Die neuen Leitlinien – was hat sich geändert?

Die neuen Leitlinien –was hat sich geändert?M. Walz, B. MadsackÄrztliche Stelle für Qualitätssicherungin der Radiologie Hessen, EschbornTÜV SÜD Life Service GmbH

PräambelDie Qualität der radiologischen Diagnostik wirdbestimmt durch die medizinische Fragestellung,die eine rechtfertigende Indikation begründet, dieoptimierte Durchführung der Untersuchung, dieDarstellung der diagnostisch wichtigenBildinformationen mit einer medizinisch vertretbarniedrigen Strahlenexposition und die fachkundigeAuswertung der Untersuchung und derdokumentierten Ergebnisse im Befundbericht.

Dokumentation• Angaben zur Untersuchung• Angaben zur rechtfertigenden Indikationnach § 23 Abs. 1 Satz 1, RöV• Radiologischer Befundbericht• Angaben zur Strahlenexposition desPatienten bzw. zu deren Ermittlung• Standarddaten• variable Daten

zulässige Abbildungssysteme• Film-Folien-Systeme (FFS)• Digitale Radiographiesysteme mit Speicherfolie (CR),Flachdetektor• (DR), CCD- Systeme und Abtastverfahren*• Bildverstärker- Fernseh- System (inkl. Video- oder CCD-Kamera)**(soweit die physikalischen und technischen Grenzwerteeingehalten werden)

Einfluss der Dosis auf analoge unddigitale AufnahmequalitätEs soll eine möglichst geringe Patientendosis beierforderlicher Bildqualität erzielt werdenFilmbildOptische Dichte- Dosis +DigitalbildRauschen

zukünftige Anforderungen der Leitliniender BÄK digitale Aufnahmetechnik

Abschaltdosis der Belichtungsautomatikbei Verwendung von Speicherfolien3,27 µGy 6,45 µGy

Beispiele zur Dosisreduktionin der digitalen TechnikDosisvariation mit einem direkten Selen-Flachbilddetektor – Eine Studie zur Dosisreduktion bis an die Grenzen derdiagnostischen Verwertbarkeit,T. Lehnert1,J.Wohlers1, W. Streng2, K. Manegold3, A.Wetter1, V. Jacobi1 M. G. Mack1,T. J. Vogl1,Lehnert T et al. Dosisvariation mit einem … Fortschr Röntgenstr 2006; 178: 278–286

weitere Forderungen an digitale Systeme• Verkleinerte Darstellung(„Vergrößerung“) darf nicht unter 0,7liegen, entsprechend der Anforderungder Qualitätssicherungsrichtlinie• der Dosisindikator muss für jedeAufnahme ermittelt werden

Definition Ks / Kb / Kn• KS: Systemdosis eines Film-Foliensystems für Nettodichte 1,0,Kenngröße eines Film-Foliensystems• KB: Bildempfängerdosis, für Film-Folien-Systeme gilt KB ≤ 2 xKS (DIN 6815), Abschaltwert der Belichtungsautomatik• KN: Nenndosisbedarf eines Film-Folien-Systems für Nettodichte1,0 mit den Verarbeitungsbedingungen vor Ort, KN ≤ 1,6 x KS

Informationen im DICOM-Header

Neue Anforderung anDurchleuchtungsfunktionenModusWichtigeDetailsPulsfrequenzBilder/sBildempfängerdosis KB bzw.KB/s,bezogen aufNenndurchmesser 25 cmGrenzwertvisuellesAuflösungsvermögensRGr(Lp/mm),bezogen aufNenndurchmesser 25cmDurchleuchtung/ Interventionkontinuierlich, Herzkindliches Herz,Knochen,Weichteile,Intervention2-8,250,6 µGy/s1,0DurchleuchtungkontinuierlichHerzVentrikel,Koronararterien250,6 µGy/s1,0Spezielle Hinweise zurPädiatrie3-300,2 µG/s≥ 1,0

