Die Orchiektomie in der Primärtherapie des metastasierten ... - qs- nrw

FortbildungDie Orchiektomie in der Primärtherapie des metastasiertenProstatakarzinoms – Ein anachronistischer Eingriff?M. May 1 , R. Kheyri 1 , S. Gunia 1 ,B. Hoschke 1 , P. G. Fabricius 21 - Urologische Klinik des Carl-Thiem-Klinikums Cottbus(Chefarzt: Dr. med. B. Hoschke)2 - Klinik für Urologie des Vivantes-Klinikums Berlin-Neukölln (Direktor: Prof. Dr. med. P. G. Fabricius)ZusammenfassungHintergrund: Der Stellenwert der palliativenHormonbehandlung des metastasiertenProstatakarzinoms ist unumstritten. Die bilateraleOrchiektomie stellt hierbei das traditionelleVerfahren zur Androgendeprivationdar, wurde jedoch in den letzten Jahren weitgehendzugunsten der LHRH-Analoga-Therapie aufgegeben. Aufgrund der eingeschränktenökonomischen Ressourcen desGesundheitssystems rückt die Bewertung derTherapiekosten aktuell wieder verstärkt inden Fokus des allgemeinen Interesses.Material und Methode: Insgesamt 83 Patientenmit einem metastasierten Prostatakarzinomwurden zwischen Januar 1990 undDezember 2000 in Form der subkapsulärenbilateralen Orchiektomie androgendepriviert.In einer retrospektiven Untersuchung wurdendie Patienten hinsichtlich der Tumorremissionszeit,Überlebenszeit, krankheitsassoziiertenund postoperativ-chirurgischen Komplikationensowie des Kostenfaktors analysiert undmit den bisher publizierten Daten zur medikamentösenKastration verglichen.Ergebnisse: Das mittlere Patientenalter betrug72,1 Jahre und der Allgemeinzustand entsprachim Median einem ECOG-PerformanceStatus von 0. Bei einem durchschnittlichen Follow-upvon 35 Monaten waren die durchschnittlicheTumorremissionszeit und Überlebenszeit29 Monate respektive 36 Monate. In14 % wurden postoperative Komplikationennachgewiesen, die in der Mehrzahl konservativtherapiert wurden. Psychologische Problemeließen sich aufgrund des Organverlustsnicht eruieren. Der stationäre Aufenthaltbetrug im Durchschnitt 3,1 Tage (Median:3 Tage), so dass sich gemäß dem spezifischenKrankenhaustagesatz ein patientenbezogenesKostenmittel von 930 € ergab. UnterBerücksichtigung einer identischen durchschnittlichenÜberlebenszeit und dem für diesenZeitraum gültigen Preis der LHRH-Analoga (Zoladex ® 3,6mg; VerpackungsgrößeN3) war die Orchiektomie um den Faktor9,3 preiswerter als die medikamentöseKastration.Schlussfolgerung: Bei äquivalentem onkologischenOutcome zur LHRH-Analoga-Therapieund geringer Morbidität stellt die subkapsulärebilaterale Orchiektomie aufgrund ihrer hohenCompliance und der niedrigen Kosteneine sinnvolle Alternative in der Primärtherapiedes metastasierten Prostatakarzinoms dar.SchlüsselwörterProstatakarzinom – Metastasen –Chirurgische Kastration – Überleben –Nebenwirkungen – KostenanalyseEinführungDas Prostatakarzinom (PCA) ist mittlerweileder häufigste Tumor des Mannes in den westlichenIndustrieländern, in Deutschland werdenjährlich mehr als 30.000 Neuerkrankungenfestgestellt. Insbesondere die Bestimmungdes prostataspezifischen Antigens (PSA) hatdazu geführt, dass bei immer mehr Männernein organbegrenzter Tumor in einem kurablenStadium diagnostiziert wird (Stadienmigration).Lagen in der Vor-PSA-Ära bei ca. 33 %der Männer zum Zeitpunkt der Diagnosestellungbereits Fernmetastasen vor, so beträgtdieser Anteil gegenwärtig etwa 7 %. Trotz dieserpositiven Veränderungen ist das PCA diezweithäufigste tumorbedingte Todesursache,im Jahr 2000 sind allein in Europa ca.90.000 Männer an einem Prostatakarzinomverstorben.Die Ausschaltung der endokrinen Hodenfunktiongilt als Goldstandard in der palliativenBehandlung des fortgeschrittenen oder metastasiertenProstatakarzinoms. Bereits 1941haben Huggins und Hodges erstmalig nachgewiesen,dass die Wachstumsrate vonProstatakarzinomen durch Androgene beeinflussbarist und es keine effizientere Methodeals die Hormonblockade gibt, um eine temporäreKontrolle über das Prostatakarzinomwachstumzu erreichen [1]. Grundsätzlichkann die Androgendeprivation eine Remissionin 80 – 90 % der Patienten induzieren, dasmediane progressionsfreie Überleben beträgtdann zwischen 12 und 33 Monaten [2]. DieMechanismen, die anschließend zu einerHormonunabhängigkeit des PCA-Wachstumsführen, sind gegenwärtig nur kursorisch erforscht.Das in der Therapie des metastasierten PCAavisierte Kastrationsniveau liegt bei einemSerumtestosteronspiegel

