Erlaubnis Medikamentengabe.pdf - Ki·ON

Erlaubnis MedikamentengabeInformationen für den Ev. Kindergarten St. Paulus, Petersweg 1a, 21075 Hamburg, 040 / 765 96 17______________________________Name, Vorname des Kindes__________________GeburtstagFolgendes Medikament / Medikamente muss/müssen zu den genannten Tageszeiteneingenommen werden:Name des MedikamentsMorgens: Uhrzeit_________________________Dosierung:Mittags: Uhrzeit________________________Dosierung:Nachmittags/abends: UhrzeitDosierung:Bemerkung/Dauer der Einnahme________________________________ ___________________________________Bestätigung des ArztesOrt, DatumUnterschrift und Stempel des Arztes/ der ÄrztinName des MedikamentsBesondere GebrauchshinweiseSonstiges___________________________________________________________________________Ermächtigung der Eltern / des / der SorgeberechtigtenHiermit ermächtige/-n ich/ wir __________________________________[Name der Eltern/Sorgeberechtigten]den / die Erzieher/ -in _____________________________ der oben genannten Kindertageseinrichtung________________[Name der Erzieherin/des Erziehers]meinem / unserem Kind __________________________[Name des Kindes ]das o. g. Medikament / die Medikamente zu den angegebenen Zeiten zu verabreichen._____________________________Ort, Datum____________________________________Unterschrift der Eltern/ des/ der Sorgeberechtigten

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