Soziale Faktoren im Laufe der Kranken-Karriere Sommersemester ...

II Sozialisationstheoretische AnsätzeAus der Vielfalt der hier vorgelegten Ansätze soll stellvertretend das Modell „der produktivenRealitätsverarbeitung“ von Hurrelmann (1986) vorgestellt werden. HurrelmannsAnsatz bemüht sich, andere Ansätze zu integrieren und setzt ihn explizit in Bezugzur Gesundheit. Im Konsens mit den meisten anderen, neueren Sozialisationstheoriengeht Hurrelmann davon aus, dass die Persönlichkeitsbildung sich in der Wechselwirkungvon sozialen und natürlichen Umweltfaktoren und bio-psychischen Personenfaktorenvollzieht. Das Individuum setzt sich nach diesem Modell sowohl suchend alsauch gestaltend mit den jeweiligen Umweltbedingungen auseinander und ist um einenAusgleich der Anforderungen und der eigenen Bedürfnisse, Fähigkeiten und Interessenbemüht. Die Gesellschaft wiederum gilt als ein von Menschen geschaffenes und permanentweiterentwickeltes soziales System. Die Gesellschaft gibt einen von Menschengeschaffenen Rahmen vor, der gleichzeitig durch die Handlungen der Menschen aufrechterhaltenund weiterentwickelt wird. Anhand der Pubertät lässt sich das Gesagteverdeutlichen: „Biophysische und biochemische Prozesse beeinflussen psychische Dispositionen,gesellschaftliche und ökologische Faktoren beeinflussen zeitliche Abläufeund Mikrostrukturen dieses Entwicklungsprozesses.“ (Hurrelmann 1994:154f.) Die Transitionvom Kind zum Jugendlichen, die Ablösung von der Familie und der Anschluss aneine Peer-Gruppe, die Krise des Selbstkonzeptes und Selbstwertgefühls stellen latenteGefährdungen für eine gelungene Sozialisation dar, insofern ist die Adoleszenz einebesonders vulnerable Lebensphase. Bei Krisen in der Entwicklung kann es zu psychischenErkrankungen kommen, selbst bei „normaler“ Entwicklung ist die Annahme vongesundheitsgefährdenden Verhaltensweisen wie Rauchen möglich (vgl. Siegrist 1998:112).Neben psychologischen Merkmalen der Eltern spielen deren sozialökonomische Verhältnisse(Bildung, Einkommen, berufliche Position) eine wesentliche Rolle.Abb. 1.3: Modell Entstehungsprozess Verhaltensauffälligkeit und Krankheit(Hurrelmann 1994: 159)Persönlichkeits- und UmweltmerkmaleStufe 1) Entwicklungsaufgaben, Anforderungen des Statusübergangs (Schulleistungen, Ablösung vomElternhaus Gleichaltrigenbeziehungen, usw.)Personale und Soziale Ressourcen bei derBewältigung von AnforderungenStufe 2) Risikofaktoren für Verhaltensauffälligkeiten/ Krankheit im Jugendalter (Schulversagen, Konflikte mitEltern, Isolation von Freunden, usw.)Personale und Soziale Ressourcen bei derBewältigung von RisikofaktorenStufe 3) Auftreten von Symptomen der Verhaltensauffälligkeit / Krankheit (Delinquenz, Drogenmißbrauch,psychosomatische Beschwerden)Personale und Soziale Ressourcen bei der Bewältigungvon Verhaltensauffälligkeiten / KrankheitStufe 4) Verfestigung und Verstärkung der Symptome und Entwicklung einer "abweichenden Karriere" (alsKranker, Delinquenter, usw.)5

III.Gesundheitssoziologische AnsätzeU. Gerhard (1979) legte ein soziologisches Modell der Belastungen vor, in dem sie dreiArten des Bewältigungsverhaltens unterscheidet:1. Psychophysiologische Bewältigungskapazitäten betreffen die Anpassung des Körpersan physische Belastungen und außergewöhnliche Lebensereignisse.2. Psychologisches Bewältigungsverhalten bezeichnet die Bedeutungszuschreibungsowie psychische Verarbeitungsbereitschaft und –vermögen.3. Soziales Bewältigungsverhalten ist „...aktive Beeinflussung der Umwelt, um die eigeneSituation bei der Auseinandersetzung mit schwierigen Lebensereignissen und–situationen zu verbessern“ (vgl. Hurrelmann 1994:160).Alle Formen des Bewältigungsverhaltens sind angewiesen auf das Vorhandensein vonentsprechenden Ressourcen und die Fähigkeit, diese auch effektiv einzusetzen. Sowohldas Volumen der Ressourcen, als auch die Fähigkeit, sie effektiv einsetzen zukönnen, sind sozialschichtabhängig verteilt. Auf diese Tatsache stellen medizinsoziologischeModelle des Lebensstils ab. "Politische Machtstrukturen, ökonomische Produktionsverhältnisse,soziale Ungleichheitsmuster, kulturelle Wert- und Normenhierarchien,Muster der Bearbeitung und Manipulation der physischen Umwelt, sowie normierte Vorstellungendes Umgangs mit dem Körper kanalisieren als kollektive Vorgaben die Spielräumeund Möglichkeiten der persönlichen Ausdrucksformen des Verhaltens." (Hurrelmann,1994:162)Diese Möglichkeiten sind je nach Bildungsgrad, Einkommen und beruflicher Positionverschieden, es lassen sich jedoch Gruppen mit ähnlichen Lebensstilen beobachten.Lebensstile sind eingebettet in die Lebenslage einer Person, d.h. geprägt von den ökonomischen,den kulturellen und sozialen Ressourcen. Der Lebensstil prägt den Umgangmit dem eigenen und mit fremden Körpern, mit Belastungen und Krankheit.Soziale Schichten:Aufgrund der MerkmaleBildung, Einkommenund beruflicher Status(meist der Männer) konstruiertesoziale Großgruppe.Ein gemeinsamesIdentitätsgefühl derMitglieder ist nicht notwendig,es sind Schichten„auf dem Papier“(Bourdieu).Damit wurden bereits eine Reihe von sozialen Einflüssen aufdie Erhaltung von Gesundheit, bzw. die Entstehung vonKrankheit benannt. Im Folgenden sollen einige Ergebnisseaus der Forschung über den Zusammenhang von sozialerSchicht (Bildung, beruflicher Status, Einkommen) und derMortalität und Morbidität in der BRD und anderen Industriestaatenreferiert werden (vgl. Mielck 2000).Morbidität = ErkrankungsfälleMortalität = Sterbefälle6

Für die Mortalität gilt:Bildung:Männer ohne Abitur haben eine um 3,3 Jahre kürzere Lebenserwartung als Männer mitAbitur, bei Frauen beträgt der Unterschied 3,9 Jahre. Es gibt Hinweise darauf, dassTotgeburten und die perinatale Säuglingssterblichkeit bei steigendem Bildungsgrad derMütter kontinuierlich abnehmen. Für Finnland wurde ermittelt, dass der Unterschied inder Lebenserwartung für 25jährige Männer mit oberer und unterer Schulbildung6,3 Jahre beträgt.Beruflicher Status:Die Gesamt-Mortalität nimmt mit steigendem beruflichem Status ab. So haben z.B. einfacheBeamte und Angestellte sowie un- und angelernte Arbeiter eine um 2,3 Mal sohohe Mortalität wie höhere und leitende Beamte und Angestellte und freie Akademiker.Die Frauen und Männer in niedrigen Statusgruppen haben nicht lediglich eine deutlicherhöhte Mortalität, Todesfälle treffen sie auch in jüngerem Lebensalter.Einkommen:Mit zunehmendem Einkommen nimmt die Mortalität relativ gleichförmig ab. Die Sterblichkeitist in der untersten Einkommensgruppe mehr als doppelt so hoch wie in der o-bersten. Mit zunehmendem Alter nehmen die Unterschiede zwischen den Einkommensgruppenvon 5,7 Mal in der Altersklasse 35-39 auf 1,7 Mal in der Altersklasse von55-59 Jahren ab. Ebenso ist die Säuglingssterblichkeit in den unteren Einkommensklassendeutlich höher als in den unteren.Für die Verteilung der Morbidität wurde festgestellt:Bildung:Der Gesundheitszustand ist bei niedriger Schulbildung schlechter als bei höherer. Diesgilt auf Krankheiten spezifiziert z.B. für die Zahngesundheit, die Herzinfarkt-Prävalenzoder Pseudokrupp.Beruflicher Status:Auch hier lässt sich allgemein festhalten, dass die Morbidität mit sinkendem beruflichemStatus ansteigt. So sind die unteren Berufsgruppen z.B. deutlich häufiger von behandlungsbedürftigenpsychischen Erkrankungen betroffen, als die oberen.Einkommen:Der Gesundheitszustand wird mit abnehmendem Einkommen meist stufenweiseschlechter. Das gilt z.B. für chronische Bronchitis, Herzinfarkt und Schlaganfall. Für Allergienzeigt sich allerdings ein umgekehrter Zusammenhang, sie treten in den unterenEinkommensgruppen seltener auf, als in den oberen.Untersuchungen, die mit allen drei Schichtvariablen arbeiteten, stellten fest, dass sichder Gesundheitszustand stufenweise verschlechtert, je niedriger die soziale Schicht ist.Die meisten chronischen Krankheiten treten in unteren sozialen Schichten häufiger aufals in oberen.Abschließend lässt sich sagen, die „gesundheitliche Benachteiligung von Personen miteinem geringen sozio-ökonomischen Status ist umso größer, je schwerer eine Erkrankungist.“ (vgl. Mielck 2000)7

1.2 Phase 2: In der Grauzone zwischen gesund und krankDas Wort „Grauzone“ führt zu der in diesem Zusammenhang wichtigen Überlegung,wer eigentlich als krank bezeichnet wird. In der Forschung gilt es als gesichert, dassKrankheit und subjektive Beschwerden allein noch keinen Arztbesuch des Betroffenenprognostizieren lassen, auch müssen subjektive Beschwerden nicht in einem Zusammenhangmit medizinischen Befunden stehen und vice versa. Das heißt nicht nur, dasssich viele Kranke nicht bei den Ärzten einfinden, sondern auch, dass viele Patientenkeine somatisch diagnostizierbare Erkrankung aufweisen. Zahlreiche Studien belegen,dass der größte Teil von Erkrankungen nicht in ärztliche Behandlung führt.Die Ergebnisse der Untersuchungen schwanken leicht und sind nicht ohne weiteresmiteinander vergleichbar, trotzdem lassen sie das Ausmaß der Situation erkennen:Zwischen 50 und 75% der Bevölkerung nimmt regelmäßig Symptome wahr, die alsmögliche Krankheitsanzeichen gedeutet werden. Eine ärztliche Untersuchung an11.000 Gesunden erbrachte einen Anteil von 91% Personen mit signifikanten Abweichungenvon medizinischen Normen (Schenthal 1960 zit. nach Herschbach 1999:8). Lediglich5% - 30% der Betroffenen gehen aber mit ihren Beschwerden zum Arzt. Eine Studievon Eisenberg (1980 zit. nach Herschbach 1999:8) kam zu dem Ergebnis, dass 75% - 90%der selbst diagnostizierten Gesundheitsstörungen selbstbehandelt, bzw. innerhalb desLaienhilfesystems behandelt werden.Ebenso ist das Phänomen, dass sich viele Menschen ohne diagnostizierbare somatischeStörung in Arztpraxen einfinden, empirisch gut belegt. Die Angaben für Patientenmit einer eindeutig und ausschließlich somatisch erklärbaren Erkrankung in verschiedenenBereichen des professionellen Medizinsystems 1 liegen zwischen 16% und 41%.Bei einem Teil dieser Patienten sind die Störungen wiederum weniger organischen Ursprungsals vielmehr das Ergebnis von emotionalem Stress. Bei den Patienten, die keinesomatisch feststellbaren Symptome aufweisen, fällt die Verbreitung von funktionellenund psychogenen Störungen auf (vgl. Herschbach 1999:9f.).Die Fehlversorgung wird verständlicher, wenn zwischen krank sein, sich krank fühlenund als krank gelten unterschieden wird. Sein steht für die Ebene naturwissenschaftlich-empirischfeststellbarer Abweichungen von medizinisch als normal definierten Körperzuständen,die in diesem Sinne als objektiv gelten (Arzt-Sicht). Fühlen repräsentiertdie Ebene des subjektiven Gesundheitszustandes und umfasst Zustände wie Schmerzenund Befindlichkeitsstörungen (Patienten-Sicht). Der Aspekt gelten spricht die Legitimationsebenean. Als krank wahrgenommen zu werden, verändert die Haltung undForderungen der Gesellschaft dem Betreffenden gegenüber (gesellschaftliche Sicht).So tritt z.B. die Forderung nach der Alltagsbewältigung hinter der Forderung zur Gesundungund zur Hilfesuche zurück. Durch diese Differenzierung wird klar, dass dieGruppe der Kranken nicht deckungsgleich ist mit der Gruppe der Patienten. Denn werkrank ist, muss nicht zwangsläufig auch als krank gelten. Es kann z.B. eine nur sehrschwer oder noch nicht diagnostizierbare Krankheit vorliegen. Auch sich krank zu fühlenreicht ohne ärztlichen Befund für eine gesellschaftliche Entlastung nicht aus.1 Die Untersuchungen wurden u.a. in Allgemeinarztpraxen, in Polikliniken, in Krankenhaus-Ambulanzenund Allgemeinkrankenhäusern durchgeführt.8

Abb. 1.4Subjektive Krankheitstheorien und Aussagen zur subjektiven Krankheitstheorie2Tabelle No. 2+3: Aussagen zur subjektiven KrankheitstheorieTabelle No. 4: Subjektive KrankheitstheorienBegriffe der „Kranken- und Patienten-Karriere“.Kranken-Karriere:a) Hilfesuchen: Vonder Symptomwahrnehmungbis zumArztbesuchb) Patienten-Karriere:Vom Arztbesuch biszur Heilung/ TodDie Begriffe "Patient" und "Patienten-Karriere" beschreibenjeweils Anteile der umfassenderen Begriffe des "Kranken"und der "Kranken-Karriere".Die Auseinandersetzung mit Krankheit erstreckt sich in derZeit und es werden zwei Hauptphasen unterschieden. Dieerste Hauptphase umfasst den Zeitraum von der Symptomwahrnehmungbis zum Arztbesuch (Krankheitsverhalten, Hilfesuchen,Konsultationsverhalten). Die zweite Phase bildetdie Zeit vom Arztbesuch bis zur Heilung, Rehabilitation oderTod. Diese Phase wird als Patienten-Karriere bezeichnet undvon der vorhergehenden durch die Struktur ihrer Organisati-2 Quelle: CAWAC-Umfrage in Deutschland. Kaufmann, M., Ernst, B.: „Was Frauen mit Krebs erfahren,empfinden, wissen und vermissen“. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 97, Heft 47, 24. Nov. 2000: A3191-A31949

