Der Schmerz, 2013. 27(2) - Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt ...

Visuelle AnalogskalaNumerische Rating-SkalaVerbale Rating-SkalaGesichterskalaSonstige12,5%8,3%2,1%47,9%Der Einsatz von Schmerzskalen wurdevon knapp 93% der Pflegenden angegeben,wobei Skalen zur Selbsteinschätzung(98,2%) zu einem deutlich größerenAnteil zum Einsatz kommen als jene zurFremdeinschätzung (33,3%). In . Abb. 1ist differenziert dargestellt, welche Skalenfür die Selbsteinschätzung verwendetwerden, in . Abb. 2, welche für dieFremdeinschätzung zum Einsatz kommen.Schriftlich hinterlegte Anweisungen,wie die Schmerzerfassung in speziellenPatientengruppen durchgeführtwerden soll, z. B. bei kommunikationseingeschränkten(26,4%), desorientierten(32,8%) oder sterbenden Patienten(44,2%), liegen selten vor.Pflegende äußerten zu 45,1%, dass inihrem Pflegedienst schriftliche Anweisungenvorliegen, die das generelle Vorgehenbei Schmerzen beschreiben, überdie Hälfte (59,3%) dieser Pflegenden gabenan, dass sie sich „bei keinem“ bzw.„bei manchen“ Patienten aufgrund vonAnweisungen als zur Schmerztherapiehandlungsfähig sehen.In diesem Zusammenhang steht auch,dass sie in wenigen Fällen (9%) „bei allen“Patienten vor schmerzhaften Maßnahmenein Schmerzmedikament verabreichenkönnen, wohingegen über die Hälfte(56,6%) „bei manchen“ Patienten diesenHandlungsspielraum als gegeben berichteten.64,6%0% 20% 40% 60%HausärzteAbb. 4 9 Verwendungvon Skalen zur SelbsteinschätzungdurchHaus- oder FachärzteVon den insgesamt 193 angeschriebenenin der Stadt Münster ansässigen Hausärztennahmen 77 an der Befragungteil (Rücklaufquote: 39,9%), davon waren63,6% als Allgemeinmediziner und35,1% als Internisten tätig. Der geringsteTeil der Ärzte hat eine ZusatzqualifikationSchmerztherapie oder Palliativmedizin(19,3%). Die Länge der Tätigkeitals Haus- bzw. Facharzt wurde zu etwaeinem Drittel mit 0–10 Jahren (32,5%),11–20 Jahren (36,4%) und 21–30 Jahren(27,3%) angegeben. Die vorwiegendePraxisform ist die Gemeinschaftspraxis(61,0%).Ein Anteil von 2% der Haus- oderFachärzte gab an, „nie“ Patienten zu betreuen,die auch von einem ambulantenPflegedienst begleitet werden; 8% machtendie Angabe „selten“, 25% „manchmal“,43% „häufig“ und 22% „sehr häufig“. EineVersorgung von Patienten in Kooperationmit dem Palliativnetz Münster e. V. führen5% der Ärzte „nie“ durch, 22% „selten“,46% „manchmal“, 16% „häufig“ und12% „sehr häufig“.Explizit nach dem Vorkommen vonTumorschmerzen befragt, gaben 5,6%der Ärzte an, diese Schmerzform/-artin der täglichen Praxis „sehr häufig“ zubehandeln, 17,1% machten die Angabe„häufig“, 57,9% „manchmal“ und 14,5%„selten“. Im Vergleich zu den anderenin . Abb. 3 detailliert dargestelltenSchmerzformen/-arten kommt der Tumorschmerzsomit eher selten vor. DieAntwortkategorie „nie“ wurde nicht genannt.SchmerzeinschätzungDer Einsatz von Schmerzskalen wurdevon 64% der Haus- oder Fachärzte angegeben,wobei alle eine Skala zur Selbsteinschätzungangaben. Der Einsatz vonFremdeinschätzungsskalen