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Leitlinienempfehlung Keppra ® zur initialen Monotherapie bei Epilepsie Vorteile einer Monotherapie bei Epilepsie sind eine einfachere Beurteilungsmöglichkeit der Wirksamkeit, eine höhere Therapiecompliance sowie bei Schwangerschaft eine geringere Teratogenität. Levetiracetam (Keppra ® ) ist als Monotherapie zur Behandlung fokaler Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung bei Patienten über 16 Jahre mit neu diagnostizierter Epilepsie zugelassen und ist in den aktualisierten Guidelines der DGN als Mittel der ersten Wahl in dieser Indikation empfohlen. Die initiale Monotherapie stellt für Epilepsiepatienten eine wichtige Entscheidung dar, da etwa 60% der Epilepsiepatienten lebenslang ein Medikament einnehmen müssen. Bei 50–60% der Erwachsenen kann bereits mit dem ersten Antiepileptikum Anfallsfreiheit erreicht werden. Zur Entscheidungsfindung bei der Wahl des besten Antiepileptikums tragen Leitlinien der jeweiligen Dachverbände und Gesellschaften bei, deren Empfehlungen auf Daten randomisierter kontrollierter Studien basieren. Eine Expertengruppe der Deutschen Gesellschaft für Neurologie hat die Guidelines zur Diagnose und Therapie von Epilepsien im Erwachsenenalter aktualisiert, die auch für Österreich Gültigkeit haben. Die Autoren beto- nen jedoch, dass die Auswahl des geeigneten Medikaments nicht nur auf Basis von Richtlinien erfolgen soll, sondern individuell für jeden Patienten abgestimmt werden muss. Kriterien wie Verträglichkeit, Sicherheit, Preis und spezifische Patientenbedürfnisse (Komorbidität, Überge- wicht etc.) sind neben der Wirksamkeit mit einzubeziehen. Für die initiale Therapie von fokalen Epilepsien sind mittlerweile Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat, Valproinsäure, Gabapentin, Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin zugelassen und werden von der DGN als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Grundsätzlich gibt es keinen wesentlichen Wirksamkeitsunterschied bezüglich der Anfallskontrolle zwischen den einzelnen Substanzen, mit Ausnahme von Gabapentin. Die Verträglichkeit der neuen Antiepileptika ist jedoch besser als die der klassischen Standard-Antie- FORUM MEDICUM Fortbildung pileptika. Daher sind bei gleicher Wirksamkeit der Medikamente jene zu bevorzugen, die den Bedürfnissen der Patienten hinsichtlich Verträglichkeit und Beeinflussung von Komorbiditäten und dem Aspekt der Langzeittherapie am besten entsprechen. Hierzu gehören Lamotrigin und Levetiracetam, bei denen Wirkungsgleichheit zu Carbamazepin nachgewiesen wurde (Brodie et al. 2007, Marson et al. 2007a, b). Beide provozieren keine Anfälle bei idiopathisch generalisierten Epilepsien, wenn auch unter Lamotrigin insbesondere beim Dravet-Syndrom Zunahmen myoklonischer Anfälle beschrieben wurden. Levetiracetam wird darüber hinaus – mit Ausnahme einer nichthepatischen Hydrolyse – nicht metabolisiert und kann rascher aufdosiert werden. Es verursacht keine idiosynkratischen Hautreaktionen und führt nicht zu störenden Interaktionen. Das insgesamt geringe Risiko psychiatrischer Nebenwirkungen ist allerdings zu beachten. Diese Substanz hat insgesamt im Vergleich zu den klassischen Antikonvulsiva erhebliche Vorteile in der täglichen Therapie. FB Quelle: Leitlinien der DGN 2008. Leitlinie „Erster epileptischer Anfall und Epilepsie im Erwachsenenalter“ Fachkurzinformation siehe Seite 48
