012 Jan 18„Werfer-Schulter“: Ätiologie• Extrinsisch: Sekundär• Skapulothorakale Dyskinesie*– Sensomotorisches Defizit– Ermüdung• „Diaboloeffekt“: Kapsel GHG– Anpassung in Verlängerung anterior Verkürzung posterior„G.I.R.D.“ (glenohumeral internal rotation deficit)**• Rotatorenmanschette***– Feuersequenz SSC und ISP– Ermüdung• Beweglichkeit zervicothoracaler Übergang Technikfehler– Hypomobilität in Extension (+Kyphose), Rotation*The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, andrehabilitation.Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB.Arthroscopy. 2003 Jul-Aug;19(6):641-61.**Glenohumeral internal rotation deficit: pathogenesis and response to acute throwing.Kibler WB, Sciascia A, Thomas SJ. Sports Med Arthrosc. 2012 Mar;20(1):34-8. Review.***Correlation of glenohumeral internal rotation deficit and total rotational motion to shoulder injuries in professional baseball pitchers.Wilk KE, Macrina LC, Fleisig GS, Porterfield R, Simpson CD 2nd, Harker P, Paparesta N, Andrews JR.Am J Sports Med. 2011 Feb;39(2):329-35. Epub 2010 Dec 4.Sports Med Arthrosc. 2012 Mar;20(1):22-9. Pathomechanics of the throwing shoulder. Kibler WB, Thomas SJ.Therapie:Management Schulterstabilisation• “...There are no definitive studies on the mostefficacious rehabilitation protocols for theshoulderC”• Es gibt keine Studie die belegt dass das eineoder andere Rehabilitationsprotokoll ameffizientesten istKibler WB. Shoulder rehabilitation: principles and practice. Medicine & Science in Sports &Exercise. 1998;S40-S506

13.12.2013Kausale Therapie: ZieleScapulo-thorakaleStabilitätZentrierungHumerusIntegrationim SportTrainingsvariablen• Trainingsebene:• Rotatorenmanschette:• belastet vs. unbelastet:• konzentrisch vs.exzentrisch:• Kraftausdauer vs.Hypertrophie:• sagittal : scaption : frontalggf. zuerst unter Impingement-Zone• Wickelfunktion/ Zugfunktion• mit /ohne Zentrierung• Prinzip des motorischenLernens• Periodisierung /MuskelspezifischTrainingsvariablen• Beispiel: Schmerz in „Late Cocking“• Phase I- in Sagittal-Ebene Scapulastabilisatoren und Rotatorenmanschette- belastet (gestützt)- konzentrisch (Wurfbewegung: Follow through)- Kraftausdauer- M. subscapularis Zugfunktion, M. infraspinatus Wickelfunktion-Stabile Unterlage• Phase II- in Scaption- von belastet nach unbelastet- von Konzentrisch nach Exzentrisch (Wurfbewegung: Acceleration)- von Kraftausdauer zu Hypertrophie- M. subscapularis Wickelfunktion, M. infraspinatus Zugfunktion- von stabil nach labiler Unterlage• Phase III- in Frontal-Ebene („Late Cocking“) Scapulastabilisatoren und Rotatorenmanschette- unbelastet- exzentrisch- Hypertrophie- M. subscapularis in 90°-90°-Position- labile Unterlage7

13.12.2013Trainingsvariablen• Beispiel: Schmerz in „Follow Through“• Phase I- in Frontal-Ebene: Scapulastabilisatoren und Rotatorenmanschette- belastet (gestützt)- konzentrisch (Wurfbewegung: „late Cocking“)- Kraftausdauer- M. infraspinatus Zugfunktion, M. subscapularis Wickelfunktion-Stabile Unterlage• Phase II- in Scaption- von belastet nach unbelastet- von Konzentrisch nach Exzentrisch (Wurfbewegung: Richtung Acceleration)- von Kraftausdauer zu Hypertrophie- M. subscapularis Zugfunktion, M. infraspinatus in Zugfunktion- von stabil nach labiler Unterlage• Phase III- in Sagittal-Ebene („follow through“) Scapulastabilisatoren und Rotatorenmanschette- unbelastet- exzentrisch- Hypertrophie- M. subscapularis Zugfunktion, M. infraspinatus in Zugfunktion- labile UnterlageImpingementTraining zuerstunterhalb derImpingement-ZoneSkapulothorakale Stabilisation:„50% der Energie beim Werfenkommt aus derscapulothoracalen Bewegung!“„100% aller Schulterinstabilitätenhaben eine Scapula-Diskinese!“Kibler WB. Shoulder rehabilitation: principles and practice. Medicine & Science in Sports &Exercise. 1998;S40-S508

