Endokarditisprophylaxe - Prof. Wendt

SONDERDRUCK
Endokarditis-
Prophylaxe
Was ist neu?
Dr. med. Christa Gohlke-Bärwolf
Herz-Zentrum Bad Krozingen
PD Dr. med. Christoph K. Naber
Universitätsklinikum Essen
Prof. Dr. med. Hans-Heiner Kramer
Universitätsklinikum S-H, Campus Kiel,
Klinik für Kinderkardiologie
Herausgegeben von der
Deutschen Herzstiftung
Stand: März 2008

Endokarditis, die Entzündung der Innenwand des
Herzens, ist eine gefährliche und schwer zu behandelnde
Krankheit. Deshalb galt es seit 50 Jahren als
selbstverständlich, alle Patienten, die ein höheres
Risiko für diese Krankheit haben, mit einer Endokarditis-Prophylaxe,
zu schützen.
Jetzt hat sich ein radikaler Wandel vollzogen. Nicht
mehr alle, sondern nur noch Hochrisikopatienten
sollen durch die Endokarditis-Prophylaxe geschützt
werden.
Das ergibt sich aus dem neuen Positionspapier
Prophylaxe der infektiösen Endokarditis, das die
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie gemeinsam
mit der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und in
Kooperation mit 16 weiteren medizinischen Fachgesellschaften
aus Deutschland, Österreich und
der Schweiz sowie der Deutschen Herzstiftung
erarbeitet und verabschiedet hat. Grundlage waren
neue Leitlinien der American Heart Association,
der Amerikanischen Herzgesellschaft, die im April
2007 erschienen sind und wesentliche Änderungen
an den bisherigen Empfehlungen vornahmen.
Was ist Endokarditis-Prophylaxe?
Die Endokarditis ist eine entzündliche Erkrankung
der Innenwand des Herzens (Endokard),
die sich vorwiegend an den Herzklappen abspielt
und durch die Besiedlung mit Bakterien oder
Pilzen zustandekommt. Diese Besiedlung kann
dann eintreten, wenn Bakterien ins Blut gelangen
und sich z. B. an künstlichen Herzklappen oder
Bioprothesen festsetzen. Durch die vorbeugende
Gabe von Antibiotika (Endokarditis-Prophylaxe)
soll die Ansiedlung von Bakterien verhindert
werden, wenn mit einer großen Wahrscheinlichkeit
damit zu rechnen ist, dass Bakterien ins
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Endokarditis-Prophylaxe:
Was ist neu?
Dr. med. Christa Gohlke-Bärwolf, Herz-Zentrum Bad Krozingen,
PD Dr. med. Christoph K. Naber, Universitätsklinikum Essen,
Prof. Dr. med. Hans-Heiner Kramer, Universitätsklinikum S-H, Campus Kiel,
Klinik für Kinderkardiologie
Blut eingeschwemmt werden (Bakteriämie).
Bisher wurde einer sehr großen Zahl von Patienten
vor allem bei zahnärztlichen, aber auch bei
einer Vielzahl anderer Eingriffe empfohlen,
30 bis 60 Minuten zuvor Antibiotika einzunehmen.
Das neue Positionspapier empfiehlt eine Prophylaxe
nur noch bei Hochrisiko-Patienten, d.h. bei
Patienten mit operierten Herzklappen, bei Patienten,
die eine Endokarditis durchgemacht haben,
bei Patienten mit bestimmten angeborenen Herzfehlern
oder bei bestimmten Patienten nach einer
Herztransplantation (s. S. 4).
Wesentliche Änderungen: Warum?
Für Patienten mit mittlerem oder niedrigem
Risiko für Endokarditis, die jetzt bei zahnärztlichen
und anderen Eingriffen Antibiotika nicht
mehr einnehmen sollen, ist das schwer verständlich.
Zum Beispiel wird ein Patient mit einer
Aortenklappenstenose sich fragen: „Warum ist die
Endokarditis-Prophylaxe, die bisher für mich als
unabdingbar angesehen wurde, jetzt nicht mehr
nötig?“ Auch für die Ärzte, die sich seit Jahrzehnten
mit der Endokarditis-Prophylaxe beschäftigen,
ist eine völlig neue Situation entstanden.