FORUM MEDICUM Fortbildung Einfache und schmerzlose Behandlung – Neben der Verödung von Besenreisern und Krampfadern wird jetzt auch bei Hämorrhoidalleiden verödet –Verödung kann eine Alternative zu aufwändigerenInterventionen sein. Jeder zweite Erwachsene, Männer wie Frauen, erkrankt im Laufe des Lebens – zumeist zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr – an Hämorrhoiden. Für diese Volkskrankheit stehen wirksame Behandlungsmethoden zur Verfügung, die noch zu wenig genutzt werden, weil das Hämorrhoidalleiden immer noch Tabuthema ist. Vor allem in der Anfangszeit des Leidens ist die Behandlung sehr einfach und ohne Operation möglich, nämlich durch eine Verödung (Sklerotherapie). Sie ist effektiv, fast oder überhaupt schmerzlos und kann ambulant durchgeführt werden. Die Methode ist vergleichbar mit der Verödung von Besenreisern oder Krampfadern. Jetzt erteilte das Gesundheitsministerium offiziell die Zulassung für die Verödung bei Hämorrhoidalleiden ersten und zweiten Grades (Aethoxysklerol ® /Wirkstoff Polidocanol). Auf Grund der einfachen und kostengünstigen Anwendung rückt die Verödungsmethode bei Hämorrhoidalleiden nunmehr stark in den Vordergrund. Univ.-Prof. Dr. Max Wunderlich (siehe Bild), Leiter der Chirurgie im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Wien, ist überzeugt vom wachsenden Stellenwert der Sklerosierungstherapie, weil sie bei Versagen nichtinvasiver konservativer Maßnahmen (orale Medikation, Suppositorien, Salben) eine exzellente Alternative zu oft voreilig eingesetzten aufwändigeren Operationen darstellt. Wie entsteht das Hämorrhoidalleiden? Am Übergang vom Mastdarm zum Analkanal befinden sich unter der Schleimhaut ringförmig angelegte, schwammartige, arteriovenöse Gefäßpolster, die im Bereich des inneren Schließmuskels für die Feinabdichtung des Enddarms sorgen. Erst bei Beschwerden von Verödung bei Hämorrhoidalleiden nun auch in Österreich zugelassen Seiten dieses Gefäßpolsters oder bei seiner krankhaften Vergrößerung spricht man von Hämorrhoidalleiden. Für die Entstehung der Krankheit werden zahlreiche Faktoren genannt, wie: genetisch bedingte Bindegewebsschwäche, falsche Ernährung, Verstopfung mit Pressen zum Stuhlgang, Bewegungsmangel, Übergewicht. Einzig gesichert ist der Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt. Das Hämorrhoidalleiden wird in vier Grade eingeteilt: Normal große Hämorrhoidalgefäße, die bluten, entsprechen Grad I. Später vergrößern sie sich, allerdings ohne vorzufallen bzw. von außen sichtbar zu werden (Grad II). Wenn sie vor die Analöffnung fallen (z.B. beim Stuhlgang), aber spontan wieder zurück gleiten spricht man von Grad III. Wenn die Hämorrhoiden auf Dauer vorgefallen sind, handelt es sich um Grad IV. Das Hauptsymptom beim Hämorrhoidalleiden vom Grad I und II sind hellrote Blutungen beim Stuhlgang. Fallweise bestehen Juckreiz oder ein leichtes Druckgefühl, selten Schmerzen. Abhilfe mit geringem Aufwand Zu den kausalen Behandlungsmethoden für das Hämorrhoidalleiden I. und II. Grades (nicht aber für jene von Grad III und IV) zählen zwei minimal invasive Therapien: Veröden oder Abbinden mit Gummibandligatur. Bei der Verödung wird über ein Proktoskop das Sklerosierungsmittel mit einer feinen Nadel unter die Schleimhaut oberhalb der Hämorrhoidalzone injiziert. Das Sklerosierungsmittel bewirkt im Injektionsbereich eine gewünschte Gewebsreaktion, gefolgt von einer Schrumpfung der Hämorrhoiden. Das entstehende Narbenge- webe fixiert die Hämorrhoiden am Untergrund und drosselt die Blutzufuhr. Dadurch schwinden die Beschwerden in der Regel. Das Verfahren dauert nur wenige Minuten und ist meist nahezu schmerzlos, weil sich in der Mastdarmschleimhaut keine sensiblen Nervenfasern finden. Patienteninformation im Internet Ratgeber zum Thema Hämorrhoidalleiden und Krampfadern gibt es kostenlos auf der Website www.veroedung.at. Fachliche Fragen beantwortet Ihnen gerne: Prim. Univ.-Prof. Dr. Max Wunderlich Leiter der Chirurgischen Abteilung Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien Stumpergasse 13, A-1060 Wien Tel.: +43/1/599 88-6201 max.wunderlich@bhs.at seite 34 DER MEDIZINER <strong>12</strong>/20<strong>09</strong> FB
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