wurde lediglichvon 8% benannt. In . Abb. 4 ist differenziertdargestellt, welche Skalen für dieSelbsteinschätzung verwendet werden, in. Tab. 1, welche für die Fremdeinschätzungzum Einsatz kommen.Den Grad der Schmerzlinderung erfassen8% der Ärzte „nie“, 20% „selten“,33% „manchmal“, 30% „häufig“ und 9%„sehr häufig“. Die Überprüfung der Indikationeines verordneten Schmerzmedikamentserfolgt regelmäßig: 12,3% derHaus- oder Fachärzte (n=73) kontrollierendies „sehr häufig“, 74,0% „häufig“ und13,7% „manchmal“. Keiner gab an, die Indikation„selten“ oder „nie“ zu überprüfen.Die Hausärzte waren zudem aufgefordert,die Qualität der interdisziplinärenKommunikation mit anderen Berufsgruppenzu schmerztherapeutischenFragestellungen mit einer Schulnote einzuschätzen(1= „sehr gut“; 6= „ungenügend“).Die Kommunikation mit Pflegendender ambulanten Pflegedienste wurdean dieser Stelle mit 2,7, die mit Mitarbeiternaus dem Palliativnetz Münster e. V.mit einer Durchschnittsnote von 1,7 angegeben.Spezielle ambulantePalliativversorgungIm Verein Palliativnetz Münster e. V. organisiertsich der palliativmedizinischeKonsiliardienst (PKD). Das Versorgungsteambesteht aus Ärzten mit anerkannterZusatzweiterbildung Palliativmedizin undPflegefachkräften mit Zusatzausbildungin „Palliative Care“, alle verfügen zudemüber langjährige Erfahrung in der ambulantenBetreuung von Palliativpatienten.Des Weiteren wird das Team durch Verwaltungsfachangestellteergänzt. Nebender Optimierung der ambulanten Palliativversorgungvon schwerstkranken Patientenwird spezifisch auch die Linde-Der Schmerz 2 · 2013 |145

SchwerpunktTab. 1 Fremdeinschätzung durch HausoderFachärzteFremdeinschätzungsskalaAbsolute HäufigkeitBESD 5BISAD 4ZOPA ® 2Doloplus 1Sonstige 1Gesamt13 Nennungen (n=6)BESD Beurteilung von Schmerz bei Demenz;BISAD Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessmentbei alten Menschen mit Demenz;ZOPA Zurich Observation Pain Assessment.rung der Symptome der Palliativpatientenals Ziel formuliert.Insgesamt beschreibt das Palliativnetzdie Koordination mit 16 Akteuren (Funktionsträgern)im Umfeld von Münster,hierin werden auch die Handlungs- undFunktionsbereiche mit den Hausärztenund ambulanten Pflegediensten dargestellt.Für die Koordination der Handlungs-und Funktionsbereiche durch diepflegerischen und ärztlichen Mitarbeiterim PKD bedarf es in der täglichen Palliativbetreuungeiner hohen Abstimmunginnerhalb des PKD. Enge und ständigeAbstimmung werden für die Gewährleistungzeitnaher Reaktionen zur Sicherungeiner fortwährenden und qualitativ hochwertigenspeziellen palliativen Betreuungals notwendig dargelegt.Explizite Aspekte der LeistungsundFunktionsbeschreibung mit Fokusauf dem Schmerzmanagement (hierSchmerzerfassung, Handlungsspielraum)werden nicht differenziert ausgeführt. ZurErlangung der bestmöglichen Lebensqualitätfür den schwerstkranken Patientenund seine Angehörigen wird die „… Vorbeugungund Linderung von Leiden mittelsfrühzeitiger Erkennung und fachlicherEinschätzung sowie der Behandlungvon Schmerzen und Problemen körperlicher,psychosozialer und spiritueller Art…“ ausgewiesen [12].Des Weiteren werden Leistungen derpflegerischen und ärztlichen Mitarbeiterim PKD beschrieben, die für die Darstellungder differenzierten Tätigkeitenim Schmerzmanagement insbesonderein der Koordination der Versorgung mitden o. g. Akteuren entscheidend sind.Ein Auszug der Leistungen mit FokusTab. 