Allen Experten, die in den USA und Europa die
neue Leitlinie erarbeitet haben, ist die Schwierigkeit,
den Wechsel begreiflich zu machen, bewusst.
Aber die radikale Änderung der Leitlinie war ihrer
Ansicht nach nicht mehr zu umgehen. Denn heute
wird an die Medizin ein hoher Anspruch gestellt,
wissenschaftlich fundiert oder wie es in der Fachsprache
heißt evidenzbasiert zu sein. Hier liegt
der kritische Punkt der alten Leitlinie. Es gab Tierversuche,
Expertenmeinungen, aber wissenschaftliche
Studien, die den heutigen Ansprüchen
genügen, d. h. die prospektiv, randomisiert und
placebo-kontrolliert sind, fehlen, so dass die Wirk-

samkeit der Endokarditis-Prophylaxe beim Menschen
nie bewiesen wurde. So entstanden in den
letzten Jahren berechtigte Zweifel an der Wirksamkeit
der vorbeugenden Antibiotika-Gabe,
wenn sie einer großen Zahl von Patienten mit
einem unterschiedlich hohen Risiko für eine Endokarditis
gegeben wird – auch bei Eingriffen, bei
denen wenig Bakterien ins Blut geschwemmt
werden. Die amerikanischen Experten, die die
Leitlinie der American Heart Association erarbeiteten
sowie die Experten der deutschen Leitlinien-
Kommission, haben Studien der letzten Jahrzehnte
analysiert. Ihnen waren gleichgerichtete Bemühungen
in Frankreich und England vorausgegangen.
Das Ergebnis: Im Vergleich zu den Leitlinien
der letzten 50 Jahre wird die Endokarditis-Prophylaxe
auf einen wesentlich engeren Patientenkreis
eingegrenzt.
Das Ziel der bisherigen Leitlinien war, möglichst
bei allen Patienten, auch bei solchen mit einem
gering erhöhten Risiko, die Entstehung einer Endokarditis
im Zusammenhang mit medizinischen
Eingriffen zu verhindern. Die neue Leitlinie zielt
jedoch darauf ab, die Endokarditis-Prophylaxe
nur bei denjenigen Patienten durchzuführen, die
das höchste Risiko für eine Endokarditis haben
und bei denen das Komplikations-Risiko bei Auftreten
einer Endokarditis am höchsten ist.
Lebenszeitrisiko für eine Endokarditis
Das Risiko, im Lauf des Lebens eine Endokarditis
zu erleiden, variiert stark und ist abhängig von
der zugrundeliegenden Herzerkrankung.
So liegt das Risiko in der Normalbevölkerung bei
5 bis 7 pro 100000 Patientenjahre. Bei Patienten mit
Mitralklappenprolaps mit begleitender Undichtigkeit
wird das Risiko mit 52 pro 100 000 Patientenjahre
angenommen. Bei Patienten mit bestimmten
angeborenen Herzfehlern beträgt es zwischen
145 bis 271 pro 100 000 Patientenjahre. Dies wird
als relativ niedriges Risiko angesehen. Hingegen
haben Träger von Klappenprothesen mit 308 bis
383 pro 100 000 Patientenjahre ein deutlich höheres
Risiko. Patienten, die eine Endokarditis durchgemacht
haben, haben mit 740 pro 100 000 Patientenjahre
und Patienten mit Klappenersatz wegen
einer Klappenprothesenendokarditis mit 2 160
pro 100 000 Patientenjahre das höchste Risiko für
eine Endokarditis.
Wie hoch ist die Komplikationsrate?
Wenn eine Endokarditis auftritt, ist die Gefährdung
der Patienten sehr unterschiedlich, je nach
der zugrundeliegenden Herzkrankheit:
■ Patienten mit einer Endokarditis an Klappenprothesen
haben, bei demselben Erreger, eine
wesentlich höhere Sterblichkeit als Patienten
mit einer Endokarditis an den körpereigenen
Herzklappen. Zudem entwickeln sie vermehrt
Komplikationen.
