DM 12_09_corr.qxd

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

einschränkung zeigt sich bereits bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer CHI (NYHA II-III) in vielen Fällen eine Muskelatrophie an den unteren Extremitäten. Muskelatrophie und reduzierter peripherer Blutfluss sind die wichtigste Ursachen für die eingeschränkte Leistungsfähigkeit der Patienten. Ursachen der Kachexie Die weit verbreitet Annahme, dass die kardiale Kachexie auf (a) Malabsorption und metabolische Dysfunktion, (b) Anorexie, (c) renale und gastrointestinale Verluste von Nährstoffen und (d) körperliche Inaktivität zurück zu führen ist, kann angesichts neuer Daten nicht mehr aufrecht erhalten werden. Die kardiale Kachexie ist vielmehr das Resultat eines zunehmenden Ungleichgewichtes zwischen katabolen und anabolen Faktoren (Abbildung 1). Als katabole Faktoren wirken vor allem die im Übermaß aktivierten neurohumoralen Systeme, RAAS und SAS, sowie generalisierte Entzündungsprozesse. Demgegenüber steht eine Abnahme der anabolen Faktoren, bedingt hauptsächliche durch eine zunehmende Resistenz gegenüber Steroid- und Wachstumshormonen. Der Zusammenhang zwischen kardialer Kachexie und aktiviertem Immunsystem erregte erstmals Anfang der 90-er Jahre Aufmerksamkeit als eine auffällige Aktivierung von Tumor Nekrose Faktor alpha (TNF-α) bei Patienten mit kardialer Kachexie beobachtete wurde (Abbildung 2). Die exakte Ursache der vermehrten Zytokinexpression ist derzeit noch nicht definitiv 12/2009 DER MEDIZINER Abbildung 2 Die Serumspiegel von Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α) nehmen mit steigendem Schweregrad der Herzinsuffizienz zu. Ebenso finden sich deutlich höhere Serumspiegel bei Vorliegen einer kardialen Kachexie im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (von Baumgarten G. et al. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzth 2004) geklärt. Hypoxie wird in diesem Zusammenhang ebenso diskutiert wie eine mögliche Translokation von Bakterien durch die ödematöse Darmwand kongestiver Patienten. TNF-α und andere Zytokine, wie z.B.Interleukin-1 (IL-1),IL-6,Interferon-γ, aber auch TGF-β können sowohl direkt als auch indirekt zur körperlichen Auszehrung beitragen, so wie das auch bei Tumorerkrankungen der Fall ist. Appetitverlust (Anorexie) ist vermutlich nur bei 10–20% der Betroffenen für die Kachexie verantwortlich. Ebenso dürfte die krankheitsbedingte körperliche Inaktivität nur eine geringe Rolle spielen, zumal sich das histologische Bild einer muskulären Inaktivitätsatrophie deutlich von der Muskelatrophie bei CHI unterscheidet. Häufigkeit der Kachexie und prognostische Bedeutung Etwa 10–15% der Patienten mit CHI entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine kardiale Kachexie. In einer retrospektiven Analyse der SOLVD-Studie, in der die Wirksamkeit des ACE-Hemmers Enalapril bei CHI untersucht wurde, wiesen 45% der Patienten im Verlauf der Studie einen Gewichtsverlust von ≥ 5% (Abbildung 3). Vor allem im Bezug auf die Prognose der CHI kommt der Kachexie eine entscheidende Rolle zu. In der SOLVD-Studie erwies sich ein dokumentierter Gewichtsverlust von ≥ 6% im Verlauf der 8-monatigen Nachbeobachtung als un- CHRONISCHE HERZINSUFFIZIENZ Fortbildung abhängiger Prädiktor für eine erhöhte Sterblichkeit. Dasselbe Phänomen konnte auch in der V-HeFT II Studie (Enalapril versus Hydralazin/Isosorbiddinitrat bei CHI) beobachtet werden. Auch in dieser Studie erwies sich eine Gewichtsabnahme von mehr als 6% nach neun Monaten als unabhängiger Prädiktor für das nachfolgende Überleben. Man kann davon ausgehen, dass die Sterblichkeit von CHI-Patienten mit kardialer Kachexie etwa zwei- bis dreimal höher ist als von Patienten mit CHI ohne Gewichtsverlust und zwar unabhängig vom Alter, dem Ausgangsgewicht, dem Schweregrad der Erkrankung und dem Ausmaß der LV-Dysfunktion (Abbildung 4). Prävention und Therapie der Kachexie Abbildung 3 Eine retrospektive Analyse der SOLVD-Studiendaten zeigt eine deutliche Gewichtsabnahme bei den meisten Patienten im Verlauf des Beobachtungszeitraumes. Die Prävalenz der kardialen Kachexie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beträgt ca. 10–15% (von Anker S. et al. Lancet 2003) Die Verbesserung des Ernährungszustandes ist ein nahe liegendes Therapieziel bei Patienten mit kardialer Kachexie. Damit soll die Muskelmasse vermehrt und die Leistungsfähigkeit verbessert werden. Systematische Untersuchungen zur Effektivität einer spezifischen Ernährungstherapie sind bislang allerdings nur spärlich und lediglich von kleinen Patientengruppen verfügbar. Bei stabilen Patienten ohne auffällige Zeichen einer Mangelernährung hat eine präventive Ernährungstherapie zu keiner Verbesserung des klinischen Zustandsbildes geführt. Ebenso ist durch eine unmittelbar postoperativ durchgeführte Hyperalimentation kein Überlebensvorteil zu erreichen. Umgekehrt seite 19
