Strukturierter Dialog in der Herzchirurgie

Kapitel 34Strukturierter Dialog in der Herzchirurgie:Verbesserung durch Zielvereinbarungen189Der Strukturierte Dialog hat in den vergangenenJahren zu einer deutlichen Verbesserung derProzessqualität in der isolierten Koronarchirurgiebeigetragen (BQS 2006). Der Nachweis einer Verbesserungder Behandlungsergebnisse ist dagegenaufwendiger, da hier Einflussgrößen wie dieErfahrung und fachliche Kompetenz aller an derBehandlung beteiligten Fachdisziplinen und Berufsgruppenund auch „weiche“ Faktoren wie dieOrganisations- und Kommunikationskultur einesKrankenhauses eine Rolle spielen (Birkmeyer et al.2003). Dass aber auch hier durch eine fundiertefachliche Analyse und Formulierung verbindlicherZielvereinbarungen deutliche Verbesserungen möglichsind, lässt sich am Beispiel der risikoadjustiertenKrankenhaussterblichkeit in der isoliertenKoronarchirurgie zeigen.Voraussetzungen für einen erfolgreichenStrukturierten DialogPräzise MessinstrumenteDie Sterblichkeit nach koronarchirurgischenOperationen hängt sowohl von der Qualität dermedizinischen und pflegerischen Behandlung alsauch von Begleiterkrankungen der Patienten undder Dringlichkeit der Operation ab. Seit 2005 stehtmit dem logistischen KCH-SCORE ein statistischesModell zur Risikoadjustierung der Krankenhaussterblichkeitzur Verfügung, das diese Einflussgrößenangemessen berücksichtigt (BQS 2005). Qualitativauffällige Krankenhäuser können dadurch deutlichzielgenauer identifiziert werden.In den Jahren 2005 und 2006 lagen jeweils dreiKrankenhäuser mit ihren Ergebnissen außerhalbdes festgelegten Referenzbereichs. Anders als inden Jahren 2003 und 2004 waren die auffälligenSterblichkeitsraten nicht mehr ausschließlichschriftlich zu klären: Vertreter von drei Krankenhäusernwurden zu einem Expertengesprächeingeladen, in drei weiteren Krankenhäusern führtenVertreter der BQS-Fachgruppe Herzchirurgieeine Begehung durch.Interdisziplinärer AnsatzAufgrund der vielfältigen möglichen Einflussgrößenfür auffällige Ergebnisqualität verfolgen dieExperten der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie beiExpertengesprächen und Begehungen immer eineninterdisziplinären Ansatz, wobei ggf. auch Vertreterdes Krankenhausträgers einbezogen werden.Anhaltspunkte, welche Fachdisziplinen und Berufsgruppenhinzugezogen werden müssen, ergebensich in der Regel aus der schriftlichen Stellungnahmedes Krankenhauses, die im ersten Schrittdes Strukturierten Dialoges angefordert wird.Strukturierte GesprächsführungDie Gespräche mit den Krankenhäusern werden inForm von strukturierten Interviews geführt. Die BQShat zu diesem Zweck gemeinsam mit der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie einen Interviewleitfadenerarbeitet, der alle wesentlichen Aspekte modernerQualitätsmanagementsysteme umfasst und auf dieBehandlung herzchirurgischer Patienten abgestimmtist. Dieser Interviewleitfaden wird auch denKrankenhäusern vorab zur Verfügung gestellt, damitdiese sich optimal vorbereiten können.ZielvereinbarungSchaffung einer verlässlichenDatengrundlageBelastbare Daten sind eine essenzielle Voraussetzungfür eine auf kontinuierliche Qualitätsverbesserungausgerichtete Steuerung von Krankenhäusern, danur mithilfe dieser Daten eine objektive Bestandsaufnahmedes Ist-Zustandes möglich ist. Im Dialogmit einem Krankenhaus wurde hier erheblicherVerbesserungsbedarf festgestellt. Daher vereinbartedie BQS-Fachgruppe Herzchirurgie mit demKrankenhaus die schriftliche Formulierung von verbindlichenProzessstandards für die Dokumentation.Darüber hinaus führte die BQS eineValidierung der an die BQS übermittelten Daten vorOrt durch, um das Krankenhaus