■ Patienten, bei denen eine Endokarditis wiederholt
auftritt, entwickeln ebenfalls häufiger
Komplikationen und haben eine höhere Sterblichkeit
als Patienten mit einer Erstinfektion.
■ Bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern
haben insbesondere diejenigen mit zyanotischen
Herzfehlern (Blaufärbung der Haut), die
operativ nicht oder nur mit einer Kurzschlussverbindung
zwischen Lungenkreislauf und großem
Kreislauf versorgt wurden, ein hohes
Lebenszeitrisiko für eine Endokarditis mit einem
schweren bzw. tödlichen Verlauf.
Gleiches gilt für angeborene Herzfehler, bei deren
operativer Behandlung Conduits (künstliche
Röhrchen) mit und ohne Klappe oder sonstiges
prothetisches Material verwendet wurden, in
dessen Umgebung nach der Operation ein turbulenter
Blutfluss besteht. Wenn keine Turbulenzen
durch Restdefekte mehr vorhanden
sind und das prothetische Material nach 6 Monaten
vollständig durch neues körpereigenes
Gewebe (Neoendokard/Neoendothel) überzogen
wurde, ist nicht mehr von einem erhöhten
Risiko auszugehen. Dies gilt auch für Patienten
mit angeborenen Klappenfehlern und Klappen-
und Gefäßstenosen (Einengungen) sowie
Klappeninsuffizienzen (Schlussunfähigkeit).
■ Patienten, die nach einer Herztransplantation
eine Klappenerkrankung entwickeln, haben
ebenfalls ein hohes Risiko für einen schweren
bzw. tödlichen Verlauf einer Endokarditis.
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Wer benötigt eine
Endokarditis-Prophylaxe?
Patienten, die das höchste Risiko für eine Endokarditis
haben und bei denen das Komplikationsrisiko,
wenn eine Endokarditis auftritt, am höchsten ist,
profitieren mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer
Endokarditis-Prophylaxe.
Das sind:
■ Patienten mit Klappenersatz (mechanische und
biologische Prothesen),
■ Patienten mit rekonstruierten Klappen unter
Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer
von 6 Monaten nach der Operation,
■ Patienten, die eine Endokarditis durchgemacht
haben,
■ Patienten mit angeborenen Herzfehlern wie:
a. Herzfehler mit Blaufärbung der Haut, die
nicht oder mit einer Kurzschlussverbindung
zwischen Lungenkreislauf und großem
Kreislauf operiert sind,
b. operierte Herzfehler, bei denen Conduits
(künstliche Röhrchen) mit oder ohne Klappe
eingesetzt wurden oder mit Restdefekten,
d. h. turbulenter Blutströmung im Bereich
von prothetischem Material,
c. alle operativ oder interventionell unter Verwendung
von prothetischem Material
behandelten Herzfehler in den ersten
6 Monaten nach der Operation.
■ Herztransplantierte Patienten, die eine
Klappenerkrankung entwickeln.
Patienten, die bisher eine
Prophylaxe erhalten haben
Nach der neuen Leitlinie besteht die Möglichkeit
einer individuellen Abwägung einer Endokarditis-Prophylaxe
bei Patienten, die hier nicht aufgelistet
sind. Das betrifft besonders Patienten, die
entsprechend den bisherigen Leitlinien Antibiotika
zur Prophylaxe einer Endokarditis ohne Probleme
oder unerwünschte Nebenwirkungen eingenommen
haben und diese Praxis in Absprache mit
ihrem behandelnden Arzt fortführen möchten.
Wer benötigt keine
Endokarditis-Prophylaxe?
Alle Patienten, die keinen der oben genannten
angeborenen oder erworbenen Herzfehler haben,
brauchen keine Endokarditis-Prophylaxe. Es sind
Patienten mit mäßigem Risiko für Endokarditis.
