Permanente interstitielle Brachytherapie (Seed-Implantation) bei ...
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6. Brachytherapie Abbildung 5: Dosimetrieplan mit Isodosenlinien (Quelle: http://www.emedicine.com/med/topic3147.htm) Kontrovers wird die Bedeutung verschiedener lokaler dosimetrischer Parameter als Ursache von Nebenwirkungen nach Brachytherapie diskutiert. Lokale dosimetrische Parameter können an den verschiedenen Risikoorganen wie beispielsweise Urethra oder Rektum bestimmt werden und unter Umständen je nach Höhe der ermittelten Strahlendosis mit der Inzidenz von entsprechenden Nebenwirkungen korrelieren. Zum Beispiel steht nach Merrick et al. die erektile Dysfunktion nach Brachytherapie in Zusammenhang mit der Strahlendosis, die auf den Bulbus penis eingewirkt hat. Deshalb sollte die D50 am Bulbus penis unmittelbar nach Therapie („day 0 Dosimetrie“) kleiner als 50 Gy gehalten werden, um das Risiko einer erektilen Dysfunktion zu minimieren [Merrick et al., 2001d]. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, insbesondere rektale und urethrale Nebenwirkungen der Brachytherapie mit ev. Abhängigkeit von bestimmten dosimetrischen Parametern, sind im Kapitel 8 Datenlage zu Nebenwirkungen und Lebensqualität dargestellt. Amerikanische (ABS), europäische (ESTRO) und deutsche Fachgesellschaften (DEGRO und DGU) sprechen keine Empfehlungen für konkret einzuhaltende dosimetrische Parameter in ihren Leitlinien aus. Insbesondere werden keine Vorgaben für die dosimetrischen Parameter D90, V100 oder die V150 genannt. Beispielsweise werden in der französischen Leitlinie von Pommier et al. die folgenden Angaben gemacht: die Urethra- Dosis sollte < 240 Gy sein, der Urethra-Anteil mit > 200% der Verschreibungsdosis sollte dokumentiert werden und die 64/415 HTA zur permanenten interstitiellen Brachytherapie, copyright KBV und Bundesärztekammer Kontroverse Bedeutung lokaler dosimetrischer Parameter als Ursache von Nebenwirkungen nach PBT ABS, ESTRO und DEGRO: keine Empfehlung für konkret einzuhaltende dosimetrische Parameter
6. Brachytherapie Länge des Rektums mit 100% bzw. 120% der Verschreibungsdosis darf höchstens 10 bzw. 5 mm betragen [Pommier et al., 2001]. 6.1.14 Nachplanung zur Qualitätskontrolle Zur Bestimmung der tatsächlich dem Patienten applizierten Strahlendosis wird als Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung üblicherweise innerhalb der ersten 6 Wochen nach durchgeführter Seed-Implantation eine Dosis-Nachberechnung durchgeführt. Hierbei wird der Patient in der Regel einer CToder MRT-Untersuchung unterzogen, um die dreidimensionale Lage der Seeds in Abhängigkeit von den Umgebungsorganen der Prostata zu rekonstruieren. Aus der Lage der einzelnen Seeds in Relation zur Prostata und zu den Risikoorganen wird die Dosis in jedem Punkt innerhalb der Prostata und der Umgebungsorgane computergestützt berechnet. Isodosenlinien visualisieren hierbei Areale mit gleicher Dosis, womit sich Dosis-Volumen-Histogramme und dosimetrische Parameter wie D90 oder V100, berechnen lassen. Bei der Berechnung der Post-Implantationsdosimetrie stellt das Konturieren der Prostatagrenzen bei der CT-Technik ein Problem dar [Crook et al., 2002b]: die Prostataorgangrenze laesst sich im CT schlecht abgrenzen, die Seeds hingegen können gut dargestellt werden. Bei der MRT-Technik ist das Verhältnis umgekehrt: schlechte Identifikation der Seeds bei guter Prostataorganabgrenzung [Block et al., 2001a]. Wird aufgrund der schlechten Organabgrenzung im CT das Prostatavolumen falsch eingeschätzt oder aufgrund der schlechten Darstellung der Seeds im MRT die Seedgeometrie nicht richtig abgebildet, führt dies zu einer Verzerrung bei der rechnerischen Ermittlung der Strahlendosisverteilung. Eine aufwendige und kostenintensive Möglichkeit, die die Vorteile beider