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NARKOLEPSIE
Fortbildung
Trigger (z.B. Berühren) kann die Dauer
einer Schlafparalyse verkürzt werden.
Störung des Nachtschlafes: Patienten
mit Narkolepsie schlafen meist sehr
schnell ein. Häufig kommt es allerdings
zu mehrfachem Erwachen während der
Nacht. Insgesamt schlafen Patienten mit
Narkolepsie über 24 h nicht mehr als
Gesunde, allerdings ist die Verteilung des
Schlafes über 24 Stunden meist unterschiedlich
im Vergleich zu Gesunden.
Krankheitsverlauf
Die Narkolepsie beginnt meist im
Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter.
Nicht selten ist Betroffenen ein unmittelbarer
Auslöser erinnerlich (z.B. Infekt,
Stress, Operation, Impfung). Die Patientin
mit spätestem Beginn, die an unserem
Zentrum diagnostiziert wurde, war bei
Erkrankungsbeginn 69 Jahre alt. Es besteht
keine Assoziation zwischen Alter
bei Erkrankungsbeginn und Schweregrad
der einzelnen Symptome. Bei den
meisten Patienten ist erhöhte Tagesschläfrigkeit
das Erstsymptom. Kataplexien
treten häufig erst Jahre später auf.
Die Narkolepsie ist eine lebenslange
Erkrankung.
Pathophysiologie
Es handelt sich um eine autoimmunologisch
bedingte Erkrankung. Dies
wurde zwar bereits seit Jahren vermutet,
konnte jedoch erst kürzlich in einer
genetischen Untersuchung, an der auch
unser Zentrum mitwirkte, bestätigt werden.
Neben der charakteristischen HLA
Typisierung (meist HLA DQB1*0602,
HLA DR1*1501, siehe unter Diagnostik),
konnte in oben genannter Untersuchung
eine Variante im T-Zell Rezeptor
Locus alpha nachgewiesen werden.
Neben diesen beiden genetisch determinierten
Faktoren, ist für den Ausbruch
der Erkrankung ein weiterer Faktor
(z.B. eine Infektion) verantwortlich.
Konsekutiv kommt es über eine autoimmunologische
Reaktion zum Untergang
der Hypocretin (Orexin)- produzierenden
Zellen im dorsolateralen Hypothalamus.
Bei Patienten mit Narkolepsie
sind 85–95% der hypocretinergen Zellen
zerstört. Hypocretin ist ein Botenstoff
mit zahlreichen Funktionen, u.a.
spielt er eine wichtige Rolle in der
Wachregulation, aber auch in der Regulation
von Muskeltonus und Nahrungsaufnahme.
Im Tiermodell zeigen Hypocretinrezeptor-Knock-out
Mäuse und
Tabelle 1
Narkolepsie mit Kataplexie Narkolepsie ohne Kataplexie
A. Erhöhte Tagesschläfrigkeit ≥ 3 Monate A. Erhöhte Tagesschläfrigkeit ≥ 3 Monate
B. Typische Kataplexien sind vorhanden B. Typische Kataplexien fehlen
(plötzlicher passagerer Muskeltonusverlust
getriggert durch Emotionen)
C. Bestätigung mittels Polysomnographie und C. Bestätigung mittels Polysomnographie und
Multiplem Schlaflatenztest (mittlere Ein- Multiplem Schlaflatenztest (mittlere
schlaflatenz < 8 Minuten* plus ≥ 2 Sleep Einschlaflatenz < 8 Minuten* plus ≥ 2 Sleep
Onset REM Phasen) Onset REM Phasen)
oder
Hypocretin-Orexin Spiegel ist im Liquor
erniedrigt (≤ 113 pg/mL)
adaptiert nach ICSD-2
* Schlaflatenzen unter acht Minuten sind nicht spezifisch und können auch in anderem Zusammenhang
vorkommen.