Das heißt zum Beispiel, dass Patienten mit Mitralstenose,
Mitralinsuffizienz, Aortenstenose, Aorteninsuffizienz
empfohlen wird, keine Antibiotika
vor einem zahnärztlichen oder anderen Eingriff
zu nehmen.
Wie wird die Prophylaxe durchgeführt?
Eine Antibiotika-Prophylaxe sollte generell innerhalb
von 30 bis 60 Minuten vor einem Eingriff verabreicht
werden. Nur für den Fall, dass ein Patient
keine Prophylaxe vor einem Eingriff erhalten hat,
erscheint diese bis zu zwei Stunden nach dem
Eingriff noch sinnvoll.
Wie lässt sich das
Endokarditis-Risiko verringern?
Einer guten Zahnpflege und einer soliden Sanierung
der Zähne kommt für die Prophylaxe der
Endokarditis eine besondere Bedeutung zu. Denn
sogar Routineaktivitäten wie Zähneputzen oder
Kauen können vorübergehend Bakterien ins Blut
einschwemmen. Eine sorgfältige Mundhygiene
vermindert die Bakterienlast im Mund und damit
das Risiko für eine Endokarditis. Eine schlechte
Zahnpflege und Zahnfleischerkrankungen führen
dazu, dass z. B. beim Ziehen eines Zahns mehr
Bakterien ins Blut gelangen.
Deshalb sind regelmäßige Kontrollen beim Zahnarzt
und eine sorgfältige Zahnpflege so wichtig. Dabei
sollten die Zähne mindestens zweimal täglich
geputzt und Zahnseide zur Reinigung der Zahnzwischenräume
benutzt werden.
Gesunde Zähne und ein gesundes Zahnfleisch
schützen das Herz – so die Aussage der Experten
in den neuen Leitlinien – möglicherweise besser
als Antibiotika bei zahnärztlichen Eingriffen vor einer
Endokarditis.

Empfohlene Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen
Wann ist eine
Endokarditis-Prophylaxe notwendig?
Die Zahl der Eingriffe, bei denen für Hochrisikopatienten
eine Endokarditis-Prophylaxe notwendig
ist, wurde von den neuen Leitlinien eingeschränkt.
In vielen Fällen, in denen früher eine
Endokarditis-Prophylaxe üblich war, wird sie nicht
mehr empfohlen.
Zum Beispiel ist bei Eingriffen im Magen-Darm-
Trakt, in den Harnwegen oder der Haut eine Prophylaxe
jetzt nur dann erforderlich, wenn es sich
um Infektionen dieser Organe handelt.
Einzeldosis 30 – 60 Minuten
vor dem Eingriff
Situation Antibiotikum Erwachsene Kinder
Einnahme durch
Schlucken (p.o.) Amoxicillin 1 2 g p.o. 50 mg/kg p.o.
Wenn Schlucken
nicht möglich ist, Ampicillin 1,2 2 g i.v. 50 mg/kg i.v.
durch Spritzen (i.v.)
Penicillin- oder
Ampicillinallergie – Clindamycin 3, 4 600 mg p.o. 20 mg/kg p.o.
Einnahme durch
Schlucken (p.o.)
Penicillin- oder
Ampicillinallergie –
wenn Schlucken Clindamycin 2, 4 600 mg i.v. 20 mg/kg i.v.
nicht möglich ist,
durch Spritzen (i.v.)
Zu Besonderheiten der Prophylaxe vor Eingriffen an den Atemwegen, dem Magen-Darm-
Trakt und den Harn- und Geschlechtsorganen sowie an infizierter Haut siehe Text.
(1) Penicillin G oder V kann als Alternative verwendet werden.
(2) Möglich auch Cefazolin, Ceftriaxon 1 g i. v. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg i. v. bei Kindern.
(3) Möglich auch Cefalexin 2 g p. o. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg i. v. bei Kindern oder Clarithromycin 500 mg p. o.
für Erwachsene bzw. 15 mg/kg p.o. bei Kindern.
(4) Achtung: Cefalosporine sollten nicht angewandt werden bei Patienten mit vorangegangener Unverträglichkeit
wie Gesichtsschwellung oder Hautausschlag nach Penicillin- oder Ampicillineinnahme.
