Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 11 Abs. 1 ...

FormblattAntrag auf Erlaubnis nach § 11 TierSchG(ausgenommen Tierbörsen und gewerbsmäßigesZurschaustellen)Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 11 Abs. 1 TierschutzgesetzAzum Halten und Züchten von Wirbeltieren zu VersuchszweckenTiere für andere in einem Tierheim oder einer ähnlichen Einrichtung zu haltenTiere in einem zoologischen Garten oder einer anderen Einrichtung, in der Tiere gehalten oder zur Schaugestellt werden, zu haltenfür Dritte Hunde zu Schutzzwecken auszubilden oder hierfür Einrichtungen zu unterhaltenzentraler Thüringer Formularpool1.BGewerbsmäßigWirbeltiere, außer landwirtschaftliche Nutztiere und Gehegewild, zu züchten oder zu haltenmit Wirbeltieren zu handelneinen Reit- oder Fahrbetrieb zu unterhaltenWirbeltiere zur Schau zu stellen (ohne Zirkusse und wandernde Tierschauen)Wirbeltiere als Schädlinge zu bekämpfenAngaben zur PersonAntragsteller(in)Verantwortliche(r)Name, Vorname, GeburtsnameAntragstellende Einrichtung, Verein,Organisation o.ä.GeburtsdatumGeburtsortAnschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort,Telefon, Fax, E-Mail)Verfügen Sie über eine Ausbildungfür das Halten, Pflegen oder Züchtenvon Tieren? (z. B. Tierpfleger etc.)jaZeugnis oder Bescheinigungist beigefügt wird nachgereichtjaZeugnis oder Bescheinigungist beigefügt wird nachgereichtFührungszeugnis zur Vorlage bei einerBehörde, nicht älter als 6 Monate(Bitte bei der Wohnsitzgemeinde beantragen)liegt vorwurde beantragt am:liegt vorwurde beantragt am:© FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbHTIERSCHG-006-DE-FL - Antrag auf Erlaubnis (22.7.2010)Auskunft aus dem Gewerbezentralregister,nicht älter als 6 Monate(Bitte bei der Wohnsitzgemeinde beantragen)Für die beantragte erlaubnispflichtigeTätigkeit ist verantwortlichIst gegen Sie in den letzten 5 Jahrenein Verfahren wegen Verstößen gegendas Tierschutz-, Tierseuchen- oderArtenschutzrecht oder das LandesstrafundVerordnungsgesetz durchgeführtworden oder derzeit anhängig?Fachbezogene Tätigkeiten undFortbildungen(Bitte Nachweise beifügen)liegt vorwurde beantragt am:der Antragstellerneinja, bei folgender Behörde:Aktenzeichen/Zeitraum:liegt vorwurde beantragt am:der sonstige Verantwortlicheneinja, bei folgender Behörde:Aktenzeichen/Zeitraum:Blatt 1 von 2

FormblattAntrag auf Erlaubnis nach § 11 TierSchG(ausgenommen Tierbörsen und gewerbsmäßigesZurschaustellen)2.Angaben zum BetriebAntragsgrund:NeuerrichtungÜbernahme von (Name des Vorgängers):Bisherige Bezeichnung des Betriebes:Betriebssitz (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, ggf. Flurstücks-Nr.):Ist die Mitarbeit weiterer verantwortlicher Personenim Betrieb vorgesehen?ja (Sachkundenachweis beifügen)neinIst die Beschäftigung von Personal vorgesehen?janeinzentraler Thüringer FormularpoolName:voraussichtliche Personenzahl:Nähere Angaben über die Betriebsräume und Einrichtungen (Beschreibung der Tierhaltungseinrichtung, Grundrissplan). Hierbei sindalle für das Züchten, Halten und Unterbringen (auch vorübergehend) genutzten Räume sowie Futtervorratsräume etc. anzugeben!Anzahl Bezeichnung der Räume (z. B. Stallung) Lage * Grundfläche in m² Höhe in m* K = Keller; E = Erdgeschoß; N = Nebengebäude; KN = Kellerraum im Nebengebäude; NE = Nebengebäude-Erdgeschoß usw.3.Angaben über die maximale Anzahl der Tiere und die jeweilige TierartTierzahlTierart, RassenZur Bekämpfung von Wirbeltieren als Schädlinge wird Folgendes verwendet:Tierarten Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen Umfang der vorgesehenen Tätigkeit (z. B. tägl./wöchentlich – Anzahl der Stunden –), ggf. Beiblattverwenden© FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbHTIERSCHG-006-DE-FL - Antrag auf Erlaubnis (22.7.2010)Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zuhaben. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angabenberuht.Ort, DatumIch erkläre mich hiermit bereit, gemäß vorstehendem Antrag als Verantwortliche/r tätig zu werden. Ich versicherehiermit, dass gegenwärtig kein laufendes Straf- oder Ordnungswidrigkeitenverfahren nach tierschutzrechtlichenBestimmungen gegen mich anhängig ist. Ich versichere, dass ich die mich betreffenden Angaben nach bestemWissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wennsie auf unrichtigen Angaben beruht.Ort, DatumUnterschrift Antragsteller(in)Unterschrift Antragsteller(in)Blatt 2 von 2