2 Leistungen mit Fokus auf das Schmerzmanagement. (Aus [12])Pflegerische Tätigkeiten24-stündige ErreichbarkeitTelefonische BeratungPersönliche Beratung bei Erstbesuch/DetailklärungVersorgungsangebote und Dienstleistungen bearbeiten undkoordinierenOrganisation von Pflegehilfsmitteln/PflegedienstenPflegerische Aspekteauf dem Schmerzmanagement in Zusammenarbeitmit den anderen Akteuren ist. Tab. 2 zu entnehmen [12].DiskussionÄrztliche Tätigkeiten24-stündige ErreichbarkeitMedizinische VersorgungInformation Haus-/FachärzteTelefonische BeratungFür Menschen mit einer Tumorerkrankung,die von einem ambulanten Pflegedienstbetreut werden, kann aufgezeigtwerden, dass zu einem großen Anteil eineregelmäßige Einschätzung der Schmerzintensitätmit geeigneten Einschätzungsinstrumentenerfolgt. Auffallend ist hierbeiallerdings, dass Pflegende fast ausschließlichdie numerische Rating-Skala(NRS) einsetzen (81,3%), während nurknapp die Hälfte der befragten Hausärzte(47,9%) diese nutzen. Sie nutzen dagegenüberwiegend die visuelle Rating-Skala (64,6%). Beide Skalen sind valideund reliable Schmerzerfassungsskalen,mit denen die Schmerzintensität objektiviertwerden kann (0= „kein Schmerz“;10= „stärkster vorstellbarer Schmerz“).Bis heute wird vorwiegend die Nutzungder NRS empfohlen, auch für die hier beschriebenePatientengruppe. Für die gezielteBehandlung und die aktive Teilhabedes Patienten sowie seiner Angehörigenim schmerztherapeutischen Behandlungsprozessund hier speziell in derSchmerzerfassung kann die Abstimmungzur Nutzung einer Schmerzerfassungsskalazwischen den Akteuren infrage gestelltwerden.Weniger deutlich zeigt sich dieSchmerzerfassung für Menschen mit Tumorerkrankung,die der Selbstauskunftnicht mehr fähig sind. Der Annahme folgendund durch die SAPV-Bestrebunggefördert ist festzuhalten, dass Menschenmit einer Tumorerkrankung zunehmendzu Hause versterben und in der letzten Lebensphasedie Selbsteinschätzung zumeistnicht mehr eingeholt werden kann. Folglichzeigt sich hier ein weiterer pflegerischerHandlungsbedarf. Der Einsatz vonFremdeinschätzungsinstrumenten wirdin dieser Untersuchung sowohl von Pflegendenals auch von Hausärzten kaumbeschrieben. Fremdeinschätzungsinstrumenteaus dem angloamerikanischenund europäischen Sprachraum liegen inDeutschland vor, z. B. die „Beurteilungvon Schmerz bei Demenz“ [BESD; deutscheÜbersetzung des Pain Assessmentin Advanced Dementia (PAIN-AD)],das „Beobachtungsinstrument für dasSchmerzassessment bei alten Menschenmit Demenz“ [BISAD; deutsche Übersetzungder „Echelle comportementale de ladoleur pour personnes ágées non