Duodenales Lipom als seltene gastrointestinale Blutungsquelle A ...

Duodenales Lipom als seltene
gastrointestinale Blutungsquelle
A. Hornung 1 , A. Lutz-Vorderbrügge 1 ,
B. Küppers 1 , 0. Mickisch 1 und B.C.
Manegold 2
1) Gastroenterologische Schwerpunktpraxis, Mannheim
2) Abteilung für Endoskopie, Fakultät für Klinische Medizin
Mannheim der Universität Heidelberg
Schlüsselwörter
Duodenaltumor - Duodenalpolyp - duodenales Lipom
- gastrointestinale Blutung
Duodenales Lipom als seltene gastrointestinale
Blutungsquelle
Als seltene Ursache einer gastrointestinalen Blutung
fand sich im vorliegenden Fall in der Ösophagogastroduodenoskopie
ein ulzeriertes duodenales
Lipom in der Pars descendens duodeni. In der
vorausgegangenen ausführlichen endoskopischen
Vordiagnostik und der Magen-Darm-Passage
ohne Hypotonie war der Nachweis des Polypen nicht
gelungen. Die meisten gutartigen Dünndarmgeschwülste
rufen keine Symptome hervor. Sie können
allerdings bei erodierter, chronisch entzündeter
überkleidender Schleimhaut Ursache einer chronischen
Hämorrhagie sein, die sich als hypochrome,
mikrozytäre Anämie manifestiert. Bei unklarer
Blutungsquelle sollte in der Routine-Osophagogastroduodenoskopie
deshalb auch besonderes Augenmerk
- soweit möglich - auf die tieferen Duodentalabschnitte
gerichtet werden.
Key words
duodenal tumor - duodenal polyp - duodenal lipoma
- gastrointestinal bleeding
Duodenal lipome as a rare cause of
gastrointestinal bleeding
An ulcerated duodenal lipoma in the descending
part of the duodenum was found as a rare cause
of recurrent gastrointestinal bleeding by routine
upper endoscopy. Previous detailed endoscopic and
radiological procedures had failed to detect the polyp.
Most benign duodenal tumors are asymptomatic.
They can, however, in case of an eroded, chronically
inflamed mucosa, be the cause of chronic
hemorrhage, manifesting as hypochromic, microcytic
anemia. In recurrent gastrointestinal bleeding of
unknown origin special attention should be paid to
the postbulbar duodenum during routine upper
endoscopy.
Anamnese
Die 59-jährige Patientin stellte sich in unserer
gastroenterologischen Schwerpunktpraxis mit seit
fünf Tagen bestehendem Teerstuhl vor, der zwei
Tage vor dem Aufsuchen des Arztes sistierte.
Sie klagte zum Zeitpunkt der Vorstellung über
epigastrische Schmerzen. Beim Bücken und bei
körperlicher Anstrengung seien die Schmerzen im
epigastrischen Winkel verstärkt. Die Patientin gab
weder Sodbrennen noch Übelkeit oder Erbrechen
an. Der Appetit war normal. Seit 5 Tagen war ihr
auch eine etwas erhöhte Stuhlfrequenz mit 2 normal
geformten Stuhlgängen pro Tag aufgefallen. Seit
Januar 1990 seien immer wieder Phasen mit
Teerstuhl in Verbindung mit allgemeiner Schwäche
und Müdigkeit aufgetreten. Die seit 1990 durchgeführten
Voruntersuchungen (15 Gastroskopien,
8 Koloskopien, 3 Magen-Darm-Passagen und 2
Röntgendünndarmdarstellungen nach Sellink) hätten
bislang keinen pathologischen Befund ergeben.
In der Vorgeschichte der Patientin sind eine Cholezystektomie,
eine abdominelle Hysterektomie und
Adnexektomie beidseits sowie eine Appendektomie
zu erwähnen. Außerdem war bei koronarer Herzerkrankung
zweimalig eine PTCA durchgeführt worden.
Familienanamnestisch ist zu erwähnen, dass die
Mutter der Patientin an einem Magenkarzinom
verstorben ist.
Klinischer Aufnahmebefund
Die Patientin (Größe 166 cm, Gewicht 78 kg) befand
sich in einem leicht reduzierten Allgemeinzustand
bei adipösem Ernährungszustand.
