Verweis: Praktische Fertigkeit

Q2 – 2006 AnästhesiologieOP Blockpraktikum - InhalteASA KlassifikationPräoperative RisikoeinschätzungDer schwierige Atemweg, MaskenbeatmungAllgemeinanästhesieMonitoring (Standard, Erweitert)KomponentenSicherung des AtemwegsAuskultation des beatmeten PatientenAssistenz bei der Anlage VVK, MS, DKGrundlagen Transfusionsrichtlinien, Bed Side TestNarkoseausleitungÜberwachung im AufwachraumBischoff, Juni 2006

Präoperative anästhesiologische Visite- Narkoserisiko abschätzen- Notwendigkeit zusätzlicher Untersuchungenund/oder Therapie festlegen- Über das Narkoseverfahren und seine Risikenaufklären- Verordnung einer adäquaten Prämedikation

Risikoabschätzung – ASA KlassifikationAmerican Society of Anesthesiologists (ASA)z.T. neu definiert, siehe ASA Home page 2004)P1P2P3P4P5P6Normaler gesunder PatientPatient mit leichter SystemerkrankungPatient mit schwerwiegender SystemerkrankungPatient mit schwerwiegender Systemerkrankung,die eine permanente Lebensbedrohung darstelltMoribunder Patient, der ohne Intervention nichtüberlebensfähig istPatient mit dissoziertem Hirntod zur Organspende

RisikoabschätzungASA-Risikogruppe und die perioperative Letalität (nach Marx)KlassifikationP 1 - 0,06 %P 2 - 0,47 %P 3 - 4,39 %P 4 - 23,5 %P 5 - 50,8 %periop. Letalität (bis 7. postOP Tag)Besondere Beachtung: Herz-Kreilauf-Erkr., Lungen-Erkr.,OP-Dauer, Umpfnang chirurg. Trauma, Lebensalter

Anästhesierelevante ErkrankungenAllgemein- und ErnährungszustandAdipositas, KachexieHerz, Kreislauf und GefäßeKHK, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen,Klappenfehler, Myokarditis, Hypertonus, Thrombosen,EmbolienLungeAsthma, chron. Bronchitis, Emphysem, Pneumonie, Tumore,TBC, Nikotinabusus

Präoperative anästhesiologische VisiteAnamneseKörperliche UntersuchungAuswertung der UnterlagenScreening-Programm, bestehend ausLabor, EKG und Röntgen-ThoraxSpezialuntersuchungen und Konsile zurAbklärung spezieller Fragestellungen

Kardiopulmonale Risikenstehen aus anästhesiologischer Sicht im VordergrundCheck:Anamnese und Klinische UntersuchungKörperliche LeistungsfähigkeitHypertonusAPRhythmusstörungenBein-, KnöchelödemeEreignisse: Schwindel, BewußtseinsverlustErkrankungen der Luftwege, Lungenfunktionsstörungen

Anamnesen - anästhesierelevantAllergienMuskelerkrankungenSkeletterkrankungenBluterkrankungenSchwangerschaftMedikamenteneinahmeZahnstatusvorausgegangene Narkosenfrühere IntubationsproblemeAkteneinsicht ?

Aufklärung und EinwilligungStationäre Eingriffe:Für die Anästhesieaufklärung betont der BGHausdrücklich, dass sie bei stationärer Aufnahmenoch am Abend vor dem Eingriff zulässig ist.Eine Aufklärung erst am Tag des Eingriffes istgrundsätzlich verspätet.

Aufklärung und EinwilligungNormale ambulante Eingriffe:Dabei reicht es grundsätzlich aus, wenn dieAufklärung am Tag des Eingriffes erfolgt.Dem Patienten bleibt eine eigenständigeEntscheidung überlassen.Der Patient darf zum Zeitpunkt der Aufklärungund Einwilligung noch nicht prämediziert sein.

Narkoseeinleitung

Narkoseeinleitung – SchemaVorstellung beim PatientenIdentifikation des Patienten und der Diagnose (z.B. OP-Seite, usw.)Abklärung wichtiger anästhesierelevanter Fragen:Wan haben Sie das letzte mal gegessen und getrunken? Nüchternheit?Sind bei Ihnen Allergien bekannt?Haben Sie die Prämedikation erhalten?Sind alle mögliche Zahnprothesen entfernt?Blick in den Mund zur Abklärung evtl. IntubationshindernisseVollständigkeit der Unterlagen: Einwilligung ?Vollständigkeit der Aufklärung über das geplante anästhesiologische Verfahren ?Liegen die angeforderte Voruntersuchungen vor (EKG, Blutgruppe?)Sind ggf. Blutprodukten bereitgestellt?Monitoring etablieren (siehe Praktische Fertigkeiten – Standard Monitoring)Arbeitsutensilien einsatzbereit haltenVitalwerte registrieren und dokumentierenAnlage i.v.-Zugang (siehe Praktische Fertigkeiten – peropherer Venen Zugang)

PräoxygenierungZiel: „denitrogenieren“ der funktionelle ResidualkapazitätExpiratorisches Reservevolumen und Residualkapazität = ca. 3000 mSpeicher: ca. 400 ml auf ca. 2600 ml O2Zeit: Abfall SpO2 von 98% auf 75% Verlängerung von 1 auf 9 minDichtsitzender Maske FIO2 1,0Frischgasfluß > 8 l/min> 3 min Spontanatmung inAtemmittellage oder 5 tiefeAtemzüge

Narkoseinduktion - 1• Analgesie1. Analgetikum - OpioidZur Vermeidung der sog. Thoraxrigidität,langsame Injektion. Cave, Atemdepression,verminderte Ansprechbarkeit des Atemzentrumsauf Kohlendioxid “ Kommandoatmung”. NebenAnalgesie sind Sedierung und Unterdrückungdes Hustenreflexes gewünschte Wirkungen.• Schlafinduktion (Hypnose)Nach Wirkungseintritt des Opioids,Schlafinduktion mittels i. v. Hypnotikum.Alternativ ist die Schlafinduktion bei Kindernauch volatil als sog. Maskeneinleitung möglich.