Im folgenden wird beschrieben, wann eine Endokarditis-Prophylaxe
notwendig ist.
Zahnärztliche Eingriffe
Eine Endokarditis-Prophylaxe ist für Hochrisikopatienten
(s. S. 4) notwendig bei allen
Eingriffen, durch die das Zahnfleisch, die Mundschleimhaut
oder der Bereich um die Zahnwurzeln
verletzt werden.
Zum Beispiel: Zahnsteinentfernung, Zahnziehen,
Zahnimplantation, Gewebeprobe (Biopsie)
oder Einsetzen einer festen Zahnspange.
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Dagegen ist keine Endokarditis-Prophylaxe
notwendig bei der üblichen Betäubungsspritze
in gesundes Gewebe, bei der Platzierung und
Anpassung von herausnehmbaren kieferorthopädischen
Apparaten oder Prothesen und bei
Nahtentfernung.
Eingriffe in den Atemwegen
Patienten ohne Infektionen:
Eingriffe in den Atemwegen können zur Ausschwemmung
von Bakterien führen. Bei Operationen,
durch die die Schleimhäute der oberen
Luftwege verletzt werden, wird deshalb Hochrisikopatienten
(s. S. 4) eine Endokarditis-
Prophylaxe empfohlen, z. B. bei der Entfernung
von Gaumenmandeln (Tonsillektomie) oder Polypen
(Adenomen) oder bei Gewebeproben (Biopsien).
Eine Endokarditis-Prophylaxe ist jedoch
nicht notwendig bei einer Spiegelung der Bronchien,
die nur der Untersuchung dient (rein diagnostische
Bronchoskopie).
Patienten mit Infektionen
Wenn Hochrisikopatienten während einer Infektion
der Atemwege sich einem Eingriff unterziehen,
wie dem Absaugen (Drainagen) von Abszessen, sollte
die Therapie ein Antibiotikum mit Wirksamkeit
gegen Streptokokken der Viridans-Gruppe
(wie in Tabelle S. 5) enthalten.
Sollten diese Infektionen allerdings durch Staphylococcus
aureus verursacht worden seien, so
sollte die Behandlung mit Antibiotika ein Penicillin
enthalten, das gegen Staphylokokken wirksam
ist, oder Cefalosporin. Wenn eine Allergie
gegen Penicillin oder Cefalosporin vorliegt, sollte
Clindamycin oder – wenn Methicillin-resistente
Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA) beteiligt
sind – Vancomycin oder ein anderes gegen
MRSA-wirksames Antibiotikum gegeben werden.
Eingriffe im Magen-Darm-Trakt, in den Harnwegen
oder Geschlechtsorganen
Patienten ohne Infektionen:
Eine Endokarditis-Prophylaxe wird Hochrisikopatienten
bei Eingriffen im Magen-Darm-Trakt, in
den Harnwegen oder Geschlechtsorganen ohne
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Infektionen in diesen Organen nicht mehr empfohlen.
Auch bei Magenspiegelungen (Gastroskopie),
Darmspiegelungen (Koloskopie),
Blasenspiegelung (Zystoskopie) ist bei Hochrisikopatienten
eine Endokarditis-Prophylaxe nicht
mehr erforderlich.
Patienten mit Infektionen:
Wenn Hochrisikopatienten an Infektionen des
Magen-Darm-Trakts, der Harnwege oder der
Geschlechtsorgane leiden, und bei Eingriffen in
diese Organe zur Vermeidung von Wundinfektionen
oder Sepsis Antibiotika erhalten, sollte die
Behandlung mit Antibiotika eine Substanz enthalten,
die gegen Enterokokken wirksam ist (z. B.
Ampicillin, Piperacillin oder Vancomycin). Vancomycin
sollte nur eingesetzt werden, wenn die anderen
Antibiotika nicht vertragen werden. Auch wenn
Hochrisikopatienten, die an einer Harnwegsinfektion
leiden oder Bakterien im Urin ausscheiden,
sich einer Blasenspiegelung oder anderen
Untersuchungen oder Eingiffen in den Harnwegen
oder Geschlechtsorganen unterziehen
müssen, sollte die Behandlung mit Antibiotika
eine Substanz enthalten, die wirksam gegen En–
terokokken ist (s. oben).