bei der Suche nachsystematischen Fehlern zu unterstützen.Standardisierung der BehandlungsabläufeEin weiterer integraler Bestandteil von Qualitätsmanagementsystemenist die Formulierung voninternen Standards für das diagnostische und therapeutischeVorgehen. Auch hier bestand Verbesserungsbedarf,da für wesentliche Teilaspekteder Behandlung herzchirurgischer Patienten keineschriftlichen Anweisungen vorlagen, bzw. die bestehendenProzessbeschreibungen aktualisierungsbedürftigwaren. Dies wurde im Rahmen einerZielvereinbarung innerhalb von drei Monaten nachgeholt.Verbesserung der Qualifikation derIntensivmedizinerAlter und Begleitkrankungen herzchirurgischerPatienten nahmen in den letzten Jahren deutlich zu.Dies stellt zunehmend höhere Anforderungen andie Kompetenz des ärztlichen und pflegerischenTeams, damit diese Patienten mit gleichbleibendgutem Erfolg behandelt werden können. Ärztehaben die Möglichkeit, diesen AnforderungenRechnung zu tragen, indem sie über die reguläreFacharztweiterbildung hinaus freiwillig weitereWeiterbildungen, etwa in der Intensivmedizin,durchführen. Dieser Aspekt war Gegenstand einerZielvereinbarung mit einem weiteren Krankenhaus,

Strukturierter Dialog in der Herzchirurgie:Verbesserung durch Zielvereinbarungen190das im Erfassungsjahr 2005 eine auffällig hoherisikoadjustierte Sterblichkeitsrate in der isoliertenKoronarchirurgie verzeichnete. In diesem Krankenhauswurde auch die intensivmedizinische Behandlungnach einer herzchirurgischen Operation vonHerzchirurgen durchgeführt. Das fachliche Könnender auf der Intensivstation tätigen Oberärzte wurdedurch den Chefarzt der herzchirurgischen Abteilungsubjektiv als sehr gut empfunden. Allerdings verfügtekeiner der Oberärzte über eine formale intensivmedizinischeZusatzqualifikation. Daher wurdemit dem Krankenhaus vereinbart, dass die auf derIntensivstation tätigen Oberärzte innerhalb vonsechs Monaten nach der Begehung des Krankenhausesdie freiwillige Zusatzbezeichnung „SpezielleHerzchirurgische Intensivmedizin“ erwerben. DieUmsetzung der Zielvereinbarung wurde anhand deranonymisierten Zeugnisse überprüft.Erfolgsfaktor: Verantwortung derKrankenhausleitungEin wesentlicher Erfolgsfaktor einer auf kontinuierlicheVerbesserung ausgelegten Philosophie einesKrankenhauses ist die Unterstützung durch dieKrankenhausleitung. Dies zeigte sich besonders imFalle eines Krankenhauses mit auffällig hoherKrankenhaussterblichkeit im Erfassungsjahr 2005.Abbildung 1: Entwicklung der risikoadjustierten Krankenhaussterblichkeitvon drei Krankenhäusern mit auffällighohen Sterblichkeitsraten im Erfassungsjahr 2005Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität12%10%8%6%4%2%0%2005JahrKrankenhaus AKrankenhaus BKrankenhaus C2006 2007Zum Zeitpunkt der Kontaktaufnahme im StrukturiertenDialog hatte der Chefarzt der herzchirurgischenAbteilung das Krankenhaus verlassen. DieKrankenhausleitung nahm als Reaktion auf denStrukturierten Dialog umfangreiche organisatorischeund personelle Umstrukturierungen vor. Dabei wurdenneben dem kommissarischen Leiter der herzchirurgischenAbteilung von Anfang an auch die ander Behandlung herzchirurgischer Patienten beteiligtenkardiologischen und anästhesiologischenAbteilungen einbezogen.Die BQS-Fachgruppe Herzchirurgie hat diesenProzess begleitet: Das Krankenhaus lieferte regelmäßigeBerichte, auf deren Grundlage bei Bedarfgezielt Verbesserungsmaßnahmen vereinbart werdenkonnten. So wurde etwa eine interdisziplinäreFallkonferenz etabliert, in der Komplikationen nachherzchirurgischen Operationen strukturiert aufbereitetwerden. Die Entwicklung der Krankenhausergebnissewurde anhand einer vierteljährlichenDatenübermittlung