Der Blutdruck war mit 150/90 mmHg leicht erhöht,
die Herzfrequenz mit 110 Schlägen/Minute leicht
tachykard. Es zeigten sich eine leichte Hautblässe
sowie blasse Schleimhäute, außerdem Mundwinkelrhagaden.
Das Abdomen war weich, es imponierte ein leichter
epigastrischer Druckschmerz, Leber und Milz waren
nicht vergrößert palpabel. Die Narben bei Zustand
nach Cholezystektomie, abdomineller Totaloperation
und Appendektomie waren reizlos. Es waren keine
pathologisch vergrößerten Lymphknoten palpabel.
In der rektal-digitalen Untersuchung zeigte sich bei
der aktuellen Vorstellung kein Teerstuhl. Der weitere
körperliche Untersuchungsbefund war unauffällig.
Klinisch-chemische Befunde
Der Hämoglobinspiegel lag bei 10,4 g/dI, im
weiteren Verlauf bei 9,8 g/dI, die Erythrozytenzahl
bei 3,65/pl. MCH und MCV lagen im Normbereich.
Der MCHC-Wert war mit 31,8 g/1 leicht erniedrigt.
Serumeisen und Serumferritin waren erniedrigt
(177 µg/1 bzw. 15 ng/ml). Die Retikulozytenzahl lag
bei 3,6%o. Die LDH war mit 255 U/l geringgradig

erhöht. Die Blutungszeit lag bei 1,40 Minuten. Die
Tumormarker CEA, CA 72-4 sowie CA 19-9 lagen
im Normbereich.
Restliches Differentialblutbild, Gesamtund direktes
Bilirubin sowie Gesamteiweiß und Serumeiweißelektrophorese
ebenfalls im Normbereich.
Ergänzende (apparative) Untersuchungen
Abb. 1: Duodenalpolyp mit breitem voluminösem Stiel;
Die technischen Voraussetzungen wurden
freundlicherweise von der Fa. Pentax bereitgestellt.
In der Ösophagogastroduodenoskopie zeigte sich
im postbulbären Duodenum ein gestielter Polyp mit
ulzeröser Läsion am Polypenkopf (Abb. 1), der als
Blutungsquelle in Betracht kam und der biopsiert
wurde. Nebenbefundlich zeigten sich ein Erythem
im präpylorischen Antrum und ein ösophagogastraler
Schleimhautprolaps bei Hiatusgleithernie ohne
peptisch-erosive Refluxösophagitis.
In der Seitblickduodenoskopie stellte sich in der Pars
descendens duodeni der ca. 4x3x1,5 cm große Polyp
mit vorwiegend glatt begrenzter Oberfläche, am
Polypenkopf jedoch ulzerierter Läsion (Abb. 1) dar.
Auch hier wurden Biopsien unter besonderer Berücksichtigung
des ulzerierten Areals entnommen.
Die Papilla Vateri lag deutlich proximal vom Polypenstiel.
In der Magen-Darm-Passage ohne Hypotonie konnte
der Nachweis eines Polypen im Bereich des duodenalen
C nicht geführt werden. Der Bulbus entfaltete
sich frei, die C-Schlinge imponierte unauffällig, es
zeigten sich keine Deformierungen, kein Kontrastmitteldepot,
keine Kontrastmittelaussparungen.
Histologie
Das Biopsat im Rahmen der zunächst durchgeführten
Gastroskopie zeigte normale Duodenalschleimhaut
ohne Hinweis auf Malignität. Das Biopsat im Rahmen
der Seitblickduodenoskopie erbrachte den Befund
erosiver Epitheldefekte im Bereich einzelner Schleimhautzotten,
die z.T. blutig imbibiert sind, außerdem
im Zottenstroma ein unterschiedlich dicht liegendes,
mononukleäres Entzündungsinfiltrat, also das Bild
einer erosiven Duodenitis (Pathologisches Institut
der Universität Heidelberg, Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Herwart F. Otto).
Therapie und Verlauf
Wenige Tage nach der Erstvorstellung in unserer
Praxis zeigte die Patientin erneut eine Episode mit
zweimaligem Teerstuhl und fühlte sich allgemein
schwach und müde.