13.12.2013Scapulothoracal: Elevation* Drei Phasen:1. Einstellung (“Setting”): 0° - 30°/60°2. Elevation: 30°/60° - 120°/150°3. Endgradige Elevation: 120°/150° - 180°*Adaptiert von Inman VT, Saunders JB de CM, Abbott LC. Observations of the function ofthe shoulder joint. J Bone Joint Surg. 1944;26A:1-31Eisenhart-Rothe Matsen FA, Eckstein, Vogl, GraichenClin. Orthop. Relat Res 2005; 15(8): 82-89Scapulohumeraler Rhythmus0° – 30° 90° - 180°Autoren GHG:STG GHG:STGPoppen 4 : 1 5 : 4Doody 7 : 1 1 : 1Bergman GHG > STG GHG = STGInman 2 : 1Saha 2 : 1Kent 3 : 2Jensen-Poppen 1,25 : 1GHG = Glenohumeral-GelenkSTG = Scapulothoracal-GelenkScapulohumeraler Rhythmus:MuskulaturM. serratus anteriorM. trapezius,-Pars ascendens-Pars transversus9

13.12.2013Skapulothorakale StabilisationSensomotorik• Elevation in der stabilsten,und/oder nicht-schmerzhaftenEbene• kognitive Wahrnehmung desAngulus inferior (Tape, Finger,zwei Spiegel)• nach kaudal und lateral(M.trapezius, Pars ascendensund M. serratus anterior)© www.iaom.de„Memory-Tape“© www.iaom.deSkapulothorakale Stabilisation© www.iaom.de10

13.12.2013Skapulothorakale Stabilisation© www.iaom.deb)sagittal31a)Retraktion konzentrisch (M. trapezius, pars transversus) oder Protraktionexzentrisch (M. serratus anterior) a) unter b) in Impingementzone)Skapulothorakale Stabilisation© www.iaom.deM. trapezius, pars ascendens: SchultergürteldepressionSkapulothorakale Stabilisation.Ausdauer© www.iaom.debelastetM. serratus anterior insagittal / frontal11

13.12.2013Skapulothorakale Stabilisation.Sensomotorik / Ausdauer• frontal© www.iaom.dePosteriore KapselTest der Innenrotation„G.I.R.D.“ (glenohumeral internal rotation deficit)Initiales Zeichen der “Werferschulter“© www.iaom.deGlenohumeral internal rotation deficit: pathogenesis and response to acute throwing.Kibler WB, Sciascia A, Thomas SJ. Sports Med Arthrosc. 2012 Mar;20(1):34-8. Review.Posteriore KapselBeispiel: Dehnung der post.-inf. -Kapsel© www.iaom.de12

13.12.2013RotatorenmanschetteZentrierungISPSSPSSCRotatorenmanschetteDynamisierung des KapselbandapparatesM. supraspinatusRotatorenmanschettenintervallM. biceps caput longumM. infraspinatusFossaglenoidalisM. subscapularisAnsicht von lateral: Relation Kapsel - Rotatorenmanschette90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Überkopfwurf „Overhead throw“EMG AktivitätSupraspinatusInfraspinatusAnteriorer DeltoidMiddle DeltoidAm J Sports Med. 2002 Nov-Dec;30(6):837-44.Electromyographic analysis and phase definition of the overhead football throw.Kelly BT, Backus SI, Warren RF, Williams RJ.Hospital for Special Surgery, New York, New York 10021.13