geprüft, wobei die Ergebnisseder Auswertungen auch an das Krankenhauszurückgemeldet wurden.Sechs Monate nach der Neubesetzung derChefarztstelle der herzchirurgischen Abteilung führtenVertreter der BQS-Fachgruppe Herzchirurgieeine Begehung des Krankenhauses durch, um sichvor Ort einen Überblick über den Stand der Umstrukturierungsmaßnahmenzu verschaffen. DieExperten der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie kamenübereinstimmend zu dem Schluss, dass in demKrankenhaus mittlerweile Strukturen und Prozesseetabliert sind, die eine qualitativ hochwertigeBehandlung herzchirurgischer Patienten ermöglichen.Entwicklung der Krankenhaussterblichkeitbei auffälligenKrankenhäusernDie Zielvereinbarungen im Strukturierten Dialogfokussieren nicht explizit auf eine Senkung der risikoadjustiertenKrankenhaussterblichkeit. Stattdessenwerden Wege zur Optimierung der internenProzesse und der internen Kommunikation aufgezeigt.Abbildung 1 zeigt jedoch, dass sich auch dieSterblichkeitsraten auffälliger Krankenhäuser imzeitlichen Verlauf deutlich verbessern.Aus methodischen Gründen sind nur die Ergebnissederjenigen Krankenhäuser dargestellt, die im Erfassungsjahr2005 auffällige Krankenhaussterblichkeitsratenverzeichneten. Auch die Krankenhäuser,die im Erfassungsjahr 2006 auffällig wurden, habensich 2007 verbessert. Eine Aussage über die Nachhaltigkeitdieser Verbesserung wird jedoch frühestensEnde 2008 möglich sein.

Strukturierter Dialog in der Herzchirurgie:Verbesserung durch Zielvereinbarungen191AusblickDie Zielvereinbarungen im Strukturierten Dialog verstehensich als „Hilfe zur Selbsthilfe“ fürKrankenhäuser mit auffälliger Ergebnisqualität. Sieschaffen Rahmenbedingungen für Veränderungsprozesse,die ihrerseits Ausgangspunkt für weitereVeränderungen in den Krankenhäusern sein könnenund sollen. Dies setzt Verbindlichkeit in derKommunikation mit den auffälligen Krankenhäusernund die Begleitung dieser Krankenhäuser übereinen längeren Zeitraum voraus. Die Rückmeldungenaus dem Strukturierten Dialog zeigen jedoch,dass dies von den Krankenhäusern nicht alsGängelung empfunden wird, sondern tatsächlich alsUnterstützung bei der Verbesserung der Qualitätder medizinisch-pflegerischen Behandlung.Auch für die Experten der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie,die ihre Aufgabe neben ihrer regulärenberuflichen Tätigkeit ehrenamtlich wahrnehmen,bietet der Strukturierte Dialog die Möglichkeit,ihren Erfahrungsschatz zu erweitern.Für die nach dem logistischen KCH-SCORE risikoadjustierteKrankenhaussterblichkeit in der isoliertenKoronarchirurgie galt aufgrund der fehlenden wissenschaftlichenEvidenz in den Jahren 2005 und2006 das 95%-Perzentil als Grenze des Referenzbereichs.Dadurch wurden jeweils drei Krankenhäusermit den höchsten risikoadjustierten Sterblichkeitsratenauffällig. In allen Krankenhäusern wurden Verbesserungspotenzialeidentifiziert, die auf der Basisvon Zielvereinbarungen ausgeschöpft werden konnten.Unklar ist, ob in Krankenhäusern mit deutlich überdurchschnittlichen,jedoch rechnerisch noch nichtauffälligen In-Hospital-Letalitätsraten nicht ebenfallsPotenziale für eine Verbesserung der medizinischenund pflegerischen Versorgung bestandenhaben. Die BQS-Fachgruppe Herzchirurgie hat daherfür das Erfassungsjahr 2007 das 90%-Perzentil alsReferenzbereich für die risikoadjustierte Krankenhaussterblichkeitim Leistungsbereich IsolierteKoronarchirurgie festgelegt. Nach Abschluss desStrukturierten Dialoges Ende 2008 werden weitereInformationen vorliegen, die für eine Diskussion zueinem zukünftigen Referenzbereich für auffälligeErgebnisqualität in der isolierten Koronarchirurgiegenutzt werden können.