Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung vom Fahrverbot ...

Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung vom Fahrverbot inUmweltzonen nach § 1 Absatz 2 der Kennzeichnungsverordnung(35. Bundes-Immissionsschutzverordnung)Landratsamt Tübingen- Zulassungsstelle -Wilhelm-Keil-Str. 5072072 TübingenAntragstellerin/Antragsteller:Name Vorname Geburtsdatum, -OrtStraße, Hausnummer PLZ OrtTelefon (tagsüber)* Telefon (sonst)* E-Mail-Adresse**) Diese Angaben sind zur Bearbeitung nicht erforderlichHiermit beantrage ich eine Ausnahmegenehmigung zum Befahren der Umweltzone der StadtTübingen für das im Folgenden beschriebene Fahrzeug und den genannten Zeitraum:Amtliches Kennzeichen Fahrzeugart Tag der ersten ZulassungPKWNutzfahrzeug, WohnmobilZeitraum, für den dieAusnahmegenehmigung gelten soll(längstens 1 Jahr):vonbis1. Allgemeine Voraussetzungen zur Erteilung einer Ausnahmegenehmigung 1Das Fahrzeug wurde vor dem 01.11.2007 auf die Antragstellerin oder den AntragstellerzugelassenFür den beantragten Fahrtzweck (siehe Ziffer 2) steht kein auf mich zugelassenesalternatives Fahrzeug zur VerfügungDie Nachrüstung des Fahrzeugs ist technisch nicht möglich oder wirtschaftlichunzumutbar (Bescheinigung über Nichtnachrüstbarkeit liegt bei)oderDurch die Nachrüstungsverpflichtung ist die wirtschaftliche Existenz alsGewerbetreibender gefährdet (Nachweis liegt bei)1 Eine Ausnahmegenehmigung kann in Verbindung mit den besonderen Voraussetzungen nach Ziffer 2. nur erteilt werden, wenn dieNachrüstung des Fahrzeugs technisch nicht möglich oder wirtschaftlich unzumutbar ist. Ist durch die Nachrüstungsverpflichtung diewirtschaftliche Existenz des Antragstellers als Gewerbetreibender gefährdet, ist dies schriftlich darzulegen.

2. Besondere Voraussetzungen (zusätzlich zu den Angaben nach Ziffer 1 erforderlich):Die Ausnahme wird beantragt für Fahrten zur Wahrnehmung überwiegender undunaufschiebbarer Einzelinteressen, insbesondere für2.1 notwendige regelmäßige Arztbesuche (Eine Bescheinigung des Arztes liegt bei)2.2 Schichtdienstleistende, die nicht auf den öffentlichen Verkehr ausweichen können(Eine Bestätigung des Arbeitgebers ist beigefügt)2.3 die Aufrechterhaltung von Fertigungs- und Produktionsprozessen wie z.B. dieBelieferung und Entsorgung von Baustellen oder die Warenanlieferung zuProduktionsbetrieben und zum Versand von Gütern aus der Produktion, inklusiveWerkverkehr, wenn Alternativen nicht zur Verfügung stehen (bitte erläutern, ggf. auf separater Anlage):2.4 Einzelfahrten aus speziellen Anlässen (bitte erläutern, ggf. auf separatem Beiblatt):Beigefügte Unterlagen:zu 1:zu 2.1zu 2.2zu 2.3zu 2.4Kopie des Kraftfahrzeugscheins oder der Zulassungsbescheinigung Teil IundBescheinigung über die Nichtnachrüstbarkeit einer AU-Werkstätte, einesPrüfingenieurs oder einer technischen ÜberwachungsorganisationoderNachweis der Existenzgefährdung als Gewerbetreibender durch dieNachrüstungsverpflichtungund (je nach Situation):ärztliche BescheinigungBestätigung des Arbeitsgebers und ErklärungErklärung, ggf. AuftragsbestätigungKonkrete Angabe und Begründung des speziellen Anlasses (soweit nicht obeneingetragen)Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben zur Bearbeitung des Antrags elektronischübermittelt, gespeichert und verarbeitet werden.Ich erkläre mich ebenfalls einverstanden, dass mein Fahrzeugschein an die Innung desKraftfahrzeuggewerbes Region Stuttgart weitergeleitet wird, um ggf. die Produktion einerKleinserie eines Nachrüstsystems zu initiieren.Ort, DatumUnterschriftDatenschutzhinweis: Ihre Daten werden zur Prüfung des Antrages auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung vonden Verkehrsverboten einer Umweltzone nach der 35. BImSchV erhoben. Diese Angaben sind freiwillig. Bei Abgabeeines unvollständig ausgefüllten Antrages (Ausnahme: Angaben zur Erreichbarkeit) kann der Antrag jedoch nichtbearbeitet werden, was die Versagung der Ausnahmegenehmigung zur Folge hat. Gemäß § 21 und 22Landesdatenschutzgesetz haben Sie das Recht, Auskunft über die von Ihnen gespeicherten Daten zu erhalten undunrichtige Daten berichtigen zu lassen.