Zervixsonographie in der Frühgeburtsdiagnostik

Zervixsonographie in der Frühgeburtsdiagnostik4.Frühjahrsfortbildung in St.Moritz24.März – 31.März 2012PD Dr.med. L.RaioFrauenklinik Inselspital Bern

Problematik der Frühgeburt• 70% der perinatalen Mortalität• 20% der sehr frühen Frühgeburten überleben daserste Jahr nicht• In 20-60% Handicap• Machen ca. 10% der Geburten aber 57% der Kosten• In den USA 12%• In der CH 7.1%– 1% (oder 757 Kinder pro Jahr) < 32 Wochen

Ursachen der FrühgeburtTucker et al. Obstet Gynecol 1991

„Wandel“ der UrsachenGoldenberg et al. Lancet 2008

• PrimärePrävention– Inzidenz der Erkrankung reduzieren‣Risikofaktoren reduzieren/eliminieren• Sekundäre– Prävalenz der Erkrankung reduzieren‣Frühzeitige Erfassung• Tertiäre– Schweregrad/Komplikationen vermindern‣Frühzeitige Behandlung

Prävention• Primäre– Inzidenz der Erkrankung reduzieren– Pränatale Betreuung (Routine vs speziefische)– Programme um Nikotin, Drogen oder Alkohol zu reduzieren– Psycho-soziale Unterstützung– Ernährung (Untergewicht, Adipositas)• Sekundäre– Prävalenz der Erkrankung reduzieren– Risk-scoring Systeme– Frühzeitige Diagnose– Patientinneninstruktion (Zeichen und Symptome)– Home uterine-activity monitoring– Häufige Kontakte mit Paramedizinern• Tertiäre– Schweregrad/Komplikationen vermindern– Tokolyse, Antibiotika, Hydrierung, Cerclage, Bettruhe

Betrachtete Kollektive• Primäre– Niederrisikokollektiv• Sekundäre– Risikokollektiv• Tertiäre– Betroffene Population

TermingeburtvorbereitendePhaseaktive GeburtRuhe0 36 40Wochen

FrühgeburtStimulusvorbereitendePhaseaktive GeburtRuhe0 27Wochen

SchwangerschaftInfektionenIschämieÜberdehnungImmunologischUnbekanntFrühgeburt

SchwangerschaftInfektionenIschämieÜberdehnungvorzeitigeWehenvorz.ZervixreifungImmunologischpPROMUnbekanntFrühgeburt

40-47% aller Frauen mit vorzeitigenWehen gebären am TerminFalsch PositiveKing, BJOG 1988Pircon, AJOG 1989

Diagnose!

“Overdiagnosis”• Kosten• Potente Medikamente• Nebenwirkungen fürMutter/Kind– Tokolyse– Steroide– Antibiotika“Underdiagnosis”• Fehlende Behandlung• Juristische Aspekte

Aspekte in der Beurteilung von Frauen mit vorzeitigenWehenUSZervixFetusVorzeitigeWehenbiochem.vaginaleMarkerFibronectin...AmniocenteseKultur...

Aspekte in der Beurteilung von Frauen mit vorzeitigenWehenUSZervixFetusVorzeitigeWehenbiochem.vaginaleMarkerFibronectin...AmniocenteseKultur...

Zervixsonographie• Asymptomatische Frauen– mit/ohne Risikofaktoren für Frühgeburt– belastete Anamnese• Symptomatische Frauen• Gestationsalter bei Untersuchung

Zervixsonographie beiasymptomatischen Frauen

Zervixreifung

Gestationsalter bei MessungRisiko für Geburt < 35 WochenBerechnetes Risiko einer FG

KollektiveMella M et al. Semin Perinatol 2009

Interventionen?

TOKOLYSECHIRURGIEvorzeitigeWehenvorz.ZervixreifungpPROMANTIBIOTIKAPROGESTERON

Fonseca et al. 2007 Hassan et al 2011Screeeningzeitpunkt 20-25 Wochen 20-23+6 WochenKollekiv Einlinge und Zwillinge EinlingeAnzahl Fälle 24620 32091Zervixlänge als Einschluss ≤15mm 10-20mmFrühgeburtlichkeit 413 (1.7%) 733 (2.3%)Vaginales Progestern Utrogestan 200mg 1xtgl Crinone 1xtglSenkung der FG-Rate24 bis 33+6 Wochen 22 bis 36+6 Wochen

asymptomatische FrauenScreening 19.-24.SSW6-10mm 10-20 (25)mm >25mmProgesteron höher dosiert?Evtl. in Kombination mit Antibiotika?Progesteronprophylaxekeine MassnahmenEvtl. Cerclage bei pos. AnamneseBerghella V et al AJOG 2007Hassan H et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2011Fonseca EB et al. NEJM 2007

Zervixsonographie beisymptomatischen Frauen

Zervixsonographie bei symptomatischen FrauenAutorenCutoffSens.Spez.PPV.NPV.Murakawa 1993Iams 1994Gomez 1994Rizzo 1996Rozenberg 1997

Zervixsonographie bei symptomatischen Frauen15mmZervixGeburt< 7 gg< 15mm(n=423)48.6%>15mm(n=109)1.2%Tsoi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2003Fuchs et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2003Tsoi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004

Aspekte in der Beurteilung von Frauen mit vorzeitigenWehenUSZervixFetusVorzeitigeWehenbiochem.vaginaleMarkerFibronectin...AmniocenteseKultur...

FibronectinInflammationPretermcontractionsPretermcervicalripeningPro-inflammatory cytokinespPROMDegradation of extracellular matrixFibronectin(vaginal secretions)

Fibronectin bei symptomatischen FrauenF posF neghigh risklow riskHonest et al BMJ 2002

Zervix, FibronectinBei symptomatischen Frauen ist die Zervixsonographie eineeffiziente Methode um das Risiko einer FrühgeburtabzuschätzenDer hohe negative Vorhersagewert des Fibronectins (95%Wahrscheinlichkeit, dass sie innerhalb der nächsten 2Wochen nicht gebären wird falls Test negativ) kanngebraucht werden um unnötige Interventionen zu vermeiden.OVERDIAGNOSISOVERTREATMENT

TOKOLYSECHIRURGIEvorzeitigeWehenvorz.ZervixreifungpPROMANTIBIOTIKA