Überprüfungsmethoden von RD- und Sterilisationsverfahren

Erarbeitung eines Prüfplans für die ZSVAÜberprüfungsmethoden vonRD- und SterilisationsverfahrenTeil 1 (von 3)Von Andrea Binder, Sterilgut-, Logistik-, Instrumentenmanagement, WelsDie Redaktion freut sich, ihren Leserinnenund Lesern in diesem und den folgenden zweiAusgaben eine Kurzzusammenfassung einerProjektarbeit aus Österreich vorstellen zu können.Sie wurde im Rahmen des FachkundelehrgangsIII erstellt und verfolgt im Wesentlichenzwei Ziele:Einerseits die theoretische Auseinandersetzungmit aktuellen Prüfmethoden, Studien,Normen etc., andererseits die Erstellung einesübersichtlichen und praktikablen Prüfplansfür die RD-Automaten und Dampfsterilisatorenin einer ZSVA unter Beachtung der gesetzlichenRahmenbedingungen und angepasstdem aktuellen Stand des Wissens undder Technik aber möglichst auch unter Berücksichtigungwirtschaftlicher Aspekte.Teil 1 in diesem Heft befasst sich mit den verschiedenenPrüfmethoden für Reinigungs- undDesinfektionsverfahren in RD-Automaten.Lange Zeit stand die Überprüfung der Sterilisationsverfahrenim Vordergrund. Einegründliche Reinigung ist jedoch erst dieVoraussetzung für eine wirksame Desinfektionund eine nachfolgend gesicherte Sterilisation.Unter Reinigung versteht man dieEntfernung von unerwünschten Substanzenwie zum Beispiel frisches Nativblut, eingetrocknetesoder koaguliertes Blut, Fibrin,Fette etc. von inneren und äußeren Oberflächen.In diesem Zusammenhang möchte ich aufden wesentlichen Zusammenhang bzw. aufdie Wechselwirkung zwischen den verschiedenenEinflussfaktoren und Parametern füreine optimale Reinigung und Desinfektionhinweisen.Wirkungsfaktoren bei dermaschinellen AufbereitungFür einen optimalen Reinigungserfolg sindvier Hauptparameter hauptverantwortlich(Mechanik, Zeit, Temperatur, einschließlichder Wasserqualität), die bei Beachtung bestimmterRegeln zueinander im richtigenVerhältnis abgestimmt werden müssen. Eineder Regeln lautet u.a., dass die Reinigungstemperaturauf die Art des Reinigersabgestimmt und die Einwirkungszeit ausreichendlang sein muss. Eine weitere lautet,dass die Reinigungsparameter innerhalbgewisser Grenzen unter Einhaltung von Mindestwertenvariiert werden können. Einezuverlässige Desinfektion kann nur auf sauberemSpülgut erfolgen. Daher ist es notwendig,neben den physikalischen Temperaturmessungen,den Reinigungsprozess bzw.den Sauberkeitsgrad zu kontrollieren.Methoden zur Überprüfung der Reinigungs-/DesinfektionswirkungÜberprüfungsmethoden können gemäß ihrerDefinition von zwei Seiten her betrachtetwerden. Einerseits können sie den Aufbau(Zeitpunkt, Zuständigkeit, Prüfzyklus etc.)der Überprüfungen wiedergeben, andererseitskann man sie nach Methoden bzw. Verfahrenzum Nachweis der Wirksamkeit derReinigungs,- bzw. Desinfektionsverfahrenunterteilen. Grundsätzlich unterscheidet manzwischen einer Überprüfung von Prozessparametern(z.B. Inprozesskontolle mittelsSteuerungselementen) und stichprobenmäßigenUntersuchungen der Endprodukte.Der besseren Übersicht wegen werde ichnachfolgend die einzelnen Überprüfungsmethoden,soweit möglich, in Gruppenzusammenzufassen. Die Reihung der angeführtenMethoden soll keiner Wertung entsprechen,da jede der Methoden, abhängigvon Art und Zeitpunkt der Prüfung Vorund/oderNachteile mit sich bringt und ihreBerechtigung haben kann.Es gibt derzeit kein einfaches Messverfahren,mit dem man alle denkbaren Verunreinigungenquantitativ erfassen kann. So stellensich laut Prof. P. Heeg, Tübingen, die großeVariationsbreite