Lehrbuch der Oralen Medizin - Verlag Systemische Medizin

Erich Wühr, Wolfgang H. Koch (Hrsg.)Lehrbuchder Oralen MedizinGrundlagen und Praxiskonzepteder Systemischen ZahnmedizinHerausgeberDr. med. dent. Erich Wühr, MSc, Professor amGesundheitscampus der Technischen Hochschule DeggendorfDr. med. dent. Wolfgang H. Koch, Zahnarzt, Umwelt-ZahnMedizin, orales Gesundheitsmanagement; Zentrum fürGanzheitliche ZahnMedizin, Tagesklinik für MetallfreieImplantate, HerneAutorenDr. med. Frank Bartram, WeißenburgTanja Blank, Lauf an der PegnitzDr. med. dent. Uwe Drews, RodgauDr. med. dent. Wolfgang Funk, Bad Kötzting und RegensburgHardy Gaus, StraßbergDr. med. dent. Wolfgang H. Koch, HerneDr. med. dent. Wolf-Dieter Seeher, MünchenDipl.-Psych. Martin Simmel, RegensburgDr. med. Roland Werk, WürzburgDr. med. dent. Thomas Weidenbeck, DeggendorfDr. med. dent. Ann Wittenberg, BochumProf. Dr. Erich Wühr, MSc, Bad Kötzting und DeggendorfErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

Dr. med. Frank BartramFacharzt für Allgemeinmedizin, Kurative und PräventiveUmweltmedizin in Weißenburg/BayernSeit 1993 eigene überregionale Spezialpraxis für KurativeUmweltmedizin, Praxisschwerpunkte: umweltmedizini scheDiagnostik und Therapie, europaweite Beratung von Firmenin belasteten GebäudenTanja BlankZahntechnikerinAusbildung zum Zahntechniker, 2006 Gesellenprüfung,2009 Betriebswirt des Handwerks, danach einjährige Tätigkeitin zahntechnischen Laboren in Marburg und Warburg,seit 2011 bei Zahntechnik Blank in Lauf a.d. Pegnitz;Arbeitsschwerpunkt: Verarbeitung von Kunststoffen,AbrechnungDr. med. dent. Uwe DrewsZahnarzt1978–1985 Studium der BWL und Zahnmedizin, seit 1988Niederlassung in Rodgau, 2003 Gründung des Zentrumsfür ganzheitliche Zahnmedizin mit eigenem Meisterlabor,2005 QM-Zertifizierung, Ressortleiter UmweltZahnMedizinin der GZM, Referent und Autor von FachartikelnDr. med. dent. Wolfgang FunkZahnarztStudium der Zahnmedizin an der LMU in München, von1976 bis 2010 eigene Praxis in München, seit 2006 Partnerschaftin der Zahnarztpraxis Dr. Erich Wühr in Bad Kötzting,seit 2013 Partnerschaft in der Praxisgemeinschaft SystemischeMedizin in Regensburg, Praxisschwerpunkte:Kraniofaziale Orthopädie, Systemische ZahnMedizinHardy GausZahnarzt und HeilpraktikerSeit 1984 niedergelassen als Zahnarzt in Straßberg/Zollernalbkreis,Heilpraktikertätigkeit seit 1996, Praxisschwerpunkte:Ganzheitliche Zahnmedizin und Schmerztherapie,Akupunktur, Störherdbehandlung, Homöopathie; seit 1996Dozent für Akupunktur, Ganzheitliche Zahnmedizin undSchmerztherapieDr. med. dent. Wolfgang H. KochZahnarztDr. Koch leitet das Zentrum für Ganzheitliche ZahnMedizinmit angeschlossener Tagesklinik für Metallfreie Implantatein Herne. Als engagierter Umwelt-Zahnarzt referiert erauf Symposien und nimmt an zahlreichen, fachübergreifendenKolloquien teil. Als kritischer Autor etablierte er diewissenschaftlich orientierte, ganzheitliche ZahnMedizinnational und internationalDr. med. dent. Wolf-Dieter SeeherZahnarzt1979 Staatsexamen in München, seit 1982 niedergelassen inMünchen, von 1999 bis 2007 Vizepräsident der DGFDT.Lehrer für Funktionslehre in der APW, beim ZahnärztlichenArbeitskreis Kempten und beim GnathologischenArbeitskreis Stuttgart. Spezialist für Funktionsdiagnostikund -therapie (DGFDT). Spezialist für rekonstruk tiveZahnmedizin, Ästhetik und Funktion (EDA)Dipl.-Psych. Martin SimmelDiplom-PsychologeLangjähriger Abteilungsleiter an der Ersten Deutschen Klinikfür TCM in Bad Kötzting, seit 2012 Geschäftsführer derProfessor Wühr und Simmel Gesundheits MANAGE-MENT Systeme in Regensburg mit Schwerpunkt BetrieblichesGesundheitsmanagement, Mitbegründer der PraxisgemeinschaftSystemische Medizin in Regensburg,Lehrbeauftragter an der Hochschule RegensburgDr. med. dent. Thomas WeidenbeckZahnarztStudium der Zahnmedizin an der RWTH Aachen, 1993Niederlassung in Hengersberg, seit 2010 in Deggendorf,Praxisschwerpunkte: Endodontie, Parodontologie, Funktionsdiagnostik,seit 2002 sachverständiger Gutachter fürProthetik, Konservierende Zahnheilkunde und FunktionsanalyseDr. med. Dipl.-Biol. Roland WerkArzt für Mikrobiologie, Arzt für Laboratoriumsmedizin,MikrobiologeStudium der Mikrobiologie, Molekularbiologie, Medizin,seit 1984 wissenschaftlicher Leiter des BABENDE Institutsin Würzburg mit Schwerpunkt Systemische Mikrobio logie,niedergelassener MikrobiologeDr. med. dent. Ann WittenbergKieferorthopädinStudium an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-UniversitätBonn, seit 1991 niedergelassen in eigener Praxis in Velbert,seit 2009 zusätzliche Niederlassung in Herne in derKinderzahnarztpraxis Dr. Koch; Praxisschwerpunkte: Kieferorthopädie,CMD, Kraniofaziale OrthopädieProf. Dr. Erich Wühr, MScZahnarzt, Osteopath DROM, MSc KieferorthopädieSeit 1983 als Zahnarzt in Bad Kötzting niedergelassen, seit1994 in privater Praxis mit Praxisschwerpunkt KraniofazialeOrthopädie bzw. myofasziale Schmerzen innerhalb undaußerhalb des Kausystems, seit 2012 Professur für das LehrgebietGesundheitsförderung und Prävention am Gesundheitscampusder Technischen Hochschule DeggendorfErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

Zuschriften, Verbesserungsvorschläge und KritikVerlag Systemische Medizin AGMüllerstraße 7 – 93444 Bad Kötztinginfo@verlag-systemische-medizin.deWichtiger Hinweis für den LeserDurch Forschung und klinische Erfahrungen unterliegen die Erkenntnisse in Medizin und Naturwissenschaften einembeständigen Wandel. Die Autoren haben sorgfältig geprüft, dass die in diesem Werk getroffenen therapierelevantenAussagen und Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Hierdurch wird der Leser dieses Werkes jedoch nichtvon der Verpflichtung entbunden, ggf. auch anhand anderer Werke zu diesem Thema zu prüfen, ob die dort getroffenenAussagen und Angaben von denen in diesem Werk abweichen. Der Leser trifft seine Therapieentscheidung in eigenerVerantwortung. Ggf. erwähnte Produktnamen sind geschützte Marken oder eingetragene Markenzeichen der jeweiligenEigentümer, Unternehmen oder Organisationen, auch wenn sie im Einzelnen nicht ausdrücklich als solche gekennzeichnetwurden.Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografischeDaten sind im Internet über abrufbar.Alle Rechte vorbehalten1. Auflage 2013Das Werk ist, einschließlich aller seiner Teile, urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der durch dasUrheberrechtsgesetz gesetzten Grenzen ist ohne ausdrückliche und schriftliche Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung undVerarbeitung in digitalen On- und Offlinemedien bzw. -systemen.Lektorat: Lisa Lorz, BayreuthRedaktion: Lisa Lorz, Bayreuth; Sabine Neumann, MalmöFotos: siehe Abbildungsnachweis im AnhangIllustrationen: Stefan Dangl, MünchenSatz und Herstellung: SZ Publishing Support, MünchenDruck und Bindung: aprinta druck GmbH, WemdingUmschlaggestaltung: Mogwitz Schwarz Rusitschka, München LeipzigISBN 978-3-86401-005-7Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.verlag-systemische-medizin.deErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

VIIInhaltVorwort der HerausgeberVIIITeil I | Grundlagen der Oralen Medizin 1Kapitel 1 | Systemische Grundlagen der Oralen Medizin 3Kapitel 2 | Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische Grundlagen 17Kapitel 3 | Toxikologische und immunologische Grundlagen 35Kapitel 4 | Schmerzmedizinische Grundlagen 45Kapitel 5 | Mikrobiologische Grundlagen 59Kapitel 6 | Psychologische und psychosomatische Grundlagen 85Kapitel 7 | Anamnese in der Oralen Medizin 97Teil II | Teilgebiete der Oralen Medizin 105Kapitel 8 | Umwelt-ZahnMedizin und Umwelt-ZahnTechnik 107Kapitel 9 | Parodontologie und Immunologie 137Kapitel 10 | Kraniofaziale Orthopädie 155Kapitel 11 | Systemische Restaurative Zahnmedizin 179Kapitel 12 | Systemische Kieferorthopädie 195Kapitel 13 | Oralmedizinische Prävention und systemische Kinderzahnheilkunde 213Kapitel 14 | Schmerzzahnmedizin 229Kapitel 15 | Psychische Erkrankungen und ihre Manifestationen im Mundraum 269Teil III | Organisation und praktische Umsetzung der Oralen Medizin 283Kapitel 16 | Networking 285Kapitel 17 | Wissenschaftliches Qualitätsmanagement 297Anhang 301Abkürzungsverzeichnis 303Abbildungsnachweis 304Stichwortverzeichnis 305Nachwort der Herausgeber 316Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

