Permanente interstitielle Brachytherapie (Seed-Implantation) bei ...
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7. Datenlage zum therapeutischen Nutzen [Koutrovelis et al., 2003a]. In einer weiteren Studie ergab sich eine Risikogruppen-Ergebnis-Beziehung nur für das bNED, nicht jedoch für das Gesamtüberleben [Kwok et al., 2002]. Die Kurzauswertungen sind im einzelnen im Abschnitt 11.7.2 Kurzauswertungen der Primärstudien dargestellt. 7.7 Zusammenfassende Bewertung der Primärliteratur zum therapeutischen Nutzen Die Qualitätskriterien von Evaluationsstudien, anhand derer die Primärliteratur-Artikel beurteilt werden, wurden bereits im Abschnitt 4.3 des Methoden-Kapitels dargestellt. Das einzige in der Literaturrecherche detektierte RCT kann wegen Fehlens einer adäquaten Kontrollbedingung nicht zum Nachweis einer genuinen Wirksamkeit im Hinblick auf die klinisch-therapeutisch relevanten Outcomeparameter beitragen. In anderen Studien wurden zwar adäquate Kontrollgruppen mitgeführt, doch sind diese mangels Randomisierung bei der Therapiezuteilung ebenso wenig zum Wirksamkeitsnachweis zu verwerten. Es wurden im übrigen auch keine prospektiven Studien zu Fragen der Wirksamkeit ohne Randomisierung in der Literaturrecherche aufgefunden. Die vorgefundenen retrospektiven Studien sind im Hinblick auf Wirksamkeitsdaten wegen eines möglichen Selektionsbias bei der Patientenrekrutierung nur mit Einschränkungen interpretierbar; Vorsicht ist daher wegen einer möglichen Strukturheterogenität der Vergleichsgruppen geboten. In keiner der retrospektiven Studien wurde hinreichend bzgl. möglicherweise auf Wirksamkeitsparameter Einfluß nehmende Begleittherapien kontrolliert; es wurden allenfalls entsprechend „bereinigte“ Auswertungen vorgenommen. Eine Behandlungsgleichheit – abgesehen von den interessierenden Aspekten der Prüf- vs. Vergleichsintervention – kann daher nicht mit hin- reichender Sicherheit vorausgesetzt werden. Es muss auch berücksichtigt werden, dass in vielen Studien die PBT nicht als Monotherapie, sondern geplant in Kombination mit EBRT und/oder antiandrogener HT durchgeführt wurde. Zusätzlich ist aufgrund unterschiedlicher Verfahrensmodifikationen der PBT auch die Vergleichbarkeit zwischen verschiedenen PBT-Kohorten eingeschränkt. Eine weitere Schwierigkeit ist, dass in retrospektiven Studien ein Follow-up-Bias nicht ausgeschlossen werden kann. 90/415 HTA zur permanenten interstitiellen Brachytherapie, copyright KBV und Bundesärztekammer Fehlen eines aussagekräftigen RCT Bias in retrospektiven Studien: Selektionsbias Bias durch mangelnde Behandlungsgleichhei Bias durch mangelnde PBT- Standardisierung Follow-up-Bias
7. Datenlage zum therapeutischen Nutzen Ein wesentliches Problem bei der Beurteilung der Studien stellen die gewählten Zielkriterien dar. Nur in wenigen Studien wurden „harte“ Endpunkte wie Gesamt-Überleben und / oder krankheits- bzw. progressionsfreies Überleben evaluiert (z.B. [Beyer et al., 2003c], [Potters et al., 2002b], [Potters et al., 2004a]). Als Surrogat-Zielparameter wurde in allen Studien die PSA-anstiegsfreie [rezidivfreie] Überlebenszeit ausgewertet. Zur Definition eines PSA-Rezidivs wurden jedoch in verschiedenen Studien unterschiedliche Kriterien und Modifikationen angewandt; teilweise wurden auch PSA- Rezidive mit weiteren Parametern wie positiven Biopsien, klinischen Rezidiven oder Auftreten von Metastasen kombiniert. Nur in Ausnahmefällen wurden verschiedene PSA- Rezidivkriterien bzw. „harte“ Überlebenszeitdaten vergleichend evaluiert. Problematisch ist auch, dass die PSA-anstiegsfreie Überlebenszeit hinsichtlich ihrer Validität als Surrogat- Endpunkt nicht als zweifelsfrei gesichert gelten kann (s. Abschnitt 5.6 Outcomeparameter und Endpunkte). Eine weitere mögliche Verzerrung ist in einigen Studien dadurch gegeben, dass PSA-Werte teilweise nicht in regelmäßigen Abständen erhoben wurden, was sich möglicherweise auf die gemessenen Anstiege ausgewirkt haben könnte. Auch zwischen den Studien wurden PSA-Werte zu unterschiedlichen Intervallen bestimmt. Abschließend ist festzuhalten, dass in der Literaturrecherche für den Zwischenzeitraum 