anspruchstellerfragebogen für kfz-haftpflicht-geschädigte
anspruchstellerfragebogen für kfz-haftpflicht-geschädigte
anspruchstellerfragebogen für kfz-haftpflicht-geschädigte
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Kfz-Sachverständigenbüro Ralf Zimper<br />
Bismarckstr. 24/25<br />
39576 Stendal<br />
Zertifiziert nach der DIN EN ISO/IEC 17024<br />
durch die IQ-ZERT <strong>für</strong> Unfallrekonstruktion<br />
und Beweissicherung nach Verkehrsunfällen<br />
ANSPRUCHSTELLERFRAGEBOGEN FÜR KFZ-HAFTPFLICHT-GESCHÄDIGTE<br />
Anspruchsteller(in)<br />
Name<br />
Straße<br />
PLZ / Ort<br />
Amtl. Kennzeichen<br />
Fabrikat/Typ<br />
Name<br />
Straße<br />
PLZ & Ort<br />
Versicherung/Kfz-Versicherungsnummer<br />
Kasko Teilkasko<br />
Unfallzeugen<br />
Name Anschrift<br />
Name Anschrift<br />
Name Anschrift<br />
Unfalldatum<br />
Unfallzeit<br />
Unfallort<br />
Fahrzeugdaten/Anspruchsteller(in)/Fahrzeughalter(in)<br />
Polizeiliche Aufnahme<br />
Fon: (0 39 31) 71 61 93<br />
Fax: (0 39 31) 71 61 95<br />
www.<strong>kfz</strong>-sv-zimper.de<br />
ralfzimper@t-online.de<br />
Hinweise an den Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers bzw. Versicherungsnehmers<br />
Dem Haftpflichtversicherer ist es grundsätzlich untersagt:<br />
• telefonischen Kontakt mit dem Geschädigten aufzunehmen<br />
• Unterlagen und Informationen direkt von der Werkstatt abzufordern<br />
• das unfallbeschädigte Fahrzeug zu besichtigen<br />
• den Unfallschaden betreffende Daten bzw. Schriftstücke wie Schadengutachten<br />
und/oder Inhalte aus dem Gutachten an unbeteiligte Dritte weiterzugeben.<br />
Die beauftragte Rechtsvertretung ist <strong>für</strong> den Haftpflichtversicherer alleinige Ansprechpartnerin.<br />
Eine Fahrzeugbesichtigung/-begutachtung wird durch den Geschädigten veranlasst.<br />
Vorsteuerabzugsberechtigung<br />
Bank<br />
BLZ<br />
Kontonummer<br />
Dienststelle Tagebuch-Nr.<br />
ja nein<br />
Personenschäden nein ja
Kfz-Sachverständigenbüro Ralf Zimper<br />
Bismarckstr. 24/25<br />
39576 Stendal<br />
Schadenverursacher(in)/Fahrer(in)<br />
Name<br />
Straße<br />
PLZ / Ort<br />
Tel.-Nr.<br />
Versicherung<br />
Straße<br />
PLZ & Ort<br />
Versicherungs-Nr.<br />
Durch den Anspruchsteller<br />
beauftragtes Kfz-Sachverständigenbüro<br />
SV-Büro<br />
Straße<br />
PLZ & Ort<br />
Telefon-Nr.<br />
Aktenzeichen<br />
Fon: (0 39 31) 71 61 93<br />
Fax: (0 39 31) 71 61 95<br />
www.<strong>kfz</strong>-sv-zimper.de<br />
ralfzimper@t-online.de<br />
Ort Datum Unterschrift<br />
Der Anspruchstellerfragebogen ist auf das Notwendigste beschränkt.<br />
Fahrzeughalter(in) (falls abweichend)<br />
Versicherung und Fahrzeugdaten vom Verursacher (von der Verursacherin)<br />
Amtl. Kennzeichen<br />
Fabrikat/Typ<br />
Schaden-Nr.<br />
Beauftragte Rechtskanzlei des Anspruchstellers<br />
(der Anspruchstellerin)<br />
Anwaltskanzlei<br />
Straße<br />
PLZ & Ort<br />
Telefon-Nr.<br />
Aktenzeichen<br />
Bei weitergehenden Nachfragen sowie bei unrechtmäßigen Vorgaben durch Haftpflichtversicherer wird die Inanspruchnahme einer<br />
Rechtsanwaltskanzlei zur Durchsetzung der Schadensersatzansprüche nach der Quote und nach der Höhe, auch bei scheinbar eindeutigen<br />
Schadenhergängen, dringend empfohlen.<br />
Zur Beweissicherung des Fahrzeugschadens sollte ausschließlich ein unabhängiger Kfz-Sachverständiger, der weisungsfrei von Versicherungsvorgaben<br />
seine Leistung erbringt, beauftragt werden. Der Anspruchstellerfragebogen ist zur Weitergabe an den Sachverständigen,<br />
an die Rechtsanwaltskanzlei und zur Einreichung beim Haftpflichtversicherer vorgesehen.<br />
Name<br />
Straße<br />
PLZ / Ort<br />
Tel.-Nr.<br />
Zertifiziert nach der DIN EN ISO/IEC 17024<br />
durch die IQ-ZERT <strong>für</strong> Unfallrekonstruktion<br />
und Beweissicherung nach Verkehrsunfällen<br />
ANSPRUCHSTELLERFRAGEBOGEN FÜR KFZ-HAFTPFLICHT-GESCHÄDIGTE
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