VIIIVorwort der HerausgeberVorwort der HerausgeberIn den vergangenen Jahren wurden in Politik und Medienimmer wieder Stimmen laut, Forschung und Lehreder Zahnmedizin aus den medizinischen Fakultätender Universitäten an die Fachhochschulen zu verlagern– sozusagen aus einer medizinischen Disziplin eineDisziplin der angewandten Ingenieurwissenschaften zumachen. Diese Meinungen spiegeln weitgehend dasImage der zahnärztlichen Berufsausübung in unserermodernen Zivilisationsgesellschaft wider: Der Zahnarztals „besserer“ Handwerker – Löcher bohrend undwieder abfüllend, Prothesen handwerklich herstellend,auf Kosmetik und Aussehen achtend. Und seien wirehrlich: Dieses Image ist weitgehend auch berechtigt.Die Zahnmedizin wird in einem eigenen Studium gelehrtund geprüft. Medizinische Disziplinen werdennur peripher vermittelt und abgefragt. Zahnmedizinersind tatsächlich als „Schmalspurmediziner“ ausgebildet.Ihr Berufsleben verbringen sie mehr oder wenigerisoliert von anderen medizinischen Fachdisziplinen.Nur vereinzelt und rudimentär werden Schnittstellenpraktiziert: Notfallmedizin, Berücksichtigung derWirkung systemischer Medikamente in der Oralchirurgie,immunologische Aspekte in der Parodontologie,der Zusammenhang von Diabetes und Parodontopathienoder von kraniomandibulären Form- und Funktionsstörungenund orthopädischen Befunden undSymptomen.Dabei stellen sich tagtäglich viele Patienten mit Anliegenund Fragestellungen beim Zahnarzt vor, die vomZahnarzt interdisziplinäres medizinisches Denken,Entscheiden und Handeln erfordern. Zum Beispiel:❚❚❚❚❚❚„Ich leide unter Allergien. Vertrage ich die zahnärztlichenMaterialien, die ich im Mund habe?“.Oder: „Vertrage ich die Materialien, die in meinemMund eingesetzt werden sollen?“„Ich leide unter Parodontitis. Ist mein Immunsystemzu schwach?“„Ich leide unter Kopf- und Nackenschmerzen. Hatdas was mit meinen schiefen Zähnen zu tun?“„Ich leide unter Schlafstörungen. Können Sie alsZahnarzt etwas für mich tun?“„Ich habe Angst vor der zahnärztlichen Behandlung.Können Sie mir die Angst nehmen?“„Mein Kind hat schiefe Zähne. Welche Rolle spieltdas für seine körperliche Entwicklung?“❚ „Mein Kind leidet unter einer Skoliose. Hat das wasmit seinen schiefen Zähnen zu tun?“❚ „Ich leide unter chronischen Schmerzen? Was könnenSie als Zahnarzt für mich tun?“Außerdem: Der Zahnarzt ist derjenige Facharzt, denMenschen routinemäßig und regelmäßig aufsuchen.Daraus ergeben sich für uns Zahnärzte die Gelegenheitund die allgemeine ärztliche Verantwortung, eine umfassendeAnamnese zu erstellen und medizinische Problemerechtzeitig zu erkennen sowie dem Betroffenenvertiefende Untersuchungen und geeignete Lösungenanzuraten.Das Problem: Die meisten Patienten erwarten vonihrem Zahnarzt nicht, dass er sich auch um medizinischeProbleme kümmern kann und muss. Sie kommenzum „Nachschauen“ und zur Zahnsteinentfernung.Sie wissen nicht, dass zahnärztliche Befundeauch medizinische Befunde sind und dass beides oftmiteinander zusammenhängt.Es liegt an uns Zahnärzten – an jedem Einzelnenvon uns –, dass sich dies ändert. Es ist die Aufgabe derOralen Medizin, die Zahnmedizin wieder mitten imKreis der medizinischen Disziplinen zu platzieren – imBewusstsein unserer Patienten und im Bewusstseinvon uns Oralmedizinern.Die Orale Medizin umfasst diagnostische und therapeutischeMethoden und Vorgehensweisen für Patientenanliegenund Probleme, die über die lokale Perspektiveder Zahnmedizin hinausgehen und diesystemisches und interdisziplinäres Wahrnehmen,Denken, Entscheiden und Handeln erfordern. DieNotwendigkeit dazu ergibt sich daraus, dass das KraniomandibuläreSystem intensiv mit anderen Teilsystemendes biologischen Systems Mensch vernetzt ist. DieseVernetzungen beschreiben wir im ersten Teil des Buchsüber die Grundlagen der Oralen Medizin auf verschiedenenEbenen: der anatomisch-funktionellen und neurophysiologischenEbene (▶ Kap. 2), der immunologischenund toxikologischen Ebene (▶ Kap. 3), derschmerzmedizinischen (▶ Kap. 4), der mikrobiologischen(▶ Kap.5) und der psychologischen Ebene(▶ Kap.6). Im ersten Kapitel besprechen wir außerdemdie Grundlagen der Systemischen Medizin. Sie erklärtdas Prinzip der Selbstregulation und die Möglichkeit,dass Form- und Funktionsstörungen des Kranioman-Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

Vorwort der HerausgeberIXdibulären Systems auf die vernetzten Systeme belastendwirken und umgekehrt (▶ Kap. 1).Bei zahnärztlichen Befunden und Symptomen stelltsich die Frage, welche belastenden Wechselwirkungenaus vernetzten Systemen neben lokalen Belastungenvorliegen. Und umgekehrt: Bei systemischen Befundenund Symptomen müssen wir fragen, welche belastendenWechselwirkungen aus dem KraniomandibulärenSystem bestehen. Die übliche zahnärztliche Anamneseund Befunderhebung wird deshalb in der Oralen Medizindeutlich erweitert. In Kapitel 7 beschreiben wir,wie der Oralmediziner von einer Basisanamnese ausgehtund entsprechend der individuellen Patientensituationschrittweise die Anamnese und Befunderhebungerweitert, um zu einer umfassenden Bewertung des Patientenund seiner Lebensbedingungen zu kommen.Die Orale Medizin umfasst verschiedene Teildisziplinen,von denen der zweite Teil des Buchs in den Kapiteln8 bis 17 handelt:❚❚❚❚Die Themen von Kapitel 8 sind die Umwelt-Zahn-Medizin und die Umwelt-ZahnTechnik. Die Umwelt-ZahnMedizinbeschäftigt sich als Teilgebiet derUmweltmedizin mit der Verträglichkeit (Biokompatibilität)zahnärztlicher Werkstoffe aus immunologischerund toxikologischer Sicht. In der Umwelt-ZahnTechnikgeht es um die Herstellung vonZahnersatz unter Berücksichtigung von möglichenWechselwirkungen der verwendeten Materialienmit der individuellen Verträglichkeit der Patienten.In Kapitel 9 werden chronische Entzündungen imKausystem besprochen. Parodontopathien und anderechronische Entzündungen im Kausystem belastendas Immunsystem und können entsprechendeFernwirkungen haben. Und umgekehrt: Bei der Diagnostikund Therapie von Parodontopathien müssenimmunologische Zusammenhänge berücksichtigtwerden.Kapitel 10 ist der Kraniofazialen Orthopädie gewidmet.Sie ist ein interdisziplinäres Konzept zur Diagnostikund Therapie von Patienten mit MuskelundGelenkschmerzen innerhalb und außerhalb desKraniomandibulären Systems.In Kapitel 11 wird die Systemische RestaurativeZahnmedizin diskutiert. Die restaurative bzw. prothetischeZahnmedizin hat die Aufgabe, Form undFunktion des Kraniomandibulären Systems wiederherzustellen.Die eingesetzten Methoden reichen❚❚❚❚❚von der Füllungstherapie bis zur Implantatprothetik.Thema von Kapitel 12 ist die Systemische Kieferorthopädie.Ausgeprägte Form- und Funktionsstörungendes Kraniomandibulären Systems müssenkieferorthopädisch behandelt bzw. vorbehandeltwerden, und zwar bei Erwachsenen ebenso wie beiKindern. Die Systemische Kieferorthopädie berücksichtigtdabei die Vernetzungen und Wechselwirkungenmit anderen Teilsystemen des Körpers. Geradebei Kindern ist die körperliche, emotionaleund mentale Entwicklung maßgeblich von der Entwicklungder Form und Funktion des KraniomandibulärenSystems abhängig, und umgekehrt.In Kapitel 13 werden Prävention und systemischeKinderzahnheilkunde besprochen. Volkskrankheitenwie Karies und Parodontopathien sind nichtnur lokale Beschwerden, sondern wirken systemischauf den ganzen Körper. Zahnfehlstellungen undKieferanomalien sind überwiegend genetisch angelegt,entstehen jedoch zum Teil aufgrund belastenderLebensbedingungen. Eine präventive Lebensweisemuss von klein auf geübt werden und kannsogar schon in der Schwangerschaft beginnen.Kapitel 14 ist eine ausführliche Darstellung derSchmerzzahnmedizin, die sich als Teilgebiet derSchmerzmedizin mit der Diagnostik und Therapievon orofazialen Schmerzen beschäftigt. Dabei kommendie unterschiedlichen Schmerzformen, mit denender Oralmediziner konfrontiert wird, ebensozur Sprache wie die medikamentöse allopathischeSchmerztherapie und komplementärmedizinischeMethoden zur Schmerzbekämpfung.In Kapitel 15 werden psychische Erkrankungen undihre Manifestationen im Mundraum besprochen.Statistisch betrachtet, leidet jeder vierte Patient ineiner Zahnarztpraxis an einer psychosomatischenbzw. psychiatrischen Krankheit. Dies kann diezahnärztliche Behandlung unter Umständen erheblichbeeinflussen. Der Oralmediziner sollte deshalbin der Lage sein, psychosomatische und psychiatrischeStörungen bei seinen Patienten zu erkennenund entsprechende Maßnahmen einzuleiten.In Kapitel 16 geht es um das Thema Networking.Komplexe Patientenanliegen und Probleme erforderneine interdisziplinäre Zusammenarbeit vonZahnärzten, Ärzten und weiteren Therapeuten.Schritt für Schritt wird besprochen, wie interdiszi-Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

XVorwort der Herausgeber❚plinäre Netzwerke aufgebaut, gepflegt und unterhaltenwerden.Im abschließenden Kapitel 17 wird das wissenschaftlicheQualitätsmanagement in der Oralen Medizinbesprochen. Die Orale Medizin steckt aus wissenschaftlicherSicht noch in den Kinderschuhen.Viel Grundlagenforschung und klinische Studienmüssen noch betrieben werden. Die Komplexitätder Zusammenhänge macht es schwierig, geeigneteund praktikable Konzepte dafür zu finden. Einfacherdurchzuführen sind dagegen Praxisstudien:Bei jedem Patienten kann der behandelnde Zahnarztim Behandlungsverlauf abfragen, ob und inwelchem Maße sich die Lebensqualität des Patientenverbessert hat. Am Beispiel der KraniofazialenOrthopädie wird in fünf Schritten dargelegt, wieein solches Konzept des Qualitätsmanagements erarbeitetund in die Praxis eingeführt werden kann.Der Anhang des Buches umfasst ein Abkürzungsverzeichnis,den Abbildungsnachweis und ein ausführlichesStichwortverzeichnis.Dieses Buch soll Wissen und Fähigkeiten vermitteln,die einen Zahnmediziner wieder mehr zum Medizinermachen. Es soll helfen, die Trennung von Zahnmedizinund Medizin zu überwinden und die Zahnmedizinwieder mitten im Kreis der medizinischen Teildisziplinenzu platzieren. Durch die Orale Medizin wird dieZahnmedizin (wieder) zur Zahn-Medizin – und derZahnarzt wird zum Zahn-Arzt. Er wird zum Oralmediziner.Erich WührBad Kötzting,im Sommer 2013Wolfgang H. KochHerne, im Sommer 2013Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