Hunde mit Defekt im Hypocretinrezeptor
Symptome einer Narkolepsie. Im
Gegensatz zum Menschen, bei dem die
Narkolepsie überwiegend sporadisch
auftritt, handelt es sich bei der Narkolepsie
beim Hund um eine autosomal
rezessiv vererbte Erkrankung. Mutationen
im Hypocretinrezeptor spielen
beim Menschen eine vernachlässigbare
Rolle.
Diagnostik
Die Diagnose Narkolepsie wird
anhand der 2005 revidierten Kriterien
der Internationalen Klassifikation der
Schlafstörungen (International Classification
of Sleep Disorders, ICSD-2)
gestellt (siehe Tabelle 1). Die Ursachen
für erhöhte Tagesschläfrigkeit sind zahlreich.
Bei klinisch nicht näher zuordenbarer
erhöhter Tagesschläfrigkeit ist zur
weiteren Abklärung eine Zuweisung ins
neurologische Schlaflabor indiziert. Im
Schlaflabor wird neben einer Polysomnographie
eine Tagschlafableitung mittels
Multiplem Schlaflatenztest (MSLT)
mit fünf Durchgängen à 20 Minuten
durchgeführt. Zur Diagnosestellung
einer Narkolepsie sind neben der typischen
Anamnese und nach Ausschluss
anderer Ursachen für erhöhte Tagesschläfrigkeit
eine mittlere Einschlaflatenz
< 8 Minuten und das Auftreten von
mindestens 2 Sleep-Onset REM Phasen
(Auftreten von Stadium R in den ersten
15 Minuten Schlaf) im MSLT gefordert.
Ergänzend erfolgt eine Laborabnahme
zur HLA Typisierung. HLA DQB1*0602
und HLA DRB1*1501 sind beispielsweise
bei 93% aller Patienten mit Narkolepsie
mit Kataplexie positiv. Allerdings
ist die Spezifität der HLA
Typisierung nur gering, da auch ca. 25%
der normalen Bevölkerung HLA positiv
sind. Neu laut ICSD-2 ist, dass bei
Patienten mit erhöhter Tagesschläfrigkeit
und Kataplexien anstelle der Polysomnographie
eine Bestimmung von
Hypocretin im Liquor zur Diagnosestellung
möglich ist. Bei der Narkolepsie mit
typischen Kataplexien ist der Hypocretinwert
meist < 113 pg/mL (Sensitivität
87%, Spezifität 99%). In der Praxis spielt
die Liquordiagnostik noch keine Rolle,
da Resultate erst Wochen bis Monate
nach der Untersuchung erhalten werden.
Derzeit gibt es in Österreich noch
kein Labor, welches eine Hypocretin/
Orexin Bestimmung durchführt. Zum
Ausschluss einer symptomatischen Narkolepsie
ist bei jedem Patienten eine
zerebrale MRT Bildgebung erforderlich.
Therapie
Mittlerweile stehen für die Therapie
der Narkolepsie mit oder ohne Kataplexie
zahlreiche Medikamente zur Verfügung.
Neben allgemeinen verhaltensmodifizierenden
Maßnahmen (gute Schlafhygiene,
regelmäßige Naps untertags)
stehen für die einzelnen Symptome der
Narkolepsie [erhöhte Tagesschläfrigkeit,
REM-Schlaf Symptome (Kataplexie,
hypnagoge/hypnopompe Halluzinationen,
Schlafparalyse), Schlaffragmentierung]
zahlreiche unterschiedliche Medikamente
zur Verfügung. Die Auswahl
der jeweiligen Medikamente (in den
meisten Fällen Zweifachkombination)
ist auf die Beschwerden des einzelnen
Patienten individuell abzustimmen.
Allein für die Therapie der erhöhten
Tagesschläfrigkeit stehen zahlreiche
Medikamente zur Verfügung, wobei
Modafinil, welches in Österreich für die
Behandlung der Narkolepsie seit 1998
zugelassen ist, sicher eines der häufigsten
gebrauchten Medikamente darstellt.
Typische Dosen betragen 200–400 mg.
seite 16 DER MEDIZINER 12/2009