Alte Anforderung an Aufnahmen mitDurchleuchtungsbetrieb

Anforderungen an Aufnahmen mit Durchleuchtungssystemen(LIH – Bilder sind bei erforderlicher Bildqualität vorzuziehen)ModusWichtigeDetailsPuls-frequenzBilder/sBildempfängerdosis KB bzw. KB/s,bezogen aufNenndurchmesser25 cmGrenzwertvisuellesAuflösungsvermögensRGr (Lp/mm),bezogen aufNenndurchmesser 25 cmDig. Subtraktionsangiographie DSABlutgefäße1-65 µGy1,2Serienaufnahmen nativBlutgefäße1-65 µGy2,4DurchleuchtungintermittierendHerz, kindliches HerzKoronar-arterien,Herzklappen,Ventrikel12,5, 2515-300,2 µGy1,0Durchleuchtung/ InterventionAufnahme (Übersicht,Stellungskontrollen)Knochen, WeichteileInterventioneinzeln2,0 µGy1,2Einzelaufnahmen bei ExtremitätenKnochenstruktureneinzeln10 µGy2,8Einzelaufnahmen im Bereich desKörperstammsKnochen, Weichteileeinzeln5 µGy2,4PädiatrieKnochen, Weichteileeinzeln2,5 µGy≥ 2,0

Anpassung an aktuelleAnforderung in der Mammografiealt neu• Medio-lateral-oblique Aufnahme:• Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Parenchymund Fettgewebevollständig abgebildet• Pectoralismuskel relaxiert und bis in Höhe derMamille abgebildet• Inframammäre Falte dargestellt• Mamille im Profil abgebildet• Cranio-caudale Aufnahme:• Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Parenchymund Fettgewebe• vollständig abgebildet• Mamille im Profil abgebildet• Mamille mittig oder leicht nach medial oderlateral zeigend• Axillärer Drüsenkörperanteil bis auf weit lateraleAnteile vollständig abgebildet• Gute Kompression

Der Entwurf der Leitlinie der BÄK empfiehltdie Verwendung von Keilfiltern (BWS)

Pädiatrische Anforderungen• Darstellung der Wachstumsfugen(vorher ‚Weichteile und Fettpolster‘diese Anforderung an die Bildqualität ist weiterhin aktuell! )• Thorax ab 8 Jahren mitRaster (SSK Empfehlung ab 10 Jahren)• DFP am Körperstamm• Raster r 8 !• Überwiegende Forderung von 800 SC (400 SC)

Angabe des Dosisflächenproduktes:0,01 cGycm²

Keine Änderung der Anforderungbei Schädel (Erwachsenen)876543210Schädel lateral, Siemens Axiom Iconos0,1 mmCu Format 24x3070 71,5 73 75 77 79 81 83 85 kVmAsDFP6543210Schädel lateral , Siemens Axiom Iconcs0,3 mmCu Format 24/3070 71,5 73 75 77 79 81 83 85 kVmAsDFPVorstudie Dissertation C.Bliemel 2004 – Strahlenexposition in der Röntgendiagnostik Bewertung nach Einführung derDiagnostischen Referenzwerte, Klinik für Strahlendiagnostik, Universitätsklinikum Marburg Giessen, Standort Marburg

Gallenwege(strenge Indikation)• Die invasive Untersuchung der Gallenwege mittelsKontrastmittelinjektion in die Gallenwege kann durchendoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC)oder durch perkutan- transhepatischeCholangiographie (PTC) erfolgen.• Planung und Durchführung dieser Untersuchungensollte in Kenntnis von vorhergehendenGallengangsdarstellungen erfolgen, welche durchSonographie, CT, MRT, MRCP oder vorhergehendeERC durchgeführt worden sein können.

Ganzwirbelsäulenaufnahmenbei Teilaufnahmen lückenlose Darstellung,inclusive SkalierungKontrollaufnahmen fragestellungsabhängigauch ohne RasterBildempfängerdosis: ≤ 5 µGy, SC 400bei Einzelaufnahmen, ≤ 1,0 µGy bei DurchleuchtungStrahlenschutz: Hodenkapsel, bei FrauenOvarienschutz, MammaabdeckungStrenge Indikation, insbesondere bei seitlicherAufnahme