möglicher Verschmutzungenund die Schwierigkeit der Quantifizierungder Reinigung als die wesentlichenProbleme bei der Validierung von Reinigungsverfahrendar. Er zog das Fazit, dassdie Beurteilung der Reinigbarkeit eines Medizinproduktesderzeit nur durch Kombinationverschiedener Untersuchungsverfahren unddem Anwendungszweck entsprechender Testanschmutzungenmöglich ist.SichtkontrolleDie Sichtkontrolle ist sicherlich im Routinebetriebeine wichtige Methode zur Beurteilungdes Reinigungserfolges. Reste desFarbstoffes im Hämoglobin kann man noch ineiner Menge von 10 µg/cm erkennen. Jedoch24

forumHumanblut (Hämoglobin und Fibrin), dieauf einem Edelstahlplättchen aufgebrachtist. Durch die Spaltbildung werden Problemstellenwie zum Beispiel Gelenkbereichebei chirurgischen Instrumenten simuliert.Bei der Durchführung des Tests werden diePrüfkörper nach einem festgelegten Schemamittels Kunststoffclip in den Siebschalenbefestigt und im jeweiligen Programm mitgeführt.Nach Beendigung des Programmswerden die Prüfkörper visuell ausgewertet.Das Ergebnis kann mittels einer Interpretationshilfebeurteilt werden. Mängel in dermechanischen (Sprühbild) und chemischen(Reinigungsmittel) Leistung können positionsabhängigerkannt werden.Seit kurzem gibt es einen neuen Spaltprüfkörperauf dem Markt, der anstelle einer mitHumanblut korrelierenden Anschmutzungeine hartnäckige Proteinanschmutzungbesitzt, die erst unter Bedingungen mit starkproteinzersetzender Wirkung entfernt werdenkann. Die Anschmutzung basiert auf löslichemAlbumin, welches erst in einem zweitenSchritt in eine wasserunlösliche Formumgewandelt wird. Eine Hitzedenaturierungin Wasser bei 90 °C verfestigt die Proteinketten,die zusätzlich noch extrem fest ander Stahloberfläche des Prüfkörpers haften.Diese Proteinanschmutzung löst sich erstbei Reinigungszyklen mit einem stark alkalischenReiniger und bei einer Einwirkzeitvon 10 Minuten bei 90 °C vollständig auf.Simulationsprüfkörper für Hohlräume: DerPrüfkörper wurde zur Überprüfung des Reinigungseffektesbei englumigen Instrumenten(MIC-Instrumente etc.) entwickelt.Dieses Prüfsystem besteht aus einem Edelstahl-Prüfkörper,in dessen Innenraum sicheine standardisierte, mit Humanblut korrelierendeTestanschmutzung befindet. DerPrüfkörper, der an einem Ende mit einemLuer-Lock-Anschluss versehen ist, wird aufeine entsprechende Halterung aufgestecktund beim zu testenden Programm mitgeführt.Nach Beendigung des Programms werdendie Prüfkörper ebenfalls visuellausgewertet und das Ergebnis kann mittelseiner Interpretationshilfe ausgewertet werden.Auswertung der Biuretmethode Konica «N»Swab-test:Level 1(grün)25 µg ProteinLevel 3 (lila)>200 µg ProteinLevel 4 (violett) >600 µg ProteinLevel 1/2:tolerierbarab Level 3: nicht ausreichend sauberProteinnachweiseNach Gebrauch auf dem Instrument haftende,vom Patienten stammende Verschmutzungist im wesentlichen proteinhältig. ZurBeurteilung der Reinheit bietet sich nebender wichtigen visuellen Inspektion daherdie Proteinanalyse an. Durch die Proteinanalysekönnen auch Verfleckungen aus Proteinrückständenvon Verfleckungen durchKorrosions- oder Silikatablagerungen unterschiedenwerden.Der Ninhydrin-Test wird in der prEN ISO15883-1 als Verfahren zum Nachweis vonRestverschmutzungen aus Proteinen angegeben.Zur Durchführung dieses Testesbenötigt man Abstrichtupfer aus Watte (mitKunststoffgriff), 2 % Ninhydrin in 70 % Isopropanol,steriles destilliertes Wasser undeinen Wärmeschrank (110 °C). Der Tupferwird mit sterilem Wasser angefeuchtet,anschließend