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6. Angaben zu weiteren Personen, die mit der o. g. Person in einer Bedarfsgemeinschaftleben und für welche ebenfalls Sozialleistungen beantragt werden(Bitte Nachweise beifügen.)Familienname:Geburtsname:Vorname:Anschrift:Geburtsdatum:Geburtsort/-land:Geschlecht:Familienstand:Staatsangehörigkeit:zu erreichen unter(freiwillige Angaben):Geldinstitut:KontoverbindungBIC:IBAN:1. Person 2. Person 3. PersonStellung/Verwandtschaftsverhältniszur o. g. Person6 a. Vertretung (Betreuer/in, Bevollmächtigte/r, Sorgeberechtigte/r, ggf. mehrere)(Bitte Nachweise beifügen.)Name:1. Person 2. Person 3. PersonVorname:Anschrift:telefonisch zu erreichen:Fax und/oder E-Mail:Art der Vertretung:Betreuer/inBevollmächtigte/rSorgeberechtigte/r/VormundBetreuer/inBevollmächtigte/rSorgeberechtigte/r/VormundBetreuer/inBevollmächtigte/rSorgeberechtigte/r/Vormund1. Person 2. Person 3. PersonMit meiner Unterschrift bestätigeich die Richtigkeit der Angaben.Unterschrift des/der Antragsteller(s)/inoder gesetzliche/n Vertreter(s)/in/Datum3

Anlage 2Kranken-/Pflege-Kasse (KV/PV)Vorrangige Sozialleistungen (Bitte Nachweise beifügen.)Beziehen Sie bzw. haben Sie bereits andere Sozialleistungen beantragt?(nur Antragsteller/in bzw. mögliche/r Leistungsberechtigte/r)Antragsteller/inmöglicher Leistungsberechtigte/rEhegatt(e)/in/Lebenspartner/in/Sorgeberechtigte/rMitgliedschaft: ja nein ja neingesetzliche Mitgliedschaft(Rententräger/ freiwillige)ja nein ja neinprivate Versicherung: ja nein ja neinjaneinjaneinFamilienversicherung:Name der KV/PV:Versicherungsnummer:Art der Leistungenüber:über:HilfsmittelPflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 HärtefallPflegeleistungen/zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45 a SGB IXKrankengeldwurden beantragt. wurden bewilligt. wurden abgelehnt.Praxis (Name und Anschrift) Beginn EndeErgotherapie ___________________________ ________________ ___________________________________________Physiotherapie ___________________________ ________________ ___________________________________________Logopädie ___________________________ ________________ ___________________________________________Psychotherapie ___________________________ ________________ ___________________________________________Häusliche Krankenpflege ___________________________ ________________ ___________________________________________RententrägerAntragsteller/inmöglicher Leistungsberechtigte/rEhegatt(e)/in/Lebenspartner/in/Sorgeberechtigte/rAltersrente: ja nein ja neinEU-Rente: ja nein ja neinWitwen-/Witwerrente: ja nein ja neinWaisenrente: ja nein ja neinSonstige (Werkstatt für behinderteMenschen, Alkoholentw.):ja nein ja neinÜbergangsgeld: ja nein ja neinwurden: beantragt abgelehnt beantragt abgelehnt5

Anlage 3Einkommen und Vermögen (Bitte Nachweise beifügen.)Erklärung zum Einkommen für alle Personen der BedarfsgemeinschaftAntragsteller/in/möglicher Leistungsberechtigte/rWelches Einkommen haben Sie? ja nein ja neinEhegatt(e)/in/Lebenspartner/in/Sorgeberechtigte/rLohn/Gehalt: EUR EURNebenverdienst: EUR EURUnfallrente: EUR EURsonstige Rente: EUR EURLeistungen derKriegsopferfürsorge:EUREURUnterhalt: EUR EURaus Vermietung undVerpachtung:EUREURunregelmäßiges Einkommen(Trinkgeld, Steuererstattungen):EUREURin Form von Sachbezügen: EUR EURSonstiges: EUR EURErklärung zum