on unterschieden. Balint nennt sie die organisierte Phase im Gegensatz zur unorganisiertenersten Phase (vgl. Lang/ Faller 1998:277).Diese Unterscheidung bezieht sich auf die Art der Institutionen, mit denen der Kranke inKontakt tritt. In der ersten Phase sind die Institutionen eher private und informelle wiedie Familie und der Freundeskreis, in der zweiten Phase handelt es sich um formelleund offizielle Institutionen, deren Handeln verbindlichere soziale Folgen nach sich zieht.Der Begriff des Krankenrollenverhaltens bei Kasl/ Cobb bezeichnet alle Verhaltensweisen,die bei erfolgter Diagnose mit dem Ziel der Wiederherstellung der Gesundheit oderzumindest Linderung der Krankheit erfolgen (vgl. Faltermaier 1994:127). Beide Phasen zusammenwerden auch als Kranken-Karriere benannt (vgl. Wilker/Bischoff/Novak 1994:210) 3 .Welche Faktoren sind es, die Menschen einen Arzt/eine Ärztin aufsuchen lassen?Den verschiedenen Theorien, die sich dem Thema widmen, ist gemeinsam, dass siediese Phase des Krankheitshandelns als einen Prozess verstehen, der von derSymptomwahrnehmung bis zur Zuweisung in das professionelle Medizinsystem reicht.Siegrist fasst den allgemeinen Erkenntnisstand folgendermaßen zusammen: Eine allgemeinanerkannte Theorie für die erste Phase des Krankheitshandelns gibt es nicht,die vorliegenden teilen jedoch folgende Auffassungen.Von der Symptomwahrnehmung an werden vier Entscheidungsstufen postuliert:a) Verleugnung oder Selbstmedikation,b) Mitteilung an bedeutsame andere Mitmenschen,c) Zuweisung zum Laiensystem,d) Zuweisung zum professionellen System.Im Allgemeinen lassen sich hierzu folgende Hypothesen formulieren:"Die Wahrscheinlichkeit, den Prozess des Hilfesuchens zu initiieren, ist um so größer,je schmerzhafter, je sichtbarer, auffälliger ein Symptom ist, je bedrohlicher die möglicherweisezugrunde liegende Krankheit erscheint, je stärker das Symptom das Alltagshandelnbehindert, je länger ein Symptom anhält bzw. je häufiger es wiederkehrt und jegeringer das Risiko ist, dass die aus der Symptombewertung resultierende Krankenrollemit anderen zentralen Aktivitäten kollidiert“ (Siegrist 1995:204).Am Beginn steht die Wahrnehmung einer Befindlichkeitsstörung oder Beschwerde alsSymptom. Das Symptom steht für die Möglichkeit einer (ernsthaften) Erkrankung undlöst Befürchtungen aus. „Die als Krankheitssymptome gedeuteten Missempfindungenwerden zugleich als Ursache für die Einschränkung der Fähigkeit betrachtet, sozialeFunktionen wie bisher erfüllen zu können.“ (Wilker/Bischoff/Novak 1994: 209).3 Diese Einteilung ist nicht zwingend, für Heim (1986) z.B. beginnt die Patientenkarriere bereits mit derSymptomwahrnehmung (vgl. Lang/ Faller 1998:275).10

a) Verleugnung oder SelbstmedikationVerleugnung oder Selbstmedikation ist selbst kein Hilfesuchen bei anderen, eher eineeigenständige Suche nach Abhilfe, die sich aus eigenen Erfahrungen und Wissen e-benso wie aus Verhaltensdispositionen speist. Die erste Reaktionsmöglichkeit auf eineSymptomwahrnehmung besteht darin, die eigene Wahrnehmung zu leugnen und keineBehandlung einzuleiten. Ein Schritt weiter ist die zweite Reaktionsmöglichkeit: DieSymptomwahrnehmung wird akzeptiert, aber verharmlost. Handlungsbedarf wird zwarprinzipiell gesehen, aber als (noch) nicht nötig eingeschätzt. Als dritte Möglichkeit bleibtdie Selbstbehandlung. Je nach der persönlichen Laienätiologie, Vorstellungen die sichPatienten über die Krankheitsursache machen, können Ausruhen, Spazieren gehen,Hausmittel, frei erhältliche oder von der letzten Krankheitsepisode übrig gebliebeneverschreibungspflichtige Medikamente Bestandteile der Behandlung sein.b) Mitteilung an bedeutsame MitmenschenEine Mitteilung an bedeutsame Mitmenschen thematisiert die weitere Suche der Betroffenennach Informationen und/ oder Entlastungen innerhalb der Familie, des FreundesundBekanntenkreises. Die Mitteilung bedeutet aber mehr: Aus einer intimen, privateAngelegenheit wird ein „sozialer Tatbestand“ (Lang/ Faller 1998:271). Der Betroffene giltzumindest Teilen seines sozialen Umfelds als krank, er erhält die soziale Rolle desKranken. Damit verbunden ist die mehr oder weniger ausgesprochene Erwartung, dassder Kranke sich um Heilung bemüht.c) Zuweisung zum LaiensystemEs findet eine Zuweisung zum „Laiensystem“ statt. Die soziale Umwelt reagiert, Informationenund Behandlungsangebote folgen. Weiter oben wurde auf die Studie von Eisenstadtverwiesen, die feststellte, dass das Laiengesundheitssystem 75- 90% allerBeschwerden/ Symptome/ Erkrankungen behandelt. Es darf vermutet werden, dass dieErgebnisse der Behandlungen zumindest für die Betroffenen befriedigend waren.d) Zuweisung zum professionellen SystemNeben dem näheren Verwandten- und Bekanntenkreis lassen sich im Laiengesundheitssystemauch Personen finden, die in bestimmten Gesundheitsfragen als besonderskompetent gelten. Sind die Ergebnisse der Behandlungen im Laiengesundheitssystemunbefriedigend oder werden die Symptome als zu schwerwiegend für die in diesemSystem zur Verfügung stehenden Möglichkeiten bewertet, kann das Laien-Zuweisungssystem 4 zu einer Arztkonsultation raten oder drängen. Selbstverständlichkönnen vom Laiensystem auch andere Vertreter des professionellen Medizinsystemswie psychologische Psychotherapeuten, Apotheker, Physiotherapeuten o.ä. oder alternativeHeiler empfohlen werden.4 Laien-Zuweisungssystem (lay referral system) ist ein etwas unklarer Begriff von Freidson (1970 zit.nach Siegrist 1995:205). Ob es sich dabei um die in Gesundheitsfragen als besonders kompetent undzuständig geltenden Personen und Institutionen handelt, wie es bei Wilker/Bischoff/Novak (1994:209f.)und Lang/Faller (1998:273) scheint oder um jeden bedeutsamen anderen, wie es bei Siegrist(1995:205) aussieht, bleibt ungeklärt.11

In dieser Entscheidungsfolge zeigen sich schichtspezifische Unterschiede:Angefangen bei der Symptomwahrnehmung, für sie ist ein bestimmtes Wissen nötig,eine gewisse Aufmerksamkeit für den Körper und ein differenziertes Körpererleben.Diese Voraussetzungen sind bei den Angehörigen der verschiedenen sozialen Schichtenin unterschiedlichem Maße gegeben. Daneben sind auch die schichtspezifischenWert- und Normenorientierungen Ausschlag gebend.Weiterhin beeinflussen Strategien der Angstabwehr, der Verleugnung und der Bagatellisierungdie Symptomwahrnehmung, die teils auch von den jeweiligen Werthaltungenabhängt, ebenso aber von psychologischen Merkmalen.Zwischen Selbsthilfe und sozialer Schicht besteht ein kurvilinearer Zusammenhang(U-Kurve): Akademiker, Selbstständige und leitende Angestellte auf der einen, un- undangelernte Arbeiter auf der anderen Seite erklären in Befragungen in der Regel einehöhere Bereitschaft zur Selbsthilfe und im Umkehrschluss kann das bedeuten, dass sieseltener das professionelle Medizinsystem in Anspruch nehmen als Angehörige derMittelschichten.Die Gründe sind schichtspezifisch: „In unteren sozialen Schichten kompensiert Selbsthilfe(bzw. nachfolgende Konsultation des Laiensystems) die soziale Distanz zum Arzt,während qualifiziert Ausgebildete besser zu unterscheiden vermögen, bis zu welchemPunkt einer Symptomerfahrung Eigenaktivitäten ohne kontraproduktive Folgen angemessensind.“ (Siegrist 1995:204). Menschen mit höherem Bildungsniveau wird ebensoeine intelligente non-compliance attestiert, sie gelten als eher in der Lage kontraproduktiveärztliche Anweisungen zu erkennen und zu ignorieren.Wird eine Symptomwahrnehmung an signifikante Andere mitgeteilt, kann das sozialenDruck erzeugen, der entweder die Verleugnung und Bagatellisierung fördert oder zueiner weiterführenden Behandlung drängt. Dabei zeigte sich in Untersuchungen die e-minent wichtige Bedeutung der Familie und des nahen Bekanntenkreises für die primärenDefinitionsprozesse von ‚gesund’ und ‚krank’ und dies nicht nur bei Kindern undJugendlichen, sondern auch bei Erwachsenen (vgl. Siegrist 1995:205). Da in den unterensozialen Schichten eine zeitliche Perspektive vermutet werden kann, die sich mehr aufdas Jetzt bezieht, während Mittelschichtangehörige eher zukunftorientiert sein dürften,werden Symptomwahrnehmungen weniger als möglicher Anfang einer chronischenKrankheit gesehen und vermutlich leichter verdrängt. Ebenso ist die Scheu vor ärztlichenUntersuchungen in der Unterschicht verbreiteter, was diese Tendenz stärken dürfte.Daneben spielt die berufliche Stellung eine wesentliche Rolle. Für den angelerntenArbeiter sind krankheitsbedingte Ausfallzeiten problematischer, als für den gehobenenBeamten.12

Abb. 1.5: Krankheitsverhalten und Soziale Schicht(Koos 1954:306)Prozentsatz von Befragten in jeder sozialen Gruppe, die bei spezifischen Symptomendie Notwendigkeit ärztlicher Konsultation bejahten*:SymptomGruppe IGruppe IIGruppe III(N=51) (N=335) (N=128)Appetitlosigkeit 57 50 20Hartnäckiges Rückenweh 53 44 19Fortgesetztes Husten 77 78 23Hartnäckige Glieder- und Muskelschmerzen 80 47 19Blut im Stuhl 98 89 60Blut im Urin 100 93 69Übermäßige Vaginalblutungen 92 83 54Anschwellen der Fußknöchel 77 76 23Gewichtsverlust 80 51 21Zahnfleischbluten 79 51 20Chronische Müdigkeit 80 53 19Kurzatmigkeit 77 55 21Hartnäckiges Kopfweh 80 56 22Ohnmachtsanfälle 80 51 33Schmerz im Brustkorb 80 51 31Kloß in der Brust 94 71 44Kloß im Unterleib 92 65 34* Prozentsätze auf- und abgerundet; Gruppe I: Oberschicht, Gruppe III: Unterschicht.13

1.3 Phase 3: Im KrankenversorgungssystemDie sozialen Einflüsse im Krankenversorgungssystem sollen beispielhaft für die Arzt-Patienten-Beziehung und die Situation von Kranken im sozialen System Krankenhausbetrachtet werden.Die Arzt-Patienten-BeziehungFür die Betrachtung der sozialen Einflüsse auf die Arzt-Patienten-Beziehung spieltdas Phänomen der sozialen Distanz eine entscheidende Rolle. Mit dem Fachbegriffsoziale Distanz wird der Umstand angesprochen, dass sich Mitglieder von verschiedenenSozialschichten unterschiedlich „gut verstehen“. Wie mehrfach im Text angedeutetwurde, verinnerlichen die Mitglieder der verschiedenen sozialen Schichten neben demgemeinsamen Normen- und Wertekanon der jeweiligen Gesellschaft (z.B. westlichchristlicheGrundüberzeugungen) auch jeweils schichtspezifische Normen und Werte(z.B. der Grad an Zukunftsorientierung, Aufstiegserwartungen). Diese Normen betreffenVerhaltensweisen, Formen des Auftretens und des Benehmens, erwartete Interessensgebieteund vorausgesetzte Fähigkeiten.Abb. 1.6: Entstehung und Verlauf von Krankheiten - SchichtmerkmaleMerkmale typischer Verhaltensweisen von Angehörigen aus der sozialen Unter- undMittelschicht:Merkmal Unterschicht MittelschichtErziehungszieleErziehungsverhalten- Gehorsam- Regelbefolgung- Ordnung- Reaktion auf faktisches Verhalten- eher körperliche SanktionenZukunftsorientierung - eher gegenwartsbezogene Haltung- niedriges AnspruchsniveauSprachstileher restringierter Sprachcode:- kurze, unvollendete Sätze- unzulängliche Syntax- formelhafte Redewendungen- Vermischung von Tatsachen undBegründungen- Eigenverantwortung- Selbständigkeit- Reaktionen auf Handlungsabsichten- eher verbale Argumentationenund Liebesentzug als Sanktionsmittel- eher zukunftorientierte Haltung;- Bereitschaft, Belohnungen aufzuschieben- hohes Anspruchsniveaueher elaborierter Sprachcode:- komplexe Satzkonstruktionen- genaue grammatikalische Ordnung- variable Auswahl von Adjektivenund Adverbien- explizite Artikulation von AbsichtenVon den Vorurteilen, die Mitglieder verschiedener Schichten gegenseitig hegen können,einmal abgesehen (obwohl auch sie natürlich eine Rolle spielen), erzeugen die unterschiedlichenNormen und Werte, ebenso wie die unterschiedlichen Fähigkeiten, einesoziale Distanz zwischen den Schichten. Denn die schichtspezifischen Werte, Normenund Fähigkeiten stellen gleichzeitig den Inhalt von Erwartungen an den anderen dar. ImFalle einer Übereinstimmung der Werte, Normen und Fähigkeiten hat die Interaktionund Kommunikation eine höhere Chance zu gelingen. Bevor die direkten Probleme, diesich aus der sozialen Distanz ergeben können, besprochen werden, ist ein Blick auf14

den gesellschaftlichen und organisatorischen Rahmen der Arzt-Patienten-Beziehungnotwendig.Gesellschaftliche Institutionen wie das Krankenversorgungssystem und die Ärzteschaftsind auf den „Erhalt der zentralen Werte einer Gesellschaft bezogen“ (Schachtner1999:40), im Falle der Ärzteschaft heißt der zu erhaltende Zentralwert Gesundheit, dessenhohe Wertschätzung sich an seiner Spitzenposition in sämtlichen einschlägigenBevölkerungsbefragungen in der BRD ablesen lässt. Zum Schutz des Wertes Gesundheitist der ärztliche Berufstand mit einer Reihe von Vollmachten und Sanktionsmittelnausgestattet. Die Ärzteschaft erfüllt so u.a. die gesellschaftliche Funktion als Agentender sozialen Kontrolle. Insgesamt wird dadurch die Arzt-Patienten-Beziehung zu einerasymmetrischen sozialen Beziehung, die von einem deutlichen Kompetenzgefälle gekennzeichnetist. Von dieser Voraussetzung ist die Interaktion zwischen Arzt und Patientgeprägt. Der Arzt hat Experten-, Definitions- und Steuerungsmacht in der Arzt-Patienten-Beziehung. Als Experte hat er einen allgemein anerkannten Wissensvorsprungund das staatlich zuerkannte Definitionsmonopol darüber, wer als krank zu geltenhat. Das Definitionsmonopol hat Folgen, aus ihnen ergibt sich die Steuerungsmacht.Sie betrifft Rahmen und Gestaltung der Begegnung, wie die Wartezeit, Unterbrechungenund Beendigung des Kontaktes. Daneben aber auch die Konsequenzen der Begegnung,die einschneidende Wirkungen auf alle Lebensbereiche des Kranken habenkönnen (z.B. Anerkennung einer Berufsunfähigkeit).Die Patienten verfügen allerdings über eine gewisse „Gegenmacht“: zumindest dieSteuerungsmacht der Ärzteschaft schwindet bei größerer Konkurrenz und in Abhängigkeitvom Grad der Spezialisierung des Arztes. Untersuchungen belegen, dass die Patientenzentriertheitvon Ärzten unter Wettbewerbsbedingungen steigt. Zum Zusammenhangvon Ärzteangebot und Inanspruchnahme lässt sich allgemein feststellen: „Je mehrÄrzte pro Einwohner verfügbar sind, desto höher ist die Inanspruchnahme; je höher derAnteil von Fachärzten an der gesamten Ärzteschaft, desto höher ist die Inanspruchnahme;Personen, die einen spezifischen Arzt (gleichviel, ob Hausarzt oder Spezialist)ausgewählt haben, weisen eine höhere Zahl von Arztkonsultationen auf“ (Siegrist1995:209). Auch die Expertenmacht der Ärzteschaft reduziert sich in den Augen der Öffentlichkeitmehr und mehr auf Fragen der naturwissenschaftlichen Medizin. AlternativeMedizinen bieten alternatives Expertenwissen und im Zweifelsfall steht es dem Krankenfrei, einer ihm genehmen Lesart „Glauben zu schenken“.In der Arzt-Patienten-Beziehung treffen unter einem soziologischen Blickwinkel zweisich ergänzende Rollenerwartungen aufeinander.Rollenerwartungen an Ärzte:♦ universale Hilfsbereitschaft♦ fachliche Kompetenz♦ Uneigennützigkeit♦ reine Sachlichkeit♦ affektive NeutralitätRollenerwartungen an Kranke:♦ Befreiung von Alltagspflichten/Verantwortung♦ Wille zur Gesundung♦ Verpflichtung, professionelle Hilfein Anspruch zu nehmenDiese Rollenerwartungen sind charakterisiert als Sätze, die sagen was sein soll. SozialeNormen haben einerseits einen Ordnungsaspekt, d.h. sie geben uns Verhaltensorien-15

