Tägliche Rückkehr ohne Zusage der UKV - Brandenburg.de
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TG – Formblatt Nr. 6 <strong>Tägliche</strong> <strong>Rückkehr</strong> <strong>ohne</strong> <strong>Zusage</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>UKV</strong> Anlage___ zum Stammblatt Nr.:________________Angaben zur PersonVorname, Name Dienststätte (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) Telefon dienstl.Wohnort/ Wohnung (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) ). Anzugeben ist <strong><strong>de</strong>r</strong> Wohnsitz im Sinne <strong>de</strong>s § 7 BGB[Bei mehreren Wohnungen ist die Wohnung anzugeben, von <strong><strong>de</strong>r</strong> regelmäßig die tägliche Dienst-/ Arbeitsaufnahme erfolgt].Personal - Nr.Erstmaliger Antrag auf Gewährung von Trennungsgeld in Form von Fahrtkostenerstattung o<strong><strong>de</strong>r</strong> Wegstreckenentschädigung und gleichzeitigFor<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsnachweis für die Zahlung von Trennungsgeld nach § 3 BbgTGV – tägliche <strong>Rückkehr</strong> zum Wohnort –für <strong>de</strong>n Monat Jahr bei dienstlichen Maßnahmen <strong>ohne</strong> <strong>Zusage</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Umzugskostenvergütung.Bei weiteren For<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsnachweisen: Fragen 1 – 3 nur ausfüllen, wenn zwischenzeitlich Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen eingetreten sind.1. BankverbindungName <strong>de</strong>s Geldinstituts mit Ortsangabe Kontonummer Bankleitzahl2. Allgemeine AngabenDienstliche Maßnahme (bitte Verfügung ggf. Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsverfügung beilegen)Versetzung ausdienstlichen Grün<strong>de</strong>nAbordnungBeginn <strong><strong>de</strong>r</strong> dienstlichen Maßnahme (Datum/ Uhrzeit)Beginn <strong><strong>de</strong>r</strong> Dienstantrittsreise (Datum / Uhrzeit)/ UhrDatum <strong>de</strong>s Dienstantritts/ UhrzeitSonstiger Anlass:En<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> dienstlichen Maßnahme (Datum/ Uhrzeit)Umzugskostenvergütung zugesagt Nein Ja(Wenn ja, verwen<strong>de</strong>n)3. Antragsbegründunga. Zum Zeitpunkt <strong>de</strong>s Wirksamwer<strong>de</strong>ns <strong><strong>de</strong>r</strong> dienstlichen Maßnahme war ichverheiratet ledig geschie<strong>de</strong>n: verwitwet bzw. lebte ich in eingetragener Lebenspartnerschaftb. Ich lebe in häuslicher (§ 1 Abs. 3 BUKG) Gemeinschaft mit– meinem Ehegatten/ eingetrag. Lebenspartner Ja Nein– einer an<strong><strong>de</strong>r</strong>en Person (hier bitte Namen, Verwandtschaftsgrad bzw. Aufnahmegrund angeben)c. Ich habe eine eigene Wohnung im Sinne <strong>de</strong>s § 10 Abs. 3 BUKG (Wenn ja, Nachweis beifügen)– Angabe nur bei Ledigen und erstmaligem For<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsnachweis erfor<strong><strong>de</strong>r</strong>lich –d. Ich w<strong>ohne</strong> noch bei meinen Eltern und habe dort ein eigenes Zimmer/ eine eigene Unterkunft.(Wenn ja, Nachweis [Tz. 3.2.2 Bbg TG ADH] beifügen, nur bei erstmaligem For<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsnachweis)e. Ich kehre täglich o<strong><strong>de</strong>r</strong> überwiegend (= mehr als zweimal wöchentlich) an meinen Wohnort zurück– Ergänzungsblatt ausfüllen und beifügen (nur bei erstmaligem For<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsnachweis) –f. Die vorstehen<strong>de</strong>n persönlichen Verhältnisse liegen weiterhin vorJa Nein, Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ung seit <strong>de</strong>m Angabe <strong><strong>de</strong>r</strong> Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ung:JaJaJaJa (s. auchumseitig Nr. 8)NeinNeinNeinNein (TG- FormblattNr. 