wird das Instrument abgestrichen.Im Anschluss bringt man einen Tropfendes Ninhydrinreagens auf den Tupferauf, danach muss er fünf Minuten bei Raumtemperaturtrocknen. Wenn nach fünf Minutenkeine Reaktion sichtbar ist, muss dasWattestäbchen eine Stunde lang bei 110 °Cinkubiert werden. Um ein aussagekräftigesErgebnis zu erhalten, sollte der Zyklus unmittelbarvor der Desinfektionsphase unterbrochenwerden, um dann die Proteinrückständeauf den Instrumenten nachweisen zu können.In den Niederlanden wurde der Test in zweiKrankenhäusern auf seine Praxistauglichkeituntersucht, mit dem Ergebnis, dass der Ninhydrin-Wischtestbei nicht sichtbarer Kontaminationin nur weniger als 4 % positivwar. Jedoch wies in diesen Krankenhäusernein Großteil der Instrumente ohnehin schonbei der Sichtkontrolle Restverschmutzungenauf, daher war der Mehrwert des Ninhydrin-Tests begrenzt. Folglich müsste die Studienoch weitergeführt werden, um eine akzeptableGrundlage für die Beurteilung der Praxistauglichkeitzu finden.Korrelation zwischenProteingehalt, Testergebnis und Sichtbarkeit des Rückstandesgemessene Menge visuelle Detektion durchan Rinderalbumin Erkennbarkeit Swab-´N´-Test0 mg / m 3 nicht sichtbar Level 115 mg / m 3 nicht sichtbar Level 240 mg / m 3 nicht sichtbar Level 3100 mg / m 3 schwach sichtbar Level 31500 mg / m 3 sichtbar Level 427

Die Biuret-Methode stellt ein chemischesVerfahren dar, das die semiquantitative Bestimmungvon Proteinen über die Sichtbarkeitsgrenzehinaus ermöglicht. Sie wirdmittels Tupferabstrich durchgeführt undberuht darauf, dass biuret-positive Substanzenmit Kupferionen in einer alkalischenLösung einen Farbkomplex ergeben. Die Proteinewerden mittels einer vierstufigen Verfärbungsichtbar gemacht, anschließendkönnen die Verfärbungen mit einer Farbskalaverglichen werden. Die Biuret-Methodeist mit der nötigen Erfahrung relativ einfachdurchzuführen und eignet sich zu stichprobenartigenUntersuchungen.Eine weitere Möglichkeit bietet die modifizierteBiuret-Methode. Diese wird nicht mittelsAbstrich, sondern im Abspülverfahrendurchgeführt, durch das der größte Teil ggf.vorhandener Proteine in Lösung geht undsich die Gesamtmenge bestimmen lässt.OPA-Methode: Die OPA-Methode ist in derprEN ISO 15883 als Verfahren zur Abschätzungvon Restverschmutzungen aus Proteinenangeführt. Die fotometrische Methodemit o-Phthaldialdehyd dient der quantitativenBestimmung von Proteinresten. DieMethode sollte mit definierten, mit proteinhältigerAnschmutzung versehenen Prüfkörperndurchgeführt werden. Die Entnahmeder Prüfkörper muss nach dem Reinigungsschritterfolgen. Daher ist die Methode beimRKI-Programm nicht zum Nachweis vonEiweißrückständen geeignet, da bei diesemProgramm die kombinierte Reinigung undDesinfektion im ersten Programmschrittabläuft. Die OPA-Methode ist sehr aufwändigund kann nur von geschultem Laborpersonaldurchgeführt werden. Sie ist daher gerechtfertigtbei Typ- und Abnahmeprüfungen, derAufwand für Routinekontrollen ist jedochunverhältnismäßig hoch.Biolumineszenzmethode – ATPDie Biolumineszenzmethode ist ein fotometrischesVerfahren, bei der mit Hilfe vonLuciferase die noch vorhandene Menge anATP (Adenosintriphospat), das in großenMengen im menschlichen Blut enthalten ist,als Marker für die Restverschmutzung nachder Reinigung ermittelt wird. Mit der ATP-FaustregelErforderliche Temperatur im Reinigungsschritt, abhängig vom ReinigertypReinigertypTemperaturalkalisch 60-70 °Cneutral ohne Enzyme 45-60 °Cneutral mit Enzymen 45 °CMethode können sowohl mikrobielle als