Beispiel Extremitätenalt neuHand, Finger, Fußwurzel, Vorfuß, ZehenAufnahmetechnikAufnahmeart: AufnahmetischAufnahmespannung: 50 - 60 kVBrennflecknennwert: 0,6 (≤ 1,3)Fokus- Detektor-Abstand: 105 cmBelichtungsautomatik: ohneStreustrahlenraster: ohneBildempfängerdosis: ≤ 10 µ Gy, SC 200Pädiatrische BesonderheitenBildempfängerdosis: ≤ 5 µ Gy, SC 400Strahlenschutz: Bleigummiabdeckung derunmittelbar anschließenden Abschnittedes Körperstamms

Bildmerkmale: Schädelaufnahme seitlichPädiatrische BesonderheitenWeitgehende Deckung der Konturen der vorderen Schädelgrube, derkleinen Keilbeinflügel, der Klinoidfortsätze, der Kieferwinkel und deraufsteigenden Unterkieferäste.Visuell scharfe Darstellung des Sellabodens und der Klinoidfortsätze.Visuell scharfe Darstellung der Gefäßkanäle und der Spongiosastruktur des anliegenden Knochens.Visuell scharfe Darstellung der randbildenden SchädelkalotteVisuell scharfe Darstellung des kraniozervikalen Überganges biszum 2. Halswirbelpädiatrische Besonderheiten:Kb 2,5 µGy (5 µGy) 800 SC (400SC)Strenge Indikation,siehe auch www.ssk.de

Anforderungen an Monitore

Befundung und Betrachtung anBildwiedergabegerätenDie Befundung durch den Arzt umfasst die Erkennung, Beschreibung undBeurteilung der diagnoserelevanten Bildinhalte mit den organtypischenBildmerkmalen, Details und kritischen Strukturen zur Beantwortung derdiagnostischen Fragestellungen und als Grundlage für ärztlicheEntscheidungen.Funktionen an Befundungsmonitoren:• Vergrößerung (Zoom)• Verschiebefunktion (Pan)• pixeltreue Darstellung (1:1)Die Betrachtung erfasst die Bildmerkmale und Inhalte von schonbefundeten Bildern im Rahmen der ärztlichen Information, Demonstrationund Kontrolle.Auszug und modifziert nach dem Entwurf der Leitlinien der BÄK, 2006

Anforderung an Bildwiedergabegeräte

Auslese-Spezifikation vonSpeicherfolienFCR - Fuji computed radiography

Detailerkennbarkeit bei Darstellung 1:1(Pixel:Pixel)

dokumentenechte Seitenbezeichnung• Die korrekte anatomische Seitenbezeichnung(während der Aufnahme), dieAufnahmeeinstellung und dieProjektionsrichtung müssen auf demRöntgenbild bzw. im digitalen Bilddatensatz(vorzugsweise unter Verwendung derstandardisierten DICOM-Elemente)gekennzeichnet sein

Archivierung• Für die Archivierung werden die Bilder ausgewählt, die für dieindikationsorientierte Befundung und die adäquate Darstellungdes Organsystems/Körperbereiches erforderlich sind.• Zusätzlich müssen die benutzten Bildbearbeitungsparameter mitden Bildern archiviert werden. Die alleinige Speicherung derunbearbeiteten Bilder (Basisbild) ist nicht zulässig.Entscheidend ist, dass die für die Befundung verwendeteDarstellung eindeutig rekonstruiert werden kann.• (keine verlustbehaftete Speicherung bei diagnoserelevantenInformationen)

Weitergabe von Bildern• Nach § 28 Röntgenverordnung muss der Betreiber die Bilddatenin einer für den Empfänger geeigneten Form übermitteln.• Falls beim Empfänger digitale Darstellungsmöglichkeitenvorhanden sind, müssen bei der Weitergabe von Bildern aufdigitalem Datenträger die Festlegungen der DRG berücksichtigtwerden- eindeutige Beschriftung der Datenträger- Datenspeicherung der Datenträger gemäß DICOM MediaStandard- IHE PDI Portable Data Interchange• Falls dies nicht der Fall ist, muss gemäß Qualitätssicherungs-Richtlinie ein Film mit diagnostischer Bildqualität übersandtwerden. Papierausdrucke sind nicht zulässig.

Ärztliche Stelle für Qualitätssicherungin der Radiologie HessenMergenthalerallee 2965760 EschbornTel. 06196 498 600 / 607Fax 06196 498 604Tel. / Fax 0700 77723465Baerbel.Madsack@tuev-sued.de