Verfahren kombiniert, ist mit der „image fusion“ gegeben [z.B. Kahmann et al., 2001]. Hierbei werden vom Patienten nacheinander CT- und MRT-Bilder angefertigt, die dann in einem weiteren Schritt rechnerisch in Überlagerungstechnik mittels geeigneter Software zu einem gemeinsamen Bild zusammengeführt werden. Auf den so gewonnenen „image-fusion-Bildern“ ist dann sowohl die Prostatakontur als auch die Seedgeometrie exakt darstellbar und so eine unverzerrte Berechnung der Post-Implantations-Dosimetrie möglich. Der genaue Zeitpunkt für die Durchführung der Dosis- Nachplanung wird kontrovers diskutiert [Merrick et al., 2003h], [Potters, 2003b] [Waterman und Dicker, 2003b]. Je nach Zeitpunkt der Dosimetrie-Kontrolluntersuchung kann man unterschiedliche Strahlendosen im Rahmen der Qualitätskontrolle 65/415 HTA zur permanenten interstitiellen Brachytherapie, copyright KBV und Bundesärztekammer Dosisnachberechnung als Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung überlicherweise innerhalb der ersten sechs Wochen nach PBT Dosis-Volumen- Histogramme und dosimetrische Parameter wie D90 oder V100 Probleme bei der Postimplantationsdo simetrie: Konturieren der Prostatagrenzen, Identifikation der Seeds Image-fusion als aufwendige und kostenintensive Alternative Kontroverse Diskussion über den genauen Zeitpunkt für die Durchführung der Dosis- Nachplanung
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6. <strong>Brachytherapie</strong><br />
Abbildung 5: Dosimetrieplan mit Isodosenlinien<br />
(Quelle: http://www.emedicine.com/med/topic3147.htm)<br />
Kontrovers wird die Bedeutung verschiedener lokaler<br />
dosimetrischer Parameter als Ursache von Nebenwirkungen<br />
nach <strong>Brachytherapie</strong> diskutiert. Lokale dosimetrische<br />
Parameter können an den verschiedenen Risikoorganen wie<br />
<strong>bei</strong>spielsweise Urethra oder Rektum bestimmt werden und<br />
unter Umständen je nach Höhe der ermittelten Strahlendosis<br />
mit der Inzidenz von entsprechenden Nebenwirkungen<br />
korrelieren.<br />
Zum Beispiel steht nach Merrick et al. die erektile Dysfunktion<br />
nach <strong>Brachytherapie</strong> in Zusammenhang mit der Strahlendosis,<br />
die auf den Bulbus penis eingewirkt hat. Deshalb sollte die D50<br />
am Bulbus penis unmittelbar nach Therapie („day 0<br />
Dosimetrie“) kleiner als 50 Gy gehalten werden, um das Risiko<br />
einer erektilen Dysfunktion zu minimieren [Merrick et al.,<br />
2001d].<br />
Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, insbesondere rektale<br />
und urethrale Nebenwirkungen der <strong>Brachytherapie</strong> mit ev.<br />
Abhängigkeit von bestimmten dosimetrischen Parametern, sind<br />
im Kapitel 8 Datenlage zu Nebenwirkungen und Lebensqualität<br />
dargestellt.<br />
Amerikanische (ABS), europäische (ESTRO) und deutsche<br />
Fachgesellschaften (DEGRO und DGU) sprechen keine<br />
Empfehlungen für konkret einzuhaltende dosimetrische<br />
Parameter in ihren Leitlinien aus. Insbesondere werden keine<br />
Vorgaben für die dosimetrischen Parameter D90, V100 oder die<br />
V150 genannt.<br />
Beispielsweise werden in der französischen Leitlinie von<br />
Pommier et al. die folgenden Angaben gemacht: die Urethra-<br />
Dosis sollte < 240 Gy sein, der Urethra-Anteil mit > 200% der<br />
Verschreibungsdosis sollte dokumentiert werden und die<br />
64/415<br />
HTA zur permanenten <strong>interstitielle</strong>n <strong>Brachytherapie</strong>, copyright KBV und Bundesärztekammer<br />
Kontroverse<br />
Bedeutung lokaler<br />
dosimetrischer<br />
Parameter als<br />
Ursache von<br />
Nebenwirkungen<br />
nach PBT<br />
ABS, ESTRO und<br />
DEGRO: keine<br />
Empfehlung für<br />
konkret<br />
einzuhaltende<br />
dosimetrische<br />
Parameter
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