communicates“(ECPA)] und das Zurich ObservationPain Assessment (ZOPA ® ). Sie bietensomit die Möglichkeit einer systematischenSchmerzeinschätzung über die Beobachtungvon Verhaltensmerkmalen beiMenschen mit Beeinträchtigung der Kognitionund des Bewusstseins am Lebensende.Ein weiterer Aspekt in der Erfassungvon Schmerz aus der Hausärztebefragungweist die Häufigkeit der Überprüfungdes Grads der Schmerzlinderungbeim Patienten aus. Wenn Hausärztedie Erfassung des Grads zur Schmerzlinderungals „häufig“ überprüft angeben(74%), stellt sich die Frage, wie oftein Patient den Hausarzt aufgesucht hatoder wie diese Überprüfung durchgeführtwird.Pflegende als direkte Ansprechpartner,die einmal wöchentlich bis mehrmals täglichbeim Patienten anwesend sind, nehmendie Schmerzeinschätzung regelmäßigwahr. Jene Pflegenden, die schriftlicheAnweisungen zum generellen Vorgehenbei Schmerz angeben, geben auch an, vorschmerzhaften Maßnahmen nicht handlungsfähigzu sein. Da Schmerz häufig in146 | Der Schmerz 2 · 2013

Bewegungssituationen auftritt, die nichtselten durch pflegerische Handlungenausgelöst werden, kann der Forderungzur präventiven Abgabe eines Schmerzmittelsnur zugestimmt werden [10]. Nebender schriftlichen Anordnung einerBedarfsmedikation zur prophylaktischenAnwendung bei schmerzassoziierten Bewegungenbzw. pflegerischen Handlungenmuss die Diskussion zur Handlungsfähigkeitauch vor dem Hintergrund derTherapieempfehlungen der Arzneimittelkommissionder deutschen Ärzteschaftgeführt werden, wonach Patienten fürDurchbruchschmerzen ein schnell wirksamesPharmakon verfügbar haben sollten[1, 6].Krankheits- und gesundheitsbezogeneBelange liegen im Fokus der Pflegenden –und somit auch eine möglichst schmerzarmebzw. schmerzfreie Versorgung. Pflegendeerleben sich als Anwalt (Vermittler)des Patienten. Die nicht verordneten Bedarfsmedikamentesind z. T. der Grundfür die Kontaktaufnahme mit den behandelndenHausärzten, um so die schmerztherapeutischeVersorgung sicherzustellen,auch wenn diesbezüglich der Kontaktprimär zwischen dem Patienten bzw. dessenAngehörigen und dem Hausarzt stattfindet.Inwieweit die Zusammenarbeit zwischenden Pflegenden eines ambulantenPflegedienstes und dem Hausarzt stattfindetbzw. was abgesprochen wird, war nichtTeil der Ersterhebung. Die von Hausärztenzurückgemeldete befriedigende Qualitätder Kommunikation mit den Pflegenden(Schulnote 2,7) lässt die Vermutungentstehen, dass hierin noch Verbesserungspotenzialliegt.Die Kommunikation zwischen Hausbzw.Fachärzten und dem Patienten istein für viele Fachbereiche und Krankheitsbilderregelmäßig untersuchtes Phänomen[2]. In Kommunikationskonzeptenwerden explizite Strategien empfohlen,die Art und Inhalt des Arzt-Patienten-Kontaktsbeschreiben, um behandlungsrelevanteAspekte adäquat zu vermitteln.Kommunikationsstrategien zwischenden hier beschriebenen professionellenAkteuren sowie der Grad der Abstimmungin der ambulanten Versorgungnur mit Blick auf das Schmerzmanagementfinden dagegen nur selten Einzug.