172Anatomisch-strukturelleund neuroanatomischeGrundlagenErich Wühr22.1 Anatomisch-strukturelle Vernetzungen des Mundraums 182.1.1 Anatomisch-strukturelle Vernetzung im Fasziensystem 182.1.2 Histologie und Funktion des Bindegewebes 212.2 Neuroanatomische Vernetzung des Mundraums 232.2.1 Funktionen des Nervus trigeminus 232.2.2 Vernetzung der sensiblen Kerne des Nervus trigeminus 242.3 Gleichgewichtsregulation und Körperhaltung 262.3.1 Gleichgewichtsregulation als Funktion desPosturalen Systems 262.3.2 Reflexapparat 272.3.3 Kortikale und subkortikale Zentren 272.3.4 Nervus trigeminus 282.3.5 Kleinhirnsystem 282.3.6 Emotionaler Anteil der Psyche 282.4 Ätiologie und Pathogenese von Körperfehlhaltungenund Beweglichkeitseinschränkungen 292.4.1 Irritierende und belastende Lebensbedingungen 292.4.2 Pathohistologie des Bindegewebes 312.4.3 Klinische Manifestationen im Fasziensystemals Körperfehlhaltung und Beweglichkeitseinschränkung 322.5 Praktische Konsequenzen für die Orale Medizin 33Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

18 2 Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische Grundlagen2Die Orale Medizin geht über die lokale Perspektive derZahnmedizin hinaus. Die Notwendigkeit für einen erweitertenBlickwinkel ergibt sich aus den intensivenVernetzungen des Mundraums mit anderen Teilsystemendes biologischen Systems Mensch (▶ Kap. 1.1). Indiesem Kapitel werden die anatomisch-strukturellenund neuroanatomischen Vernetzungen des Mundraumsbeschrieben.2.1 Anatomisch-strukturelle Vernetzungen des MundraumsDie anatomisch-strukturellen Vernetzungen des Mundraumsbetreffen das Selbstregulationssystem Bindegewebe– und zwar auf einer strukturell-mechanischenEbene. Die Bedeutung des SelbstregulationssystemsBindegewebe auf biochemischer Ebene ebenso wie beiimmunologischen Prozessen werden in Kapitel 3 beschrieben.2.1.1 Anatomisch-strukturelle Vernetzungim FasziensystemDer Mundraum ist mit dem Fasziensystem im Sinneeines ubiquitären Bindegewebsorgans (▶ Kap. 1.2.2)vernetzt. Histologisch lassen sich verschiedene Artenvon Bindegewebe unterscheiden:❚❚❚❚❚❚❚❚Lockeres faseriges Bindegewebe: Dies ist das interstitielleBindegewebe zwischen den und um die parenchymatösenZellen.Straffes faseriges Bindegewebe: Dieses Bindegewebebildet u.a. das Parodontium, die Ligamente, das Periostund die Faszien von Haut, Muskeln und innerenOrganen sowie die meisten bindegewebigen Gelenke(Syndesmosen) zwischen den Schädelknochen(Suturen).Knorpelgewebe: Dieses Bindegewebe findet sich inKnochen (Gelenkköpfe) und in Gelenken (Gelenkpfannen,Disci und Menisci) sowie in der Suturaspheno occipitalis.Knochengewebe: Dieses Gewebe ist das härtesteBindegewebe und bildet das Stützgerüst des muskuloskelettalenSystems.Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinDie Hautfaszie als oberflächlichsteFaszienschichtDie oberflächlichste Schicht des Bindegewebssystemsbildet die Hautfaszie (subkutanes Bindegewebe). Indiesem Bindegewebe verlaufen die versorgenden undentsorgenden Blutgefäße der Haut. In der Hautfaszieverlaufen und enden außerdem die peripheren Nervenmit ihren sensorischen Endorganen. Sie machen dieHaut zum Sinnesorgan und vermitteln den Tastsinnsowie Temperatur- und Schmerzempfinden. Mit Ausnahmedes Gesichts überspannt die Hautfaszie denganzen Körper und ist gegenüber darunter liegendenStrukturen beweglich (Van den Berg 1999, De Morree2001).Muskuloskelettales FasziensystemUnter der Hautfaszie liegt das muskuloskelettaleSystem. Jede Muskelzelle ist von interstitiellem Bindegewebeumgeben. Mehrere Muskelzellen sind wiederumdurch eine bindegewebige Membran zu einerMuskelfaser gebündelt. Mehrere Muskelfasern werdenvon einer bindegewebigen Hülle zu Muskelfaserbündelnzusammengefasst. Und schließlich wird der ganzeMuskel von dem bindegewebigen Muskelbeutel umgeben.Wie in der Haut verlaufen und enden auch imMuskel alle Blutgefäße und Nerven in den bindegewebigenStrukturen, die die Muskelzellen versorgen undentsorgen. Auch die Propriozeptoren und Nozizeptorender Muskeln liegen in diesem Bindegewebe(Pischinger und Heine 1983, 2009, Barral und Mercier2001).Nach zentral und peripher werden alle bindegewebigenMuskelhüllen zu Muskelsehnen. Die Muskelseh-Copyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

2.1 Anatomisch-strukturelle Vernetzungen des Mundraums19nen gehen in das Periost von Knochen, in Gelenkknorpeloder in Gelenkkapseln über. Auch diese Gewebesind Bindegewebe.Vernetzung des Kraniomandibulären Systems mitdem muskuloskelettalen FasziensystemKranial ist das muskuloskelettale Fasziensystem an derSchädelbasis (Okziput, Temporalia, Sphenoid) und amUnterkiefer aufgehängt. In der Oralen Medizin ist dieAufhängung am Unterkiefer besonders wichtig, da dieräumliche Lage des Unterkiefers wesentlich von denSpannungsverhältnissen des muskuloskelettalen Fasziensystemsabhängt. Diese Zusammenhänge müssenbei der Befunderhebung (▶ Kap. 7) ebenso berücksichtigtwerden wie bei der Therapie mit einer Aufbissschiene(▶ Kap. 10.6.8).LymphozytElastischeFasernNervKapillareKollagenfasernFibrozytParenchymzellenMakrozytProteoglykannetzAbb. 2.1 Schematische Darstellung des interstitiellen Bindegewebes(Grundregulationssystem nach Pischinger) (nach Van den Berg 1999)als Grundregulationssystem (Pischinger und Heine1983, 2009 11 ).2Interstitielles BindegewebeIm Bereich der inneren Organe sind alle Parenchymzellenvon interstitiellem Bindegewebe umgeben, dashauptsächlich aus Gewebsflüssigkeit (Lymphe), faserigenBestandteilen (elastische und kollagene Bindegewebsfasern),zellulären Bestandteilen (Fibrozytenund Makrozyten) und aus einem Netzwerk von Makromolekülen(Proteoglykane und Glykosamine) besteht(▶ Abb. 2.1).Nirgendwo im Körper haben Endstrombahnen desBlutgefäßsystems und Nervenendigungen direktenKontakt zu parenchymatösen Geweben. Überall endenBlutgefäße und Nerven im vorgeschalteten interstitiellenBindegewebe. Der gesamte Stoff- und Informationsflusszur Zelle hin und von der Zelle weg muss dasinterstitielle Bindegewebe passieren. Die Makromoleküledes interstitiellen Bindegewebes bilden ein dreidimensionalesNetzwerk, das wie ein Transport- und Filtersystemfunktioniert: Schadstoffe werden iminterstitiellen Bindegewebe „herausgefiltert“ und lagernsich dort ab.Grundregulationssystem nach PischingerDas interstitielle Bindegewebe ist auch der Ort fürunspezifische Immunreaktionen auf Fremdstoffeoder Keime (Makrozytolyse). Erst nach diesenunspezifischen Abwehrreaktionen wird das spezifischeImmunsystem aktiv. Das interstitielle Bindegewebeist phylogenetisch die älteste Form einesImmun- und Regulationssystems. Pischinger undHeine bezeichnen dieses Regulationssystem deshalbErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinDas interstitielle Bindegewebe ist außerdem die Endstreckeder psychoemotionalen Stressreaktion. BeiStress werden Makrozyten durch nervale Impulse undBotenstoffe dazu veranlasst, Entzündungsmediatoren(Zytokine) auszuschütten. Fibrozyten bilden v.a. umdie nozizeptiven Nervenendigungen herum vermehrtkollagene Fasern. Diese „Kollagenmanschetten“ erregendie Nerven und führen zu Schmerzsensationen. Inder Oralen Medizin sind diese Zusammenhänge besonderswichtig, weil psychoemotionaler Stress überdas Kraniomandibuläre System abreagiert wird. In Kapitel10 wird dargelegt, warum das KraniomandibuläreSystem eher ein Stress-Verarbeitungsorgan als ein Kauorganist.Viszerales FasziensystemDie parenchymatösen Zellgruppen innerer Organeund ihr interstitielles Bindegewebe werden durch bindegewebigeHüllen zusammengefasst. Wie bei denMuskeln verlaufen in diesen Organfaszien die Blutgefäßefür die Versorgung und Entsorgung der parenchymatösenGewebe sowie die versorgenden peripherenNerven. Ebenfalls wie bei den Muskeln sind innere Organevon einer äußeren bindegewebigen Hülle umgeben.Diese „Organbeutel“ dienen als Befestigung derOrgane an Wirbelsäule, Brustkorb, Zwerchfell, BauchundRumpfwand sowie am Becken und Beckenboden(▶ Abb. 2.2) (Myers 20010, Schwind 2009, Kahle et al.1991).Die Leber wird beispielsweise durch bindegewebigeSepten in mehrere Leberlappen eingeteilt. Die äußereCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

20 2 Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische Grundlagen2HerzLeberMagenLeberhülle ist über das Ligamentum coronarium unddie Ligamenta triangulare dextrum und sinistrum amZwerchfell aufgehängt und über das Ligamentum falciformean der ventralen Bauchwand befestigt. Auch untereinanderstehen die Organe über Faszien miteinanderin Verbindung, z.B. Leber und Magen über dasOmentum minus.Die Übergänge in andere Organfaszien, in Muskelfaszienoder in das Periost von Knochen verlaufen kontinuierlichund ohne erkennbare Demarkation. ZumBeispiel ist das Perikard über die ganze Fläche des Sternumsmit dessen Periost verbunden. Auch sein kaudalerÜbergang in die Faszie des Zwerchfells ist fließendund kontinuierlich. Man kann nicht erkennen,wo genau das Perikard aufhört und das Zwerchfell beginnt.Dorsal ist das Perikard am Periost der Wirbelsäulebefestigt. Diese fasziale Aufhängung ist nicht nurim Bereich der Brustwirbelsäule zu finden, sondern bishinauf zum zweiten Halswirbel.DünndarmDickdarmAbb. 2.2 Schematische Darstellung des viszeralen FasziensystemsSchädelknochenDura materFalx cerebriDie formgebende Bedeutung des viszeralenFasziensystems für Schädelbasis und GesichtKranial ist das viszerale Fasziensystem am Tuberculumpharyngeale der Pars basiliaris des Okziputs aufgehängt.Dieser Zusammenhang lässt Rückschlüsse auf die Bedeutungvon Form und Funktion des viszeralen Fasziensystems(v.a. bei der Atmung) für die Morphogeneseder Schädelbasis zu. Dies ist wiederum für dieSystemische Kieferorthopädie von Bedeutung: Ob sichbei Kindern der Gesichtsschädel mesiofazial (neutralerWachstumstyp), brachyfazial (horizontaler Wachstumstyp)oder dolichofazial (vertikaler Wachstumstyp) entwickelt,hängt wohl entscheidend von Form und Funktiondes viszeralen Fasziensystems ab (▶ Kap. 12.4.7).FaszienschichtenAus anatomischer Sicht treten muskuloskelettale undviszerale Faszien an vielen Körperstellen miteinanderin Verbindung. In der Osteopathie werden unterschiedlicheFaszienschichten differenziert (Heine2006):TentoriumcerebelliAbb. 2.3 Falx cerebri und Tentorium cerebelliErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen Medizin❚❚❚❚❚❚oberflächliche Faszienschicht: muskuloskelettalesFasziensystem mit der Hautfaszie (s.o.),mittlere Faszienschicht: viszerales Fasziensystem(s.o.),tiefe Faszienschicht: durales Fasziensystem im Schädelund im Rückenmarkkanal der Wirbelsäule.Durales FasziensystemDie Dura mater ist eine Duplikatur der Schädelknochenund der Wirbel. Sie haftet an den InnenflächenCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