tierungen für bestimmte Situationen. Andererseits haben soziale Normen einen darauserwachsenden Herrschaftsaspekt, denn soziale Normen regeln das tägliche Verhaltenmehr oder weniger verbindlich. Über den Weg der Gesetzgebung, als eine Form sehrverbindlicher Normen, wird (legitime) Herrschaft ausgeübt. Unverbindlicher sind die sozialenNormen, die den Umgang mit Krankheit regeln. Allerdings verlieren sie dadurchihre Ordnungs- und Herrschaftsfunktion nicht vollständig. Gerade der Umgang mitKrankheit ist von starken Verhaltenserwartungen geprägt. In wie weit den Rollenerwartungenentsprochen werden kann, hängt neben psychologischen Faktoren auch vonden sozialschichtspezifischen Normen, Werten und Fähigkeiten ab.Berufliche Sozialisation:♦ Aneignung von Fachwissen♦ Verinnerlichung beruflicherNormen♦ Verinnerlichung beruflicherRollenerwartungen♦ Übernahme berufsgruppenspezifischerWerte, Orientierungenund EinstellungenUm Phänomene der sozialen Distanz zu verstehen,ist es wichtig, sich über die Zusammensetzungder Ärzteschaft klar zu werden. Ärzte undÄrztinnen unterliegen einer beruflichen Sozialisation,die den Blick auf Krankheit verändert. DieVorstellungen über Krankheitsentstehung und –behandlung spitzen sich zu in Richtung auf naturwissenschaftlicheModelle. Emotionale undkognitive Distanzierung von Leid durch Witze undZynismus, Verwandlung der Person in einen Fall,sowie exzessiver Fachjargon werden erlernt. DerEinzelfall verliert durch die Routine und die Typisierungvon Krankheiten an Bedeutung.Damit entfernen sich die Vorstellungen der Ärzte über Krankheit und Krankheitsentstehungvon denen der Patienten, für die Krankheit persönliches Leid ist und deren Krankheitsbegriffi.d.R. unspezifisch und umfassend ist. Damit wird er zwar möglicherweiseallen möglichen Bedingungsfaktoren der Krankheit gerecht, ist wissenschaftlich aberungenügend. Der Krankheitsbegriff verengt sich zusehends vom Patienten über denAllgemeinarzt zum Facharzt hin, was eine Verständigung erschwert.Zugleich ist in keinem anderen Studienfach der Grad an Selbstrekrutierung so hoch wiein der Medizin. 24%-30% der MedizinstudentInnen stammen aus Arztfamilien. Die Entscheidungzum Arztberuf fällt früh: 37% der MedizinstudentInnen wollten bereits mit 15Jahren Arzt/ Ärztin werden, stammen sie aus Arzt- oder Apothekerfamilien, waren esbereits 51%. Überhaupt stammt über 50% der Medizinstudierenden aus Akademikerfamilien(lediglich 5% aus Arbeiterfamilien) und damit aus der (oberen) Mittelschicht (vgl.Heim/ Schuller, 1992). Hieraus resultiert soziale Distanz zu vielen Patienten.Soziale Distanz macht sich u.a. an den sprachlichen Fähigkeiten fest. Die Arbeiten desSoziologen Basil Bernstein (1972) lenkten den Blick auf die unterschiedliche Strukturder Sprache in verschiedenen Schichten. Bernstein unterschied den restringierten undden elaborierten Code. Der restringierte Code wird hauptsächlich von traditionellen Arbeiterngesprochen, der elaborierte von Angehörigen der Mittelschicht. Auf Seiten derÄrzteschaft darf der elaborierte Sprachcode vorausgesetzt werden. Ohne hier auf dieBedeutung für die Sozialisation und Weichenstellungen durch Sprache für die Vermittlungvon Werten, Normen und Fähigkeiten eingehen zu können, sollen einige für unserThema relevante Erkenntnisse präsentiert werden.16

Hier einige Untersuchungsergebnisse zum Zusammenhang von Schichtzugehörigkeitund Sprachbarrieren aufgrund unterschiedlicher Sprachcodes:Soziokulturelle Sprachcodes:Restringierter Code: kurze, oftverblose Sätze; Dominieren desPräsens; seltene Verwendung vomKonjunktiv; keine scharfe Trennungvon persönlichen und unpersönlichenPronominaElaborierter Code: komplexere,vollständigere Sätze; Verwendungaller Zeitformen; Unterscheidungzwischen persönlichen und unpersönlichenPronomina; häufigerGebrauch von Konjunktiv und Adverbien;Verbalisierung von Handlungsabsichten(Siegrist 1995)vorzunehmen. Aufklärungsdefizitedagegengehen einhermit höherem physiologischen Stress, einer deutlichschlechteren Befindlichkeit und mehr Angst, einem höherenSchmerzmittelkonsum und mehr Komplikationen beiaufwendigen und schmerzhaften Diagnoseverfahren sowiein der postoperativen Phase. Auch die Complianceerweist sich als abhängig vom Grad der Informiertheit desPatienten (vgl. Siegrist 1995:247f.).Mit sinkender Sozialschicht und damit stärkererVerbreitung des restringierten Codes nimmt dieFähigkeit ab, eigene Absichten und Informationsbedürfnissebeim Arzt verständlich zu machen.Die Konsultationsdauer und die Quantität der vomArzt unaufgefordert gegebenen Informationen sinkenebenso wie die Quantität der vom Patientengeäußerten Fragen und Erwartungen, dagegensteigt die durchschnittliche Wartezeit und Erwartungsenttäuschungseitens der Patienten. Dadurchentsteht u.a. ein Aufklärungsdefizit, dessen Folgenmessbar und schwerwiegend sind: Informationenseitens des Arztes bieten die Möglichkeit, die kritischeSituation, die eine Krankheit darstellt, zu bearbeitenund eine Selbstregulation der EmotionenCompliance:Bereitschaft zum Befolgender ärztlichen Ratschläge/Verschreibungen, die diemedikamentöse Therapieund Lebensstiländerungenbetreffen17

Abschließend soll eine Graphik einige Aspekte der Arzt-Patienten-Interaktion schematischzusammenfassen:Abb. 1.7: Modell Arzt-Patienten-Interaktion(Ahrens/Hasenbring in: Wilker u.a. 1994:250)Personen-VariablenProzess-VariablenErgebnis-VariablenArzt PatientAlterGeschlechtsozialeSchichtberuflicheSozialisationhealthbeliefsErwartungan Arzt undPatientErwartungan Arzt undPatientsoziale IntegrationallgemeineKenntnismedizinischesFachwissenaktiv/passiv/dominant/unterwürfigVerhaltensstile:Verhaltensstile:Führungsstil/ VerschreibungsstilSymptomeBeschwerdenKonsultationInstrumentariumVerstehenund BehaltenderInformationBesorgtheitZufriedenheitComplianceGesundheit/KrankheitSoziale Belastungen im KrankenhausDie Institution Krankenhaus hat zwei historische Wurzeln: Zum einen steht sie in derTradition des christlichen Hospitals, das im Mittelalter entstand und verschiede Funktionenerfüllte. Das christliche Hospital war eine durch Spenden getragene, kommunalekaritative Einrichtung, die Witwen und Waisen, Pilgern und den Ärmsten der Gemeindeeine Unterkunft bot. Kranke wurde in aller Regel Zuhause oder ambulant behandelt, sodass das Hospital eher einem „Arbeitshaus“, als einem Krankenhaus glich. Gebliebenist aus dieser Tradition aber das Verständnis des Krankenhauses als einer gemeinnützigen,karitativen Organisation.18

SystematischesAnstaltshandeln:♦ Definition eines kollektiven,verbindlichen Tagesablaufs;♦ Standardisierung von Verfahrensweisen;♦ Typisierung von Personen;♦ relative Unpersönlichkeitvon Beziehungsformen,fehlende IntimitätDie zweite Traditionslinie führt zurück zum Militärlazarett,das die erste Organisation war, die unseremheutigen Krankenhaus nahe kommt. Entwickelthat sich das Militärlazarett aus der Notwendigkeit,große Mengen an Verwundeten in kurzenZeiträumen zu versorgen und die Militärärzte,Feldscher genannt, waren eine früh spezialisierteArztgruppe. Aus dieser Tradition stammen dashierarchische Gefüge mit Ober- und Unterarzt undder erwartete Gehorsam der Patienten ebenso wiedie Merkmale des Anstaltshandelns. Die sozialeAsymmetrie zwischen Patienten und Personal isthier bereits angelegt.(Siegrist 1995:246)Das Krankenhaus als Organisation hat mehrereZiele, die teilweise in Widerspruch zu einanderstehen. Als Gemeinwohlorganisation hilft das Krankenhaus ohne Ansehen der Personund Kosten, als Dienstleistungsorganisation erbringt es Leistungen auf einem Markt, alsArbeitgeber ist es für die ökonomische Sicherheit seiner Angestellten verantwortlich undals Geschäftsbetrieb rücken die Bilanzen des Wirtschaftens in den Vordergrund. Aufgrunddieser Zielkonflikte werden Phänomene der kognitiven Dissonanz bei Mitarbeiter-Innen in Krankenhäusern begünstigt. Die verschiedenen, oft als berechtigt anerkanntenZiele, lassen sich nicht miteinander vereinbaren. Unwohlsein und ein schlechtes Gewissenführen zum Bemühen, die wahrgenommene Diskrepanz zu verringern. Dies geschiehthäufig mit Hilfe von Abwehrmechanismen. Ein Abwehrmechanismus ist die Rationalisierung,d.h. es werden im Nachhinein „vernünftige“ Begründungen für bestimmteVerhaltensweisen gefunden. Ein anderer Abwehrmechanismus ist die Projektion, welchedie Verantwortung für die Zielkonflikte an die Außenwelt verweist.Die Organisationszwänge bleiben auch für die Patienten nicht folgenlos. Der BegriffHospitalismus wurde von dem Sozialpsychologen René Spitz in Untersuchungen überdie Folgen einer Heimunterbringung von Säuglingen und Kleinkindern geprägt. Mangelndesoziale Beziehungen, wenig emotionale Zuwendung und eine reizarme Umgebungführen nach Spitz zu deutlichen psychischen Störungen der betroffenen Kinder.Ähnliche Phänomene werden auch bei Langzeitpatienten in der Psychiatrie beobachtet.In veränderter Form lassen sich diese Gedanken auch auf Erwachsene in Krankenhäusernanwenden. Aufgrund der Organisationszwänge des Krankenhauses wie begrenzteRückzugschancen, ständige Störbarkeit, Wartezeiten, kurzfristige Veränderungen geplanterBehandlungen, Unterbrechungen laufender Behandlungen, fehlende freie Wahldes Arztes, sind die Einflusschancen des Patienten gering. Dies trägt zur Entstehungvon drei Begleiterscheinungen der Hospitalisierung bei: der relativen psycho-sozialenEntwurzelung, der relativen Entpersönlichung und der relativen Infantilisierung.Psycho-soziale Entwurzelung bezeichnet den Verlust der sozialen Bezüge wie derWohnung, der Familie, der gewohnten Aktivitäten, aber auch der bisherigen sozialenStellung des Patienten. Die relative Entpersönlichung hebt ab auf die Autonomie-Einschränkung und die Umdefinierung der sozialen Identität des Patienten, die durchdie verlangte Unterwerfung unter die Organisationszwänge erfolgt. Die relative Infantilisierungschließlich bezeichnet die krankheits- und organisationsbedingte Regression in19

Krankheit kann, wie bereits oben gesagt, auch zuRückzug führen: Regression (regredi, lat.= zurückgehen)bezeichnet einen Rückschritt in frühere (kindliche)Verhaltensweisen, der in Kliniken gefördert wird durch:♦ Institutionelle Faktoren (alle wesentlichenEntscheidungen zum Tagesablauf sind den Patientenabgenommen)♦ Situative Faktoren (der Patient verbringt denganzen Tag im Bett und wird gepflegt) und♦ Individuelle Faktoren (z.B. sekundärer Krankheitsgewinn).eine kindliche Hilflosigkeit undPassivität, die durch den hohenGrad der Versorgung (bishin zum Gewaschenwerden)verstärkt wird (vgl. Rohde1975:197ff.). Das Phänomendes Hospitalismus hat sehrstarke psychische Komponenten,ausgelöst wird es allerdingsdurch (veränderbare)soziale Umstände.Es gibt eine Reihe weitererBelastungen des Patientendurch den Krankenhausaufenthalt. Diese zu kennen, ist vor allem wichtig, um den Patientenbesser verstehen zu können und den negativen Auswirkungen der Hospitalisierungentgegen zu wirken.Abb. 1.8: Belastungsfaktoren des Krankenhauses, auf die der Patient reagiert(Wilker u.a. 1994:221)ausschließlicheVerobjektivierungAnamnese und ErstuntersuchungimMehrbettzimmerIsolierungfehlendeInformationUnterordnungversus KritikräumlicheEngeDer Patientreagiert aufdie Hospitalisationsoziale Distanz undfremde SprachediagnostischtherapeutischeEingriffeniedrige Patientenpositionin Klinik-Hierarchienur krankheitszentrierte,entpersonalisierteBehandlungunverstandene VisiteMiterleben vonKrankheit und Tod20

1.4 Phase 4: Nach dem KrankenhausaufenthaltEin Krankenhausaufenthalt ist in einem gewissen Sinne ein „Höhepunkt“ innerhalb einerKranken-Karriere. Er ist entweder ein länger im Voraus terminiertes Ereignis oder einunerwartetes und plötzliches Geschehen, von beidem wird in der Regel eine Heilungoder zumindest spürbare Besserung erwartet. In vielen Fällen ist die Heilung nach einemKrankenhausaufenthalt aber noch nicht vollständig, in anderen Fällen wird sie niemehr erreicht werden können. Bei der zweiten Fallgruppe handelt es sich um den Vorgangder Rehabilitation und um Leben mit einer chronischen Krankheit oder einerBehinderung. Allgemein wird Rehabilitation als „Wiedereingliederung eines Krankenoder Behinderten in das berufliche und gesellschaftliche Leben“ (Lang/ Faller 1998:263)verstanden. Von Alleinstehenden abgesehen, ist Rehabilitation stets Familien-Rehabilitation und betrifft alle Lebensbereiche. Die folgenden Ausführungen befassensich mit den sozialen Einflüssen auf die Rehabilitation und den Umgang mit chronischerKrankheit.Abb. 1.9: Zur Definition von Behinderung(Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 1994:25)Behinderung (Disablement)Ursachen: Krankheiten oder angeborenes Leidenoder äußere Schädigung (Verletzung)1Schaden(Impairment)2Individuelle/funktionelleEinschränkungen/ Fähigkeitsstörung(Disability)3SozialeBeeinträchtigung(Handicap)PersönlicheFolgenFamiliäreFolgenGesellschaftlicheFolgenEinschränkung der - Pflegebedarf - Fürsorgeanspruch- Unabhängigkeit - gestörte soziale - Produktivitätsverlust- Beweglichkeit Beziehungen - gestörte soziale Ein-- Freizeitaktivitäten - wirtschaftliche Be- gliederung usw.- sozialen Integration lastungen usw.- wirtschaftlichen und beruflichenMöglichkeiten usw.21

Das Thema Rehabilitation und Leben mit einer chronischen Krankheit behandelt dieBewältigung von Krankheit. Eine Krankheit zu bewältigen heißt nicht zwangsläufig,dass man gesundet. Eine erfolgreiche Bewältigung von Krankheit liegt vor, wenn esgelingt, das gewohnte (oder gewünschte) Leben in möglichst vielen Bereichen wiederaufzunehmen oder aber einen neuen Lebensentwurf zu gestalten, der auf die veränderteAusgangslage Rücksicht nimmt.Abb. 1.10: Bedingungsfaktoren des Bewältigungsstils „Akzeptieren von Einschränkungenund Suche nach einer neuen Lebensperspektive(Kruse 1987b:364)Die Beziehung zumsozialen UmfeldErlebte "Integration" in Familie,Freundeskreis und Nachbarschaft:"Neubelebung" der Beziehungen.Die Gestaltung derUmweltNotwendigkeit- einer guten medizinischen Versorgung- einer finanziellen Sicherung, diees ermöglicht, sich noch Dingeleisten und Wünsche erfüllen zukönnen- eines Wohnumfeldes, das denindividuellen Bedürfnissen entspricht,Unabhängigkeit fördertund anregend wirktMöglichkeit- Aufgaben wahrzunehmen undVerantwortung zu übernehmen,soziale Kontakte zu findenLebensstilBiographische Verankerungder Bemühungen um "innere"/"äußere"Veränderung;Bereitschaft zur Veränderungund "Flexibilität".Akzeptieren der Grenzen und Suche nachneuen Möglichkeiten, die das Leben bietet.ZukunftsperspektiveSuche nach "tragfähiger"Zukunft – "abwartende"Einstellunggegenüber der Zukunft;"Offenheit aufZukunft hin".Deutung dereigenen LageÜberzeugung- "geschätzt" und "geachtet" zusein- gebraucht zu werden, "Kompetenzzu besitzen"- noch Aufgaben wahrnehmen zukönnen und Selbstverantwortungzu besitzen; - die Situationverändern zu könnenThematische StrukturFähigkeit- zu einer "Neubewertung" zugelangen, "Kompromisse" zuschließen, Belastungen zukompensieren und zu transzendieren".Finden von neuenBezügen zu Mensch und Welt;Genüge finden im Wechsel vonArbeit und Ruhe- sich freuen können an den kleinenDingen, die der Alltag bietet.Bemühen um Aufrechterhaltungund Erweiterung des Interessenhorizontes22