13.12.2013100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Überkopfwurf „Overhead throw“EMG AktivitätSubscapularisPectoralis MajorLatisimus DorsiAm J Sports Med. 2002 Nov-Dec;30(6):837-44.Electromyographic analysis and phase definition of the overhead football throw.Kelly BT, Backus SI, Warren RF, Williams RJ.Hospital for Special Surgery, New York, New York 10021.Zugfunktion• Muskel zieht Humeruskopf in Richtung Ursprung• Zugfunktion im Bereich der RuhepositionTherapie:• v.a. zu Beginn– um Humeruskopf weg vom Schmerz zu ziehen– um Muskel in Verkürzung zu trainieren, um ihn steifer zumachenWickelfunktion• Muskel wird um Humeruskopf gewickelt• Muskel arbeitet aus Vordehnung, drückt Humeruskopf wegTherapie:• v.a. wichtig zur Stabilisation in der FunktionRotatorenmanschette• frontalebene• gestützt = zentriert• konzentrischISP© www.iaom.deSSC14

13.12.2013Rotatorenmanschette• Sagittalebene• gestützt = zentriert• konzentrischISP© www.iaom.deSSCSSCRotatorenmanschette• Scapulaebene• gestützt = zentriert• exzentrischKurzer Hebel in IRO© www.iaom.deLanger Hebel exzentrisch in AROISPRotatorenmanschette• Scapulaebene• gestützt = zentriert• exzentrisch© www.iaom.de15

13.12.2013Training Rotatorenmanschettein Kombination mit scapulothoracale StabilitätKurzer Hebel in IROExzentrisch in ARO (SSC)© www.iaom.deTraining RotatorenmanschetteTraining Rotatorenmanschette unter subacromialerEntlastung (Adduktion)© www.iaom.deTraining RotatorenmanschetteMaximierung des M. subscapularis als wichtigsterStabilisator: Hypertrophie16

13.12.2013Sportartspezifisch: WurfbewegungAkzeleration konzentrischAnfang: Werfen aus Armelevation, spätere Progression aus „90 – 90“© www.iaom.deSportartspezifisch: WurfbewegungLate cocking exzentrischAusgangsposition© www.iaom.deKörperdrehungFollow - throughkonzentrischLate-cockingexzentrischSportartspezifisch: WurfbewegungAkzeleration follow through exzentrischAusgangsposition Körperdrehung Wind - upkonzentrisch(Elevation, später© www.iaom.de90-90)Akzelerationfollow throughexzentrisch17

13.12.2013Sportartspezifisch: WurfbewegungSensomotorik© www.iaom.deFollow-through Akzeleration Late cockingSensomotorikBeispiel: Reaktive ÜbungenSensomotorikBeispiel: Reaktive Übungen18

13.12.2013SensomotorikBeispiel: Reaktive ÜbungenIntegration in den Sport:feed-forward feed-back• Voraktivierung: („Schulter nach hinten-unten!“) feed-forward• Zug über Tape bei Scapula-Dyskinese: feed-backIntegration in den Sport:Technik-TrainingWurf- oder Schlagbewegung: Handmuss über die Schulter geführt werde19

13.12.2013Integration in den Sport:Technik-TrainingWurf- oder Schlagbewegung: Handmuss über die Schulter geführt werdeZusammenfassungÜberkopfsportler mit SchulterbeschwerdenZ• Zsind in Deutschland vor allem Impingement-Patientenaufgrund von Laxität• Zhaben sehr oft eine scapulo-thoracale Dyskinese• Z haben regelmäßig, Initial ein IRO-Defizit• Zhaben Schmerzen in verschiedenen Wurf/Schlagphasen• Zmüssen (daher) individuell in verschiedenen Ebenentrainieren (Aufbau)• Zbenötigen betont exzentrische Übungen• Zmüssen die Stabilisation im Sport integrieren• Z brauchen viel Geduld!20

13.12.2013Skript-Download (pdf):www.iaom.de• Benutzername: bremen• Passwort: schulterVielen Dank!• Danke für die fachliche Beratung und Zusammenarbeit:International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM)namentlich: Dr. Omer Matthijs (Sc.D., Senior-Instructor, wissenschaftlicherLeiter der IAOM) , Didi van Paridon-Edauw (Präsidentin IAOM)www.iaom.de• Prof. Dr. Heiko GraichenÄrztlicher Direktor der Asklepios-Klinik Lindenlohewww.klinik-lindenlohe.de• Roy ObermüllerDipl. Sportwissenschaftler, Physiopark Regensburgwww.physiopark-regensburg.de• Fotos /Video 2: Benjamin Spiegelberg (PT, BSc.), Fabian Krafczyk (PT)• Video 1: Youtube • Fotos: Fotolia ©, IAOM ©21