2.1 Anatomisch-strukturelle Vernetzungen des Mundraums21der Schädelknochen und bildet das innere Periost derSchädelknochen. Gleichzeitig ist sie die äußere Hülledes Gehirns. Durch Einstülpungen entstehen die Falxcerebri und das Tentorium cerebelli (▶ Abb. 2.3).Ab dem Foramen magnum setzt sich die Dura nachkaudal bis zum Sakrum als „Duraschlauch“ fort undumhüllt das Rückenmark im Wirbelkanal. Außerdembegleitet sie jeden Spinalnerven zwei bis drei Zentimeternach seinem Durchtritt durch das Foramen vertebrale.Zwischen Duraschlauch und jeder einzelnenBandscheibe bestehen feine bindegewebige Faserverbindungen.Fest angewachsen ist der Duraschlauch nur im Bereichdes Foramen magnum und am Sakrum. Deshalbwird das durale Fasziensystem in der Osteopathie auch„kraniosakrales Fasziensystem“ genannt. Das duraleFasziensystem ist als tiefe Faszienschicht über den knöchernenSchädel und die Wirbelsäule mit der oberflächlichenund mittleren Faszienschicht verbunden.Wie bei der oberflächlichen und mittleren Faszienschichtverlaufen auch in dieser Schicht alle versorgendenund entsorgenden Blutgefäße und Nerven(Randoll und Hennig 2005).Eine Besonderheit des duralen Fasziensystems bestehtdarin, dass das Nervengewebe des Gehirns unddes Rückenmarks innen und außen von Gehirnflüssigkeit(Liquor cerebrospinalis) umspült wird (▶ Abb. 2.4).Würde man das Gehirn und das Rückenmark aus seinerHülle herauslösen, bliebe das durale Fasziensystemmit Liquor gefüllt zurück. Der Liquor wird von denPlexus choroidei der Gehirnventrikel aus dem Blut gebildet(Blut-Hirn-Schranke). Vom vierten Ventrikelaus tritt der Liquor durch das Foramen Luschkae unddas Foramen Magendii in den äußeren Liquorraumüber und umspült Gehirn und Rückenmark. Im Bereichder Spinalnerven fließt er in interstitielles Bindegewebeab. Außerdem wird er im venösen Sinus sagittalissuperior ins Blut rückresorbiert. Das Liquorsystemist kein Kreislaufsystem. Der Liquor wird an andererStelle gebildet als er rückresorbiert wird bzw. abfließt.Wir sprechen dabei von Liquorfluktuation: Das Liquorsystemist kein zirkulierendes, sondern ein fluktuierendesSystem.Die Einteilung des Fasziensystems in eine oberflächliche(dermale, muskuloskelettale), mittlere(viszerale) und tiefe (durale) Schicht (▶ Abb. 2.5)hat didaktische Gründe. Tatsächlich ist es ein einzigeskontinuierliches, bindegewebiges System. VonSinus sagittalis superior3. VentrikelAquaeductus cerebri4. VentrikelForamen MagendiiPacchioni-GranulationAbb. 2.4 Das Liquorsystem: Liquor wird in den Seitenventrikeln gebildet,schützt das ZNS vor Stoß und Druck, fließt bei den Spinalnervenin interstitielles Bindegewebe ab und wird vom Sinus sagittalissuperior rückresorbiert.Bedeutung für die Orale Medizin ist die Tatsache,dass das Kraniomandibuläre System integrierter Bestandteildieses Systems ist.2.1.2 Histologie und Funktion desBindegewebesHistologisch gesehen, besteht das Bindegewebsorganaus einem Kontinuum von Bindegeweben verschiedenerDichtigkeit: lockeres faseriges Bindegewebe,straffes faseriges Bindegewebe sowie Knorpel- undKnochengewebe (▶ Kap. 2.1.1).Das interstitielle, lockere faserige Bindegewebe istim menschlichen Körper ubiquitär vorhanden. Alle parenchymatösenGewebe „schwimmen“ im interstitiellenBindegewebe und werden von ihm ver- und entsorgt.Es wird deshalb auch als Matrix (= Mutter -gewebe) bezeichnet (Heine 2006). Die Funktion derparenchymatösen Gewebe ist grundlegend von derMatrixfunktion abhängig. Nach Randoll „ist das Bindegewebedas Wasser, indem der Fisch Menschschwimmt“ (Randoll und Hennig 2005). In gleichemMaß wie der Fisch von der Sauberkeit des Wassers abhängigist, in dem er schwimmt, sind der Mensch undErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG2

22 2 Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische Grundlagen2TiefeFaszienschichtMittlereFaszienschichtKraniosakralesSystemViszeralesSystemFunktionen des Bindegewebes (▶ Abb. 2.5)❚❚Sensorische Funktionen (Tast- und Temperaturempfinden,Propriozeption, Nozizeption).❚❚Ver- und Entsorgung parenchymatöser Gewebe.❚❚Unspezifische und spezifische Immunfunktionen.❚❚Hämo- und Neurodynamik.❚❚Stressreaktion.❚❚Halte- und Stützfunktion (Kraftübertragung).❚❚Aufnahme und Verteilung rhythmischer Kräfte.OberflächlicheFaszienschichtHautfaszie(Fascia superficialis)und Stütz- undBewegungsapparatAbb. 2.5 Die Schichten und Funktionen des Fasziensystems (Bindegewebsorgan)die Funktion seiner parenchymatösen Zellen abhängigvon der „Sauberkeit“ und Funktionsfähigkeit seinesBindegewebes.An seinen Grenzflächen wird das lockere Bindegewebedurch relative Vermehrung seiner Faseranteilekontinuierlich und ohne deutlich erkennbare Demarkationdichter und geht in straffes faseriges Bindegewebeüber, das sich makroskopisch in Sehnen, Faszien(Haut-, Muskel- und Organfaszien sowie Dura), Gelenkkapseln,Ligamente und Periost einteilen lässt.Bei weiterer Verdichtung des straffen faserigen Bindegewebesentstehen, histologisch gesehen, Knorpelbzw.Knochengewebe. Auch diese Übergänge verlaufenkontinuierlich und ohne deutlich erkennbare Demarkation.Da das Bindegewebsorgan den gesamten Körperdurchzieht und die Faszien ein wesentlicher Teil diesesBindegewebsorgans sind, hat sich in der Osteopathiefür das Bindegewebsorgan der Begriff „Fasziensystem“eingebürgert.Sensorische FunktionenIm Bindegewebe enden alle peripheren Nerven undliegen alle sensorischen Rezeptoren: Tastkörperchen,Temperaturrezeptoren, Propriozeptoren, Nozizeptoren.Nozizeptiver Schmerz im Mundraum (z.B.Kaumuskelschmerzen, Kiefergelenkschmerz oder Parodontalschmerz)entsteht aufgrund pathohistochemischerProzesse im Bindegewebe der betreffendenStrukturen (▶ Kap. 4.3).Hämo- und NeurodynamikAlle Blutgefäße und Nerven verlaufen und enden imBindegewebe. Der gesamte Stoffaustausch parenchymatöserGewebe findet über das Bindegewebe statt. Einereguläre Zellfunktion ist daher nur möglich, wenndas Fasziensystem diese Funktion erfüllt. Da Nervenund Blutgefäße in den Faszien verlaufen, wirkt sich jeglichepathologische Verspannung oder Distorsion derFaszien störend auf Hämo- und Neurodynamik unddamit auf die reguläre Funktion der Blut- und Nervenversorgungaus.ImmunfunktionIm Fasziensystem finden unspezifische und spezifischeImmunreaktionen statt. Diese Funktionen sind gründlicherforscht und wurden ausführlich dargestellt (Pischingerund Heine 1983, 2009, Heine 2006). Die Immunfunktionendes Bindegewebsorgans werden in denAbschnitten über die immunologischen Grundlagen(▶ Kap. 3) und die chronischen Entzündungen imMundraum (▶ Kap. 9) näher beschrieben.StressreaktionIm Bindegewebsorgan ist die physiologische Endstreckeder Stressreaktion lokalisiert. PsychoemotionalerStress führt zur Ausschüttung von Zytokinen aus denMakrozyten im interstitiellen Bindegewebe (ArnetzErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