Um eine Krankheit aktiv bewältigen zu können, muss zunächst einmal die Überzeugungbeim Kranken vorhanden sein, dass er seine Gesundheit überhaupt beeinflussen kann.Welche gesundheitliche Kontrollüberzeugung vorliegt, lässt sich mit dem sozialpsychologischenHealth Locus of Control (HLC) Modell messen. Im HLC-Modell wird ermittelt,wo der Betroffene den „Ort der Kontrolle“ einer Krankheit sieht. Dafür ergeben sichmindestens zwei Möglichkeiten: Eine externe Kontrollüberzeugung schreibt die Kontrolleüber den Fortgang, die Bewältigung der Krankheit anderen oder dem Schicksal bzw.Zufall zu. Die interne Kontrollüberzeugung sieht die Kontrollmöglichkeiten bei sichselbst, in der eigenen Person 5 . Angenommen wird, dass eine interne Kontrollüberzeugung,also die Überzeugung, dass die Gesundheit vom eigenen Handeln beeinflussbarist, eine wesentliche Bedingung für einen erfolgreichen Umgang mit Krankheit ist.Bei den gesundheitlichen Kontrollüberzeugungen lässt sich eine schichtspezifischeVerbreitung feststellen: Die meisten Untersuchungen konnten einen Zusammenhangder externen Kontrollüberzeugung und der Sozialschicht feststellen: Mitglieder der unterenSchicht vertreten häufiger eine externe Kontrollüberzeugung. Der Umkehrschluss,dass Mitglieder der oberen Schichten öfter eine interne Kontrollüberzeugung haben, istbislang nur schwach belegt worden, scheint aber plausibel. Gliedert man die Elemente,aus denen der Schichtindex gewonnen wird (Berufsstatus, Einkommen, Bildung) nachder Stärke ihrer Wirkung auf die Kontrollüberzeugung, dann ergibt sich die ReihenfolgeBeruf, Bildung, Einkommen (vgl. Janßen 2001:191).5 Das HLC-Modell wurde im Laufe seiner Nutzung weiterentwickelt, wobei beide Dimensionen weiteraufgeteilt wurden: Die externe Dimension in Autoritäten und Schicksal, die interne in Krankheitsprävention,Krankheitsbewältigung, Self-mastery und self-blame. Diese Unterteilungen erweisen sich allerdingsals nicht durchgehend trennscharf und beeinflussen sich gegenseitig. (vgl. Janßen 2001:185f.)23

2 "Biopsychosoziale"/ "Sozio-psycho-somatische"Gesamt-Diagnose und Sozialanamnese im Überblick(Alf Trojan und TutorInnenkreis)Die "Anamnese“ (Vorgeschichte des Kranken; von dem griechischen Wort für "sich erinnern")ist einerseits zwar nur eine von vielen Situationen, in denen der Arzt mit demPatienten redet. Es gibt jedoch mindestens drei Gründe, warum die Erst-Anamnese (imKrankenhaus: das "Aufnahmegespräch") die wichtigste Gesprächssituation überhauptdarstellt:♦ Weil hierbei (jedenfalls im Idealfall) ein Grundvertrauen zwischen Arzt und Patientals Basis für alle weiteren Gespräche geschaffen wird,♦ weil es (zumindest theoretisch) in den meisten Arzt-Patient-Begegnungen das umfassendsteund gründlichste Gespräch sein wird und vor allem♦ weil es überragende diagnostische und therapeutische Bedeutung hat.Von verschiedenen Autoren gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass in 50% bis 90%aller Fälle, insbesondere in der Allgemeinmedizin und der Inneren Medizin, die Anamneseallein zur richtigen Diagnose ausreicht (von Troschke 1979, Gross 1969 u. 1971).Neben der Diagnose möglicher Belastungsfaktoren und Krankheitsursachen hat dieAnamnese auch zur Beurteilung der persönlichen Situation des Patienten große Bedeutung.Der Arzt erfährt etwas über:♦ Die Lebensgewohnheiten des Patienten, als wesentliche Bedingungen für Erfolgoder Misserfolg nachsorgender und rehabilitativer Bemühungen,♦ die Chancen, nach einem Krankenhausaufenthalt zu Hause zurecht zu kommen,♦ das Ausmaß an "sozialen Ressourcen", die ihm für die bessere Bewältigung einerKrankheit zur Verfügung stehen.Was ein Patient im Rahmen der Anamnese präsentiert, wird durch einige Bestimmungsfaktorenbeeinflusst, die der Arzt kennen sollte, damit er ein anamnestischesGespräch richtig einordnen und bewerten kann (vgl. Gross 1969):♦ Die Vorstellung des Kranken über sein Leiden (Laienätiologie)♦ seine Wünsche und Befürchtungen♦ seine Ausdrucksmöglichkeiten♦ sein Vertrauen zum Arzt♦ seine Reaktionen auf dessen Verhalten.Das Ideal einer Anamnese ist eine "bio-psychosoziale Gesamtanamnese". In derPraxis kommt dies eher selten vor. Die soziale Situation des Patienten wird meist nurrudimentär mit einigen Grob-Indikatoren erfasst, die sowohl aus biologischen wie auch(meist aber weniger) aus Gründen einer psychosozialen Diagnose und Therapie erfragtwerden. "Alter" und "Krankheiten der Eltern" sind Beispiele dafür, dass der MedizinerMerkmale erfragt, um primär etwas über den erwartbaren körperlichen Zustand (Alter)und über mögliche erbliche Belastungen („Familien-Anamnese“ verkürzt auf „Krankheiten“der Eltern) zu erfahren, obwohl beide Merkmale natürlich auch soziale Informationenenthalten.24

In einer Sozialanamnese werden diese Faktoren als Einstiegsmöglichkeiten in eineumfassende und systematische Erhebung der Lebensgeschichte, der Lebensbedingungenund der Krankengeschichte erfragt, um daraus ggf. Rückschlüsse ziehen zu könnenfür notwendige problemadäquate psychische oder soziale Therapieansätze. Diesemweiten Verständnis des Begriffes steht eine häufig engere Auslegung in der Praxisentgegen: Neben den erwähnten Faktoren wird bestenfalls noch der Beruf erfragt.Wir verstehen den Ausdruck "Sozialanamnese“ als den zweiten großen Bereich nebender biomedizinischen Anamnese in einer Gesamt-Anamnese (vgl. Abb. 2.1).Abb. 2.1: Bio-psychosoziale (Gesamt-) AnamneseBiomedizinische Anamnese(psycho-)soziale AnamneseMedikamenten-AnamneseKrankheits-AnamneseEltern-Anamnesebiographische undPersönlichkeits-AnamneseKranken-AnamneseberuflicheAnamneseFamilien-AnamnesePsychodynamischeAnamneseSexual-AnamneseDabei ist allerdings zu beachten, dass fachspezifische andere Anamneseformen in derPraxis und in Lehrbüchern genannt werden, die jeweils nur auf einzelne Komponentender Sozialanamnese fokussieren. Die wichtigsten Elemente und Erscheinungsformenim Zusammenhang der Sozialanamnese sollen im Folgenden kurz kommentiert werden.Aktuelle Anamnese:Momentane Beschwerden (zeitliches Auftreten, Qualität, Intensität, Lokalisation undAusstrahlung, Begleitsymptome, intensivierende, lindernde Faktoren, Umstände desAuftretens u.a.m.).Eltern-Anamnese:Wird in der Praxis vor allem für das Erheben von Krankheiten bei den Eltern eines Patientenbenutzt, um Hinweise auf erbliche Belastungen zu bekommen.25

Familien-Anamnese:Eigentlich ein weiterer Begriff, der oft aber ebenso wie "Eltern-Anamnese" benutzt wird;im weiteren Sinne die Erhebung der familiären Lebensform (ob mit Eltern und eigenerFamilie, sozusagen "in Großfamilie" oder – als anderes Extrem – völlig allein gelebtwird.) Weitere mögliche Fragen richten sich auf die psychosoziale Situation der Eltern,soziale und familiäre Belastungsfaktoren, Erziehungsstil der Eltern, u.a.m.Biografische Anamnese (auch "Eigen"-Anamnese genannt)Dabei steht im Vordergrund zunächst einmal die "äußere Lebensgeschichte", d.h. diewichtigsten Daten von der Geburt bis zur Gegenwart, z.B. wo aufgewachsen, Kindergartenund Schulbesuch, Abschlüsse, berufliche Ausbildung und Laufbahn, Familienstand,Kinder, Partnerschaft, Wohnsituation, Finanzen u.a.Psychodynamische Anamnese:Hierbei geht es vor allem um die "innere Lebensgeschichte" und dabei wiederum umdie Geschichte der Beziehungen zwischen dem Patienten und seinen nächsten Angehörigen,insbesondere den Eltern, dem Partner und den Kindern. Diese Form der A-namnese spielt eine besonders große Rolle in Fächern, die psychotherapeutische undpsychiatrische Maßnahmen zur Verfügung haben, also Psychosomatik, Psychiatrie undbei den psychotherapeutisch-psychosomatisch orientierten Vertretern einzelner Fachdisziplinen(insbesondere Innere, Haut, Gynäkologie, Allgemeinmedizin u.a.m.).Sexualanamnese:Spielt natürlich eine besonders große Rolle, wenn Personen wegen sexueller Problemeeine Praxis aufsuchen, sollte jedoch auch bei zahlreichen anderen psychosomatischenFunktionsstörungen im Rahmen der Frage nach Partnerschaften erhoben werden.Suchtanamnese:Bei den vielfältigen stofflichen und nicht-stofflichen Abhängigkeiten, denen ÄrztInnenbegegnen, ist die Suchtanamnese wichtige Grundlage für Diagnose- und Therapiechancen.Berufsanamnese:Spielt besonders in der Arbeits- und Umweltmedizin eine große Rolle. Neben den psychomentalenBelastungen (Handlungsspielräume, Eintönigkeit, Arbeitsplatz-Klima, Führungsverhaltenim Betrieb, Arbeitsplatz-Zufriedenheit), wird auch nach physischen (z.B.Heben und Tragen) und chemischen Noxen (Umweltgifte am Arbeitsplatz) gefragt.Persönlichkeitsanamnese:Spielt besonders in der Psychiatrie und Psychotherapie eine große Rolle. Neben spontanenpersönlichkeitsrelevanten Schilderungen im Rahmen der biografischen Anamnesewerden bestimmte Aspekte (z.T. mit Fragebögen) zur Persönlichkeit erhoben: Umgangmit Wünschen/ Bedürfnissen, Umgang mit Gefühlen, Beziehungen zu anderen,Wertorientierungen, Beziehungen zu Ordnung und Moral, Wesenszüge im partnerschaftlich/familiären Verhalten, Wesenszüge im schulischen/beruflichen Verhalten, auffälligeZüge der Persönlichkeit, die in Extremform psychischen Störungen entsprechen.26

Fremdanamnese:Bei Bewusstlosen/ Bewusstseinsgetrübten, Notfallpatienten, Kleinkindern, Debilen/Dementen, Unfallpatienten, müssen zur Krankheits- und Krankengeschichte Angehörige,Rettungssanitäter, Unfallzeugen, Polizisten und bei Unfällen (je nach Ort) auch Mit-Patienten oder Arbeitskollegen befragt werden.Krankheitsanamnese:Dabei wird eingeschränkt die Geschichte der Krankheit erhoben, was in bestimmtensehr klaren Fällen auch ausreichend sein mag. Die vollständige biopsychosoziale A-namnese umfasst jedoch die gesamte Geschichte des Kranken (also nicht nur seinerKrankheit). Zur Krankheitsanamnese gehört auch die "Medikamenten-Anamnese", diebesonders bei chronisch Kranken und alten Menschen sehr wichtig ist.Für das Erheben einer biopsychosozialen Gesamtanamnese, also einschließlichSozialanamnese oder einzelner spezifischer sozialer oder psychologischer Komponentender Sozialanamnese, gibt es einige handfeste Gründe:Für die ambulante Medizin ist vielfach nachgewiesen, dass sich ein hoher Prozentsatz(je nach Praxis zwischen ein Drittel und zwei Drittel) aller Patienten, mit funktionellen/psychosomatischen/vegetativenBeschwerden an den Arzt wendet. Hinter diesenBeschwerden stecken oft psychosoziale Probleme.Untersuchungen in Allgemeinpraxen zeigen, dass ca. ein Drittel der Patienten unterKrankheiten leidet, die der sog. "kleinen Psychiatrie" zugerechnet werden: verschiedeneSüchte und Abhängigkeiten, Depressionen, Ängste, Zwangshandlungen und Persönlichkeitsstörungen.Depressionen gehören zu den häufigen Problemen. Ebenso wie Ängste, werden siedem Arzt häufig als somatische bzw. psychosomatische Störungen präsentiert. Die vielenchronischen Störungen, die der Arzt kontinuierlich betreuen muss, haben häufigpsychosoziale Begleitprobleme. Sowohl für die Prävention wie auch für die Rehabilitationspielen Risikofaktoren bzw. eine gesundheitsgerechte Lebensweise eine große Rolle.Auch im stationären Bereich zeigen Untersuchungen, dass bei 30% bis 60% der Erkrankungenpsychosoziale Faktoren, sei es bei der Entstehung oder bei der Bewältigungchronischer Krankheiten, eine Rolle spielen.Indikationen für eine ausführliche Sozialanamnese sind insbesondere:(nach Blohmke, 1979:34)♦ Erhebung von Informationen als Entscheidungsgrundlagen für Gutachten, z. B. zurEinstufung bei Pflegebedarf durch den MDK♦ „unklare“ Befunde (Beschwerden ohne diagnostischen Befund, wandernde oder therapieresistenteSymptome, ungewöhnliche Symptomkonstellationen, chronischeVerläufe usw.)♦ so genannte Umwelt- oder Verhaltenskrankheiten♦ psychosomatische Krankheiten♦ Patienten mit offenkundigen psychosozialen Problemen (Bewohner von Obdachlosenunterkünften,Migranten, Abhängige usw.)27