5 verwen<strong>de</strong>n)4. Auslagenerstattung für das Benutzen regelmäßig verkehren<strong><strong>de</strong>r</strong>Beför<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsmittelFür die täglichen Fahrten zwischen meiner o. a. Wohnung undDienststätte sind mir folgen<strong>de</strong> notwendige Fahrtkosten entstan<strong>de</strong>n:Bitte Nachweise beifügen!5. Auslagenerstattung bei Benutzung eines privaten KfzFür die täglichen Fahrten zwischen meiner o. a. Wohnung und Dienststättehabe ich an folgen<strong>de</strong>n Tagen ein privates Kfz benutzt.Anzahl EinzelpreisEuroGesamt Euro Tage mit Hin- und Rückfahrt sind durch ein “X“,Tage mit einfacher Fahrt sind durch ein “O“ gekennzeichnet (TG = 1 /2 Arbeitstag)Monatskarte - 1 - -.-.-.-.- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Wochenkarte/n 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20Tageskarte/n 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31Einzelfahrschein/eGesamt:6. Mehraufwendungen für Übernachtung(en)Aus dienstlichen Grün<strong>de</strong>n habe ich am neuen Dienstort übernachtetam (Datum) Kosten laut BelegEuroDie Entfernung zwischen meiner o. a. Wohnung undmeiner neuen Dienststätte (einfache Strecke) beträgt:7. Eigenanteil gemäß § 3 Abs. 1 BbgTGVDie Entfernung zwischen meiner o. a. Wohnung und meinerbisherigen Dienststätte (einfache Strecke) in(PLZ, Ort, Straße)EuroZu Nr. 7: Kosten für diese Fahrten sind mir nicht entstan<strong>de</strong>n (ggf. Kostenangabe, wenn die Kosten niedriger als <strong><strong>de</strong>r</strong> Betrag <strong>de</strong>s Eigenanteils sind [§ 3 Abs. 1 Satz 4 BbgTGV])Begründung:beträgtkmkm© MdF - TG Formblatt Nr. 6 Stand: 060315
8. Hinweise und AbwesenheitsnachweisDieser For<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsnachweis sollte monatlich nachträglich, bei Beendigung <strong><strong>de</strong>r</strong> dienstlichen Maßnahme möglichst umgehend <strong><strong>de</strong>r</strong> zuständigen Trennungsgeldstelle zugeleitet wer<strong>de</strong>n. DieAusschlussfrist beträgt sechs Monate (§ 5 Abs. 1 BbgTGV). Das gewährte Trennungsgeld kann u. U. steuerpflichtig sein.Die Angaben dienen als Berechnungsgrundlage für die Festsetzung <strong>de</strong>s Trennungsgel<strong>de</strong>s in Form von Fahrtkostenerstattung o<strong><strong>de</strong>r</strong> Wegstreckenentschädigung (§ 3 Abs. 2 o<strong><strong>de</strong>r</strong> 3 BbgTGV).In <strong>de</strong>n Tagesspalten sind Eintragungen erfor<strong><strong>de</strong>r</strong>lich, sofern sie auf die Höhe <strong>de</strong>s Trennungsgel<strong>de</strong>s Einfluss haben (ggf. Fortsetzung/ Erläuterung auf geson<strong><strong>de</strong>r</strong>tem Blatt).Für je<strong>de</strong>n Kalen<strong><strong>de</strong>r</strong>tag sind die entsprechen<strong>de</strong>n Angaben aufzuführen. (bitte die unter nachstehen<strong><strong>de</strong>r</strong> Nr. 12 aufgeführten Abkürzungen verwen<strong>de</strong>n)Volle Kalen<strong><strong>de</strong>r</strong>tage <strong><strong>de</strong>r</strong> Abwesenheit vom neuen Dienstort – beispielsweise Urlaub, Son<strong><strong>de</strong>r</strong>urlaub, Dienstbefreiung, Krankheit, Dienstreisen usw. – sind immer anzugeben.Bei Dienstreisen ist zusätzlich die tatsächliche Abwesenheitsdauer (§ 2 Abs. 2 BRKG) anzugeben (von bis mit Uhrzeit).Bei Fahrgemeinschaften ist folgen<strong>de</strong>s anzugeben- Fahrer o<strong><strong>de</strong>r</strong> Mitfahrer- mit eigener/ <strong>ohne</strong> eigene Fahrleistung– Von <strong><strong>de</strong>r</strong> abrechnen<strong>de</strong>n Dienststelle auszufüllen –Die tägliche <strong>Rückkehr</strong> zum Wohnort ist gem. § 3 Abs. 1 TGV- Alleinfahrer o<strong><strong>de</strong>r</strong> Mitfahrer auf Teilstrecken / zum Treffpunkt o. Ä. zumutbar nicht zumutbarNotwendige berücksichtigungsfähige Kosten bei tatsächlicher o<strong><strong>de</strong>r</strong> zumutbarer Benutzung von regelmäßig1 16verkehren<strong>de</strong>n Beför<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsmitteln: (billigste Fahrkarte unter Nutzung von Ermäßigungen)Fahrtkosten / Wegstreckenentschädigung bzw. < WE in Form von Fahrtkostenerstattung >2 17(Berechnung auch bei Kfz-Benutzung vornehmen, wenn die tägliche <strong>Rückkehr</strong> zumutbar ist)ÖPNV Anzahl E.