Bei einem Hämoglobinwert von 9,8 g/dl war unter
stationären Bedingungen die Polypektomie des apikal
ulzerierten, in der Pars 11 duodeni gelegenen
Polypen nach vorheriger Ligatur des Polypenstiels
mittels Endo-Loop vollständig möglich (Abb. 2)
(Klinikum Mannheim, Prof. Dr. med. B.C. Manegold).
Die histologische Aufarbeitung des 3,5 x 3 x 2,8 cm
großen von polypös aufgeworfener Schleimhaut
überkleideten Exzisats ergab im unterlagernden
Gewebe eine gelbe knotige Fettgewebsfonnation
mit feiner Lobulierung. Es handelte sich um ein
Lipom aus univakuolärem Fettgewebe, das von
zum Teil erodierter, chronisch entzündlich alterierter
Dünndarmschleimhaut überkleidet war (Pathologisches
Institut, Klinikum der Stadt Mannheim, Prof.
Dr. U. Bleyl).
Die einen Tag nach der Abtragung durchgeführte
Kontrollgastroskopie zeigte bluttrockene Verhältnisse.
Die Patientin ist bislang nach 16monatiger Nachbeobachtungszeit
beschwerdefrei, es ist kein
Teerstuhl mehr aufgetreten. Der Hämoglobinwert
stabilisierte sich in der Folgezeit und liegt jetzt wieder
im Normbereich.
Abb. 2: Setzen der Polypektomieschlinge kurz distal
vom Endo-Loop

Diskussion
Primäre Duodenaltumoren sind selten [13]. Weniger
als 25 % aller gastrointestinalen Neubildungen und
weniger als 2 % aller malignen Neoplasien sind im
Dünndarm lokalisiert. Die Häufigkeit nimmt vom
Duodenum zum Ileum zu. 20 % sind im Duodenum
gelegen [12]. 1,4 % der gastrointestinalen Krebserkrankungen
sind Dünndarmmalignome, das
Kolonkarzinom ist 50- bis 60-mal häufiger. Bei
den malignen Tumoren des Dünndarms steht das
Adenokarzinom an erster Stelle [15]. Unter den
benignen Tumoren überwiegen Leiomyome vor
Adenomen und Lipomen [10].
Die Ätiologie der mesenchymalen Tumoren ist unbekannt.
Die Inzidenz benigner Dünndarmtumoren
ist - Post-mortem-Untersuchungen zufolge - nahezu
bei Männern und Frauen identisch. Benigne Tumoren
werden am häufigsten im Alter zwischen 50 und
80 Jahren entdeckt.
Mesenchymale Tumoren des Dünndarms können
zu oberflächlich glatten, "polypösen" Schleimhautvorwölbungen
führen. Im vorliegenden Fall fand sich
histologisch ein Lipom, das durch eine oberflächliche
Ulzeration zu Blutungen in das Lumen geführt hatte.
Lipome machen 8 - 20 % der gutartigen Dünndarmtumoren
aus. Sie zeigen einen Altersgipfel in der
sechsten und siebten Lebensdekade und treten bei
Männern gehäuft auf 65 - 75 % der Lipome sind
im Dickdarm lokalisiert. Dünndarmlipome sind am
häufigsten singuläre Läsionen, die im distalen Ileum
oder im Bereich der Ileozökalklappe lokalisiert sind.
In 10 - 15 % der Fälle finden sich multiple Lipome.
Im Durchschnitt haben Lipome einen Durchmesser
von 4 cm und entwickeln sich submukosal und damit
intraluminal.
Die meisten gutartigen Dünndarmgeschwülste rufen
keine Symptome hervor. Dies kann darauf zurückgeführt
werden, dass der Darminhalt in diesem Abschnitt
flüssig ist und dass zum anderen der Dünndarm
eine außerordentliche Dehnbarkeit besitzt
[7, 16].