auchRückstände aus organischem Material bestimmtwerden, wobei jedoch die nachgewiesenenSubstanzen nicht differenziertwerden können. Restanschmutzungen, diekein Blut enthalten, können nicht ermitteltwerden. Überdies könnten Reinigungsmitteldie ATP-Aktivität herabsetzen und somitMessergebnisse verfälschen. Für kompliziertgebaute Instrumente mit Lumen etc. ist dieserTest nicht geeignet, da er in Wischtechnikdurchgeführt wird und somit eine relativebene Fläche zum Abwischen benötigt. DerNachweis von Rest-ATP auf Oberflächen mitHilfe der Biolumineszenzmethode eignet sichals allgemeiner Kennwert für das Reinigungsergebnis.ThermoelektrischeÜberprüfungsmethodenFür den Erfolg der thermischen Desinfektionsind drei Parameter von großer Bedeutung,und zwar die tatsächliche Desinfektionstemperatur,die Expositionszeit und daszirkulierende Wasservolumen, das zur Wärmeverteilungin der Kammer benötigt wird.Die Desinfektionstemperatur kann mit Temperaturmessfühlernoder Thermologgernnachvollzogen werden. Die Norm prEN ISO15883-1 führt A0 als Maßstab für die Abtötungvon Mikroorganismen in Verfahren mitfeuchter Hitze ein und legt die erforderlichenTemperaturen und Einwirkzeiten fest: A istdas Zeitäquivalent in Sekunden bei 80 °C,bei dem eine gegebene Desinfektionswirkunggegeben ist. Der D-Wert ist die Zeit, diebei einer bestimmten Temperatur notwendigist, um die Keimzahl auf 10 % zu senken (um1 log10-Stufe). Der z-Wert ist die Temperaturerhöhung,die notwendig ist, um den D-Wert auf 1/10 zu reduzieren. Wenn diefestgelegte Temperatur 80 °C beträgt undder z-Wert 10 ist, wird der Begriff Ao verwendet.A0 ist die Abtötungszeit in Sekundenbei 80 °C und einem z-Wert von 10. DasSpülgut muss bei einem A0-Wert von 600eine Temperatur von 80 °C über 10 minannehmen, damit alle vegetativen Bakterien,Pilze und thermolabilen Viren abgetötet werden.Bei einem A0-Wert von 3000 muss eineTemperatur von 90 °C über 5 min zur Abtötungthermostabiler Viren im Spülgut erreichtwerden.Die Überprüfung der thermischen Desinfektionswirkungmittels thermoelektrischerÜberprüfungsmethoden mit Temperaturmessfühlernund Geräten zur Temperaturaufzeichnung,deren technische Anforderungen(z. B. der Messbereich muss 0 °C bis 100 °Ceinschließen) und die genauen Prüfschrittesind ebenfalls in der prEN ISO 15883-1beschrieben. Wichtig ist, dass die Temperaturmessungenzwischen den Spülgütern erfolgen,um nachzuweisen, dass bei allenäußeren und inneren Oberflächen die erforderlicheTemperaturübertragung erreicht wordenist. Die Daten werden im Anschluss mitder ggf. vorhandenen In-Prozesskontrolleverglichen, deren Messpunkt meist im Abflusssitzt.Die Temperaturkontrolle ist aber nicht nur inder Desinfektionsphase nötig, sondern spieltauch eine bedeutende Rolle im Reinigungsschritt,da unterschiedliche Reinigertypenzur Erreichung eines optimalen Reinigungsergebnisseseine unterschiedliche Temperaturbenötigen.28

forumBei der Typprüfung und bei der Leistungsüberprüfung,ggf. bei größeren Veränderungenan den Geräten werden umfangreicheTemperaturmessungen lt. pr EN ISO 15883-1gefordert. Bei der Routineüberwachung mussim Rahmen eines Qualitätssicherungskonzeptesfestgelegt werden, wie häufig undin welcher Form etc. die Geräte zu überprüfensind.Aufbau der PrüfungenEs ist wichtig, dass ein Gerät die nach derHerstellung nachgewiesene, dokumentierteReinigungs- und Desinfektionsleistung auchunter betriebsspezifischen Bedingungenerbringen kann. Dazu ist es notwendig inregelmäßig festgelegten Intervallen Prüfungenbzw. Prüfprogramme durchzuführen