Vermögen für alle Personen der Bedarfsgemeinschaft (Bitte Nachweise beifügen.)Antragsteller/in/möglicher Leistungsberechtigte/rEhegatt(e)/in/Lebenspartner/in/Sorgeberechtigte/rWelches Vermögen haben Sie? ja nein ja neinBarvermögen: EUR EURGirokonto: EUR EURSparbuch: EUR EURKaution/Genossenschaftsanteile: EUR EURTaschengeldkonto(bei Einrichtung):EUREURsonstige Kapitalanlagen:(z. B. Bausparvertrag, Lebensversicherung,EUREURBestattungsvorsorge,Riesterrente etc.)Gewerbe- o. Handwerksbetrieb o.Anteile daran/sonstige Nutzungsrechte(z. B. Landwirtsch., Fischerei):EUR EUREin- bzw. Mehrfamilienhaus(Verkehrswert):Eigentumswohnung: EUR EURSchließfächer/Fonds/Wertpapiere (u. a. Aktien):EUREUREUR EURZinsen aus Kapitalanlage: EUR EURunbebautes Grundstück: EUR EURGartenbungalow: EUR EURSonstiges Vermögen:(z. B. Auto, Motorrad, Boot etc.)nein, ich/wir haben kein Autoetc.Wer ist Eigentümer?AntragstellerEhegatte/Lebenspartneranderer HaushaltsangehörigerAnschaffungswert:Zeitwert:Baujahr:Kennzeichen:Kfz-Steuer:Kfz-Versicherung:Kfz-Haftpflicht:Sonstiges:Haben Sie in den letzten 10 Jahren Vermögen verschenkt oder übertragen?ja wann: Welches: An wen: neinHaben Sie Privatinsolvenz angemeldet?ja wann:neinInsolvenzverwalter:7

anerkannte körperliche, seelischeoder geistige Behinderung:janeinErklärung:Grad der Behinderung/Merkzeichen:Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Schwangerschaftswoche:Sind Sie alleinerziehend? ja neinEinhaltung einer Diät erforderlich? ja nein ja neinBedürfen Sie krankheits- oder behinderungsbedingteiner kostenaufwendigenErnährung?janeinErklärung:Sondennahrung erforderlich? ja nein ja neinArt der Erkrankung (ggf. Erläuterung des Hilfebedarfs):1. Wie stellt sich Ihre aktuelle Problemlage dar?2. Welche Hilfen benötigen Sie, um Ihre Problemsituation zu bewältigen?3. Welche Hilfeleistungen erhalten Sie ggf. bereits von Dritten?8

Anlage 5Kosten der Unterkunft und Heizung (Bitte Nachweise beifügen.)Wohnung sowie monatliche Miet- und NebenkostenName und Anschrift des Vermieters:Wohnungsgröße in m²:Grundmiete(ohne Heizung und Betriebskosten):Heizkosten:Betriebskosten (ohne Heizung):Art der Betriebskosten:sonstige Kosten:Anzahl der Personen im Haushalt:Art der Heizung: zentrale Heizung dezentrale Heizung (Boiler)Anzahl untervermieteter Räume:Eigentumswohnung bzw. EigenheimGröße:Heizkosten:Art der Heizung: zentrale Heizung dezentrale Heizung (Boiler)Nebenkosten:sonstige Kosten (Versicherung etc.):Kredithöhe:davon offene Zinsentilgung:sonstige Angaben:weitere Personen der Haushaltsgemeinschaft, die keine Sozialleistungen beziehenName:Vorname:geb. am:Verwandtschaftsverhältnis:Name:Vorname:geb. am:Verwandtschaftsverhältnis:Name:Vorname:geb. am:Verwandtschaftsverhältnis:9

Anlage 6MitwirkungspflichtenWer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistungerheblich sind und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung dererforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen (§ 60 Abs. 1 Nr.1 Sozialgesetzbuch I –SGB I).Sie sind verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen,die für die Leistung erheblich sind, insbesondere in den Einkommens-, Vermögens-, FamilienundAufenthaltsverhältnissen (Wohnungswechsel, vorübergehende Abwesenheit z. B. Krankenhausaufenthalte),auch die von Haushaltsangehörigen (§ 60 Abs. 1 Nr.2 SGB I).Zu allen Angaben sind die entsprechenden Nachweise anzugeben.Erklärung:Mit meiner Unterschrift bestätige/n ich/wir, dass die obenstehenden Angaben richtig undvollständig sind.Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin/sind ich/wir belehrt worden (§66 SGB I). Es istmir/uns bekannt, dass ich/wir wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlichverfolgt werden kann/können (§ 263 Strafgesetzbuch - StGB -) und zu Unrecht erhaltene Leistungenerstatten muss/müssen.Potsdam, den _____________________________________________________________________________________________________Unterschrift des/der Antragsteller(s)/in/der/des Sorgeberechtigten__________________________________________________aufgenommen durch:_____________________________________________________________Unterschrift des/der (Ehe-)Partner(s)/in/eheähnlichen Partner(s)/in__________________________________________________aufgenommen durch:10

Anlage 9Belehrung zur Beantragung der Übernahme der Kosten für die Wohnungsräumungund -renovierung sowie der Übernahme der MietweiterzahlungBei der Gewährung der Leistung der Hilfe zur Pflege innerhalb von Einrichtungen berücksichtigt der SozialhilfeträgerPotsdam bei der Bedarfsberechnung den notwendigen Lebensunterhalt. Dieser umfasst u. a. Kostenfür die Unterkunft. Innerhalb von Einrichtungen wird ein Pauschalbetrag zur Berechnung des fiktiven Bedarfeszu Grunde gelegt. Der Sozialhilfeträger ist per Gesetz lediglich zur Anerkennung dieses Pauschalbetragesverpflichtet. Darüber hinaus ist der Sozialhilfeträger nur zur Übernahme weiterer Kosten verpflichtet,wenn diese unter Berücksichtigung der Besonderheit des Einzelfalls notwendig und angemessen sind.Doppelte MietaufwendungenInsofern nach Aufnahme der leistungsbeantragenden Person in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung zur Beendigungeines gültigen Mietverhältnisses eine Kündigungsfrist einzuhalten ist, kann der SozialhilfeträgerPotsdam auf Antrag die Mietweiterzahlungen während der Kündigungsfrist übernehmen. Die Übernahmedieser „doppelten Mietaufwendung“ durch den Sozialhilfeträger Potsdam ist an bestimmte Voraussetzungengebunden.Als Nachweis über die Pflicht zur Einhaltung einer Kündigungsfrist sind dem Sozialhilfeträger Potsdam dergültige Mietvertrag sowie eine Kündigungsbestätigung des Vermieters vorzulegen.Ist die Einhaltung der Kündigungsfrist unabdingbar, so ist während der Frist durch die leistungsbeantragendePerson oder durch dessen gesetzlichen Vertreter (Betreuer, Bevollmächtigter) dem Sozialhilfeträger nachzuweisen,dass kontinuierlich die vorzeitige Beendigung der doppelten Mietbelastung (durch Untervermietung,Suchen eines Nachmieters etc.) angestrebt wurde. Der Sozialhilfeträger prüft die eingereichten Nachweiseund entscheidet über den Antrag nach pflichtgemäßem Ermessen.Hierbei kann nicht lediglich auf die Bestrebungen des Vermieters zur Suche eines Nachmieters abgestelltwerden. Insofern der Vermieter entsprechende Bemühungen nicht zulässt, ist dem Sozialhilfeträger hierübereine schriftliche Erklärung mit Begründung vom Vermieter vorzulegen.Kosten für Wohnungsräumung und -renovierungDiese Kosten sind nicht bei der Gewährung des Barbetrages (Taschengelds) berücksichtigt.Vorrangig sind die Wohnungsräumung und Wohnungsrenovierung durch Familienangehörige oder andereprivate Personen zu organisieren und durchzuführen. Besteht diese Möglichkeit