Eingriffe an Haut, Haaren, Nägeln, Knochen oder
Muskeln
Bei Eingriffen an infizierter Haut, Haaren, Nägeln,
Knochen oder Muskeln ist es sinnvoll, dass die
Behandlung mit Antibiotika bei Hochrisikopatienten
Staphylokokken und beta-hämolytische
Streptokokken erfasst. Empfohlen wird ein Staphylokokken-wirksames
Penicillin, bei einer Allergie
gegen diese Substanzen Clindamycin sowie
Vancomycin und andere MRSA-wirksame Antibiotika
bei Beteiligung von Methicillin-resistenten
Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA).

Infektionen
Bei bakteriellen Infektionen (z. B. eitrige Bronchitis,
eitrige Nebenhöhleninfektionen, Harnwegsinfekt)
sollen Patienten, die eine Endokarditis-Prophylaxe
benötigen, sich konsequent
mit Antibiotika behandeln lassen.
Bei unklaren Fieberzuständen sollte eine
Blutkultur veranlasst werden.
Das Fieber ist das erste und wichtigste
Anzeichen für eine sich entwickelnde
Endokarditis. Temperaturen
zwischen 38 °C und 39 °C, oft
verbunden mit Frieren, Schüttelfrost
und nächtlichem Schwitzen, sind die
ersten Anzeichen.
Unbehandelt ist die Endokarditis
fast immer tödlich. Wenn sie zu
spät diagnostiziert wird, können
lebensbedrohliche Komplikationen
wie Embolien
auftreten, und es kann zu
einer vollständigen
Eine gründliche
Zahnpflege ist die beste
Vorbeugung.
Zerstörung der Herzklappe kommen mit Entwicklung
einer schweren Herzschwäche und Tod.
Für Patienten und betreuende Ärzte ist es deshalb
wichtig, immer an eine Endokarditis zu denken,
wenn Fieber bei einem gefährdeten Patienten auftritt,
und so lange den Verdacht zu hegen, bis eine
Endokarditis ausgeschlossen ist.
Ausblick
Wie sich zeigt, brauchen Patienten und Ärzte Zeit,
um sich an die neuen Leitlinien zu gewöhnen.
Aber diese neuen Leitlinien haben wichtige Vorteile:
Im Vergleich zu früher müssen viele Patienten
keine Antibiotika zur Endokarditis-Prophylaxe
mehr einnehmen, andere kommen nicht mehr
so häufig in Situationen, die Antibiotika erfordern.
Ein weiterer Vorteil ist die Harmonisierung der
Empfehlungen: Zum ersten Mal haben 16 medizinische
Gesellschaften Deutschlands, Österreich
und der Schweiz sowie die Deutsche Herzstiftung
sich gemeinsam auf eine Leitlinie geeinigt.
Der Endokarditis-Ausweis wird in diesen
Ländern die gleichen Empfehlungen vorgeben
– später in ganz Europa.
Alle Hochrisikopatienten, die einer Endokarditis-
Prophylaxe bedürfen, sollten immer einen
Endokarditis-Ausweis bei sich tragen, in dem
auch der Grund für die Prophylaxe vermerkt
ist.
Diesen Ausweis können Sie kostenlos bei der
Deutschen Herzstiftung anfordern.
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Endokarditis-Prophylaxe: Was ist neu?
Dr. med. Christa Gohlke-Bärwolf
PD Dr. med. Christoph K. Naber
Prof. Dr. med. Hans-Heiner Kramer
Wie alle Schriften der Deutschen Herzstiftung wird auch dieser Sonderdruck von
namhaften Herzexperten erarbeitet und regelmäßig aktualisiert.
Herausgeber: Deutsche Herzstiftung e.V.
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Celestino Piatti (Logo), Jan Neuffer (S. 7).
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