Fortbildunghand der Patientenakten des Krankenhausesund der ambulant tätigen Urologen wurdendie klinischen und biochemischen Verlaufsparametervon 83 Patienten erhoben, in 15 Fällenließen sich die Untersuchungskriteriennicht lückenlos dokumentieren oder dieOrchiektomie erfolgte nicht als Primärtherapiedes metastasierten Prostatakarzinoms. Dieexakte PSA-Kinetik (Ausgangswert und Nadir)konnte von 67 Patienten erfasst werden.Die Nachbeobachtungszeit begann mit demZeitpunkt der Orchiektomie und endete am30. 11. 2002 bzw. am Todestag. Der onkologischeVerlauf wurde als Tumorremissionszeitund als Gesamtüberlebenszeit mit der Kaplan-Meier-Methodeerrechnet, wobei zur Ermittlungder Tumorremissionszeit jene Patienten,die ohne Tumorprogression verstarben,zum Todeszeitpunkt zensiert wurden. Unterschiedezwischen den Subgruppen stellte derLogrank-Tests dar, das Signifikanzniveau warhierbei mit einem p-Wert von

Fortbildung/AktuellLangzeitverlauf stellen sich in ca. 50 % osteoporotischeVeränderungen ein, so dass eineRationale in der Simultantherapie mit Biphosponatengesehen werden kann [20,21]. Dadas PCA vorrangig in die Knochen metastasiert,wird von dieser Co-Medikation aucheine Prävention pathologischer Frakturen erwartet[21]. Psychologische Probleme assoziiertmit dem Hodenverlust, wie sie von anderenAutoren berichtet wurden, stellten wir beiden Patienten unserer Untersuchung nicht fest[7,8]. Durch die hier ausschließlich angewandteOperationstechnik nach Riba wird einleeres Skrotum vermieden, welches unter Umständenauch für psychische Alterationen verantwortlichsein kann. Chadwick et al. zeigtenin einer Untersuchung, das bis zu 50 % derMänner mit fortgeschrittenen Prostatakarzinomdie Orchiektomie wählen würden, wennsie ihnen als Therapieform angeboten wordenwäre [22]. In der „Prostate Cancer OutcomesStudy“ gaben Patienten mit LHRH-Analoga-Therapie im Vergleich mit orchiektomiertenPatienten eine Reduzierung der Lebensqualitätaufgrund der Tatsache an, das sie sichwegen der permanenten Injektionstherapieständig an die Krankheit erinnert und niemals„tumorfrei“ fühlten [23]. Darüber hinaus gibtes eine sehr aufschlussreiche Studie von Marianiet al., die wiederum belegt, dass 70 %der Patienten mit freier Therapiewahl sich fürdie LHRH-Analoga-Therapie entscheidenwürden. Sollte jedoch eine 20%ige Therapiekostenbeteiligungder Patienten erfolgen,würden nur noch 24 % die medikamentöseKastration favorisieren [11].Jede sich mit den Therapiekosten beschäftigendeUntersuchung konnte einen eindeutigenPreisvorteil für die Orchiektomie imVergleich mit der medikamentösen Kastrationangeben. Selbst ältere Studien, die eine wesentlichlängere Patientenhospitalisierungnach Orchiektomie aufweisen, bestätigtendiesen Fakt [24,25]. In der schon zitierten aktuellenStudie von Mariani et al. an 96 Patientenwar die LHRH-Analoga-Therapie 10,7-13,5 mal teurer als die chirurgischeKastration [11]. In der von uns durchgeführtenUntersuchung betrug der durchschnittlichestationäre Aufenthalt 3,1 Tage, so das auseinem Krankenhaustagesatz von 300 € einpatientenbezogenes Kostenmittel von 930 €resultierte. Wird die errechnete mittlere Überlebenszeitvon 36 Monaten einer LHRH-Analoga-Therapie mit den im Untersuchungszeitraumgültigen Medikamentenpreisen zugrundegelegt (ca. 239 €/Monat), so ergebensich Durchschnittskosten von 8600 € proPatient, woraus eine Ratio von 9,3:1 folgte.Gegenwärtig scheint sich dieses Verhältnisgeringfügig geändert zuhaben. Auf der einenSeite sind die aktuellen LHRH-Analoga-Preiseetwas gesunken, zum anderen ermöglichendie veränderten Abrechnungsmodalitäten imRahmen der DRGs den Krankenhäusern, diesubkapsuläre bilaterale Orchiektomie bei einemPatienten moderater Komorbidität denKrankenkassen mit ca. 2000 € in Rechnungzu