Weniger als ein Drittel der Lipome sind Ursache
klinischer Symptome wie unklarer abdomineller
Krämpfe, Subileuszustände, Intussuszeption,
Obstruktion und Blutungen aus oberflächlichen
Ulzerationen der überdeckenden Mukosa [3]. Zwei
Symptome sind dabei führend: erstens der Schmerz,
der meist auf eine Obstruktion des Darmlumens
zurückgeht und zweitens die chronische Hämorrhagie,
die sich als hypochrome, mikrozytäre Anämie
manifestiert [1]. Im vorliegenden Fall zeigte die
Patientin seit nunmehr 8 Jahren rezidivierende
Teerstuhlepisoden. Die seitdem erfolgte endoskopische
und röntgenologische Diagnostik hatte
bislang keinen pathologischen Befund erbracht. Die
Diagnostik von Dünndarmtumoren gestaltet sich
schwierig. Goldstandard in der Diagnostik waren
bisher die Bariumuntersuchungen, vor allem in
Doppelkontrasttechnik. Obwohl laut retrospektiven
Untersuchungen die Detektion über den Röntgenkontrast
in 60 - 90 % der Fälle gelingt [4], ist eine
korrekte präoperative Diagnostik nur in 20 - 50 %
aller symptomatischen Patienten möglich [11, 14].
Bei der hier vorgestellten Patientin konnte in der
Magen-Darm-Passage der endoskopisch gesichtete
Polyp nicht nachgewiesen werden. Jüngsten Studien
zufolge scheint die moderne Schnittbilddiagnostik,
besondere Erfahrung des Untersuchers vorausgesetzt,
einen entscheidenden Beitrag zur Verbesserung
der präoperativen Dünndarmdiagnostik
zu leisten. Das radiologische Erscheinungsbild
der Tumoren soll den makroskopischen Tumorpräparaten
so stark ähneln, dass häufig eine
Tumorcharakterisierung gelingen kann [5, 9].
Die bildgebende Diagnostik gewinnt an Bedeutung
vor dem Hintergrund der Tatsache, dass eine
präoperative endoskopische Diagnosesicherung
wegen der intakten Mukosa bei mesenchymalen
Tumoren meist nicht möglich ist. Auch bei der hier
vorgestellten Patientin konnte das Lipom erst im
Präparat nach Polypektomie histologisch identifiziert
werden. Die Biopsie unter Bedingungen der Seitblickduodenoskopie
hatte lediglich das Bild einer
erosiven Duodenitis ergeben. Die Enteroskopie ist
bei der Indikationsstellung "Blutungsquellensuche"
distal des Treitzschen Bandes großzügig einzusetzen.
Bei unklarer gastrointestinaler Blutungsquelle sollte
sie vor einer anstehenden Operation vorgeschaltet
werden, da dadurch im Einzelfall ein operatives
Vorgehen vermieden werden kann [2]. Lewis und
Mitarbeiter [6] empfehlen bei unklarer gastrointestinaler
Blutungsquelle bei negativem Enteroklysma
und negativer Angiographie die Enteroskopie. Sie
weisen darauf hin, dass bei Patienten, die jünger
als 50 Jahre sind, Dünndarmtumoren die häufigste
Ursache bei unklarer gastrointestinaler Blutungsquelle
darstellen. Die diagnostische Lücke um die Flexura
duodenojejunalis (die sich daraus ergibt, dass die
Sonde für die Dünndarmuntersuchung nach Sellink
distal des Treitzschen Bandes in die erste Jejunalschlinge
plaziert wird und das Standardendoskop
gewöhnlich nicht bis an das Treitzsche Band geführt
wird) kann falls kein Enteroskop verfügbar ist -
mit der hypotonen Duodenographie geschlossen
werden [8].

Bei der Lokalisation des Polypen in der Pars descendens
duodeni im hier gezeigten Fall konnte über
die herkömmliche obere Endoskopie die Blutungsquelle
eruiert werden. Im Gegensatz zu asymptomatischen,
zufällig entdeckten Lipomen, die keiner
chirurgischen Intervention bedürfen, da sie kein
Potential zur malignen Entartung aufweisen, wurde
bei der vorgestellten symptomatischen Patientin eine
endoskopische Sanierung angestrebt. Es gelang
die komplikationslose endoskopische Polypektomie
mittels Diathermieschlinge. Die Ursache der rezidivierenden
gastrointestinalen Blutung mit konsekutivem
Hämoglobinabfall wurde ohne Duodenotomie
beseitigt.
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