Das entscheidende Kriterium für oder gegen die Erhebung einer umfassenden Sozialanamnesesollte die Verwendbarkeit der Informationen, d.h. die Wahrscheinlichkeit therapeutischerKonsequenzen sein.Ob eine Sozialanamnese erhoben werden kann, hängt auch davon ab, wie der Arzt dietherapeutischen Konsequenzen bzw. die Bereitschaft des Patienten dazu einschätzt.Neben der „Unklarheit“ von Befunden gibt es einige weitere Hinweise auf die soziopsychosomatischeGenese von Symptomen (vgl. Luban-Plozza 1998), die zu einer ausführlicherenpsychosozialen Anamnese führen sollten:♦ Das Fehlen organpathologischer Befunde und / oder objektivierbarer Funktionsstörungen;auffällige Diskrepanzen zwischen Befund und Beschwerden♦ die Vielfalt der Symptome und deren Heterogenität, die sich organmedizinisch nichtzu einer nosologischen 6 Einheit zusammenfügen lassen♦ rascher Wechsel der führenden Symptome♦ unscharf-nebulöse Beschwerdeschilderungen♦ überdramatisierte Symptombeschreibungen, auffällig emotionale Schilderung derBeschwerden♦ aufweisbarer zeitlicher Zusammenhang zwischen Symptombeginn und signifikantenLebensereignissen, bzw. kritischen Situationen in der Biographie.Ablauf der AnamneseNatürlich sollte jedes rigide Schema im Erstgespräch mit den Patienten vermieden werden.Trotzdem ist folgende Reihenfolge – vorgeschlagen von dem erfahrenen KlinikerGross (1971) – sicher hilfreich:♦ Spontane Darstellung der Beschwerden durch den Kranken♦ ergänzende Fragen zu den Beschwerden, weiterführende Fragen, Fragen nach dervermuteten Ursache♦ Standardfragen nach wichtigen Körperfunktionen und nach Lebensgewohnheiten.♦ Fragen nach früheren Erkrankungen, Operationen usw.♦ Familienanamnese♦ Fragen nach der familiären, beruflichen usw. Situation.Für die Kooperation bei Sozialanamnesen sind insbesondere wichtig:♦ DolmetscherInnen: wenn es sich um nicht-deutschsprachige MigrantInnen handelt.♦ Pflegepersonal: sofern eine Pflege-Dokumentation regelhaft zum Stationsbetriebgehört, sind darin auch sozialanamnestische Angaben enthalten.♦ SozialarbeiterInnen/ Sozialdienst im Krankenhaus: werden insbesondere beischwierigen Versorgungs-Problemen des Übergangs aus dem stationären Bereichnach Hause hinzugezogen, kennen aufgrund ihrer Profession auch generell das Instrumentder „Sozialanamnese“.6 Nosologie = Krankheitslehre, die systematische Einordnung und Beschreibung von Krankheiten undKrankheitsformen (Teilgebiet der Pathologie)28

♦ Geriatrie: erhebt im Rahmen der immer mehr zum Standard gehörenden geriatrischen„Assessments“ viele sozialanamnestische Daten (vgl. Teil 3 des Skripts).♦ Sozialversicherungsmediziner/ Medizinischer Dienst der Krankenkassen(MDK): Spezialisten für Sozialanamnesen, unter besonderen rechtlichen Aspekten(Gutachten), z.B. bei Begutachtung von Erwerbsunfähigkeit, für Schwerbehinderten-Ausweis, von Pflegestufen u.a.m.Erst ein ganzheitlicher "sozio-psycho-somatischer" Ansatz, der soziale Risiko- undSchutzfaktoren berücksichtigt, ermöglicht eine wirklich patientenorientierte Medizin zubetreiben. Eine biomedizinisch eingeengte „krankheitsorientierte“ Medizin (oder gar eine„kostenorientierte“!) greifen zu kurz, um die psychosozialen Dimensionen vonKrankheiten richtig erkennen und behandeln zu können.Literaturangaben:Beyer, K. M. u.a.: Lehrbuch der Sexualmedizin. Urban & Fischer, München 2000Gross, R.: Die Anamnese aus der Sicht des Klinikers. In: Heite (Hg.): Anamnese. Methoden der Erfassungund Auswertung anamnestischer Daten. Schattauer, Stuttgart 1971Gross, R.: Medizinische Diagnostik. Grundlagen und Praxis. Springer, Berlin 1969 (insbes. S. 25-55)Luban-Plozza, B. u.a.: Der Arzt als Arznei. Das therapeutische Bündnis mit dem Patienten. DeutscherÄrzteverlag, Köln 1998Möller, H.-J., Lauks, G., Deister, H.: Psychiatrie und Psychotherapie. 2. Auflage. Thieme, Stuttgart 2001Odenbach, E.: Die diagnostische Bedeutung der Fremdanamnese. Monatskurse für die ärztliche Fortbildung.28 (1978) Nr. 3, S. 100-103Söllner, WQ., Wesiack, W., Wurm, B. (Hg.): Sozio-Psychosomatik. Gesellschaftliche Entwicklungen undpsychosomatische Medizin. Springer, Berlin 1989Troschke, J. v.: Sozialanamnese. In: Blohmke, M. u.a. (Hg.): Ökologischer Kurs: Teil Sozialmedizin. Enke,Stuttgart 197929

3 Klinische Sichtweisen psychosozialer FaktorenDie folgenden Seiten bieten Sichtweisen zu sozialen Faktoren und der Erhebung einer"Sozialanamnese" wie wir sie in medizinischen Lehrbüchern vorgefunden haben. Essind einige (wenige) Beispiele dafür, in welcher Weise unsere Themen im klinischenStudium wieder auftauchen.3.1 Sichtweise der Inneren MedizinQuelle: Classen, M., Diehl, V., Kochsiek, J.: „Innere Medizin“ – Lehrbuch. Urban & Schwarzenberg1998 (1. Auflage: 1991)Psychosomatische Grundlagen in der Inneren Medizin:“Ein Mensch erkrankt niemals nur in der biologischen Dimension. Vielmehr kann dermenschliche Körper korrekt nur als innigst verwoben mit den seelischen, sozialen undgeistigen Aspekten der gesamten Person beschrieben werden. In der Sprache der Systemtheorieist der Körper ein komplexes Subsystem des Systems “Person“.(Classen u.a.: 1998: S. 14)Entsprechend den verschiedenen soziogenetischen Modellen von Gesundheit undKrankheita) soziologische Stresstheorienb) sozialisationstheoretische Ansätze undc) gesundheitssoziologische Ansätzelassen sich soziale Faktoren auch bei Classen, Diehl und Kochsiek identifizieren. AlsStressquellen werden bei Classen u.a. zum Beispiel genannt:a) Soziologische StresstheorienexternLeistungsanforderungenArbeitsplatzLärmEhescheidunginternKonflikte(z.B. Autonomie vs. Abhängigkeit)inakzeptable Triebregungenb) Sozialisationstheoretischer Ansatz♦ Ich-Struktur und –Funktionen♦ Stabiles Selbstbild und Selbstvertrauen♦ Vertrauensfähigkeit♦ erlernte Hilflosigkeit und Verantwortungsdelegation.c) Gesundheitssoziologischer Ansatz♦ Triebregulation♦ geringe Frustrationstoleranz♦ Quantität und Flexibilität von Stress-Bewältigungsstrategien (sind je nach Bildungsgrad,Einkommen und beruflicher Position verschieden).30

Den hohen oben angeführten Anspruch der Verwobenheit der seelischen mit den sozialenund geistigen Aspekten der gesamten Person relativieren die Autoren selbst, indemsie sagen, dass der Terminus “Psychosomatik“ nicht die Kluft überbrücken konnte, diezwischen den verschiedenen Wissenschaften und klinischen Disziplinen seit Aufwerfendes Leib-Seele-Problems besteht. Soziale Prozesse würden höchstens indirekt über diePsyche einbezogen. Weiterhin sagen sie, dass vielmehr jede Medizin gemeinhin psychosomatischsein sollte. Entsprechend wird als Ziel psychosomatischer Bemühungendie mehrdimensionale Untersuchung genannt, um daran personale Zusammenhängezu rekonstruieren. Diese Zusammenhänge können infolge ihrer Entwicklung und dannKrankheit in “somatische“, “psychische“ und “soziale“ Anteile zerfallen sein, wozu nichtselten medizinische Interventionen und Institutionen aufgrund ihrer Vereinseitigungenbeigetragen haben.Kommentar: Die Betrachtung sozialer Aspekte bei der Anamnese scheint in diesemLehrbuch nur marginal zu sein. Der Forderung nach einer ganzheitlichen Betrachtungdes Systems “Person“ kommen die Autoren nicht in dem Maße nach, wie es ihre einleitendenWorte vermuten lassen.Abb. 3.1: Der Volksmund weiß, wie die Organe sprechen!31

3.2 Sichtweise der Psychosomatischen MedizinQuelle: Uexküll v. T. et al. (Hg.): „Psychosomatische Medizin“. Urban & Schwarzenberg 1990,4. Auflage (6. Auflage / 2003)“Die tief greifenden Veränderungen von Morbidität und Mortalität während des zu Endegehenden Jahrhunderts, mit dem drastischen Rückgang der Infektionskrankheiten einerseitsund der beschleunigten Veränderung der menschlichen Umgebung andererseits,haben die sozialen Gesundheitsdeterminanten gegenüber physisch-somatischenin den Vordergrund treten lassen. Auch individuelle Gesundheits- und Krankheitszuständelassen sich häufig nur im Zusammenhang mit soziokulturellen, u.a. biographischen,ethnischen und ökonomischen Umständen verstehen.“(Uexküll v.1990:45)Die Situation von Individuen mit sog. funktionellen Syndromen (keine, ihr Krankseinverursachenden, organischen Veränderungen feststellbar) erweist sich nach Uexküll alsstark abhängig von den soziokulturellen Umständen, unter denen sie auftreten, insbesonderevom Vorhandensein oder vom Fehlen einer, für das betroffene Individuum“tragfähigen“ sozialen Umgebung, vor allem im Bereich der Familie und des Arbeitsortes.Ein zweiter Aspekt der Betrachtung sozialer Determination von Gesundheit undKrankheit ist die Fokussierung auf die sozialen Umstände der Gesundheitsversorgung.Uexküll spricht in diesem Zusammenhang von den Phänomenen der “Somatisierung“sowie – seltener – der “Psychologisierung“. Gemeint ist die Tatsache, dass das heutigebiotechnische Versorgungssystem - selbst bei der Ausprägung von funktionellen Syndromenund der Auswirkung auf sie - eine wesentliche Rolle spielt. Das heißt, das betroffeneIndividuum präsentiert sein Kranksein in der “Sprache“ des ihm zur Verfügungstehenden Versorgungssystems. In unserer Kultur überwiegend derjenigen der somatischorientierten biotechnischen Medizin sowie neuerdings zunehmend der Psychotherapie.Die im Lehrbuch dargestellte Anamneseerhebung wendet sich in erster Linie an Nichtpsychiater,obwohl grundsätzliche Aspekte der Technik nach Meinung des Autors auchfür das psychiatrische Interview gelten. Das psychoanalytische Interview bevorzugt “offene“Fragen (breiter Spielraum für Patient und Möglichkeit für den Interviewer, psychischeVorgänge im Patienten zu erkennen).Uexküll unterteilt das von ihm vorgeschlagene Interviewschema in zehn Schritte. Imachten Schritt erfragt der Arzt die sozialen Lebensumstände des Patienten, nachdem invorhergehenden Schritten bereits frühere Krankheiten, die Gesundheit seiner Angehörigenund seine persönliche Entwicklung geschildert wurden.Im Folgenden sollen nach drei verschiedenen soziogenetischen Modellen von Gesundheitund Krankheit soziale Aspekte exemplarisch aufgeführt werden.32

a) Soziologische Stresstheorien♦ Ungelöste pathologische Trauerreaktionen (z.B. bei funktionellen Syndromen imgastrointestinalen Bereich)♦ Scheidung oder Trennung♦ lebensgeschichtlich wichtige Umstellungen (wie Pubertät, Heirat, Geburt von Kindern,Klimakterium und Alter)♦ funktionelle Oberbauchbeschwerden werden gehäuft bei Gastarbeitern mit Erstmanifestation3-6 Monate nach der Umsiedlung beschrieben♦ soziale Schicht bzw. sozialökonomischer Status (aus Beschäftigung, Schulbildung,Einkommen und Mietkosten ermittelt) hat den größten Einfluss auf die Ausbildungeiner Adipositaserkrankung (Adipositas ist bei Frauen mit niedrigem Status sechsmalhäufiger als bei Frauen mit hohem Staus)♦ Arbeitslosigkeit als Auslöser emotionaler Spannungszustände und physiologischerReaktionen♦ Schichtarbeit (Nachtarbeit kann psychische und soziale Folgen, sowie psychosomatischeStörungen nach sich ziehen).b) Sozialisationstheoretischer Ansatz♦ Frostige und spannungsgeladene Beziehungen im Elternhaus (Anorexia nervosa)♦ unpersönliche soziale Beziehungen (Migräne)♦ gehemmte Sexualität♦ eine überprotektive Haltung der Familienmitglieder (Anorexia nervosa)♦ eine ausgeprägte Rigidität der Familienorganisation (Anorexia nervosa)♦ Abwehr gegen die Übernahme weiblicher Rollenattribute (Anorexia nervosa).c) Gesundheitssoziologischer Ansatz♦ Unfähigkeit, Konflikte zu lösen (Patienten mit Hyperventilationssyndrom lösen ihrenKonflikt nicht, sie “atmen ihn ab“, bzw. “seufzen ihn aus“)♦ mit Panik konditionierte Reaktionen auf bestimmte Situationen wie Menschenansammlungen,Lifte oder Autofahren (beim Hyperventilationssyndrom)♦ Umgang mit Ängsten (z.B. Kastrationsangst kann für die größere Verbreitung vasovagalerSynkopen bei Männern ursächlich sein)♦ geringe Frustrationstoleranz (Migräne)♦ Feindseligkeit, Abhängigkeit, Depressivität und eine Häufung psychosozialer Konflikte(Spannungskopfschmerz).Kommentar: Es ließen sich zwar noch eine Vielzahl anderer sozialer Faktoren aufzählen,die bei verschiedensten Krankheitsbildern eine Rolle spielen. Die hier genanntenAspekte zeigen unseres Erachtens jedoch, dass Uexküll dem Anspruch der Aufwertungsozialer Gesundheitsdeterminanten gegenüber physisch-somatischen weitgehend gerechtwird.33

3.3 Sichtweise der Klinischen GeriatrieQuelle: Nikolaus, T. (Hg.) 2000: Klinische Geriatrie, Kap. 53 (nur ein Beispiel von vielen in diesemBuch)Gastroenterologische Erkrankungen„Eine genaue psychosoziale Anamnese des älteren Patienten mit gastrointestinalenBeschwerden ist sehr wichtig. Psychosoziale Stressoren können den älteren Patientenerheblich beeinträchtigen und letztendlich bis hin zur Depression führen. In einigen Fällensind die geschilderten gastrointestinalen Beschwerden die Folge einer Somatisierungdieser Probleme. Relevante psychosoziale Probleme sind begründet z.B. im Verlustdes Ehepartners oder von Freunden, dem Verlust der Unabhängigkeit, finanziellerUnsicherheit, abnehmender Gesundheit und Vitalität oder schwindenden intellektuellenFähigkeiten.Bei der Auswahl und Planung einer Behandlung von Patienten mit gastrointestinalenErkrankungen sollten deshalb eine koexistierende Erkrankung sowie auch die Auswirkungen,die eine gastrointestinale Erkrankung auf die Lebensqualität des Patienten hat,in Betracht gezogen werden. Das Therapieziel muss in Übereinstimmung mit den Aspektendes psychosozialen Patientenumfeldes und den Grundzügen einer sinnvollenKrankenversorgung sein. Zum Beispiel profitiert ein Patient mit einer terminalen Erkrankungoder einer anderen schwerwiegenden Grunderkrankung von einer begrenztenDiagnostik und einer Therapie, die sich in Richtung einer Verbesserung der Lebensqualitätorientiert, mehr als von einer Vielzahl invasiver Diagnostiken, die dann auch nurselten eine behandelbare Erkrankung enthüllen.“3.4 Sichtweise der Allgemein-MedizinQuelle: Helmich, P. (Hg.): Allgemeinmedizin: Grundlagen hausärztlichen Handelns. Urban &Schwarzenberg, München 1993Anamnese„Anamnese ist die subjektive Schilderung des Patienten über die Vorgeschichte seinerErkrankung.Ungefähr 70-80 % aller Diagnosen der Allgemeinpraxis können durch die Anamnesegeklärt werden. Zu den besonderen Voraussetzungen der Anamneseerhebung in derAllgemeinpraxis gehören: Langzeitkenntnis der Persönlichkeit des Patienten, meistlangjährige Kenntnis der gesamten Patientenlaufbahn und der persönlichen und sozialenLebenswelt des Patienten. Angesprochen werden die geklagten Störungen im medizinischen(auch langzeitigen), psychologischen und sozialen Kontext. Typisch allgemeinärztlichist die symptombezogene, gezielte Anamnese, die für die meisten Arzt-Patienten-Kontakte voll ausreicht. Einzuschätzen sind ferner Gesundheitsverhalten,Belastbarkeit, Erholungsfähigkeit und Compliance des Patienten. Ziele der Anamnesebestehen in: Diagnoseklärung im Sinne einer personenbezogenen Problembeschreibung,Angstminderung, Vertrauensbildung, Motivation und (Übergang zur Beratung)Information. Besondere Bedeutung haben auch: Gewinnung anamnestischer Datendurch Bezugspersonen des Patienten, Arbeitsplatzanamnese und Gewinnung regionalerUmweltschädigungsdaten.“34