oderggf. zu veranlassen.TypprüfungDie Typprüfung wird definiert als eine Reihevon Prüfungen zur Etablierung der Arbeitsdatenfür einen Typ von Reinigungs-/Desinfektionsgeräten.Die Typprüfung fällt in denVerantwortungsbereich des Herstellers. Beider Typprüfung gewonnene Daten müssenzum Vergleich für spätere Prüfungen zurSicherstellung der Betriebssicherheit aufbewahrtwerden. Die Typprüfung umfasst u.a.Prüfungen zur Wirksamkeit der Reinigung,Temperaturüberprüfungen, mikrobiologischeÜberprüfungen, technische Überprüfungen(Türen und Verriegelungen, Rohrleitungenetc.), chemische Überprüfungen (Wasserbeschaffenheit,Dosierung der Chemikalien etc.).ValidierungDie Validierung ist ein dokumentiertes Verfahrenzum Einbringen, Aufzeichnen undInterpretieren der benötigten Ergebnisse,um zu zeigen, dass ein Verfahren ständig mitden vorgegebenen Spezifikationen übereinstimmt.Die Validierung setzt sich zusammen ausKommissionierung (Typprüfung oder Werksprüfungmit darauffolgender Abnahmeprüfungunter Verantwortlichkeit des Herstellers)und der Leistungsprüfung (unter der Verantwortlichkeitdes Betreibers). Um eineLeistungsprüfung durchführen zu können,müssen repräsentative Prüfbeladungen definiertwerden. Der Programmablauf, die Dosierungdes Reinigers etc. müssen so eingestelltsein, wie sie im späteren Betrieb verwendetwerden. Bei der Validierung der ReinigungsundDesinfektionsgeräte nach prEN ISO15883-1 werden sowohl das Gerät selbst alsauch die Prozesse überprüft. Bei der Überprüfungdes Gerätes konzentriert man sichauf technische und konstruktive Merkmale.Bei der Überprüfung der Prozesse stehensowohl die Überprüfung der Reinigungswirkung,speziell die des Sprühbildes, und dieÜberprüfung der thermischen Desinfektionswirkungim Vordergrund.Periodische Prüfungen –RoutineprüfungenBei den periodischen Prüfungen wird dieLeistung des Gerätes mit einem verringertemAufwand 1 bis 2 mal pro Jahr überprüft,wobei die Durchführungsverantwortung beimBetreiber liegt. Zu den periodischen Prüfungenzählen u.a. die Desinfektionskontrollemit Thermologgern und einem anschließendemVergleich mit der ggf.vorhandenen Inprozesskontrolle, weiter diemikrobiologische Überprüfung z.B. mit Griesbreischraubenoder Testschmutz nach Koller,kontaminiert mit Enterococcus faecium, dieReinigungskontrolle (Sprühbild) mit Reinigungsindikatorenoder Testschmutz etc. unddie Endproduktkontrolle zum Nachweis vonRest-Proteinen z. B. mit der Biuret-Methode.Routineprüfungen werden im Rahmen einesauf den Betrieb abgestimmten Qualitätssicherungskonzeptesfestgeschrieben. Bei derRoutineprüfung werden in regelmäßig definiertenAbständen das Gerät bzw. die Endproduktebezüglich einer Leistungsminderungüberprüft, um rechtzeitig Reparaturen etc.veranlassen zu können. Voraussetzung istjedoch, dass bei der Leistungsprüfung (imRahmen der Validierung) die einwandfreieReinigungs- und Desinfektionswirkungsichergestellt wurde.Für die Routinekontrolle eignen sich diesorgfältige Sichtkontrolle, ggf. unterstütztmit einer beleuchteten Lupe, aber auchZusatzprüfungen mit Thermologger und Prozessindikatoren.Wesentlich für die Routineüberwachungist, dass Kontrollintervalle,Methoden und Zuständigkeiten eindeutigund schriftlich festgelegt sind und die Überprüfungsmethodenim Hinblick auf ein sinnvollesKosten-Nutzen-Verhältnis unter Beachtunggesetzlicher und normativer Grundlagenabgestimmt werden.(wird in der nächsten Ausgabe fortgesetzt)Ihre Anzeige imFrau Katharina Münch gibt Ihnen gerne nähere Auskunft: Telefon ++ 41 52 266 46 80wirkt.29