An das Amtsgericht ………………. Betreuungssache ...

Name des Betreuers/der BetreuerinOrt und TagAnschrift und TelefonAn dasAmtsgericht ……………….⌧ Zutreffendes bitte ankreuzenbzw. ausfüllen!Betreuungssache(Name, Vorname und Geburtsdatum des Betreuten)Geschäftsnummer: …………….Bericht für den Zeitraum vom ……………. bis ………………..1. Der/Die Betreute befindet sichzu HauseAlten- und Pflegeheimsonstige Einrichtung(ständiger Aufenthalt d. Betreuten – volle Anschrift)Der Aufenthaltsort hat im Berichtszeitraumnicht gewechseltgewechselt von ………………………. nach ……………………..2. a) Handelt es sich um eine Unterbringungsform, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist?(ggf. bei der Heimleitung nachfragen)janeinb) Werden in der Anstalt, dem Heim oder der sonstigen Einrichtung bei einer Unterbringungohne Freiheitsentziehung regelmäßig oder über einen längeren Zeitraum unterbringungsähnlicheMaßnahmen (z. B. Leibgurt, Bettgitter, ungewöhnlich komplizierte Schließmechanismenoder gezielte Eingabe von Medikamenten, um den/die Betreute/n am Verlassen derEinrichtung zu hindern usw.) durchgeführt? (ggf. bei der Heimleitung nachfragen)ja und zwarneinHinweis zu Ziff. 2.)Falls ja, bedarf der/die Betreuer/in der Genehmigung des Betreuungsgerichts nach § 1906 BGB, die sofortzu beantragen ist. Die Genehmigung ist nur dann nicht erforderlich, wenn die Unterbringungsmaßnahmeauf einer ärztlich anerkannten Freiwilligkeitserklärung des/der Betreuten beruht.BS 53 Bericht des Betreuers an das Amtsgericht (Stand: 09/2009)

23. Der Gesundheitszustand des Betreutenhat sich verbesserthat sich verschlechtertist unverändert.Beschreibung des Gesundheitszustandes mit eigenen Worten:behandelnder Hausarzt:Anschrift:4. Die Anordnung der Betreuungmuss aufrechterhalten bleibenkann aufgehoben werden, da d. Betroffene ihre/seine Angelegenheiten wieder selbst regelnkann.Ich halte hinsichtlich der angeordneten Aufgabenkreise eineEinschränkungErweiterungfür erforderlich, weil:5. Persönliche BetreuungWie halten Sie Kontakt zur/zum Betreuten?durch monatliche wöchentliche tägliche ……….. Besuche.durch Telefonate mit d. BetreutenTelefonate mit dem Heimpersonal/Pflegeschwestern/sonstigen Hilfspersonen.D. Betreute/n habe ich zuletzt am ……………….. persönlich gesehen/gesprochen.Mit d. Betreuten istein geordnetes Gespräch möglich – Wünsche können – eindeutig – geäußert werden *)ein – sehr – einfaches Gespräch möglich – Wünsche können – nur selten – nur manchmal –nicht geäußert werden *)eine Verständigung nicht möglich.*) Unzutreffendes streichenBS 53 Bericht des Betreuers an das Amtsgericht (Stand: 09/2009)

3Ich habe d. Betreute/n bei nachfolgend aufgeführten Rechtshandlungen innerhalb der mirübertragenen Aufgabenkreise vertreten:a) Einwilligung in eine Untersuchung, Heilbehandlung oder ärztlichen Eingriffneinja und zwarb) Kündigung oder Aufhebung eines Mietverhältnisses über Wohnraumneinja und zwarc) Sonstige genehmigungspflichtige Rechtsgeschäfte (z. B. Grundstücksgeschäfte, Erbausschlagungen,Erbauseinandersetzungsverträge, Aufnahme von Darlehen usw.)neinja und zward) sonstige Rechtshandlungenneinja und zwarIn dem Berichtszeitraum hat d. Betreute folgende Sachen (Gegenstände, Grundstücke) undRechte (z. B. Forderungen) erworben oder ererbt:6. Angaben über die wirtschaftlichen Verhältnisse d. BetreutenDas Vermögen wird verwaltet vond. Betreuer/in d. BetreutenDie/Der Betreute erzielt folgende Einkünfte:Rente in Höhe von:Arbeitseinkommen in Höhe von:Sozialleistungen in Höhe von:sonstige Einnahme in Höhe von:…………………………EUR…………………………EUR…………………………EUR…………………………EUR…………………………EURDie Einkünfte werden verwendet fürHeimkosten in Höhe der monatlichen Zuzahlungen von………… EURTaschengeld in Höhe von………… EURsonstiges, wie z. B.…………. EURDie Unterbringungskosten werden getragen vondem Sozialamt …………………………………………………………….…………………………………………………………………… (Träger und Geschäftszeichen)BS 53 Bericht des Betreuers an das Amtsgericht (Stand: 09/2009)

84Die/Der Betreute besitzt nachfolgend genannte Bankkonten/Wertpapiere mit einem Guthaben inHöhe vonGirokonto Nr…………………………………..Sparkonto Nr…………………………………..…………………………………………………………………………………………………….……… EUR………. EUR………. EUR………. EURIch selbst habe folgenden Betrag für d. Betreuten in Verwahrung: ………….. EUR.7. Sonst habe ich zu berichten (Lebenshaltung, besondere Vorkommnisse, Schwierigkeiten):Die Vollständigkeit und Richtigkeit der obigen Angaben wird versichert.Ort, Datum(Unterschrift der Betreuerin/des Betreuers)BS 53 Bericht des Betreuers an das Amtsgericht (Stand: 09/2009)