nicht, ist auf Antragstellungdurch den Sozialhilfeträger Potsdam zu prüfen, ob diese Kosten unter Einsatz öffentlicher Mittel vom Sozialhilfeträgergetragen werden können. Die Kostenübernahmen erfolgen nicht rückwirkend für bereits durchgeführteWohnungsräumungen- und Wohnungsrenovierungen.WohnungsräumungInsofern die Wohnungsräumung durch entsprechende Unternehmen durchgeführt werden muss, sind demSozialhilfeträger 3 Kostenvoranschläge unterschiedlicher Unternehmen vorzulegen. Der Sozialhilfeträgerprüft vor der Wohnungsräumung, welchem Unternehmen die Kostenübernahmeerklärung erteilt wird.Wohnungsrenovierung/AuszugsrenovierungAls Nachweis über die Pflicht zur Wohnungsrenovierung bzw. Auszugsrenovierung ist dem SozialhilfeträgerPotsdam der gültige Mietvertrag, aus dem diese Pflicht eindeutig hervorgeht, sowie ein Protokoll über vomVermieter verlangte durchzuführende Maßnahmen vorzulegen. Zudem sind 3 Angebote entsprechender Firmenüber die voraussichtlich entstehenden Kosten für die Wohnungsrenovierung vorzulegen. Der Sozialhilfeträgerprüft diese Kostenvoranschläge und erteilt ggf. die Kostenübernahmeerklärung.Ich bestätige, das erhaltene Merkblatt vollständig gelesen und meine sich mit der Antragstellung ergebenenPflichten verstanden zu haben.____________________________________Datum Unterschrift12

Benötigte Unterlagen für den Antrag auf Leistungennach dem Sozialgesetzbuch Zwölf (SGB XII)Name:_________________________________________________________________________________________Persönliche Situation/Personalienledig geschieden verwitwet verheiratetPersonalausweis/Pass/Betreuerausweis/Vollmacht/Sorgerechts- bzw. VormundschaftsnachweisPersonalausweis eingesehen am:Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis (Reisepass, Fremdenpass)Schwerbehindertenausweis + BescheidSchulbescheinigung/Schulabschluss/Berufsabschluss/Examenkurze Situationsschilderungbeiliegende Belehrungsformulare unterschrieben zurückallgemeine BelehrungMitwirkungspflichtenKranken- und PflegeversicherungKvdR freiwillige Versicherung Privatversicherung PflichtversicherungMitgliedsbescheinigung und KrankenkassennachweisNachweis über die Antragstellung zur Aufnahme in eine gesetzlicheKrankenversicherung in der gesetzlichen Frist (innerhalb von 4 bis 6 Wochen z. nachEhescheidung, Beendigung des Versicherungsverhältnisses durch Abschluss,Beendigung Arbeitsverhältnis, Wegfall von Ansprüchen beim Arbeitsamt).Nachweis Krankenkasse (Bescheinigung Mitgliedschaft, Chipkarte)Bescheid der Pflegekasse über Bewilligung bzw. Ablehnung der beantragten Kranken- undPflegekassenleistung (vollstationäre Pflegestufe)Bescheid der Krankenkasse über Beitragshöhe zur freiwilligen Kranken- und PflegeversicherungÄrztliche Stellungnahmen, Entlassungsberichte bei KlinikaufenthaltenKosten der UnterkunftMeldebescheinigungMietvertrag und Nachweis über aktuelle Mieteggf. Nachweis über Höhe der Heizkostenaktuelle BetriebskostenabrechnungBeschluss des Amtsgerichtes über WohnungsauflösungKündigungsbestätigung des Vermieters mit Nachweis über die Höhe derausstehenden Kaution bzw. GenossenschaftsanteileVorabnahmeprotokoll bei WohnungskündigungHeimvertrag/ Vertrag mit Kurzzeitpflegeeinrichtung/Sozialstation13