3.5 Sichtweise der Integrierten MedizinQuelle: Uexküll v. T. u.a. 2002: Integrierte MedizinDie integrierte Medizin will ganzheitlich denken und handeln, d.h. Störungen werden jenach Lage des Falles auf allen 3 Ebenen, der körperlichen, der psychischen und dersozialen, therapiert.Der folgende Überblick aus dem Buch zeigt dies. Er stellt gleichzeitig eine Art Checklistedar, an welche Ansätze für die Hilfe der Arzt denken muss:Therapeutisches Repertoire(die wichtigstenTherapie-Elemente der Burg-Klinik Stadtlengsfeld)Schwerpunkt medizinische VersorgungFachärztliche Therapieführung (Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie, Chirurgie, Gynäkologie,Pädiatrie, Kardiologie, Onkologie, Allgemeinmedizin) mit Spezialverfahren, z.B. Chemotherapie,Sauerstofftherapie, Phototherapie u.a.Spezialisierte Krankenpflege (Grundversorgung, psychosomatische Bezugspflege, Spezialpflegewie z.B. Stomaversorgung)Physiotherapie, einschließlich Krankengymnastik mit umfassendem MethodenspektrumSport- und Bewegungstherapie mit zahlreichen Spezialisierungen für Wirbelsäulensyndrome,Arthrosekranke, Übergewichtige, Senioren, etc.Diätberatung und LehrkücheSchwerpunkte Psychotherapiepsychosomatische Grundversorgung (stützende Psychotherapie, Beratung, Gesundheitstraining)psychoanalytische Fokaltherapie, einschließlich diagnostischer Methoden und Supervisionpsychoanalytische Gruppentherapie, einschließlich Supervision und TeamarbeitVerhaltenstherapie als Einzel- und Gruppenbehandlung, z.B. Bewerbertraining, kognitivesTraining, suchtspezifische Gruppen, Selbstsicherheitstraining, jeweils einschließlich Teamarbeitund Supervisionthemenzentrierte Gruppentherapie (Krankheitsverarbeitung, Gesundheitstraining): Programmgruppenfür Jugendliche, Senioren, Psychose-Patienten, Depressive, Krebskranke, Tinnituskranke,Kopfschmerz-Patienten, etc.Entspannungstherapie (z.B. Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation, KonzentrativeEntspannung, Eutonie, Atemtherapie, Qigong)Kreative Therapie (Ergotherapie, Gestaltungstherapie, Musiktherapie, Tanztherapie)Schwerpunkt Soziale TherapieSozialberatung (Rechts-, Berufs-, Familien- und Versicherungsfragen; Renten- und Schwerbehindertenrecht,etc.)soziale Therapie (Einzel- und Gruppenarbeit an häufigen sozialen Problemen wie Arbeitslosigkeit,sozialer Isolierung, Gesundheitstraining)berufliche Rehabilitation (Wiedereingliederung, Umschulung, Berufsförderung, Berufsfindung,etc.)Berufsbelastungserprobung in internen und externen Übungsarbeitsplätzenkognitives Training am PC35

Eine “Krankengeschichte“ aus der Sicht der “Integrierten Medizin“ erfordert umfassendeAnamnesen im Sinne einer bio-psycho-sozialen Gesamtdiagnose.Der folgende kurze Überblick zu „reflektierten Kasuistiken“ zeigt die besondere Sichtweiseder Integrierten Medizin und gibt Einblick in das zugrunde liegende Theoriemodell.Die Systematik ähnelt einer Einteilung, wie sie aufbauend auf den Lehren MichaelBalints entstand: Krankheits-zentrierte Diagnose, Patienten-zentrierte („Gesamt“-) Diagnose(d.h. erweitert um die psychosoziale Krankengeschichte) und „Beziehungs-Diagnose“ („Interrelations-Diagnose“). (M.B. Clyne in: „6 Minuten pro Patient“ Balint und Balint:Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1997:206-130)Der hier wiedergegebene kurze Auszug ist als Anreiz zum Selbststudium zu verstehen!Gliederung Reflektierter KasuistikenQuelle: T. v. Uexküll u.a. Integrierte Medizin, 2002Als didaktisches Modell für Reflektierte Kasuistiken hat es sich bewährt, die Krankengeschichteeines Patienten als eine Geschichte darzustellen, die aus drei verschiedenen, aber einanderergänzenden Kapiteln besteht:1. Die Geschichte einer Krankheit als Geschichte eines "offenen Systems": Hier werdenSymptome eines Patienten nach dem biotechnischen Modell der Medizin verstanden, also alsWirkung einer im Körper verborgenen Ursache, die es aufzufinden und zu beseitigen gilt (Modelldes Organismus als triviale Maschine bzw. als offenes System).2. Die Geschichte eines kranken Menschen als Geschichte eines "geschlossenen Systems":Hier werden Symptome eines Patienten verstanden als Zeichen für eine Passungsstörungauf oder zwischen den somatischen, psychischen und sozialen System-Ebenen, die es zuverstehen gilt.3. Die Geschichte einer Arzt-Patienten-Beziehung als Geschichte der Kommunikationzwischen zwei "geschlossenen Systemen": Welche Aufgaben muss der Arzt übernehmen,um zur Entwicklung einer neuen salutogenen Passung beizutragen? Entscheidend für den Therapieerfolgist dabei, inwieweit es Patient und Arzt gelingt, eine gemeinsame Wirklichkeit aufzubauen,einen bipersonalen Kode zu entwickeln und sich dadurch auf einen Behandlungsauftragzu einigen, der z.B. einen Eingriff in den Körper des Patienten oder – um das gesamte Spektrummedizinischer Interventionen anzudeuten – eine psychotherapeutische Behandlung odermehrere dieser Interventionen zum Inhalt haben kann. Reflektiert wird die Beziehung zwischenArzt und Patient im Hinblick auf ein gemeinsames lernendes Modell, mithilfe dessen es gelingtbzw. misslingt, pathologische Passungsstörungen zu überwinden. Entscheidungskriterien, welcherInterpretant in welcher Situation einer Arzt-Patienten-Beziehung hilfreich ist, ergeben sichaus der Frage, wodurch Integration im Sinne von Autonomie- und Selbstorganisation auf derjeweiligen Subsystem- und Organismus-Ebene am ehesten gefördert werden kann. Dabei mussder Behandlungsauftrag zwischen Patient und Arzt unter dem Aspekt der Möglichkeiten und derKosten stets neu ausgehandelt und formuliert werden. Die angemessene Reflexion dieses Auftrags– nämlich der Aufträge des Patienten einerseits und der Reaktion des Patient-Umweltsystems auf unsere Intervention andererseits – unterscheidet integriertes Handeln vonpseudowissenschaftlicher Beliebigkeit. Für eine Integrierte Medizin ist die Orientierung an denBedürfnissen und Werten des Patienten wesentlich. Der Patient wird so zum aktiven Mitgestalterdes Diagnostik- und Therapieprozesses. Die jeweilige Dynamik therapeutischer Beziehungenverdichtet sich meistens in sehr intensiven kurzen Momenten, in denen Passungsstörungenzwischen Therapeut und Patient gemeinsam aktiv hergestellt, gemeinsam erfahren undevtl. gemeinsam überwunden werden können. Daher ist die Beschreibung solcher Mikroszenenin Reflektierten Kasuistiken von zentraler Bedeutung.36

4 Frage- und Dokumentationsbögen zur AnamneseDie folgenden Seiten bieten Beispiele für die Thematisierung der Erhebung einer Sozialanamneseund sozialer Faktoren von Erkrankungen in verschiedenen Bereichen:♦ Psychosomatische Klinik (Lübeck)♦ Pflege-Dokumentation♦ Geriatrie/ Gerontologie (Freiburg)4.1 Psychosomatische Klinik (Lübeck)Quelle: Prof. H. Feiereis, Medizinische Universität LübeckGliederung einer bio-psycho-sozialen Anamnese:♦ Gegenwärtige Beschwerden und Anamnese♦ Bisher festgestellte Befunde♦ Bisher erfolgte Therapie: medikamentös, physikalisch, psychotherapeutisch u.a.♦ Frühere Krankheiten, früher festgestellte Befunde♦ Objektivierung durch Beiziehung früherer Unterlagen♦ Berufliche Entwicklung und gegenwärtiger sozialer Status♦ Familienanamnese♦ Beziehungen zu den Mitmenschen in Familie, Beruf, Freizeit♦ Erkennbare aktuelle oder frühere Konflikte♦ Verlust- oder Trennungserlebnisse♦ Auslösende Ereignisse in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem Beginn derKrankheit♦ Subjektives Erleben der Krankheit♦ Eigene Vorstellungen des Patienten über Entstehung und Art seiner Krankheit♦ Persönlichkeitsstruktur des Patienten♦ Fragen des Patienten♦ Gedanken über ergänzende diagnostische Maßnahmen und Differentialdiagnose♦ Empfindungen in der Gegenübertragung des Arztes♦ Notwendige Initialtherapie37

4.2 Pflegedokumentation (UKE)38

4.3 Geriatrie/ Gerontologie (Freiburg)Quelle: ZGGF, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie: Das Freiburger Assessment NetzwerkEs wird zunächst der Fall geschildert und diagnostiziert; auf den folgenden Seiten folgtdas Assessment im Original.Kasuistik: Frau K.Frau K., eine 75jährige Patientin, erleidet am 14.10.98 einen apoplektischen Insult mitbrachiofacialer Hemiparese rechts (Pat. ist Rechtshänderin) und globaler Aphasie. AnVordiagnosen sind eine arterielle Hypertonie, eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern,eine Hypakusis (Schwerhörigkeit) beidseits und eine Adipositas bekannt.Bei sofortiger stationärer Aufnahme zeigt sich im Schädel-CT keine Blutung, aber eineleichte Schwellung der linken Hemisphäre und verstrichene Sulci. Keine Demarkierungeines umschriebenen Infarktareals. Im Kontroll-CT vom 16.10.98 stellt sich ein scharfumschriebenes Infarktareal, dem Stromgebiet der A. cerebri media links entsprechend,dar.Letzte Medikation bei stationärer Aufnahme: Captopril 25mg 1-1-0Am 19.10.98 Anforderung der Station zur Festlegung des Procedere für die frühe geriatrischeRehabilitation.DiagnosenSchaden (Impairment)ICD-10:(ICD=International Classification of Diseases)Linkshemisphärischer Insult mit brachiofacialer Hemisparese re. und Aphasie (I63.4)Arterielle Hypertonie (I10)KHK (=koronare Herzkrankheit) mit absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern (I25.9)Adipositas (E66)Hypakusis bds. (H91.9)ICIDH:(ICIDH= International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps)Fähigkeitsstörungen / Einschränkungen (Disabilities):Im Sprechen (F20-22); im Hören (F23-34), in der Kommunikation (F28-29),in der persönlichen Hygiene (F33-34), im Ankleiden (F35-36), in der sonstigen Ernährungund sonstigen Selbstversorgung (F37-39),in der Fortbewegung (F40-45) sowie einschränkende Fähigkeitsstörungen (F46-49),in der körperlichen Beweglichkeit (F50-57) undin der Geschicklichkeit (F60-66)Beeinträchtigungen (Handicaps):der physischen Unabhängigkeit (B2.2), der Mobilität (B3.2), der Beschäftigung (B4.5)und der sozialen Integration (B5.4)40

Beurteilung (Ziele, Maßnahmen)Ziele und Maßnahmen (nach Erstbeurteilung):Ziele:- Frau K. ihrem Wunsch gemäß die Rückkehr in die eigene Wohnung ermöglichen mit Hilfevon ambulanten Unterstützungssystemen- Verbesserung der finanziellen SituationMaßnahmen:• Erstantrag auf Einstufung nach der Pflegeversicherung• Zur Verbesserung der finanziellen Situation Antrag auf Wohngeld, Rundfunkgebührenbefreiung undRezeptgebührenbefreiung• Information und Beratung der Tochter über Vorsorgevollmachten und rechtliche Betreuung• Für die häusliche Versorgung:- Pflegedienst/MSD- Hausnotruf- Essen auf Rädern unter Berücksichtigung der vegetarischen Gewohnheiten- Wohnraumberatung für räumliche AnpassungsmaßnahmenErgebnis (nach Zweitbeurteilung):Frau K. konnte mit Hilfe von ambulanten Unterstützungssystemen wieder in ihre Wohnung zurückkehren. Eswerden folgende Hilfsdienste von ihr in Anspruch genommen:- Ein ambulanter Pflegedienst leistet die Grund- und Behandlungspflege morgens.- Essen auf Rädern erhält sie von Mo. – Fr. An den Wochenenden kocht ihre Tochter.- Wegen Aspirationsgefahr wird sie während der Mahlzeiten (3x tgl.) von Mo. – Fr. von einemZivildienstleistenden des MSD betreut.- Ein Hausnotrufgerät wurde installiert, vor allem, um Frau K. die Sicherheit zu geben, imNotfall jemanden zu erreichen.- Eine Wohnraumberatung hat stattgefunden, die Stolperfallen wurden beseitigt, im Badwurden Haltegriffe angebracht.An den Wochenenden kümmert sich die Tochter um Frau K. und erledigt Einkäufe. Die Putzhilfe kommtweiterhin 1 x pro Woche.Auch konnte die finanzielle Situation gebessert werden: Frau K. erhält jetzt Wohngeld Antrag auf Rezeptgebührenbefreiung wurde genehmigt Frau K. wurde von den Rundfunkgebühren befreit und erhält Vergünstigungen im Telefondienst(Sozialtarif)Der Erstantrag auf Einstufung bei der Pflegekasse wurde gestellt, eine Einstufung ist noch nicht erfolgt.Wegen des relativ hohen Unterstützungsbedarfs von Frau K. besteht die Gefahr, dass je nach Einstufung,ein nicht gedeckter Betrag an Kosten für Pflege und Betreuung entsteht. Deshalb wurde vorsorglich einAntrag auf Hilfe zur Pflege nach §§ 68 ff. BSHG gestellt.___________________________________UnterschriftAnzahl der KontakteUnterscheidung inInsgesamt mit Patientin Angehörigen Sonstige telefon. Kont. persönl. Kont.44

5 Sozialtherapeutische Handlungsmöglichkeitenim Überblick(Alf Trojan und TutorInnenkreis)Für die Gliederung der sozialtherapeutischen Handlungsmöglichkeiten kann man sichan den Sequenzen des Krankheits- und Behandlungsverlaufs orientieren, wie sie häufig(aber natürlich nicht regelhaft!) ablaufen:♦ krankheitsunspezifische Gesundheitsförderung,♦ medizinische und nicht-medizinische Prävention,♦ Kuration,♦ Rehabilitation,♦ Pflege.Die möglichen Ansätze psychosozialer Interventionen lassen sich meist mehreren derSequenzen zuordnen oder gelten oft sogar für alle der genannten Abschnitte eines langen,chronischen Verlaufs.5.1 Vorbeugen ist besser als Heilen: Gesundheitsförderungund PräventionPrimärprävention:Verhinderung des Neuauftretens von Erkrankungen durch Ausschaltung von Krankheitsursachen/ Risikofaktoren vor dem Auftreten einer manifesten Schädigung. Dabeikann man noch nach den zwei wichtigsten Handlungsebenen unterscheiden:Verhalten:Verhältnisse:Unterstützung (Beratung, Motivation, praktische Anleitung) derVersicherten bei der Vermeidung bzw. völligen Aufgabe gesundheitsschädigenderVerhaltensweisen undÄnderung von Strukturen und Abläufen innerhalb der materiellenund sozialen Umwelt (Organisationen, Betriebe, Schulen, Stadtteileusw.) mit dem Ziel der vorbeugenden Ausschaltung von Gesundheitsgefahren.Die primäre Prävention kann man auch definieren als Versuch, die Auftretenshäufigkeitenvon Krankheiten (Inzidenz) zu senken. Als wichtigste Maßnahmentypen lassen sichunterscheiden:♦ Medizinische Maßnahmen (Impfungen),♦ pädagogische Maßnahmen (Ernährungsberatung, Raucherberatung, Sexualberatung,u.a.),♦ hygienische Maßnahmen (Reinheitsüberwachung von Luft, Wasser, Erde; Krankenhaushygiene,etc.),♦ politische Maßnahmen (z.B. Verbote, Anreize durch Steuern; Gesetze; Gestaltungder Arbeits-, Wohn-, Umwelt-, Lebensbedingungen)45