2.2 Neuroanatomische Vernetzung des Mundraums23und Ekman 2006). Diese Funktion des Bindegewebsorganskann bei nahezu allen Pathologien des Mundraumseine entscheidende oder mitwirkende Rollespielen (▶ Kap. 6, ▶ Kap. 15.4).Stütz- und BewegungsfunktionDie kontraktilen Elemente der Stütz- und Bewegungsmuskulaturentfalten ihre Kraft nicht in eine bestimmteRichtung. Erst durch die gleich ausgerichteten bindegewebigenHüllen von Muskelzellen, Muskelfaserbündeln,Muskelbeuteln und Sehnen erhält die kontraktileKraftentfaltung eine Richtung. Die Kontraktionskraftdes Muskels wird auf diese Weise auf Knochen und Gelenkeübertragen. In dieses Netzwerk ist das KraniomandibuläreSystem intensiv eingebunden: Form undFunktion des Fasziensystems bestimmen Form undFunktion des Kraniomandibulären Systems – und umgekehrt.Diese Zusammenhänge werden in den Kapitelnüber die Kraniofaziale Orthopädie (▶ Kap. 10) undüber die Systemische Kieferorthopädie (▶ Kap. 12) ausführlichbeschrieben.Aufnahme und Verteilung von KräftenDie kontraktilen Kräfte, die im Körper entstehen, könnenrhythmisch oder episodisch sein. RhythmischeKräfte entstehen z.B. bei der Atmung, beim Herzschlag,bei der Darmperistaltik, bei den Kontraktionen desDuctus thoracicus und bei der Liquorfluktuation. EpisodischeKräfte entwickeln sich bei allen möglichenwillkürlichen und unwillkürlichen Kontraktionen derStütz- und Bewegungsmuskulatur und immer dann,wenn Kräfte von außen auf den Körper einwirken. Allediese inneren und äußeren Kräfte könnten ab einer gewissenIntensität parenchymatöses Gewebe schädigen,wenn sie nicht zerstreut und abgeleitet würden. Diesgeschieht über das Fasziensystem, das als Puffer- undKraftverteilungssystem wirkt. Die eingeleiteten Kräfteführen zu einer Eigenbeweglichkeit des Fasziensystems.Diese Faszienbewegung wird in der Osteopathieals „kraniosakraler Rhythmus“ oder „primäre Atmung“bezeichnet (Sutherland 1939). Die Theorie hierzuwird ausführlich im Kapitel über die KraniofazialeOrthopädie (▶ Kap. 10) erörtert.22.2 Neuroanatomische Vernetzung des Mundraums2.2.1 Funktionen des Nervus trigeminusDer wichtigste Nerv im Mundraum ist der Nervus trigeminus(Hirnnerv V) (Rohen 1994), der zugleich dergrößte Hirnnerv ist (▶ Abb. 2.6). Der Nervus trigeminusleitet afferente Berührungs-, Druck-, SchmerzundTemperaturempfindungen aus dem Gesichts- undStirnbereich, den Schleimhäuten der Nase und desMundes, den Zähnen und Parodontien, dem hartenGaumen, dem Kiefergelenk und der harten Hirnhaut(Dura). Seine propriozeptiven Afferenzen kommen ausden Kaumuskeln: M. masseter, M. temporalis, M. pterygoideuslateralis und medialis. Diese Muskeln steuert erauch somato-efferent. Viszeral-efferent innerviert derN. trigeminus die Kaumuskulatur, den M. tensor velipalatini, den M. tensor tympani, den M. mylohyoideusund den M. digastricus venter anterior.Die afferenten Nervenzellen sind pseudounipolareZellen, deren Zellkörper im Ganglion trigeminale lokalisiertsind. Dieses liegt innerhalb der Schädelbasis aufder Vorderfläche der Pars petrosa (Felsenbeinpyramide)des Os temporale. Vom Ganglion trigeminale gehendie drei großen Nervenäste des N. trigeminus aus:N. ophthalmicus, N. maxillaris und N. mandibularis.Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen Medizin❚❚❚❚N. ophthalmicus (N. V 1): Kranialer Ast des N. trigeminus,der durch die Fissura orbitalis superior indie Augenhöhle tritt. Dort verzweigt er sich in einenrückläufigen Ast, der die Dura der vorderen Schädelgrubesensibel versorgt, und in einen Ast, der dasAuge und nach seinem Austritt aus der Orbita durchdas Foramen supraorbitale die Haut von Nase undStirn versorgt.N. maxillaris (N. V 2): mittlerer Ast des N. trigeminus.––Ein rückläufiger Ast des N. maxillaris versorgt alsN. meningeus medius die Dura der vorderen undmittleren Schädelgrube. Er durchdringt die Schädelbasisüber das Foramen rotundum und tritt indie Fossa pterygopalatina ein.––Ein Nebenast läuft nach kaudal und versorgtnach Durchtritt durch die Foramina palatina majusund minus sensibel den Gaumen.––Der Hauptstamm des N. maxillaris verläuft weiterdurch die Fissura orbitalis inferior und die Orbita.Hier zweigen die Alveolaräste ab, die denOberkiefer (Gingiva, Zähne und deren Parodontien)versorgen. Der Hauptstamm durchtritt dasCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

24 2 Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische GrundlagenGanglion pterygopalatinumM. temporalis Ganglion ciliare2N. ophthalmicusN. maxillarisN. mandibularisGanglion trigeminaleOs temporaleForamen ovaleForamen rotundiumM. pterygoideus lateralisM. pterygoideus medialisM. masseterM. mylohyoideus M. digastricus,venter anteriorAbb. 2.6 Nervus trigeminus❚❚Foramen infraorbitale und versorgt als N. infraorbitalisdas Unterlid, den Nasenflügel und dieOberlippe sowie die Front-, Eck- und Seitenzähne.N. mandibularis (N. V 3): Kaudaler Ast des N. trigeminus,der die Schädelbasis durch das Foramenovale durchtritt. Vorher gibt er einen rückläufigenAst zur Versorgung der Dura der mittleren Schädelgrubeab. Dieser Ast befördert als einziger Ast desN. trigeminus die motorischen Efferenzen zur Steuerungder Kaumuskulatur.Zu jedem Trigeminusast gehören ein bzw. zwei vegetativeGanglien: Ggl. ciliare (N. V 1), Ggl. pterygopalatinum(N. V 2) sowie Ggl. oticum und Glg. submandibulare(N. V 3). In diesen Ganglien werden dieparasympathischen Nervenzellen weitergeschaltet. Diesensiblen Afferenzen bzw. Äste des N. mandibularisversorgen ebenfalls die Kaumuskulatur, das Kiefergelenk,die Mundschleimhaut und den Unterkiefer (Gingiva,Zähnen und deren Parodontien) sowie die Hautvon Unterlippe und Kinn.Die anatomischen Verläufe der Äste des N. trigeminussind in der Kraniofazialen Orthopädie (▶ Kap. 10)Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen Medizinund in der Schmerzzahnmedizin (▶ Kap. 14) von Bedeutung.Die hohen Kräfte, die beim Bruxismus auftreten,können das Nervengewebe an seinen Durchtrittsstellendurch die Schädelbasis und in seinemperipheren Verlauf mechanisch stark belasten undschädigen (▶ Kap. 10.4.2). Dies kann beispielsweise eineTrigeminusneuralgie auslösen.2.2.2 Vernetzung der sensiblen Kerne desNervus trigeminusDie zentralen Fortsätze der pseudounipolaren Nervenzellendes Ggl. trigeminale enden in den drei sensiblenKernen des N. trigeminus: Nucleus mesencephalicus,Nucleus principalis und Nucleus spinalis. Diese Kerngebietedes N. trigeminus reichen vom Mittelhirn bis aufHöhe des zweiten Zervikalsegments des Rückenmarksund sind damit die größten Kerngebiete aller Hirnnerven.Die große Ausdehnung der afferenten Kerne desN. trigeminus spiegelt die sensorische Bedeutung seinesVersorgungsgebiets wider. Sein motorischer Kern istdagegen vergleichsweise klein, da er nur vier Muskelnversorgt (▶ Kap. 2.2.1).Für die Orale Medizin sind die weiteren zentralenVernetzungen der Kerne des N. trigeminus wichtig, dieCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

2.2 Neuroanatomische Vernetzung des Mundraums25TrigeminothalamischeProjektionNucleusmotoricusOkulomotorenobere Molaren(Meyer 1877)TrigeminozerebellareProjektionNucleusmesencephalicusNackenmuskulaturUntere Molaren(Meyer 1877)2KortikobulbäreFasernVerbindungen zuanderen Hirnnerven• N. occulomotorius• N. trochlearis• N. abducens• N. facialis• N. glossopharyngeus• N. vagus• N. accessorius• N. hypoglossusSensorischerHauptkernNeucleusspinalisReflexverbindungen• Tränenfluss(Nucleus salvatorius)• Nierenreflex(Atmungszentren)• Erbrechenreflex(N. vagus)• Zungenreflexe(N. hypoglossus)Abb. 2.7 Schematische Darstellungder Vernetzungen der Kerne desN. trigeminus (nach Parent 1996)den Mundraum mit anderen Körpersystemen verbinden.Abbildung 2.7 zeigt die Vernetzung der Trigeminuskernemit anderen Gehirnzentren. Zunächst fälltdie Projektion der sensiblen Kerne des N. trigeminus inder Großhirnrinde über die trigeminothalamischenProjektionen und die kortikobulbären Fasern auf. Indie Präzentralregion des Kortex werden alle sensiblenAfferenzen des Körpers zur bewussten Wahrnehmungund der entsprechenden funktionellen Steuerung projiziert.Dabei fällt auf, dass die Handregion und dieMund-Gesichtsregion gegenüber anderen Körperregionenüberrepräsentiert sind. Die Mundraumfunktionenhaben für das biologische System Menschexistenzielle und damit grundlegende Bedeutung.Denken wir nur an die Aufnahme von Nahrung, ohnedie wir nicht überleben könnten, oder an die Bedeutungder Sprache, ohne die das soziale Zusammenlebenund Überleben nur schwer zu bewerkstelligen ist.Die Kerne des N. trigeminus haben Verbindungen zuallen Hirnnerven mit Ausnahme der sensorischenHirnnerven (N. olfactorius, N. opticus, N. vestibulocochlearis).Von besonderer Bedeutung v.a. für dieKranio faziale Orthopädie sind die Verschaltungen zuden Augenmuskelnerven (N. oculomotorius, N. trochlearisund N. abducens), zum N. accesorius, der denM. trapezius und den M. sternocleidomastoideus innerviert,sowie zu den Spinalnerven der oberen Zervikalsegmente,die die Subokzipital- und Nackenmuskulaturversorgen. Diese neuroanatomischen VerbindungenErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen Medizinsind der Grund dafür, dass der Tonus der Kaumuskulatur,der Tonus der Augenmuskulatur und der Tonusder Nackenmuskulatur stark voneinander abhängen.Die klinische Bedeutung dieser Zusammenhänge sindThema des Kapitels über die Kraniofaziale Orthopädie(▶ Kap. 10).Es sollen sogar direkte neuroanatomische Vernetzungenzwischen den Afferenzen aus den Parodontiender Oberkiefermolaren und den Augenmuskelkernensowie zwischen den Afferenzen aus den Parodontiender Unterkiefermolaren und den Nackenmuskelkernenbestehen. Impulse aus den afferenten Trigeminuskernensind außerdem an unterschiedlichen Reflexen beteiligtwie Tränenfluss, Speichelfluss, Niesreflex, WürgundErbrechenreflex (N. vagus) und Zungenreflexe(N. hypoglossus).Die intensiven Vernetzungen der Trigeminuskernemit anderen Nervenzentren legen den Schluss nahe,dass durch die Vernetzungen die Funktionen des motorischenTrigeminuskerns und damit der Tonus unddie Funktionen der Kaumuskulatur beeinflusst werden.Da die räumliche Lage des Unterkiefers wesentlichvom Tonus und von der Funktion der Kaumuskulaturbestimmt wird, müssen bei ihrer Beurteilung und Registrierungdiese neuroanatomischen Vernetzungenund Einflüsse auf den N. trigeminus berücksichtigtwerden. Die neuroanatomische Vernetzung des motorischenKerns des N. trigeminus erklärt außerdem dasPhänomen des Bruxismus: Über kortikobulbäre undCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