Einkommen und VermögenWerkstattvertrag und LohnnachweisNachweis über MutterschaftsgeldNachweis über BundeserziehungsgeldNachweis über KrankengeldKontoauszüge der letzten 3 Monate (lückenlos + aller Konten) vor AntragstellungGehaltsbescheinigungen (letzten 3 Monate) vor AntragstellungKfz-Zulassung sowie Fahrzeugbrief ja neinNachweis des derzeitigen Verkaufswertes des PKW ja neinSparbuch/ Sparbücher ja neinaktuellen Grundbuchauszug ja neinaktuelles Gutachten über Verkehrswert des HausesDarlehensvertrag zum Nachweis der Gesamtschuld/HypothekEinkommens- und Vermögensnachweise des Ehepartners/Lebenspartnerschriftliche Bestätigung des Vermieters, über die Höhe der Kaution/GenossenschaftsanteileVersicherungen (Vorlage: Originalpolice sowie aktueller Beitrag/aktuelle Rückkaufswerte)Hausratversicherung ja neinHaftpflichtversicherung ja neinUnfallversicherung ja neinSonstige Versicherungen (Sterbegeld, Lebensversicherung etc.) ja neinUnterhaltGeburtsurkunde der Kinder/Vaterschaftsanerkennung/UnterhaltstitelSterbeurkunde von unterhaltsverpflichteten AngehörigenScheidungsurteil oder Empfangsbestätigung des Scheidungsantrages vom AmtsgerichtEinkommens und Vermögensnachweise des Ehegatten/LebenspartnersName und Anschrift aller Unterhaltsverpflichteten ersten Grades (Kinder, Eltern)Andere/vorrangige LeistungsträgerBescheid des JobCenters/ Bundesagentur für ArbeitAblehnungsbescheid- bzw. Aufhebungsbescheidletzter BewilligungsbescheidBescheid von der Bundesagentur zur Teilhabe am ArbeitslebenKindergeldbescheidRentenbescheid bzw. UrsprungsrentenbescheidWohngeldbescheid bzw. Nachweis der Antragstellung(bei der zuständigen Wohngeldstelle _____________)Ausbildungsvertrag/ Arbeitsvertrag/ Imm- bzw. Exmatrikulationsnachweis14

Belehrungzum Antrag auf Gewährung von Leistungen der Hilfe zur Pflegeinnerhalb von Einrichtungen nach demSozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII)- Sozialhilfe -AllgemeinesEs ist die Aufgabe der Sozialhilfe, dem Empfänger/der Empfängerin der Hilfe die Führung eines Lebens zu ermöglichen,das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfe soll ihn soweit wie möglich befähigen, unabhängig von ihr zu leben;hierbei muss er nach seinen Kräften mitwirken.Leistungen der Hilfe zur Pflege innerhalb von Einrichtungen nach dem SGB XII werden als Geldleistungen erbracht. Geldleistungensind in der Regel abhängig vom Einkommen und Vermögen.Auf Sozialleistungen besteht ein Anspruch soweit bestimmt ist, dass Hilfe zu gewähren ist (§ 38 Sozialgesetzbuch, AllgemeinerTeil – SGB I – AT - § 17 SGB XII). Art und Form und Maß der Hilfe richten sich nach den Besonderheiten des Einzelfalls,insbesondere nach der Person des Hilfesuchenden, der Art seines Bedarfs und der örtlichen Verhältnisse.Die Sozialhilfe setzt ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe bekannt wird, dass die Voraussetzungen für die Hilfe vorliegen.Dies gilt auch, insofern die Anerkennung einer erhöhten Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse beantragt wurde. Mit Datumder Antragstellung bei der Pflegekasse ist bereits auch der Sozialhilfeträger Potsdam über diese Antragstellung zuinformieren. Eine rückwirkende Leistungsbewilligung ist nicht möglich. Das Anzeigen des Hilfebedarfes und die tatsächlicheLeistungsgewährung sollten daher zeitnah erfolgen.Nach dem Bekanntwerden ist innerhalb von zwei Monaten die Hilfebedürftigkeit zu begründen und mit notwendigenUnterlagen zu belegen.Meldet sich der Antragsteller bzw. der Beauftragte nach dem Ablauf