Primärpräventive Handlungsstrategien:Strukturelle Prävention bzw. Verhältnisprävention mit den beiden Unterfunktionen:♦ Gesetzliche Maßnahmen (partielles Rauchverbot, Versteuerung von Genussmitteln,Verbot des Alkoholverkaufs an Autobahnraststätten, Arbeitsschutzverordnungenetc.).♦ Organisatorische Maßnahmen (z.B. Änderung des Kantinenessen in Betrieben, Einführungvon Betriebssport, Stressbewältigungsprogramme, präventive Aktionen vonz.B. Bürgerinitiativen oder Selbsthilfevereinigungen).Gruppen- und/ oder individuenzentrierte Verhaltensprävention:♦ Gesundheitserziehung (Eltern, Kindergarten, Schule)♦ Gesundheitsaufklärung (Medien, Erwachsenenbildung)♦ Gesundheitsberatung (verschiedene Berufsgruppen, u.a. Ärzte).Sekundärprävention:Sekundärprävention geht von vorhandenen Risikofaktoren oder einer noch symptomlosenSchädigung aus und versucht, dem Eintreten der manifesten Erkrankung mit gezieltenMaßnahmen vorzubeugen. Hierzu gehören alle Vorsorgeuntersuchungen undScreening-Programme. Die Maßnahmen können von einer gruppenbezogenen Betrachtungausgehen (z.B. dem Risikofaktor Bewegungsmangel bei Busfahrern) oder von einerindividuellen Betrachtung (die Suche nach Patienten mit überhöhtem Blutdruck).Tertiärprävention:Tertiärprävention wird häufig mit Rehabilitation gleichgesetzt. Das präventive Elementbesteht darin, dass bei chronisch Kranken einer Verschlimmerung bzw. einem Fortschreitender Krankheit vorgebeugt werden soll und durch gezielte Maßnahmen negativeKrankheitsfolgen auf der sozialen, psychischen und physischen Ebene der Krankheitverhindert werden sollen.Tertiärprävention bezieht sich also darauf, Chronifizierung, Progredienz, Rückfälle,neue Krankheitsschübe und unnötiges Leiden zu verhindern oder zu verringern.Gesundheitsförderung:Stärkung von (relativ krankheitsunspezifischen) Ressourcen (individuellen, sozialenund institutionellen) für die Gesunderhaltung und Gesundheitsverbesserung. SoweitGesundheitsförderung sich an Gesunde richtet, handelt es sich um primäre Prävention.Andererseits kann Gesundheitsförderung auch bei chronisch kranken Menschen eineRolle spielen, insbesondere als Vermeidung von Rückfällen, Vermeidung von Folgeerkrankungenoder Beeinträchtigungen, Verbesserung einzelner Dimensionen von Gesundheit(insbesondere der psychischen und sozialen Dimension) und anderes mehr.Insofern handelt es sich bei Gesundheitsförderung um die Stärkung von Widerstandsressourcengegen Krankheiten und Krankheitsfolgen, d.h. um einen Ansatz, der in allenSequenzen der Kranken-Karriere eine Rolle spielen kann und sollte.46

Die Rolle des einzelnen Arztes in diesem Bereich bezieht sich vor allem auf seine Funktionals "Gesundheitsberater". Dabei geht es einerseits um die Vermittlung von gesundheitsrelevantenInformationen. Hauptziele sind, persönliche Ressourcen zustärken bzw. "protektive Faktoren" besser zur Geltung zu bringen und Risikofaktoren zuverringern. Diese Präventionsmaßnahmen gehen in der Regel von Annahmen aus, dievon empirisch untersuchten "Modellen" zu Erklärung gesundheitsrelevanten Verhaltensabgeleitet worden sind (vgl. zu solchen Modellen die entsprechenden Lehrbücher, z.B. Siegrist1995:167 ff.).Während bei der Verhaltensprävention fast alle Ärzte gefordert sind, gibt es spezifischeärztliche Gruppen, die für die Verhältnisprävention eine besondere Rolle spielen.Dies sind insbesondere Arbeits-, Umwelt- und Sozial-Mediziner. Diese Ärzte sind häufigin Betrieben oder Einrichtungen des Öffentlichen Gesundheitswesens beschäftigt.Für die Gesundheitsförderung ist der so genannte "Setting-Ansatz" von besondererBedeutung. Das Setting (ursprüngliche Wortbedeutung: Schaubühne) bezeichnet diejenigensozialen Systeme bzw. Lebensbereiche, in denen Menschen einen sehr großenTeil ihrer Zeit verbringen (insbesondere Arbeitsplatz z. B. Krankenhaus, Schule, Gemeinwesenim Sinne von Lebensumfeld). In diesen Bereichen wirken sowohl das Verhaltenwie auch Verhältnisse auf die Gesundheit ein. Entsprechend richten sich Gesundheitsförderungsmaßnahmensowohl auf diese beiden Ebenen wie auch auf allePersonengruppen, die in so einem Setting zu tun haben, also z.B. in der Schule nichtnur auf Schülerinnen und Schüler, sondern auch auf Lehrerinnen und Lehrer.47

5.2 Hilfe zur SelbsthilfeHilfe zur Selbsthilfe ist ein altes Prinzip in den helfenden Berufen ganz allgemein. Esgeht davon aus, dass Menschen niemals nur krank, schwach, gebrechlich, unfähig usw.sind, sondern auch stets gesunde Anteile und Kompetenzen haben, an denen man anknüpfenkann. Ein weiterer Ausgangspunkt ist, dass Hilfen gar nicht ohne das aktiveZutun der Patienten zur Wirkung gebracht werden könne (Das beginnt mit der Einnahmevon Medikamenten und wird in besonderem Maße erforderlich, wenn es darumgeht, gesundheitsschädigendes Verhalten zu beenden.). Ansätze in diesem Zusammenhangsind:EmpowermentEmpowerment zielt auf die Förderung und Erweiterung der Selbstgestaltungskräfte derMenschen ab. Die Empowerment-Perspektive erweitert den Blick auf die Ressourceneines Menschen und lenkt die Aufmerksamkeit auf den sozialen Kontext, die sozialstrukturellenGegebenheiten und die „Gemeinschaft“, also auf das Zusammenspiel vonpersonalen und sozialen Selbsthilfemöglichkeiten. Normalerweise werden dabei dreiHandlungsebenen miteinander verknüpft: die individuelle Ebene, die Gruppen-Ebeneund die strukturelle Handlungsebene. Ein Schlüsselbegriff für professionelles Empowermentist das soziale Netzwerk und die daraus resultierende Möglichkeit von Netzwerkförderung.PatientInnen-Autonomie stärkenDer Grundgedanke ist ähnlich wie bei Selbsthilfe und Empowerment. Der Fokus ist anders:Während es bei der Selbsthilfe überwiegend um Aktivitäten jenseits des Gesundheitssystemsgeht, meint das Schlagwort "Patienten-Autonomie" die Stärkung der Rolleder PatientInnen im Gesundheitssystem. Grundlegend hierfür sind leicht zugängliche,qualitätsgeprüfte Informationen für PatientInnen. Abb. 3.3 zeigt Kriterien, die PatientInnenhelfen, schlechte Informationen (z.B. im Internet oder anderen Medien) zu erkennen.Abb.5.1:Discern-Kriterien zur Beurteilung der Qualität von Gesundheitsinformation(vgl. Diercks u.a. 2001:144)Gesundheitsinformationen sollen:1. Klare Ziele haben2. Ihre Ziele erreichen3. Für den Nutzer relevant sein4. Ihre Informationsquellen klar benennen5. Den Zeitpunkt, an dem die zugrunde gelegten Informationen / Studien veröffentlicht wurden, benennen6. Ausgewogen und unbeeinflusst sein7. Zusätzliche Informationsquellen anführen8. Auf Bereiche von Unsicherheit hinweisen9. Die Wirkung eines Behandlungsverfahrens beschreiben10. Den Nutzen eines Behandlungsverfahrens beschreiben11. Die Risiken eines Behandlungsverfahrens beschreiben12. Die Folgen einer Nicht-Behandlung beschreiben13. Auswirkungen von Handlungsverfahren auf die Lebensqualität beschreiben14. Verdeutlichen, dass mehr als ein mögliches Behandlungsverfahren existieren könnte15. Eine partnerschaftliche Entscheidungsfindung m. d. Arzt (shared-decision-making) unterstützen48

Ein weiteres wichtiges Konzept ist das "shared-decision-making" von ÄrztInnen undPatientInnen. Der/die "mündige" Patient/in, könnte man auch sagen, ist dafür Voraussetzungund Ziel, - im Gegensatz zu paternalistisch bevormundeten PatientInnen.Abb. 3.4 stellt die Aufgaben der ExpertInnen (=ÄrztInnen) und NutzerInnen(=PatientInnen) in zwei Modellen der Entscheidungsfindung über therapeutische Prozessedar.Abb. 5.2: Modelle der Entscheidungsfindung(vgl. Ballard-Reisch 1990 in: Diercks u.a. 2001:90)PhaseAufgaben derExpertInnenI. Diagnostik Informationen sammelnInformationen interpretierenII. BehandlungsalternativenIII. Entscheidungüber das Verfahren/die BehandlungAlternativen bedenkenErfolgskriterien für eine BehandlungaufstellenAlternativen abwägenAlternativen auswählenZustimmung einholenBehandlung durchführenErfolg evaluierenAufgaben derNutzerInnen(Paternalismus)Informationen gebenZustimmung gebenBehandlung durchführen(lassen)Aufgaben derNutzerInnen(shared-decision)Informationen gebenPräferenzen nennenFragen stellenErfolgskriterien für eine BehandlungaufstellenZusätzliche Informationsquellenhinzu ziehenAlternativen auswählenZustimmung gebenBehandlung durchführen(lassen)Erfolg evaluieren (Outcome,Zufriedenheit, Lebensqualität)"Patienteninformationen als Qualitätsverbesserung":Quelle: Klemperer 1996:22-27"Wollen die Ärzte in Anwendung eines patientenzentrierten Qualitätsbegriffs die Entscheidungim Dialog mit dem Patienten finden, müssen sie bestimmte Kompetenzen und Fähigkeiten entwickeln,in erster Linie im kommunikativen Bereich. Das Training dieser Fertigkeiten ist bis jetztin den Lehrplänen der medizinischen Fakultäten nicht ausreichend verankert.Der Patient steht daher vor der schwierigen Aufgabe, diesen Dialog einzufordern und dem Arztseine Erwartungen und Fragen mitzuteilen.Dazu muss der Patient lernen, die Fragen, die für ihn die Qualität einer Maßnahme ausmachen,an den Arzt zu stellen:♦ Welchen Nutzen verspricht die Maßnahme?♦ Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich den Nutzen erlange (ausgedrückt in einerZahl)?♦ Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich einen Nachteil erleide (ausgedrückt in einerZahl)?♦ Will ich – nachdem mir die Antworten vorliegen – überhaupt den Nutzen erlangen und willich die damit verbundenen Risiken in Kauf nehmen oder verzichte ich auf die Maßnahmeund nehme die damit evtl. verbundenen Risiken in Kauf?49

Vermittlung an SelbsthilfegruppenFür fast alle Krankheiten und viele psycho-soziale Probleme gibt es Selbsthilfegruppen.Für die entsprechenden Arbeitsschwerpunkte sollten ÄrztInnen mit den lokalen Selbsthilfegruppenzusammen arbeiten. Sie können sich aber auch an die nächste Selbsthilfe-Kontakt- und Informationsstelle (KISS) wenden.Abb.5.3:Aufgaben einer SelbsthilfekontaktstelleNetzwerkförderungDamit sind alle Ansätze gemeint, die der Stärkung persönlicher Netzwerke (Bezugspersonenund Bezugsgruppen) dienen. Je größer, je kompetenter, je engagierter, je qualifizierterdas soziale Netzwerk eines Patienten ist, desto mehr Hilfe und Unterstützungkann er aus diesem Netzwerk erfahren. Im weiteren Sinn ist damit auch die Unterstützungvon kleinen sozialen Netzen im Gemeinwesen, also z.B. von Selbsthilfegruppen,Bürger-Inititativen, Laienhelfergruppen etc., gemeint.50

PatientInnenschulungenGrundlegendes Ziel ist es hierbei, den Patienten zu lehren, mit einer chronischen Erkrankungleben, statt sich in Depressionen, Selbstmitleid und Wunschdenken zu flüchten.In vielen Fällen stehen aber auch ganz praktische Vermittlungsaufgaben im Zentrumeiner Patientenschulung (z.B. Umgang mit der eigenen Kontrolle der Krankheit unddie richtige Ernährung bei Diabetikern). Patientenschulungen sind Aufklärungen überUrsachen und Auslösefaktoren, Ausräumung von Risikofaktoren und Aufbau gesundheitsförderlicherVerhaltensweisen und Lebensstile (Verringerung von Nikotin- und Alkoholgenuss,Verbesserung der Ernährung und der körperlichen Bewegung, Stressbewältigungstrainings,Angstreduktion (z.B. durch Entspannungstechniken), frühzeitigesErkennen drohender Krankheitsverschlimmerungen oder –schübe und Erlernen deskompetenten Umgangs mit der eigenen Krankheit). Teilweise können solche Patientenschulungenin einzelnen, spezialisierten Praxen durchgeführt werden (z.B. bei Diabetes)..LiteraturempfehlungBroschüre: Patientenkompetenz„Wertvolle, praxisnahe Informationenzur Steigerung von Patienten-Autonomie und –Kompetenz imärztlichen Alltag!“Herausgeberanschrift:Weleda AGMöhlerstr. 3D-73525 Schwäbisch GmündTel: 07171-919-555Fax: 07171-919-226www.weleda.deEmail: med-wiss@weleda.deDie Broschüre kann unter der angegebenenAdresse kostenlos bestelltwerden!51

5.3 Integrierte Medizin und PsychotherapieEng miteinander verknüpft sind alle Versuche, den Dualismus Körper vs. Seele in derMedizin aufzuheben. Folgerichtig spielt der Begriff der "Psycho-Somatik" eine große Rolledabei. Manchmal wird der Begriff auch erweitert zur "Sozio-Psycho-Somatik" oder zur"bio-psycho-sozialen"-Medizin. Stärker als im Studium gibt es systematische Angeboteder ärztlichen Fort- und Weiterbildung durch die Ärztekammern, insbesondere:♦ Curriculum „psychosomatische Grundversorgung“♦ Im Curriculum sind v.a. enthalten die Basisdiagnostik der wichtigsten psychischenund psychosomatischen Störungsbilder, die Basistherapie, meist als erweitertesGespräch mit dem Patienten verstanden, sowie die Kooperation mit verschiedenenanderen Berufsgruppen und Spezialisten. (vgl. Literaturhinweise am Ende dieses Textes)♦ Curriculum „psychosomatische Grundkompetenz“♦ Dies ist der Ausdruck für gleichsinnige Kenntnisse in verschiedenen Facharztweiterbildungen.Ein Curriculum dafür wurde vom Deutschen Kollegium für PsychosomatischeMedizin (DKPM) entwickelt und enthält 10 Std. allgemeine psychosomatischeTherapie, 30 Std. praktische Übungen zur Gesprächsführung sowie 10 Std. spezifischespsychosomatisches Wissen der einzelnen Facharztdisziplinen. Wie auch beidem Curriculum für die psychosomatische Grundversorgung wird mit diesem Bausteinder Facharztweiterbildung die Berechtigung erworben, bestimmte Ziffern fürGespräche mit Patienten abrechnen zu können (EBM-Ziffern 850 und 851). Allerdingsist die systematische Berücksichtigung dieses Curriculums in den Facharztausbildungennoch nicht so weit integriert wie wünschbar.♦ (Deutsches Ärzteblatt, Nr. 55, 09.11.2001, Jg. 98. Siehe auch Text über psychosomatischeGrundkompetenz von K. Fritzsche, 2002 im Anschluss an diesen Text.)Integrierte MedizinIntegrierte Medizin ist die Überschrift für einen Ansatz, der den Patienten nicht in einen"kranken Körper ohne Seele und eine beschädigte Seele ohne Körper“ spaltet, sondernden ganzen Menschen in den Mittelpunkt des diagnostischen und therapeutischen Interaktionsprozessesstellt und wird daher oft auch als "patientenzentrierte Medizin" ü-berschrieben. Dieses Konzept ist von einer Gruppe um den Nestor der deutschsprachigenPsychosomatik Thure von Uexküll entstanden (vgl. Uexküll, Geigges, Plassmann, Hg.:Integrierte Medizin. Modell und klinische Praxis, Schattauer, Stuttgart, 2002).PsychotherapieNatürlich spielt die Psychotherapie bei der Behandlung von psychisch und/oder sozialverursachten Problemen eine Rolle. Über die verschiedenen Ansätze und Formen gibtes auch gesonderte Lehrveranstaltungen in der Klinik durch die Fächer Psychosomatikund Psychiatrie. Die Möglichkeiten und Grenzen der Psychotherapie zu kennen, gehörtzum unabdingbar wichtigen Wissensschatz eines Arztes. Andererseits sind psychischeHilfen in vielen Fällen auch im Vorfeld professioneller Psychotherapie möglich. Einedem Einzelfall angemessene, verständnisvolle Gesprächsführung kann bei vielen Menschenäußerst hilfreich sein. Die Grenzen zwischen psychischer Unterstützung, psychosozialerBeratung und "kleiner Psychotherapie" sind in der Praxis fließend.52