26 2 Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische Grundlagen2retikuläre Verbindungen werden bei psychoemotionalemStress der motorische Kern des N. trigeminusund damit die Kaumuskulatur aktiviert, was zu Knirschenund Pressen mit den Zähnen führt(▶ Kap. 10.4.2). Diese Bewegungsprogramme dienenv.a. dem nächtlichen Abreagieren und der Verarbeitunggefühlsbetonter Erlebnisse beim Träumen undkönnen als Psychohygiene verstanden werden.Von besonderer Bedeutung für die Orale Medizinsind die Vernetzungen der Trigeminuskerne mit demKleinhirn über die trigeminozerebellaren Projektionen.Über diese Projektionen ist der Einfluss der Afferenzenaus dem Trigeminusgebiet auf die Gleichgewichtsregulationund damit auf die Körperhaltung zuerklären. In der Kraniofazialen Orthopädie werdenFormstörungen des Kraniomandibulären Systems alsKörperfehlhaltungen aufgefasst, die ätiologisch mitKörperfehlhaltungen außerhalb des Mundraums engzusammenhängen (▶ Kap. 2.4). Im Folgenden werdendeshalb Gleichgewichtsregulation und Körperhaltungausführlicher beschrieben.2.3 Gleichgewichtsregulation und KörperhaltungAus osteopathischer Sicht ist die Körperhaltung eineFunktion des Fasziensystems. Aus systemischer Sichtist sie Ergebnis und Ausdruck einer lebenslangen Morphogenesedes Fasziensystems aufgrund von Regulation,Adaptation und Kompensation von Einflussfaktoren,die von innen oder in Form von Umwelteinflüssenunter genetisch determinierten Rahmenbedingungenandauernd auf das biologische System Mensch einwirken(▶ Kap. 1.3.3). Eine besondere Rolle spielt dabeidie Regulation der räumlichen Lage des Körpers unterdem ständigen Einfluss der Erdschwerkraft als physikalischerUmweltfaktor (Gleichgewichtsregulation).Das Gleichgewicht ist die Basis jeglicher Körperbewegung.Nur im Gleichgewicht können bewusste und unbewussteKörperbewegungen angemessen, effektiv undeffizient erfolgen.2.3.1 Gleichgewichtsregulation alsFunktion des Posturalen SystemsDie Gleichgewichtsregulation ist ein komplexer Steuerungs-und Regelungsprozess und als biokybernetischerRegelkreis zu verstehen, an dem neben demFasziensystem (▶ Kap. 2.1) bestimmte Sinnessystemeund neurale Zentren beteiligt sind. Diese Teilsystemelassen sich unter dem Begriff „Posturales System“ (postural:die Körperhaltung betreffend) zusammenfassen.Die Körperhaltung ist eine Funktion des PosturalenSystems und das sichtbare Ergebnis der Gleichgewichtsregulation.Aus Sicht der funktionellen Neuroanatomie werdendrei Elementarbereiche des Nervensystems unterschieden:sensorische, sensomotorische und vegetative Systeme.Die sensomotorischen Systeme werden wiede-5 EntscheidenPlanenKortex4 OrganisierenLernenDiencephalon3 HarmonisierenKorrigierenGleichgewichterhaltenMesencephalonRhombencephalonKleinhirn2 AusführenRückenmark1 BewegungMuskuläre EndstreckeErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinAbb. 2.8 Funktionelle Gliederung der großen sensomotorischenSystemeCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

2.3 Gleichgewichtsregulation und Körperhaltung27rum in fünf funktionelle Teilsysteme aufgeteilt (▶ Abb.2.8):❚❚basales sensomotorisches System (Eigenreflexapparat[1]),❚❚Schaltsysteme des Rückenmarks (Fremdreflexapparat[2]),❚❚Gleichgewichtssystem und motorische Kerne desHirnstamms in Verbindung mit dem Kleinhirn (3),❚❚subkortikale Funktionssysteme (Basalganglien,Thalamus etc. [4]),❚❚Großhirnrinde (somatomotorischer und somatosensorischerKortex, Assoziationskortex [5]).Nach Rohen (2001) ist das Nervensystem als Ganzheitzu verstehen, und alle systematischen und didaktischenUntergliederungen sind dementsprechend als willkürlicheGrenzziehungen einzustufen.Das konstruktive Bauelement des sensomotorischenSystems ist der geschlossene Nervenleitungsbogen vonder Muskulatur zu den nervalen Zentren in Rückenmarkund Gehirn und wieder zurück zur Muskulatur.Auf der Basis dieses Bauprinzips ist der Mensch in derLage, einfache reflektorische Bewegungen, gezielte Einzelbewegungen,Bewegungen zur Gleichgewichtsregulationbis hin zu komplexen willkürlichen und unwillkürlichenBewegungsprogrammen auszuführen. Alldiese Möglichkeiten zusammen bilden die Vielfaltmenschlichen Verhaltens.2.3.2 ReflexapparatEigenreflexapparatDas grundlegende System der Sensomotorik ist der Eigenreflexapparat.Jeder Muskel wird von einem Hirnnervoder vom Spinalnerv eines Rückenmarksegmentsafferent und efferent versorgt. Afferenzen und Efferenzensind im Hirnstamm oder im Rückenmark direktmiteinander verschaltet. Fasziale Rezeptoren (MuskelundSehnenspindeln) senden afferente Reize (z.B. Dehnungsreize)an das Rückenmark und bewirken dortunmittelbar efferente Steuerimpulse, wodurch die reflektorischeKontraktion des betroffenen Muskels ausgelöstwird (z.B. Patellarsehnenreflex). Länge und Spannungder Muskulatur werden durch die Muskel- und Sehnenspindelnder jeweiligen Situation automatisch angepasst.Das Längenkontrollsystem bezieht sich im Wesentlichenauf den eigenen Muskel, während das Spannungskontrollsystemmeist mehrere Muskeln einbezieht.Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinDie Afferenzen des Eigenreflexapparats aus denMuskel- und Sehnenrezeptoren werden als Informationüber den Längen- und Spannungszustand des Muskelsund der Faszien über die Hinterstrangbahnen andas Gehirn weitergeleitet. In der Gegenrichtung überträgtdas Gehirn über die pyramidalen und extrapyramidalenBahnen Steuerimpulse auf die Efferenzen desEigenreflexapparats, der dadurch zur „gemeinsamenEndstrecke“ für alle übergeordneten sensomotorischenSysteme und Funktionen wird.FremdreflexapparatAuf der nächsthöheren Stufe ist das sensomotorischeSystem als Fremdreflexapparat organisiert, mit SchutzundAbwehrreflexen als einfachsten Bewegungsformen.Sie werden von faszialen Rezeptoren (Hautrezeptoren,Rezeptoren im Bindegewebe der innerenOrgane, Rezeptoren des Periosts) außerhalb des Muskelsausgelöst, weshalb sie Fremdreflexe heißen. DieÜbertragung der Impulse auf die Efferenzen des Eigenreflexapparatsals gemeinsame Endstrecke geschieht imRückenmark durch Schalt- und Assoziationszellen.Dabei können auch die kontralateralen Efferenzen sowiedie Efferenzen benachbarter Rückenmarksegmenteaktiviert werden. Die Aktivität des Fremdreflexapparatsführt zu sinnvollen Bewegungskombinationen, umstörende Umwelteinflüsse reflexartig zu bewältigen.2.3.3 Kortikale und subkortikale ZentrenDie Afferenzen des Fremdreflexapparats (▶ Kap. 2.3.2)werden über die Hinterstrangbahnen und die Vorderseitenstrangbahnenan übergeordnete Gehirnzentrenweitergeleitet. Die Afferenzen des Fremdreflexapparatsund die Afferenzen aus Muskulatur und Sehnen sinddie Basis für die bewusste Wahrnehmung von Druck,Temperatur und Schmerz (Oberflächensensibilität) sowiefür Körpergefühl, Muskeltonus und Gelenkstellungen(Tiefensensibilität). Diese Informationen kommenim Gyrus postcentralis der Großhirnrinde an undbilden die Grundlage für komplexe, bewusst intendierteoder automatisierte Bewegungsprogramme.Diese Programme entstehen in der Großhirnrindebzw. in den subkortikalen Kernen und greifen über diepyramidalen bzw. extrapyramidalen Bahnen auf die Efferenzendes Eigenreflexapparats als motorische Endstrecke(▶ Kap. 2.3.2) zurück. Dabei hat sich die hochdifferenzierteWillkürmotorik erst bei den höherenPrimaten und beim Menschen ausgebildet. BewusstCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG2

28 2 Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische Grundlagen2intendierte und geplante Bewegungsprogramme entstehenin den kortikalen Zentren des Gyrus praecentralis,die Funktionen des bewussten Denkens und Entscheidensim Assoziationskortex des Frontal- und desParietallappens.Die subkortikalen Zentren organisieren und automatisierendiese Programme. Organisieren bedeutet,dass die Bewegungsprogramme durch die subkortikalenKerne mit der Körperhaltung und dem Gleichgewichtabgestimmt werden. Die Bewegungsprogrammewerden so erlernt, dass sie schließlich automatisch undunbewusst ablaufen können. Direkte efferente Verbindungenzwischen den subkortikalen Kernen und demRückenmark existieren nicht. Sie greifen durch Rückkopplungsbahnenauf die Großhirnrinde und die Pyramidenbahnzu.2.3.4 Nervus trigeminusKranial werden die Afferenzen aus der Peripheriedurch Afferenzen des N. trigeminus vervollständigt,dessen sensibler Teil gewissermaßen die Summe derAfferenzen im Kopfbereich repräsentiert und damit dieFunktionen eines „kranialen Spinalnervs“ erfüllt. Diesensiblen, propriozeptiven und motorischen Funktionendes N. trigeminus wurden bereits weiter oben detailliertdargestellt (▶ Kap. 2.2).Komplexe kortikale Bewegungsprogramme mit demmotorischen Teil des N. trigeminus als motorischeEndstrecke ermöglichen beim Menschen die Entwicklungvon Sprache und Gesang. Automatisierte Bewegungsprogrammeder subkortikalen Kerne in Kombinationmit anderen motorischen Endstrecken machendie kraniomandibulären Funktionen des Atmens, Kauens,Schluckens sowie des parafunktionellen Knirschensund Pressens mit den Zähnen möglich.Das Kraniomandibuläre System ist als Teil des Versorgungsgebietsdes N. trigeminus ebenso Teil des PosturalenSystems (▶ Kap. 2.3.1) und gibt mittels der Rezeptorenvon Mundschleimhaut, Zahnhalteapparat,Kaumuskulatur und Kiefergelenkkapseln wichtigensensiblen und propriozeptiven Input über trigeminozerebellareBahnen an das Kleinhirn, über den Thalamusan den Kortex und über kortikobulbäre Bahnen an diesubkortikalen Zentren weiter. Außerdem dient der motorischeTeil des N. trigeminus als motorische Endstreckeentsprechender Bewegungsprogramme beim Beißen,Kauen und Schlucken. Eine besondere Rolle spieltaußerdem die parafunktionelle motorische AktivitätErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen Medizindes Kraniomandibulären Systems beim Knirschen undPressen mit den Zähnen (Bruxismus) (▶ Kap. 2.2.2).Die enge neurofunktionelle Einbindung des KraniomandibulärenSystems ist wahrscheinlich dadurch begründbar,dass dieses System entwicklungsgeschichtlichauch Beutefass- und Kampforgan war. Für eineeffektive und effiziente Ausführung dieser Funktionenmusste der Trigeminusbereich mit den GleichgewichtsundBewegungssystemen des ganzen Körper ausreichendkoordiniert sein.2.3.5 KleinhirnsystemDie Basis für die komplexen willkürlichen und unwillkürlichenBewegungsprogramme der kortikalen undsubkortikalen Zentren bildet das Kleinhirnsystem alsdritte Ebene der Sensomotorik. Es gleicht die Bewegungsprogrammeder kortikalen und subkortikalenZentren mit der gegenwärtigen Gleichgewichtssituationab und glättet und harmonisiert die Bewegungen,sodass das Gleichgewicht erhalten bleibt. Dabei greiftdas Kleinhirnsystem nicht direkt auf die motorischenEndstrecken des Rückenmarks zu, sondern nimmtüber den Thalamus Einfluss auf die Planungsebenenim Kortex und über die motorischen Kerne im Hirnstammauf die motorischen Zentren im Rückenmark.Afferente Information bekommt das Kleinhirnsystemvom Kortex über kortikopontozerebellare Bahnen,aus der Peripherie über spinozerebellare Bahnen, ausder Kopfgelenkmuskulatur über die kuneozerebellarenBahnen, aus dem N. trigeminus über trigeminozerebellareVerbindungen und aus den Sinnesorganen Augeund Innenohr.Das Kleinhirnsystem vermittelt demnach zwischenden beiden großen Polen des sensomotorischenSystems, dem willkürlichen Pol der kortikalen undsubkortikalen Zentren und dem unwillkürlichen, reflektorischenPol des Eigen- und Fremdreflexapparats.Diese Harmonisierungsfunktion des Kleinhirnsystemsdurch Regelung und Aufrechterhaltung des Gleichgewichtsläuft unter der ständigen Einwirkung derSchwerkraft ab (Rohen 2001). Dies bedeutet, dass dasKleinhirnsystem die zentrale Stellung im PosturalenSystem einnimmt.2.3.6 Emotionaler Anteil der PsycheEin offensichtlicher Beleg für den Einfluss des emotionalenAnteils der Psyche auf das Posturale System istdie Tatsache, dass die Gefühls- und Stimmungslage dieCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