CHRONISCHE HERZINSUFFIZIENZ Fortbildung konnte durch eine intensive präoperative Ernährungstherapie (intravenöse Verabreichung bis zu 1.200 kcal/Tag über fünf bis acht Wochen) ein Überlebensvorteil gegenüber der Kontrollgruppe beobachtet werden (17 vs. 57%, p < 0,05). Allerdings dürfte der neurohumoralen Therapie, d.h. der medikamentösen Blockade von RAAS und SAS, eine Bedeutung in der Prävention der kardialen Kachexie zukommen. In der bereits oben angeführten SOLVD-Studie war der Gewichtsverlust in der Enalapril- Gruppe deutlich niedriger als in der Kontrollgruppe, was mit der anti-inflammatorischen Wirkung des ACE-Hem- Abbildung 4 Patienten mit kardialer Kachexie weisen eine zwei- bis dreimal höhere Mortalität auf als nichtkachektische Patienten (von Anker S. et al. Lancet 2003). mers in Zusammenhang gebracht wurde. Ähnliches konnte in der COPERNI- CUS-Studie, bei der Carvedilol bei CHI untersucht wurde, auch für Beta-Blocker gezeigt werden. Im Gegensatz dazu bewirkt die gezielte Blockade der Zytokinaktivität mittels TNF-Antagonisten keinen nachhaltigen Effekt auf den klinischen Verlauf von CHI-Patienten. Dasselbe gilt auch für die Verabreichung von Wachstumsfaktoren und anabolen Steroiden. Möglicherweise kommt dem Ersatz von Mikronährstoffen in der Behandlung der CHI eine Rolle zu. Reduzierte Zu- fuhr, eingeschränkter gastrointestinaler Aufnahme und vermehrtem Verbrauch aufgrund eines erhöhten oxidativen Stress führen besonders bei älteren Patienten zu einem Mangel an Mikronährstoffen. Die Verabreichung von Calcium, Magnesium, Zink, Kupfer, Selen, Riboflavin, den Vitaminen A, C, E, B6, B12 und D, Folsäure und Co-Enzym Q10 in verkapsulierter Form hat in einer kleinen Studie mit 30 Patienten im Vergleich zu Plazebo nach neun Monaten zu einer Verbesserung der Lebensqualität und einer Abnahme der Herzgröße geführt (Abbildung 5a, b). Adipositas Im Gegensatz zur Kachexie ist die Adipositas nicht Folge einer CHI sondern kann sogar deren Ursache sein. Unabhängig vom Vorhandensein zusätzlicher Risikofaktoren ist Adipositas mit einer Reihe von ungünstigen hämodynamischen und morphologischen kardiovaskulären Veränderungen verbunden. Linksventrikuläre (LV) Hypertrophie, Zunahme des enddiastolischen LV Durchmessers, vermehrtes Blutvolumen, erhöhtes Herzminuntenvolumen und ein verminderter Schlagarbeit/LV Füllungsdruck–Index sind mit der Adipositas assoziiert. Daten aus der Framingham-Studie zeigen eine klare Assoziation zwischen der Höhe des BMI und der Entwicklung einer CHI. Dabei erwies sich der BMI als, zumindest partiell, von anderen kardiovaskulären Risikofaktoren unabhängiger Risikofaktor. Es dürfte also ein multifaktorieller kausaler Zusammenhang zwischen Adipositas und CHI bestehen: 1. Mit Adipositas assoziierte kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, KHK, LV- Hypertrophie und Diabetes bzw. das metabolische Syndrom sind bekannte Verursacher der Herzinsuffi- Abbildung 5a, b Der Ersatz von Mikronährstoffen über einen Zeitraum von neun Monaten hatte in einer Studie eine Abnahme des LV enddiastolischen Volumens (5a) und eine Verbesserung der Lebensqualität zur Folge (5b) (von Witte K. et al. Heart Fail Rev 2006). seite 20 DER MEDIZINER 12/2009 Anzeige Plus 50
Seite 1 und 2: verlagdermediziner Mit dem Sonderth
Seite 3 und 4: FORUM MEDICUM Splitter Neu: einfach
Seite 5 und 6: NOTFALLMEDIZIN Coverstory Das schne
Seite 7: EPILEPSIE Fortbildung Epilepsie mit
Seite 11 und 12: EPILEPSIE Fortbildung Wenn ein Medi
Seite 13: NARKOLEPSIE Fortbildung Narkolepsie
Seite 16 und 17: Abbildung 2 Multipler Schlaflatenzt
Seite 21 und 22: CHRONISCHE HERZINSUFFIZIENZ Fortbil
Seite 23: FORUM MEDICUM Fortbildung Gräserpo
Seite 27: SCHMERZ Fortbildung chen Zeit (1894
Seite 30 und 31: nämlich im Gesicht und an der Kopf
Seite 32 und 33: Leitlinienempfehlung Keppra ® zur
Seite 34 und 35: Steuerlich Neuerungen 2010 Erhöhte
Seite 36 und 37: Aktuelle Therapieansätze Von versc
Seite 39: PSORIASIS Sonderthema Dermatologie
Seite 42 und 43: ielle Destruktion von druckbelastet
Seite 44 und 45: Abbildung 5 Stenose der A. fibulari
Seite 46 und 47: SiKo-Pharma erweitert Palette mit M
Seite 48 und 49: FORUM MEDICUM Fortbildung Ranitidin

DM 12_09_corr.qxd

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?