stellen. Allerdings kann hier auch klar konstatiertwerden, dass sich die Orchiektomiebei ihrer geringen Komplikationsrate hervorragendals eine rein ambulante Prozedur eignet.Momentan wird dann dieser Eingriff mitKosten zwischen 51 und maximal 142 € vergütet,die ambulante Durchführbarkeit konntein vielen Untersuchungen bestätigt werden[26]. Therapieüberlegungen müssen dieBerücksichtigung der begrenzten finanziellenVarianzen des öffentlichen Gesundheitssystemsmit einschließen, da bei Wirkungsgleichheiteine inadäquate Ressourcenpolitikkurzsichtig ist und darüber hinaus die Therapiemöglichkeitenvon vielen anderen Patientenlimitiert.Zusammenfassend zeigt diese Untersuchung,das es sich bei der subkapsulären bilateralenOrchiektomie nach Riba um ein sehr effektivesund nebenwirkungsarmes Verfahren inder Therapie des metastasierten Prostatakarzinomshandelt, welches hohen Patientenkomfortbei fehlenden psychologischen Veränderungenund niedrige Kosten für dasGesundheitssystem miteinander verbindet.SchlussfolgerungVor dem Hintergrund der aktuellen Kostenentwicklungim Gesundheitssystem kann dieOrchiektomie als preisgünstige, nebenwirkungsarmeund in der Wirksamkeit denLHRH-Analoga äquivalente Form der Androgendeprivationeine Renaissance und somitwieder zunehmende Wertigkeit in der Primärtherapiedes metastasierten Prostatakarzinomserlangen.Literatur bei den VerfassernDr. med. Matthias May (korrespondierenderAutor), Oberarzt der Urologischen Klinik,Carl-Thiem-Klinikum Cottbus,Lehrkrankenhaus der UniversitätsklinikCharité zu Berlin, Thiemstrasse 111,03048 Cottbus, T: 0049-355-462106,Fax: 0049-355-462053,E-Mail: M. May@ctk.de.EMNID:Jeder Zweite trinkt zu wenigErnährungswissenschaftler empfehlen erwachsenenMenschen, täglich circa zwei LiterFlüssigkeit wie Wasser, Säfte oder Kräuterteezu trinken. Menschen, die viel Sport treiben,in klimatisierten Räumen arbeiten oder geradeeine Diät machen, benötigen sogar nochmehr. Jedoch zeigt eine repräsentative emnid-Umfrage im Auftrag der Essener KrankenkassektpBKK, dass etwa die Hälfte der Deutschen(51 Prozent) weniger als zwei Liter Flüssigkeittäglich zu sich nimmt. Überraschend ist dabei,dass Frauen, die sich normalerweisemehr Gedanken um ihre Gesundheit machenals Männer, weniger als diese trinken.Während 56 Prozent der Männer angeben,dass sie täglich mehr als zwei Liter Flüssigkeitzu sich nehmen, sind es bei den Frauen nur42 Prozent. Und je älter sie werden, destoweniger trinken die Deutschen: Trinken 52Prozent der zwischen 14- und 29-Jährigenmehr als zwei Liter täglich, sind es bei denMenschen über 60 nur 44 Prozent.Plötzlicher Kindstodseltener gewordenEinen starken Rückgang gibt es beim „PlötzlichenKindstod“ in Deutschland. Von 2000 geborenenKindern stirbt heute durchschnittlichnoch eines völlig unerwartet, berichtet dasMagazin „BABY und die ersten Lebensjahre“.Anfang der 90er Jahre hatte die Zahl aber mit1,8 pro 1000 Geborenen noch einen fastviermal so hohen Wert. Damals wurden über80 Prozent der toten Kinder in Bauchlage gefundenund bei knapp einem Drittel war derKopf bedeckt. Auch Zigarettenrauch erhöhtdie Gefahr deutlich. Der erfreuliche Rückgangwird auf konsequente Aufklärung zurückgeführt.Die immer noch vorkommenden Todesfälleaber stellen die Mediziner häufig vorheute noch nicht lösbare Rätsel. Vermutet werdenu. a. Virusinfekte mit unvorhersehbar hohemFieber.Auswertung der Aktion„Wett-Bewerb-ung“Im April hatte der Georg Thieme Verlag auf„Via medici online“, seinem Internetangebotfür Medizinstudenten, die Aktion „Wett-Bewerb-ung“gestartet. Dabei konnten sich Studentenauf eine fiktive Assistenzarztstelle oderfür ein Volontariat bewerben. Aus den eingegangenenBewerbungen hat die Redaktioneinige Beispiele ausgewählt und bewertenlassen.Die Beurteilungen sowie Verbesserungsvorschlägezu den Anschreiben und Lebensläufenpräsentiert Via medici online im Internetunter www.thieme.de/viamedici/bewerbung.Dort findet der Interessent zudem wertvolleInformationen zu Anschreiben und Lebenslauf.398 Brandenburgisches Ärzteblatt 12/2004 • 14. Jahrgang