2.4 Ätiologie und Pathogenese von Körperfehlhaltungen und Beweglichkeitseinschränkungen29Körperbewegung und Körperhaltung maßgeblich mitbestimmen(▶ Kap. 6.2). Emotionen (lat.: emotus = hinausbewegt)entstehen im limbischen System(Archaeo kortex), das sich im Laufe der Evolution vomolfaktorischen System abgespalten und weiterentwickelthat. Äußere Sinnesreize und kortikal konstruierteinnere Wahrnehmungen veranlassen das limbischeSystem zur Aktivierung unbewusster Bewegungs- undHaltungsprogramme, die über die subkortikalen Kerneund über die motorischen Kerne im Hirnstamm ausgeführtwerden. Zentrale Schaltstelle im limbischenSystem ist der Mandelkern (Amygdala), wo archetypischeund triebhafte Bewegungsprogramme wieKampf oder Flucht abgelegt sind (Bauer 2004). Sie laufenautomatisch ab, wenn sie durch innere und äußereWahrnehmungen aktiviert werden. Auf diese unbewusstenund triebgesteuerten Bewegungsprogrammekann allerdings vom Assoziationskortex des Frontallappensnur über eine synaptische Verbindung bewusstEinfluss genommen werden. Nur der Mensch hat dieseFähigkeit der bewussten Steuerung der Gefühls- undStimmungslage, die als „emotionale Intelligenz“ bezeichnetwird (Goleman 1999). Emotionale Intelligenzsetzt sich aus fünf Teilkompetenzen zusammen: die dreipersonalen Kompetenzen der Selbstwahrnehmung,Selbstregulierung und der Selbstmotivation und diezwei interpersonalen Kompetenzen der Empathie (Einfühlungsvermögen)und der Beziehungskompetenz.22.4 Ätiologie und Pathogenese von Körperfehlhaltungenund Beweglichkeitseinschränkungen2.4.1 Irritierende und belastendeLebensbedingungenUnter irritierenden und belastenden Lebensbedingungen(▶ Kap. 1.3) entstehen Form- und Funktionsstörungendes Fasziensystems. Formstörungen werdenim Posturalen System als Körperfehlhaltungen sichtbar,Funktionsstörungen als Einschränkungen der Beweglichkeit.In der Praxis werden Irritationen und Belastungenin vier Kategorien eingeteilt: mechanische, (bio-)chemische,psychische und physikalische bzw. physiologischeBelastungen. Tabelle 2.1 gibt (ohne AnspruchTab. 2.1 Einteilung von Irritationen und Belastungen als Ursache für Körperfehlhaltungen und BeweglichkeitseinschränkungenMechanischMechanische Dysfunktionen im FasziensystemUnfälle, Verletzungen und OperationenHabits, Fehlhaltungen, ParafunktionenKörperliche Überlastungen (Beruf und Sport)Körperliche UnterforderungMorphologische Veränderungen bzw. DegenerationenNarben, Ulzerationen, Wundheilungsstörungen(Bio-)ChemischUmweltbelastungenAllergeneMangelzuständeErnährungsfehlerHormonelle DysfunktionenImmunologische Dysfunktionen (v.a. Darm, chronische Entzündungen)StoffwechseldysfunktionenDysfunktionen im Säure-Basen-HaushaltPsychischPsychoemotionale StörungenPsychosoziale StörungenPsychomentale Störungen und UnterforderungPhysikalisch bzw. physiologisch Dysfunktionen im Zentralnervensystem (sensorisch, sensomotorisch, vegetativ)Dysfunktionen des peripheren NervensystemsBelastungen durch äußere physikalische StörfelderErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

30 2 Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische Grundlagen2auf Vollständigkeit) Anhatspunkte zu möglichen Belastungen.Ein biologisches System besitzt Selbstregulationssysteme,die Irritationen ausregulieren und Belastungenadaptieren und kompensieren können und die Ordnungim System wiederherstellen bzw. versuchen, dieOrdnung trotz belastender Einwirkungen auf bestmöglicheWeise aufrechtzuerhalten (▶ Kap. 1.3.3).Beispiel: okklusaler FehlkontaktWird durch eine Zahnfüllung ein überhöhter okklusalerKontakt etabliert, ist dies eine mechanische Irritationder Funktion des Kraniomandibulären Systems(▶ Abb. 2.9). Die Okklusionsstörung wird unmittelbarneurophysiologisch registriert.Akute IrritationRegulative Prozesse werden in Gang gesetzt. Um denüberhöhten Kontakt zu umgehen und/oder „wegzuknirschen“,wird die Muskulatur aktiviert. Diese regulativenVorgänge können symptomlos und damit unbemerktoder symptomatisch bzw. schmerzhaftablaufen. Schmerzen der Kaumuskulatur und der Kiefergelenkekönnen ebenso auftreten wie Zahnschmerzen,Schmerzen im Parodontium oder neuralgiformeBeschwerden. Diese akuten Symptome sind unmittelbareund lokale Reaktionen auf eine akut einwirkendeIrritation. Diagnostik und Therapie erfolgen rein lokalim betroffenen System, und die Therapie führt in derRegel schnell und sicher zu vollständiger Beschwerdefreiheit.Bei akuten Beschwerden im KraniomandibulärenSystem wird der Zahnarzt den okklusalen Fehlkontaktmeist schnell entdecken und eliminieren.Diese Vorgehensweise entspricht dem Prinzip einerkausalen Therapie. Die Beschwerden klingen innerhalbkurzer Zeit nach Eliminierung der Ursache ab und tretennicht wieder auf.Chronische BelastungWird der okklusale Fehlkontakt nicht entfernt und bestehtals chronische Belastung weiter, kommt es imLaufe der Zeit zu lokalen funktionellen und strukturellenAdaptationen. Muskuläre Verspannungen werdenvon faszialen Umbauprozessen unterstützt. ImKiefergelenk und im Zahnhalteapparat bzw. im Alveolarfortsatzkommt es zu Umbauvorgängen in Form einerIntrusion oder Kippung des betroffenen Zahns.Zahnhartsubstanz wird „weggeknirscht“. Das Resultatsind dauerhafte Befunde in der Muskulatur, in den Gelenken,im Zahnhalteapparat und an der Zahnhartsubstanzals Ausdruck adaptativer Vorgänge. Solche Befundesind weder bei Belastung noch spontanschmerzhaft. Der akute Schmerz verschwindet aufgrundder Adaptation.Bleibt die ursprüngliche okklusale Belastung weiterbestehen, wird die Anpassungsleistung des KraniomandibulärenSystems zunehmend beansprucht undOkklusaleStörungUnmittelbarRegulation• Muskelbelastung• Gelenkbelastung• Pulpabelastung• Parodontalbelastung• TrigeminusbelastungAkut• Muskelschmerz• Gelenkschmerz• Zahnschmerz• NeuralgischeBeschwerdenZeitFunktionelle undstrukturelle Adaptation• Muskel• Gelenk• Zahn• ParodontiumBefunde, aber keinSchmerz, auch keinBelastungsschmerzZeit und zusätzliche BelastungenKompensationaußerhalb desKraniomandibulärenSystems• Muskuloskelettal• Viszeral• DuralErich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinBefunde,Belastungsschmerz,aber kein spontaner Abb. 2.9 RegulationspathologieamSchmerz, späterchronischer Schmerz Beispiel eines okklusalenFehlkontaktsCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

2.4 Ätiologie und Pathogenese von Körperfehlhaltungen und Beweglichkeitseinschränkungen31schließlich voll ausgeschöpft und überlastet, sodass eszu einer Kompensation kommt. Nachbarsysteme übernehmenkompensatorisch die Entlastung des ursprünglichbetroffenen Systems. Für das KraniomandibuläreSystem sind das die faszialen Systeme desSchädels, des Halses, des Nackens und des Schultergürtels.Es entstehen muskuläre und artikuläre Befunde inden kompensierenden Teilsystemen. Im Gegensatz zuAdaptationsbefunden sind Kompensationsbefunde beiBelastung oder spontan schmerzhaft. Mit der Zeit werdenauch diese Kompensationsleistungen überbeansprucht.Weitere Nachbarsysteme greifen kompensatorischein, sodass regelrechte Kompensationskettenentstehen.Regulation akuter IrritationenDie Beschreibung der Belastung durch einen okklusalenFehlkontakt gilt beispielhaft auch für alle anderenIrritationen (▶ Abb. 2.10): Eine akute Irritation bedeuteteine Störung der Ordnung im System, die dazuführt, dass die Selbstregulationssysteme aktiv werdenund versuchen, die Irritation zu eliminieren und dieOrdnung wiederherzustellen. Dies geschieht tausendfachin jeder Sekunde unseres Lebens, ohne dass wiretwas davon bemerken. Manche Irritationen bewirkenjedoch derart intensive Regulationsvorgänge, dass dieSymptome einer akuten Erkrankung entstehen. In diesemFall ist in der Praxis eigentlich nichts zu tun, dawir der Regulation die Arbeit überlassen können. Optimalerweisewird die Regulationstätigkeit z.B. durchRuhe, Fasten, Vitalstoffzufuhr o.Ä. unterstützt. Auf keinenFall darf die Regulation durch den Versuch einerSymptomunterdrückung behindert werden. Nur in lebensbedrohlichenSituationen wie z.B. bei lebensbedrohlichhohem Fieber muss symptomatisch eingegriffenwerden.Regulation, Adaptation und Kompensationchronischer BelastungenBei chronisch einwirkenden Belastungen versucht dasbetroffene System zunächst zu regulieren. Dann passtes sich an. Dann kompensieren die direkten Nachbarsysteme,schließlich die Nachbarn der Nachbarn etc.Im Laufe seines Lebens ist der Mensch vielen chronischenIrritationen ausgesetzt. Jeder einzelne dieserProzesse ist eine lineare Kette von Regulation, Adaptationund Kompensation, wobei jede Adaptation undjede Kompensation einen funktionellen und morphologischenBefund bewirkt. Die einzelnen Ketten könnensich in unterschiedlichen Körpersystemen überschneidenund sich gegenseitig beeinflussen. Schoneine geringe Zahl sich überschneidender Kompensationskettenlässt komplexe Wechselwirkungen und Mustervon funktionellen und morphologischen Befundenentstehen. Diese Zustände sind nicht mehr linear imSinne von Ursache und Wirkung zu erklären. Auf neuhinzukommende Belastungen reagieren solchenicht-linearen Kompensationsmuster unvorhersehbar(▶ Abb. 2.11). Ein einfacher linearer Zusammenhangwie z.B. zwischen Kieferanomalien und Körperfehlhaltungenexistiert also nicht und kann deshalb mit denüblichen statistischen Methoden nicht nachgewiesenwerden. Hier stößt die wissenschaftliche Medizin anihre Grenzen.Früher oder später erreicht irgendein besonders belastetesTeilsystem die Grenze seiner Kompensationskapazitätund wird überlastet. Die entsprechenden Befundewerden vom betroffenen Menschen als Symptomwahrgenommen. In der Praxis können wir durch dieBehandlung am Ort des Symptoms bestenfalls dieKompensationskapazität des Teilsystems wieder verbessernund das Symptom lindern. Dieser Therapiee rfolgist aber nicht von Dauer, da die eigentlichen Belastungenaußerhalb des betroffenen Systems weiter bestehen.Solange wir dort nicht entlasten, wird das Symptomtherapieresistent oder rezidivierend bleiben. Diechronische Krankheit ist „geboren“. Oder das Symptomverschwindet, weil sich das System andere Kompensationswegesucht. Letzteres ist ein gefährlicher Prozess,weil in der Regel ernsthaftere Kompensationsmusterentstehen, z.B. kommt es durchaus vor, dass sich auseinem „erfolgreich“ behandelten chronischen Rückenschmerzeine chronische Colitis ulcerosa entwickelt.Therapieerschwerend kommt hinzu, dass bei solchenProzessen in der Regel die ärztlichen Fachgebiete wechseln,sodass diese Muster und Zusammenhänge meistunerkannt bleiben.2.4.2 Pathohistologie des BindegewebesDas anatomische Substrat der regulativen, adaptativenund kompensatorischen Abläufe ist das Bindegewebe.Für die pathohistologischen Veränderungen im Bindegewebeaufgrund einwirkender Irritationen und derentsprechenden Prozesse gibt es verschiedene Erklärungsmodelle.2Erich Wühr, Wolfgang H. Koch - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