der zwei Monate nicht mehr, so wird der Antragals gegenstandslos angesehen.Im Rahmen der Anspruchsprüfung wird der individuelle sozialhilferechtliche Bedarf des Antragstellers ermittelt. Kann dieserdurch die Aufbringung eigener Mittel nicht gedeckt werden und sind alle Anspruchsvoraussetzungen gleichermaßen erfüllt,werden Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII erbracht.HeimkostenVoraussetzung für die Kostenübernahme durch den Sozialhilfeträger ist das Vorhandensein gültiger Vergütungsvereinbarungenüber die Pflegesätze, Investitionskosten und ggf. der Ausbildungsvergütung. Vor Abschluss eines Heimvertrages istdurch die leistungsbeantragende Person bzw. deren gesetzlichen Vertreter die Pflegeeinrichtung auf das Vorhandenseindieser Vergütungsvereinbarung zu befragen. Wurden diese Vereinbarungen zwischen der Pflegeeinrichtung, dem Verbandder Pflegekassen, dem überörtlichen- sowie dem örtlichen Sozialhilfeträger nicht geschlossen, entfällt eine mögliche Kostenübernahmedurch den Sozialhilfeträger Potsdam.Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass die Kosten für die Belegung eines Einzelzimmers grundsätzlich nicht vom SozialhilfeträgerPotsdam anerkennt werden. Kapazitätsprobleme der Einrichtung, die einer Verlegung in ein Doppelzimmer entgegenstehen,werden nicht anerkannt.Ausnahmefälle für die Belegung eines Einzelzimmers sind durch entsprechende Nachweise (ärztliche Stellungnahmen,Stellungnahmen der Pflegeeinrichtung) dem Sozialhilfeträger zu belegen.BekleidungsbeihilfeDer notwendige Lebensunterhalt in Einrichtungen umfasst u. a. einen entsprechenden Betrag für Bekleidung, da dieserBedarf durch die Gewährung des Barbetrages (Taschengeld) nicht abgedeckt ist.Der Sozialhilfeträger gewährt auf Antrag 2x mal jährlich (April und Oktober) einen Pauschalbetrag für leistungsberechtigtePersonen, die nicht nur Leistungen für den Aufenthalt in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung beziehen.Dem Sozialhilfeträger Potsdam sind die davon angeschafften Bekleidungen nicht nachzuweisen.15

Nachrang der Sozialhilfe - Einkommens- und Vermögenseinsatz/AusnahmenDie Gewährung von Sozialhilfe unterliegt dem Nachranggrundsatz. Daher ist das anrechenbare Einkommen, verwertbaresVermögen und vorrangige Sozialleistungen vor der Beanspruchung von Sozialhilfe zur Sicherung des Lebensunterhaltseinzusetzen.Zum Einkommen gehören gemäß § 82 (1) SGB XII alle Einkünfte in Geld oder Geldeswert unabhängig von ihrer Rechtsnatur(z.B. Arbeitseinkommen, Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Renten, Kindergeld, Wohngeld,Mieteinnahmen, Zinsen etc.). Bei der Anspruchsprüfung sind somit alle geldwerten Zuflüsse, die nicht per Gesetz vonder Anrechnungsfähigkeit ausgeschlossen sind, als Einkommenstatbestände zu berücksichtigen. Die leistungsbeantragendebzw. –beziehende Person hat hierzu alle entsprechenden Unterlagen entsprechend seiner Mitwirkungspflichten, auchunaufgefordert, vorzulegen. Bei Ehepaaren werden die Einkommensverhältnisse beider Partner berücksichtigt.Unter Anrechnung der Einkünfte wird zur Deckung des Lebensunterhaltes der leistungsbeziehenden Person in der Einrichtungsowie des in der Häuslichkeit verbliebenen nicht getrenntlebenden Ehepartners ein s. g. Kostenbeitrag ermittelt, dendas Ehepaar monatlich als Eigenanteil an die Einrichtung zu leisten hat.Leistungsberechtigte