SchwerpunktAuch hier werden Potenziale zur Optimierungder Vernetzungsstrukturen und-prozesse sichtbar [9, 13].In Bezug auf die Kommunikation derHaus- bzw. Fachärzte kann zudem gezeigtwerden, das die Kommunikationder Haus- bzw. Fachärzte mit den Mitarbeiternim Palliativnetz Münster deutlichbesser dargestellt wird (Schulnote1,7) als die mit den Pflegenden der ambulantenPflegedienste. Betrachtet man diesenAspekt vor den Zielen sowie der Leistungs-und Funktionsdarstellung des Palliativnetzes(z. B. ständige Abstimmungzur Gewährleistung zeitnaher Reaktionen),wird deutlich, dass der enge Kommunikationsaustauschmit anderen Akteurenals wesentliche Versorgungsleistungexplizit benannt und somit nicht alsgegeben hingenommen wird. Dass geradedies die gute Kommunikation mit denAkteuren des Palliativnetzes fördert, kannnur vermutet werden.Die Ergebnisse einer 2011 abgeschlossenenBegleitstudie zur Wirksamkeit undQualitätssicherung in der SAPV-Praxiszeigen, dass gerade in der letzten Lebensphasebei einem Großteil der Patientender Betreuungsbedarf in der Unterstützungdes gesamten Bezugssystems besteht[15]. Die SAPV übernimmt somit als besondereVersorgungsform eine wichtigekoordinierende Leistung, mithilfe dererein integrativer Ansatz geschaffen werdenkann, der der vorherrschenden FragmentierungEinhalt gebietet. Die effektiveUmsetzung der SAPV-Praxis kann allerdingsnur erreicht werden, wenn gut ausgebauteStrukturen und Prozesse in derregulären ambulanten Versorgung, inklusiveder allgemeinen Palliativversorgung,anzutreffen sind.Die SAPV sichert die Versorgungschwerstkranker Menschen am Lebensende.Nicht alle Menschen, die wegeneiner Tumorerkrankung an Schmerz leidenund aufgrund von Pflegebedürftigkeitvon einem ambulanten Pflegedienstbetreut werden, erhalten Leistungen derSAPV. Für jene Menschen wird die Versorgungüber die Akteure Haus-/Facharztund ambulanter Pflegedienst gesichert.Die vorliegende Arbeit greift zwarnur einige Aspekte des Schmerzmanagementsauf, doch deren Ergebnisse weisenden Optimierungsbedarf in der interprofessionellenZusammenarbeit zur Sicherungder schmerztherapeutischen Versorgungfür Menschen mit Tumorerkrankungin einem städtischen Netzwerk aus.Fazit für die PraxisZur Sicherung einer adäquaten schmerztherapeutischenVersorgung bedarf eseiner gezielten interprofessionellen Abstimmungzwischen ambulanten Pflegediensten,behandelnden Haus- oderFachärzten sowie u. U. auch Apothekernin Bezug auf das Schmerzmanagement,insbesondere hinsichtlich der Schmerzerfassung,der Handlungsspielräumeund der Erreichbarkeit.Um dem hochkomplexen Versorgungsbedarfvon Menschen mit einer Tumorerkrankungim ambulanten Setting biszum Lebensende adäquat begegnen zukönnen, bedarf es der konkreten Darstellungund Abstimmung der LeistungsundFunktionsbereiche aller Netzwerkakteurein einer Stadt.KorrespondenzadresseProf. Dr. Dr. J. OsterbrinkInstitut für Pflegewissenschaft und -praxis,Paracelsus Medizinische PrivatuniversitätStrubergasse 21, 5020 SalzburgÖsterreichjuergen.osterbrink@pmu.ac.atDanksagung. Wir danken den Mitarbeiterinnenund Mitarbeitern der ambulanten Pflegedienste, demHausärzteverbund sowie dem Palliativnetz Münsterfür ihre Unterstützung.Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autorweist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungenhin: J. Osterbrink nahm Vortragstätigkeitenfür Mundipharma und Pfizer wahr. Die Studie „AktionsbündnisSchmerzfreie Stadt Münster“ wird u. a.von Mundipharma gefördert. S. Hemling, N. Nestlerund I. Gnass waren als Referentinnen der Firma Mundipharmatätig und arbeiten in einem Versorgungsforschungsprojekt,das ebenfalls von Mundipharmaunterstützt wird. N. Nestler nahm Vortragstätigkeitenfür Pfizer wahr. R. Becker erklärt, dass kein Interessenkonfliktbesteht. U. Hofmeister erklärt, dass kein Interessenkonfliktbesteht.Literatur1. Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft(AkdÄ) (2007) Therapieempfehlungen der Arzneimittelkomissionder deutschen Ärzteschaft zu Tumorschmerzen– Langfassung. http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF/Tumorschmerz.pdf2. Beach WA (2012) Handbook of patient-providerinteractions. Raising and responding to concernsabout life, illness, & disease. Hampton Press, NewYork3. British Pain Society (2010) Cancer pain management.The British Pain Society, London. http://britishpainsociety.org/pub_professional.htm#cancerpain4. 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