32 2 Anatomisch-strukturelle und neuroanatomische Grundlagen2Pischinger und Heine (Pischinger und Heine 1983,2009) legen den Fokus auf die unspezifischen regulativenVorgänge im interstitiellen Bindegewebe, dienach ihrer Ansicht unabhängig von der Art der Irritationimmer die initialen und grundlegenden Regulationsprozessesind. Erst danach setzen spezifischeRegulationsmechanismen (z.B. spezifische Immunregulationen)ein. Sie bezeichnen das interstitielle Bindegewebedeshalb als „Grundregulationssystem“.Travell und Simons (2002) beschreiben mit ihremTriggerpunktmodell die pathologischen Veränderungenim muskulären Bindegewebe, die wahrscheinlichanalog für alle Veränderungen im straffen faserigenBindegewebe gelten und bereits als adaptativeund kompensatorische Veränderungen angesehen werdenkönnen. Sie sind dauerhafte Mikrokontrakturenmuskulärer und faseriger Elemente im sauren undischämischen Bindegewebsmilieu und stellen sich klinischals tastbare knotige Verquellungen, Verspannungenund Verhärtungen in der Muskulatur dar(Randoll und Hennig 2005). Auf lange Sicht kann essogar zu Kalzifizierungen von Faseranteilen des Bindegewebeskommen. Im Bereich von Knorpel- und Knochengewebeführen adaptative und kompensatorischeVorgänge zu Abbau- bzw. Umbauprozessen.2.4.3 Klinische Manifestationen imFasziensystem als Körperfehlhaltung undBeweglichkeitseinschränkungDie klinischen Manifestationen der pathohistologischenVeränderungen sind Dysfunktionen und Dysmorphiender betroffenen Bewegungssysteme. Funktionelläußern sich die pathohistologischen Veränderungenals Beweglichkeitseinschränkungen, wobei alleBewegungssysteme betroffen sein können. In der schematischenDarstellung hat ein Bewegungssystem eineRuheposition und ein oder mehrere Freiheitsgrade(▶ Abb. 2.10, ▶ Abb. 2.11). In allen Bewegungsrichtungenhat das System einen aktiven Bewegungsraumbis zur sogenannten physiologischen motorischen Barriere.Diese aktive Beweglichkeit wird muskulär undligamentär geführt. Durch passive Krafteinwirkungkann die physiologische motorische Barriere überwundenwerden, bis das Bewegungssystem an seiner anatomischenBarriere nicht mehr ohne Verletzung weiterbewegtwerden kann.Eine pathologische motorische Barriere entsteht,wenn es durch pathohistologische Veränderungen(Mikrokontrakturen) in der bewegenden Muskulaturoder in den führenden Ligamenten und Gelenkkapselnzu Einschränkungen des Bewegungsraums kommt(▶ Kap. 2.4.2). Diese Beweglichkeitseinschränkungführt auch zur Veränderung der Ruhehaltung. Sie wirdzur Schonhaltung und ist dadurch gekennzeichnet,dass sie weg von der pathologischen motorischen Barrierezur beweglichen Seite hin abweicht.Eine Körperfehlhaltung kann als die Summe solcherAbweichungen der Ruhepositionen von Bewegungssystemenerklärt werden und ist demnach Ausdruck pathohistologischerVeränderungen im Bindegewebeaufgrund vielfältiger regulativer, adaptativer und kompensatorischerReaktionen auf akute und chronischeIrritationen im ganzen Fasziensystem. Die Veränderungmanifestiert sich zunächst funktionell und führtauf Dauer zur Formveränderung: Die Form passt sichder veränderten Funktion an. Die Dysfunktion manifestiertsich als Dysmorphie.Das Kraniomandibuläre System ist Teil des Fasziensystems.Deshalb eignet sich das beschriebene Erklärungsmodellder Ätiologie und Pathogenese von Körperfehlhaltungenbzw. von Dysfunktionen undDysmorphien im Fasziensystem auch zur Erklärungfunktioneller und morphologischer Veränderungen(Formstörungen) im Kraniomandibulären System(▶ Kap. 12). Kieferanomalien entwickeln sich individuellunterschiedlich über einen längeren Zeitraum undNeutralpositonbei FlexionsläsionPathologischemotorische BarrierePhysiologischemotorische BarriereAnatomischemotorische BarrierePathologischemotorische BarrierePhysiologischemotorische BarriereGelenkFlexionunbehindertGelenkExtensionbehindertAnatomischemotorische BarriereAbb. 2.10 Physiologische und anatomische Bewegungsgrenzeneines BewegungssystemsAbb. 2.11 Beweglichkeitseinschränkung und „Schonhaltung“ wegvon der pathologischen Bewegungsgrenze Copyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG

2.5 Praktische Konsequenzen für die Orale Medizin33unter dem Einfluss zahlreicher chronischer Irritationen(mechanisch, chemisch, psychisch, physikalisch-physiologisch,▶ Tab. 2.1) auf das ganze Fasziensystem.Körperfehlhaltungen und Kieferanomaliensind somit Ausdruck ein und derselben ätiologischenund pathogenetischen Prozesse im Fasziensystem. EineKieferanomalie lässt sich demnach als Körperfehlhaltungim Bereich des Kraniomandibulären Systems verstehen.Kieferanomalien und Körperfehlhaltungensind klinisch oft vergesellschaftet und immer das Ergebniseines komplexen Kompensationsmusters desganzen Fasziensystems aufgrund vielfältiger mechanischer,chemischer, psychischer und physikalischerIrritationen und Belastungen.22.5 Praktische Konsequenzen für die Orale MedizinKieferanomalien und Zahnfehlstellungen und die entsprechendenFunktionsstörungen sind Körperfehlhaltungenund Beweglichkeitseinschränkungen im KraniomandibulärenSystem. Form- und Funktionsstörun gendes Kraniomandibulären Systems müssen außerhalb desKraniomandibulären Systems kompensiert werden undbewirken dort Form- und Funktionsstörungen andererTeilsysteme des Fasziensystems. Umgekehrt könnenForm- und Funktionsstörungen anderer Teilsysteme desFasziensystems im Kraniomandibulären System kompensiertwerden und bewirken dort Form- und Funktionsstörungen.Diese Zusammenhänge sind in der Oralen Medizinrelevant bei der❚❚❚❚❚❚Diagnostik und Therapie von Muskel- und Gelenkschmerzeninnerhalb und außerhalb des KraniomandibulärenSystems (▶ Kap. 10: KraniofazialeOrthopädie),Diagnostik und Therapie von Form- und Funktionsstörungenim Kraniomandibulären System(▶ Kap. 12: Systemische Kieferorthopädie) sowie beiderrestaurativen bzw. prothetischen Wiederherstellungvon Form und Funktion des KraniomandibulärenSystems (▶ Kap. 11: Systemische Restaurative Zahnmedizin).LiteraturArnetz BB, Ekman R (Ed.) (2006): Stress in Health and Disease. Weinheim:WileyBarral JP, Mercier P (2001): Lehrbuch der Viszeralen Osteopathie, Bd.1. München: Elsevier/Urban & FischerBauer J (2004): Das Gedächtnis des Körpers. Wie Beziehungen undLebensstile unsere Gene steuern. 18. Aufl. München: PiperDe Morree JJ (2001): Dynamik des menschlichen Bindegewebes.Funktion, Schädigung und Wiederherstellung. München: Urban& FischerGoleman D (1999): Emotionale Intelligenz. 11. Aufl. München: dtvHeine H (2006): Lehrbuch der biologischen Medizin. 3. Aufl.Stuttgart: HippokratesKahle W, Leonhardt H, Platzer W (1991): Taschenatlas der Anatomiefür Studium und Praxis. 6. Aufl. Stuttgart: ThiemeMyers TW (20010): Anatomy Trains. Myofasziale Meridiane. 2. Aufl.München: Elsevier/Urban & FischerParent A (1996). Carpenter’s Human Neuroanatomy. 9 th ed.,Baltimore: Lippincott Williams and WilkinsPischinger A, Heine H (1983, 200911): Das System der Grundregulation:Grundlagen einer ganzheitsbiologischen Medizin.Heidelberg: HaugRandoll UG, Hennig FF: Matrix-Rhythmus-Therapie für Zeit-Strukturenund Prozesse. GZM Praxis und Wissenschaft 2005;10(1):20–25Rohen J (1994): Anatomie für Zahnmediziner. Ein Lehrbuch dermakro- und mikroskopischen Anatomie des Menschen nachfunktionellen Gesichtspunkten. 3. Aufl. Stuttgart: SchattauerRohen J (2001): Funktionelle Neuroanatomie. 6. Aufl. Stuttgart:SchattauerSchwind P (2009): Faszien- und Membrantechnik. 2. Aufl. München:Elsevier/Urban & FischerSutherland WG (1939): The Cranial Bowl. A Treatise Relating ToCranial Articular Mobility, Cranial Articular Lesions andCranial Technic. Mankato: Free Press CompanyTravell JG, Simons DG (2002): Handbuch der Muskel-Triggerpunkte.Obere Extremität, Kopf und Rumpf. Bd. 1. 2. Aufl. München:Urban & FischerVan den Berg F (1999): Das Bindegewebe des Bewegungsapparatsverstehen und beeinflussen. Bd. 1: Angewandte Physiologie.Stuttgart: ThiemeErich Wühr, Wolfgang H. Koch (Hrsg.) - Lehrbuch der Oralen MedizinCopyright © 2013Verlag Systemische Medizin AG