und dessen nicht getrenntlebende Ehepartner müssen ihr gesamtes verwertbares Vermögen vorrangigverbrauchen, bevor Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII gewährt werden können.Zum Vermögen gehören z. B. Grundstücke, Sparkassen- und Bankguthaben, Rückkaufswerte kapitalbildender Versicherungen,Aktien, Fonds, PKW etc. Jedoch darf die Sozialhilfe u.a. nicht abhängig gemacht werden vom Einsatz oder von derVerwertung kleinerer Barbeträge oder sonstiger Geldwerte (sogenannte Frei- oder Schonbeträge). Kleinere Barbeträgebelaufen sicha) bei der Hilfe in besonderen Lebenslagen in Höhe von 2.600 EUR für den Hilfesuchenden zuzüglich eines Betragesvon 256 EUR für jede Person, die vom Hilfesuchenden überwiegend unterhalten wird,b) wenn die Hilfe vom Vermögen des Hilfesuchenden und seines nicht getrennt lebenden Ehegatten abhängig ist giltPunkt a) zuzüglich 614 EUR für den Ehegatten sowie 256 EUR für jede weitere Person, die vom Hilfesuchendenoder seinem Ehegatten überwiegend unterhalten wird.Vorrangige Sozialleistungsträger sind vor Gewährung der Leistung der Hilfe zur Pflege immer in ihrer Leistungspflicht zuprüfen.Diese sind beispielsweise: Wohngeld nach dem Wohngeldgesetz für Heimbewohner (Wohngeldstelle), Alters-, Witwen-,Erwerbsunfähigkeitsrente (Rententräger), Sterbequartalszuschuss bei Ableben des Ehepartners (Rententräger), Pflegeleistungenbei vollstationärer Unterbringung (Pflegekasse).Von der leistungsbeantragenden- bzw. beziehenden Person wird daher gefordert, dass vorrangige Sozialleistungen, insoferndiese noch nicht bezogen wurden, unverzüglich beim zuständigen Leistungsträger beantragt werden. Die Antragstellungist dem Sozialhilfeträger Potsdam nachzuweisen. Die Bescheide über die Leistungsbewilligung bzw.- ablehnung sinddem Sozialhilfeträger nach Erhalt unaufgefordert vorzulegen.Pflichten des Hilfesuchenden und HilfeempfängersNach § 60 des Sozialgesetzbuch I. Buch (SGB I – AT) sind Sie verpflichtet:Alle Tatsachen anzugeben, die für die Sozialhilfeleistung erheblich sind und auf Verlangen des zuständigen Trägersder Sozialhilfe der Erteilung der erforderlichen Auskünfte zuzustimmen,Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit derLeistung Erklärungen abgegeben worden sind, sind unverzüglich, besonders Änderungen der Einkommens- undVermögensverhältnisse, mitzuteilen. Hierzu gehören auch alle Einkünfte jeder Art und Herkunft, die nicht nur Ihnensondern auch den in Ihrem Haushalt lebenden Angehörigen zufließen. Ebenso ist jede Veränderung der Familien-und Aufenthaltsverhältnisse – auch die vorübergehende Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Reise usw.) – mitzuteilen,Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Trägers der Sozialhilfe Beweisurkunden vorzulegenoder ihrer Vorlage zuzustimmen,Dem Träger der Sozialhilfe ist ebenfalls unverzüglich anzuzeigen, wenn Sie oder die mit Ihnen in Haushaltsgemeinschaftlebenden Angehörigen eine Beschäftigung annehmen.Folgen der Pflichtverletzung/Fehlende MitwirkungGemäß §§ 60 ff. Sozialgesetzbuch I. Buch (SGB I – AT) hat derjenige, der Sozialleistungen erhält, eine Mitwirkungspflicht.Nach § 66 SGB I AT kann der Sozialhilfeträger die Leistungen ganz oder teilweise versagen oder entziehen, wenn derHilfesuchende oder Hilfeempfänger seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt und die Voraussetzungen der Leistung nichtnachgewiesen sind.16