2001 – 06/2004 keine definitiv beweiskräftige Evaluationsstudie mit adäquater Kontrollgruppe zum therapeutischen Nutzen der PBT gefunden werden konnte, insbesondere keine Untersuchung der Evidenzstufen I oder II nach der aktuellen G-BA-Verfahrensordnung. In vergleichenden umfangreichen retrospektiven Kohortenstudien der Evidenzklasse III fanden sich keine Wirksamkeitsunterschiede zwischen PBT, EBRT und radikaler Prostatektomie hinsichtlich des Surrogat-Zielpunkts bNED. In einer vergleichenden retrospektiven Studie [Potters et al., 2004a] wurden auch Gesamt- und krankheitsfreies Überleben untersucht, ohne dass Unterschiede zwischen PBT, EBRT und radikaler Prostatektomie nachweisbar waren. . 91/415 HTA zur permanenten interstitiellen Brachytherapie, copyright KBV und Bundesärztekammer Problematik des Surrogat-Endpunkts der PSA-anstiegsfreien Überlebenszeit Zusammenfassung keine Wirksamkeitsunterschiede zwischen PBT, EBRT und radikaler Prostatektomie hinsichtlich bNED und Gesamt- und krankheitsfreies Überleben (Evidenzstufe III)
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7. Datenlage zum therapeutischen Nutzen<br />
[Koutrovelis et al., 2003a]. In einer weiteren Studie ergab sich<br />
eine Risikogruppen-Ergebnis-Beziehung nur für das bNED,<br />
nicht jedoch für das Gesamtüberleben [Kwok et al., 2002].<br />
Die Kurzauswertungen sind im einzelnen im Abschnitt 11.7.2<br />
Kurzauswertungen der Primärstudien dargestellt.<br />
7.7 Zusammenfassende Bewertung der Primärliteratur<br />
zum therapeutischen Nutzen<br />
Die Qualitätskriterien von Evaluationsstudien, anhand derer die<br />
Primärliteratur-Artikel beurteilt werden, wurden bereits im<br />
Abschnitt 4.3 des Methoden-Kapitels dargestellt.<br />
Das einzige in der Literaturrecherche detektierte RCT kann<br />
wegen Fehlens einer adäquaten Kontrollbedingung nicht zum<br />
Nachweis einer genuinen Wirksamkeit im Hinblick auf die<br />
klinisch-therapeutisch relevanten Outcomeparameter <strong>bei</strong>tragen.<br />
In anderen Studien wurden zwar adäquate Kontrollgruppen<br />
mitgeführt, doch sind diese mangels Randomisierung <strong>bei</strong> der<br />
Therapiezuteilung ebenso wenig zum Wirksamkeitsnachweis<br />
zu verwerten.<br />
Es wurden im übrigen auch keine prospektiven Studien zu<br />
Fragen der Wirksamkeit ohne Randomisierung in der Literaturrecherche<br />
aufgefunden.<br />
Die vorgefundenen retrospektiven Studien sind im Hinblick auf<br />
Wirksamkeitsdaten wegen eines möglichen Selektionsbias <strong>bei</strong><br />
der Patientenrekrutierung nur mit Einschränkungen interpretierbar;<br />
Vorsicht ist daher wegen einer möglichen Strukturheterogenität<br />
der Vergleichsgruppen geboten.<br />
In keiner der retrospektiven Studien wurde hinreichend bzgl.<br />
möglicherweise auf Wirksamkeitsparameter Einfluß nehmende<br />
Begleittherapien kontrolliert; es wurden allenfalls entsprechend<br />
„bereinigte“ Auswertungen vorgenommen. Eine Behandlungsgleichheit<br />
– abgesehen von den interessierenden Aspekten der<br />
Prüf- vs. Vergleichsintervention – kann daher nicht mit hin-<br />
reichender Sicherheit vorausgesetzt werden.<br />
Es muss auch berücksichtigt werden, dass in vielen Studien<br />
die PBT nicht als Monotherapie, sondern geplant in Kombination<br />
mit EBRT und/oder antiandrogener HT durchgeführt<br />
wurde. Zusätzlich ist aufgrund unterschiedlicher Verfahrensmodifikationen<br />
der PBT auch die Vergleichbarkeit zwischen<br />
verschiedenen PBT-Kohorten eingeschränkt.<br />
Eine weitere Schwierigkeit ist, dass in retrospektiven Studien<br />
ein Follow-up-Bias nicht ausgeschlossen werden kann.<br />
90/415<br />
HTA zur permanenten <strong>interstitielle</strong>n <strong>Brachytherapie</strong>, copyright KBV und Bundesärztekammer<br />
Fehlen eines<br />
aussagekräftigen<br />
RCT<br />
Bias in retrospektiven<br />
Studien:<br />
Selektionsbias<br />
Bias durch<br />
mangelnde<br />
Behandlungsgleichhei<br />
Bias durch<br />
mangelnde PBT-<br />
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Follow-up-Bias
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