Narkoseinduktion - 2• MaskenbeatmungSistiert die Spontanatmung muss mit derMaskenbeatmung begonnen werden.► Verweis: Praktische Fertigkeit:Maskenbeatmung• RelaxierungBei suffizienter Maskenbeatmung kannzur Erleichterung der Intubation eineRelaxierung (Muskelrelaxantien) erfolgen.CAVE: Ohne eine möglicheMaskenbeatmung darf der Patient nichtrelaxiert werden.

AtemwegssicherungGesichtsmaskeKurze Eingriffe, OP-Gebiet außerhalb der thorakalen oderabdominellen Höhle, normale Rückenlagerung (z.B. Kürettage,Augenuntersuchung).► Verweis: Praktische FertigkeitLarynxmaskeLängere Eingriffe, s.o.► Verweis: Praktische FertigkeitIntubation (Endotracheal, orotracheal, nasotracheal)► Verweis: Praktische Fertigkeit

Aufrechterhaltung der NarkoseTotal Intravenöse Anästhesie (TIVA)Alle Medikamente werden über die Venen verabreicht.Vorteile: bessere Narkoseverträglichkeit, wenigerpostoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV)Balancierte AnästhesieKombination verschiedener Substanzen: volatileAnästhetika, Opioide und Muskelrelaxantien. Summationnarkotischer Effekte bei gleichzeitiger Reduktion derunerwünschten WirkungenVolatile AnästhesieAusschließlich volatile Anästhetika

NarkoseausleitungAnästhetikazufuhr stoppenO 2 -Reserve sicher stellen, FiO2 = 1,0Extubation nur bei- ausreichender Spontanatmung- vorhandenen Schutzreflexen- adäquater motorischer FunktionExtubation unter sterilen Bedingungen, AbsaugkatheterStabile Bedingungen Kreislauf, Atmung, Vigilanz Verlegung in den Aufwachraum

Aufwachraum - Postoerative PhaseÜberwachung: Vitalparameter, VigilanzPostoperative SchmerztherapieOpioide: Piritramid (Dipidolor®), rel. Wirkst. von 0,7(Referenz Morphin = 1)Pethidin (Dolantin®), rel. Wirkst. von 0,1Nichtopioide: Paracetamol (Perfalgan®),Metamizol (Novalgin®)Behandlung evtl. auftretender Übelkeit und ErbrechenVerlegung:schmerzfrei, ohne Übelkeit, Vigilanz ++, kardiopulmonaleStabilität, ohne Sauerstoff- oder Katecholaminpflichtigkeit

• AnalgetikaOpioide: hochpotente Agonisten am µ-Opioidrezeptor:Analgetische WirkdauerPotenz (min.)Sufentanil (Sufenta®) 500 – 1000 20 – 30Fentanyl 100 – 300 30 – 50Alfentanil (Rapifen®) 40 – 50 10 – 20Remifentanil (Ultiva®) 200 5 – 10 (Infusionspumpe)

• Hypnotika (i.v.)Die Wirkmechanismen sind nicht vollständig aufgeklärt.- direkte Wirkungen an Membranen von Neuronen- transmittervermittelte EffektePropofolSchneller Wirkungseintritt (30 s), kurze Wirkdauer (4-6 min) nach EinmalgabeAusgeprägte Vasodilatation und Blutdruckabfall bei schneller InjektionInjektionsschmerz durch VenenreizungAntiemetische Effekte, daher ideal bei PONVGeeignet zur Narkoseaufrechterhaltung (TIVA)EtomidatSchneller Wirkeintritt (30 s), kurze Wirkdauer (3-5 min)Kreislaufstabile Substanz, große therapeutische Breite (kardialen Risikopatienten)Myoklonien, postoperative Übelkeit und Erbrechen ( bis zu 30% PONV)Keine kontinuierliche Gabe, Gefahr der NNR-Insuffizienz

SonstigeBarbiturate (Trapanal® = Thiopental)GeburtshilfeZerebrale Krise, Hirndruck, HirnprotektionKetanest (Racemat, S-(+) Ketamin)Notfallmedizin (Anlgesie)(Sympathomimetischen, blutdrucksteigernder Effekt,Bronchodilatatorischer Effekt, Status asthmaticus

MuskelrelaxantienEinleitung ohne erhöhtes AspirationsrisikoNicht-depolarisierende Muskelrelaxantien (ndMR).Motorische Endplatte: kompetetive Verdrängungdes AcetylcholinsRocuronium (Esmeron®)Mittellang wirksam, kurze Anschlagszeit (1,5-3 min.), Wirkd. 30-40 mCis-Atracurium (Nimbex®)Mittellang wirksam, Wirkdauer 40-50 min.,lange Anschlagzeit 4-6 miPancuronium –Lang wirksam, Wirkdauer 90 min., NW: Tachykardie Blutdruckanstieg