Sind auf Grund falscher Angaben Leistungen bezogen worden, sind die gewährten Hilfen zu erstatten. Im Übrigen mussdarauf hingewiesen werden, dass möglicherweise auch der Straftatbestand des Betruges gemäß § 263 Strafgesetzbuch(StGB) vorliegt. Bereits der Versuch ist strafbar und wird zur Anzeige gebracht.Gleiches gilt, wenn Änderungen in den Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen nicht oder nicht rechtzeitigmitgeteilt worden sind und dadurch Überzahlungen eingetreten sind.Kostenersatz bei schuldhaftem Verhalten und Leistungsanspruch beiVermögensübertragungZum Ersatz der Sozialhilfe ist gemäß § 104 SGB XII verpflichtet, wer nach Vollendung des 18. Lebensjahres die Voraussetzungenfür die Gewährung der Sozialhilfe an sich selbst oder an seine unterhaltsberechtigten Angehörigen durch vorsätzlichesoder grob fahrlässiges Verhalten herbeigeführt hat.Gemäß § 26 2/3 SGB XII kann der Sozialhilfeträger seine Ansprüche auf Schadensersatz aufgrund zu Unrecht erbrachterLeistungen der Sozialhilfe, die der Hilfeempfänger durch vorsätzlich oder grob fahrlässig oder unvollständige Angabenveranlasst hat, mit Ansprüchen des Hilfeempfängers aufrechnen.Dies gilt auch, wenn durch den Sozialhilfeträger Schulden für Verpflichtungen (insbesondere Miete, Energiekosten)übernommen werden, die durch vorangegangene Leistungen der Sozialhilfe an den Hilfeempfänger bereitsgedeckt worden waren.Einkommens- und Vermögensübertragungen, gleich welcher Art, unter anderem Schenkungen und Unterhaltsverzicht, sindmit Hinblick auf eine mögliche bzw. bestehende Sozialhilfebedürftigkeit sittenwidrig und das Rechtsgeschäft ist nichtig (§138 BGB).Sollten Sie daher innerhalb der vergangenen 10 Jahre Vermögen vererbt oder verschenkt haben, so müssen Sie dieseLeistung gemäß § 529 Abs. 1 BGB zurückfordern und den Anspruch dem Sozialhilfeträger bekannt geben. Die Nichtangabevon Vermögen und Einkommen führt ggf. zur Versagung und Entziehung der Sozialhilfe.Zu Unrecht erbrachte Leistungen werden dann vom Sozialhilfeträger zurückgefordert. Gleiches gilt, wenn in den zurückliegenden10 Jahren geerbt und dies dem Sozialhilfeträger nicht bekannt gegeben wurde. Der Sozialhilfeträger behält sich indiesen Fällen eine Strafanzeige vor.AufwendungsersatzGemäß § 19 Abs. 5 SGB XII haben die Personen dem Träger der Sozialhilfe die Aufwendungen zu ersetzen, welche durchLeistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt entstanden sind, wenn diese Hilfe in begründeten Fällen bewilligt wurde, obwohldie Prüfung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse noch nicht abgeschlossen war bzw. vorrangige Leistungen nochnicht bewilligt wurden, der sozialhilferechtliche Bedarf jedoch aus dem Einkommen und Vermögen des Hilfesuchendenselbst bzw. dem der Einsatzgemeinschaft gedeckt werden kann.Hinweis zur Datenerfassung/zum DatenschutzDie Datenerhebung im Zusammenhang mit Ihrem Antrag erfolgt nach § 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch – ZehntesBuch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Abs. 1 SGB X.Ich bestätige, die erhaltene Belehrung vollständig gelesen und meine sich mit der Antragstellung ergebenenPflichten sowie mögliche Folgen durch Zuwiderhandlungen verstanden zu haben.______________________________Datum_______________________________________Unterschrift17