5.4 Soziale TherapieAls soziale Therapie können alle Ansätze bezeichnet werden, die auf eine Verbesserungder sozialen Situation eines Patienten gerichtet sind. Der Arzt kann häufig durchAtteste und Begutachtungen dazu beitragen, dass Patienten in den Genuss bestimmtersozialer Leistungen kommen (z.B. der beruflichen und sozialen Rehabilitation, Verbesserungendurch Anerkennung des Schwerbehindertenstatus u.a.m.).Hierzu gehören auch die bewussten Bemühungen des Arztes, sozialen Ausschluss,Statusverlust, Abwärtsmobilität, soziale Isolation und Stigmatisierung zu verringernoder zu vermeiden. Besonders wichtig sind aber alle Versuche des Arztes, densozialen Rückhalt bzw. die soziale Unterstützung im sozialen Umfeld (in den "sozialenNetzwerken") zu stärken.„Soziale Unterstützung“ meint insbesondere♦ emotionalen Rückhalt (Wertschätzung der Person, Zuneigung, Vertrauen, Interesse,Zuwendung),♦ Rückhalt durch Anerkennung (Bestätigung, Feedback, positive soziale Vergleiche),♦ Rückhalt durch Information (Tipps, Hinweise, Ratschläge),♦ instrumenteller Rückhalt (z.B. Einkaufshilfen, Unterstützung beim Gang zu Behörden,beim Ausfüllen von Anträgen, etc.).Am Beispiel psychisch Kranker lässt sich besonders gut zeigen, wie komplex dasNetz der Laien und professionellen Institutionen ist, mit denen ÄrztInnen in der Sozialtherapiezusammen arbeiten müssen.Abb. 5.4: Das Netz psychiatrischer Rehabilitation (Hoffmann u.a.1994:58 in: Waller 2002)WohnachsePrimäres soziales NetzArbeitsachseeigene WohnungWohngemeinschaftPensionWohnheimNotwohnungbei ElternPartnerFreundeam ArbeitsplatzNachbarnFamilieArbeitsstelle in der WirtschaftBeschützende ArbeitsplätzeReha-TrainingszentrenGeschützte WerkstattTagesstätteLANGZEITBETREUERTEAMRehabilitationsteamRunder TischPatientenclubGemeinschaftszentrenVereineKlinikTagesklinikKriseninterventionsstationHausarzt, PsychotherapeutVormundSozialdiensteInvalidenversicherungArbeitsamtFreizeitandere med. Dienste53Behörden

SozialberatungSozialberatung richtet sich vor allem auf die Erhaltung und Wiedergewinnung der sozialenKompetenzen und sozialen Integration von hilfsbedürftigen Patienten. Sie wird vonverschiedenen Berufsgruppen und Institutionen (insbesondere in der Rehabilitation)gewährt. Auch die Ärzte spielen natürlich dabei eine Rolle. Sie müssen zumindest inder Lage sein, die relevanten Probleme im familiären, häuslichen, finanziellen, beruflichen,schulischen, umwelt- oder persönlichen Bereichen (wie der geistigen und körperlichenEntwicklung) und Selbsthilfekompetenzen zu erkennen und auf die entsprechendenPersonen oder Institutionen zu verweisen. Hilfreich dabei ist ein Modell von v.Troschke (1979), das im Zusammenhang eines Konzeptes für die Sozialanamnese unddie Konsequenzen daraus entwickelt wurde. Aus der folgenden Übersicht gehen diewichtigsten Kooperationspartner eines Arztes hervor.Abb. 5.5: Modell der Kooperationspartner eines Arztes(nach v. Troschke 1979)BERATUNGSSTELLENSOZIAL-BERATUNGSozialamt, SozialhilfeSozialstationen, AltenpflegePsychosoz. B.Ehe-, Fam. B.Lebens B.Sexual B.Schwangersch. B.Drogen B.Erziehungs B.Telefonseelsorge51FREI PRAKTIZIERENDE ...PsychotherapeutenPsychosom. ÄrztePsychiaterPsychagogenLogopädenVerhaltenstherapeutenTel.KURAUFENTHALTE82PSYCHOSOMATISCHE U.PSYCHIATRISCHE KLINIK:KKBfALVA6A R Z T3LVABfAArbeitsamtUMSCHULUNG704ärztliche Gesprächeund deren Supervisionz.B. durch sog.BalintgruppenSELBSTHILFEGRUPPENAnonyme AlkoholikerAnonyme NeurotikerSeniorengruppen54

Soziotherapie„Soziotherapie“ ist ein Ausdruck, der im Sozialgesetzbuch V, § 37a vorkommt. DerAusdruck wird hier in der gesetzlichen Regelung sehr eng auf Versicherte bezogen, diewegen schwerer psychischer Krankheit nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlichverordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen. Diese haben Anspruch aufSoziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wirdoder, wenn diese geboten aber nicht durchführbar ist. Die Soziotherapie umfasst dabeidie im Einzelnen erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitungund Motivation zu deren Inanspruchnahme. (vgl. ausführlicher Sielaff 2002)Das Charakteristische an weitergehenden "sozialtherapeutischen Aktionen" ist,dass sie in vielen Fällen über Interaktionen mit den Kranken hinaus reichen, d.h. Beeinflussungsozialer Verhältnisse erfordern. Für grundlegende strukturelle Veränderungenund Verbesserungen sind politische und gesetzgeberische Maßnahmen häufig nötig.Dies hat schon den berühmten Zellularpathologen und engagierten SozialmedizinerRudolf Virchow zu der Erkenntnis geführt: "Politik ist nichts anderes als Medizin imGroßen!". (vgl. Bauriedel 1989)Weil Ärzte häufig in ihrer Praxis die negativen Auswirkungen von unzulänglichen sozialenund politischen Verhältnissen erfahren, sind viele von ihnen in der Vergangenheitimmer wieder engagierte Befürworter für soziale und politische Veränderungen geworden.Auch heute gehört unseres Erachtens die Rolle des Arztes als Anwalt für gesundheitsförderlicheLebensverhältnisse und Lebensweisen zu einem ganzheitlichenVerständnis der Arztrolle. Praktisch kann man dies aber auch als Bürger in verschiedenenInitiativen und Gruppen tun. In Hamburg (aber auch in vielen anderen Ländernund Städten) gibt es auch Verbände von professionellen Institutionen und Personen,die sich diesem Ziel verpflichtet fühlen. Eine davon ist die Hamburgische Arbeitsgemeinschaftfür Gesundheitsförderung (HAG e.V.).55

5.5 Bevölkerungsmedizin/ Public Health/ Bekämpfung sozialerUngleichheitBevölkerungsmedizin und Public Health zielen vor allem darauf ab, dass Maßnahmenentwickelt und durchgeführt werden, die sich nicht unmittelbar an das Individuumrichten, sondern auf die Bevölkerung, die Öffentlichkeit allgemein. Die Ursprünge liegenin der frühen "Sozialmedizin" und "Sozialhygiene" des vergangenen und vorvergangenenJahrhunderts. Die ursprünglich ausschließlich pathogene Sichtweise wurde inzwischendurch eine salutogenetische Perspektive, d.h. die Frage nach den Faktoren, dieGesundheit fördern können, ergänzt. Eine aktuelle umfassende Definition lautet:Public Health ...... umfasst alle analytischen und organisatorischen Anstrengungen, die sich mit der Erkennungvon Gesundheitsproblemen, ihrer Beseitigung oder Behinderung befassen.Public Health bezieht sich auf Populationen und organisierte Systeme der Gesundheitsförderung,der Krankheitsverhütung (Prävention), der Krankheitsbekämpfung, der Rehabilitationund der Pflege. Die gewählten Mittel sollen dabei angemessen, wirksam undökonomisch vertretbar sein. Public Health hat sich dem Ziel verpflichtet, die Gesundheitsverbesserungdurch Bedarfs-, Bedürfnis-, Ressourcen- und sozial adäquate Anstrengungenim jeweiligen kulturellen und gesellschaftlichen Kontext zu erreichen.(Schwartz u.a. 1998:2-3)Da das Medizinstudium die hierfür notwendigen Kenntnisse nur in allgemeinen Grundzügenbehandelt, gibt es inzwischen in Deutschland 7 Orte, an denen man als Arzt (zusammenmit Graduierten aus anderen Studiengängen) ein Postgraduierten-Studium inPublic Health absolvieren kann.Bekämpfung sozialer Ungleichheit...... im Gesundheitsbereich gehört zu den Aufgaben von Public Health. In der internationalenDiskussion haben sich vier Typen von Ansatzmöglichkeiten herauskristallisiert:♦ Verbesserung von Ausbildung, Beschäftigungs- und Einkommensraten der ärmstenBevölkerungsgruppen. Dieses ist der fundamentalste und natürlich auch schwierigsteAnsatz. Er entspricht ziemlich genau dem, was Rudolf Virchow vor über 150 Jahrenangesichts der Typhusepidemie in Schlesien als "Medizin" empfahl: "Bildungund Wohlstand".♦ Verringerung der Effekte von Krankheit auf soziale Abwärtsmobilität, d.h. den Abstiegin eine niedrigere soziale Schicht durch Verarmung aufgrund von Krankheiten.Dieses Problem könnte sich durch Privatisierungstendenzen in der "solidarischen"Krankenversicherung in Zukunft sehr viel verschärfter als heutzutage darstellen.♦ Verringern, dass benachteiligte Gruppen besonders stark und häufig gesundheitsschädlichenBelastungen ausgesetzt sind. Dies bezieht sich natürlich insbesondereauf physische Umwelt- und Verkehrsbelastungen sowie soziale Benachteiligungenv.a. ökonomischer Art.♦ Angebot spezifischer Gesundheitsdienste für niedrige sozio-ökonomische Gruppen.Dieser Ansatz ist der relativ einfachste. Er richtet sich darauf, die Zugangsbarrierenzum Gesundheitssystem, z.B. für Obdachlose, Drogenabhängige und andere stigmatisierteGruppen herabzusetzen.56

♦ Das Dilemma all dieser Ansätze ist, dass viele potentiell vermeidbare soziale Determinantengesundheitlicher Störungen gesellschaftlich als akzeptabel gelten unddaher keinen politischen Handlungsdruck erzeugen. Als akzeptabel gelten: gesundheitsschädigendesVerhalten "aus freiem Willen" (teilweise aber unter dem Drucksozialer Verhältnisse), gesundheitliche Vorteile für Gruppen, die gesundheitsförderndesVerhalten bevorzugt praktizieren (also für die Mittelschichten), gesundheitsschädigendesVerhalten durch sozio-ökonomisch eingeschränkte Wahlmöglichkeitender Lebensweise, Exposition gegenüber erhöhten gesundheitlichen Gefahrenin der physischen und sozialen Umwelt, sowie höhere Zugangsschwellen zurgesundheitlichen Versorgung.Eine "kompensatorische" Politik, d.h. eine Politik, die soziale Ungleichheit durch Umverteilungvon Ressourcen kompensiert, stellt sich heute unter den Bedingungen immer„ärmerer“ öffentlicher Haushalte als äußerst schwierig dar.Unser sicher an vielen Stellen noch sehr allgemein gehaltener Überblick ist an dieserStelle zu Ende. Insbesondere in den Public Health-Fächern (s. Abb. 3.8) werden Siespäter im Studium spezielles Wissen zu den angesprochenen Themen erwerben.Abb. 5.6: Public Health Aspekte im Medizinstudium(nach Schwartz u.a. 2003)Public HealthArbeitsmedizinToxizität vonArbeitsstoffenBerufskrankheitenArbeitsplatzbelastungenund -schutzEpidemiologieGesundheitsökonomiemedizinische VersorgungSozialmedizinPräventionRehabilitationsoziale SicherungHygieneUmwelthygieneSozialhygieneöffentlichesGesundheitswesenMedizinstudium57

Literaturangaben:Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen: Weiterentwicklung der Prävention undGesundheitsförderung in Deutschland. Vorstellungen der Spitzenverbände der Krankenkassenvom 22.05.2002. ManuskriptBauriedl, T.: Soziopsychosomatik: Die Erweiterung der Psychosomatik um ihre politische Dimension. In:Söllner, W., Wesiack, W., Wurm, B. (Hg.): Sozio-Psycho-Somatik. Gesellschaftliche Entwicklungenund psychosomatische Medizin. Springer Verlag, Heidelberg 1989Brähler, E., Decker, O., Strauss, B., von Troschke, J. (Hg.): Skriptum zur Medizinischen Psychologie undMedizinischen Soziologie. Neuer Gegenstandskatalog. Psychosozialverlag, Gießen 2002Bundesärztekammer: Curriculum psychosomatische Grundversorgung. Basisdiagnostik und Basisversorgungbei Patienten mit psychischen und psychosomatischen Störungen einschließlich Aspektender Qualitätssicherung. Deutscher Ärzteverlag. Texte und Materialien, Bd. 15, 2001Dierks, M. L. u.a.: Patientensouveränität. Der autonome Patient im Mittelpunkt. Akademie für Technikfolgenabschätzungin Baden-Württemberg. Bd. Nr. 195, 2001Grünberg, H.-W. v.: Das psychotherapeutische Gespräch in der Sprechstunde des Hausarztes. Abgrenzunggegen die Psychotherapie durch den Spezialisten. Deutsches Ärzteblatt Nr. 10,08.05.1985 (Jg. 82), S. 666-670Klemperer, D.: Qualität in der Medizin. Der patientenzentrierte Qualitätsbegriff und seine Implikationen.Dr. med. Mabuse, Jan./Febr. 1996, S. 22-27Lenz, A., Stark, A. W. (Hg.): Empowerment. Neue Perspektiven für psychosoziale Praxis und Organisation.Verlag Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie, Tübingen 2002Lerch, M., Dierks, M. L.: Tabelle 2: DISCERN-Kriterien zu Beurteilung der Qualität von GesundheitsformationenIn: Dierks, M. L. u.a.: Patientensouveränität. Der autonome Patient im Mittelpunkt.Ortmann, K., Kleve, H.: Sozialmedizin in der Sozialarbeit – ein Schlüssel für die Weiterentwicklung gesundheitsbezogenerSozialarbeit. Das Gesundheitswesen 62, 2002), Manuskript im AndruckSchiffner, K.: Möglichkeiten psychosozialen Handelns in der ärztlichen Praxis. Deutsches Ärzteblatt Nr.10, 09.03.1978, S. 579-562Schlaff, M.: Soziotherapie. Neue ambulante Behandlungsform und neues Arbeitsfeld für soziale Arbeit.Standpunkt sozial, Nr. 2, 2002, S. 26-29Schwartz, F. W. u.a.: Das Public Health Buch. Urban & Schwarzenberg, München. 1. Auflage 1998, 2.Auflage 2003Trojan, A., Legewie, H.: Nachhaltige Gesundheit und Entwicklung. Leitbilder, Politik und Praxis der Gestaltunggesundheitsförderlicher Umwelt- und Lebensbedingungen. VAS, Frankfurt 2001Troschke, J. v.: Gesundheitsberatung durch den Kassenarzt. Krankenversicherung. Mai 1979, S. 110-115.Uexküll, T. v., Geigges, W., Plassmann, R. (Hg.): Integrierte Medizin. Modell und klinische Praxis. Schattauer,Stuttgart 2002-06-11Waller, H.: Sozialmedizin: Grundlagen und Praxis. Kohlhammer, Köln 2002 (5. Auflage)Anlage:Fritzsche, K.: Psychosomatische Grundkompetenz. Gute Weiterbildung, zufriedene Ärzte.Deutsches Ärzteblatt 99 (2002), Nr. 14, A907-8 (siehe folgende zwei Seiten)58