-Preis Ges.-Preis Wegstreckenentschädigung3 18Monatskarte - 1 - -.-.-.-einf. Entf.x Arbeitstage4 19Wochenkarte/nkm (aus Nr. 5) km-Satz(aus Nr. 5)Tageskarte/nx 0,30 €5 20Einzelkarte/n6 217 228 239 2410 2511 2612 2713 2814 2915 30Anmerkung: 31Gesamt = Summe 1: € = Summe 2: €Berücksichtungsfähig: (Summe 1 o<strong><strong>de</strong>r</strong> Summe 2) €abzgl. Eigenanteil: ____Arb. Tage x ______km x 0,12 € . / . €Summe TG nach § 3 Abs. 1 – 4 BbgTGV – A– __________ €beachte Höchstbetrag gemäß § 3 Abs. 5 BbgTGV (Berechnung)Kürzungstatbestän<strong>de</strong> nach § 4 TGV (Bund) und Tz. 4.1.1 ff i. V. m.Tz. 6.5.1 ff Bbg TG ADH – B –(ggf. eingeschl. WE/ FT) = ______ Tage___ ./. ___ Tage = ___ Tage x 13,33 € = _______ € aufgerund. ______ €Höchstens zu zahlen :– A– o<strong><strong>de</strong>r</strong> – B –_________ €Zzgl. notw. Übernachtungskosten (§ 3 Abs. 4 BbgTGV) + _________ €ggf. zuzüglich Kosten <strong><strong>de</strong>r</strong> Dienstantritts- o<strong><strong>de</strong>r</strong> Dienstrücktrittsreise gem. Reisekostenabrechnung:- Tagegeld: _______ €- Fahrtkosten + _______ €- WE km x 0,20 € / 0,30 € = + _______ €- Nebenkosten: + ________€Summe Übertrag = __________ € + _________ €91011En<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Abordnung/ Dienstleistung amAbreise vom Dienstort amIch habe von <strong>de</strong>n Hinweisen in Nummer 8 Kenntnis genommen und versichere,dass die vorstehen<strong>de</strong>n Angaben richtig und vollständig sind. Die Ausgaben sindmir tatsächlich entstan<strong>de</strong>n.Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, alle Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen unverzüglichschriftlich anzuzeigen, die <strong>de</strong>n Anspruch auf Trennungsgeld berühren können(bspw. Aufgabe <strong><strong>de</strong>r</strong> Wohnung, Anmietung einer Wohnung am neuen Dienstort,Umzug in eine an<strong><strong>de</strong>r</strong>e Wohnung, Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ung <strong>de</strong>s Familienwohnortes, Auflösung<strong><strong>de</strong>r</strong> häuslichen Gemeinschaft mit <strong>de</strong>m Ehegatten/ Lebenspartner o<strong><strong>de</strong>r</strong> einer <strong><strong>de</strong>r</strong>in Nr. 3 Buchstabe b dieses Antrages genannten Person(en), Unterstellung <strong><strong>de</strong>r</strong>Möbel, Einleitung eines Scheidungsverfahrens/ Auflösung <strong><strong>de</strong>r</strong> eingetragenenLebenspartnerschaft u. Ä.).Überzahlungen, die dadurch entstan<strong>de</strong>n sind, dass ich die Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ungsanzeigeverspätet abgegeben o<strong><strong>de</strong>r</strong> unterlassen habe, wer<strong>de</strong>n von mir erstattet.Zustehen<strong>de</strong>s TG ggf. incl. RKV: €abzüglich Abschlag ./. €Nochauszuzahlen:einzuziehen: €Bewilligung <strong>de</strong>s Trennungsgel<strong>de</strong>sTrennungsgeld wird nach §§ 1 und 3 BbgTGV in Verbindung mit§ 15 BRKG und § 1 Abs. 3 Nr. 1 TGV für <strong>de</strong>n beantragten Zeitraumbewilligt.Sachlich richtigRechnerisch richtigDatum, Unterschrift Antragstellerin / Antragsteller (Name, Unterschrift) (Name, Unterschrift)12 Auswahl <strong><strong>de</strong>r</strong> zu verwen<strong>de</strong>n<strong>de</strong>n AbkürzungenAngewiesen am:(Ergänzungen möglich)Erholungsurlaub = EU Zwischenabordnung = ZAOSon<strong><strong>de</strong>r</strong>urlaub = SU Wochenen<strong>de</strong> = WEArbeitsbefreiung = AF Feiertag = FTGleit-Tag = GT Fahrgemeinschaft.Kapitel/Titel _______________________Ausgleichstag = AGT - Mitfahrer = FG-MFDienstunfähigkeit = DU - Mitnehmen<strong><strong>de</strong>r</strong> = FG-FHÜL - Nr.: _______________________Arbeitsunfähigkeit = AUDienstreise= DR (Zeitangabe erfor<strong><strong>de</strong>r</strong>lich)Kostenstelle: _______________________Raum für zusätzliche Bemerkungen:© MdF - TG Formblatt Nr. 6 Stand: 060315