Heft_Schmerz_2008_12.. - Adjutum

medikamentöse Schmerztherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementSymptome wie Atemdepression oder Verwirrtheitszuständebeobachtet werden. Mit dem Wechsel auf ein anderes Opioidbesteht die Möglichkeit, Nebenwirkungen zu reduzieren undSchmerzen zu lindern. Bei chronischer Applikation solltenvermeintliche Nebenwirkungen auf behandelbare Ursachenwie Subileus, Hyperkalzämiesyndrom oder cerebrale Metastasierungabgeklärt werden. Das Nebenwirkungsprofil derSchmerztherapie ist vielfältig. Die Langzeitanwendung vonNASR Präparaten und antipyretischen Analgetika wird häufigdurch gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Ödemneigunglimitiert. Die Nephrotoxizität der NSAR bei Langzeitanwendungkann besonders bei älteren Patienten zu Komplikationenführen. Bei reduziertem Allgemeinzustand sind diePatienten anfälliger für Nebenwirkungen. Neue COX2-selektiveNSAR (Celecoxib ist als Celebrex® in Österreich erhältlich) verursachenweniger gastrointestinale Nebenwirkungen, scheinenaber eine geringere Effektivität und ein höheres kardiovaskuläresRisikoprofil zu haben. Bei Patienten mit kardiovaskuläremund gastrointestinalem Risikoprofil wird die Gabe mit NSAR,niedrig dosierte Acetylsalicylsäure und Protonenpumpenhemmernals Begleitmedikation oder Opioide empfohlen.Schmerzanmnese als Basis für therapiemodifikation(Schmerztagebuch) (Abb. 4)Wie stark sind Dauerschmerzen? Wie stark sind Durchbruchschmerzen?Wie oft sind Durchbruchschmerzen? Übelkeit, Obstipation, Müdigkeit ?ist die schlechte Dosisfindung und Anpassung. Mit einem vollenWirkungseintritt kann erst nach 12 bis 24 Stunden gerechnetwerden. Auch eine rektale Applikation ist möglich, ist aber in Österreichnur nach magistraler Zubereitung erhältlich. Außerdemmüssen die Morphin Suppositorien alle vier Stunden appliziertwerden, da kein retardiertes Präparat zur Verfügung steht.Die subkutane oder intravenöse Gabe über eine patientenkontrolliertePumpe mit Bolusfunktion ermöglicht ein schnellesAnfluten des Analgetikums bei Durchbruchsschmerzen. DieIndikation für eine rückenmarknahe Applikation von Opioidenist das Terminalstadium der Tumorerkrankung oder stärksteSchmerzen, die mit anderen Applikationsformen nichtbeherrschbar sind.Koanalgetika (Abb. 5)Die alleinige Therapie mit Opioiden ist bei vielen Schmerzsyndromennicht ausreichend und die Reduktion der Schmerzenunzureichend. Die Kombination mit Antidepressiva istsinnvoll zur Behandlung neuropathischer, brennender Dauerschmerzenund schmerzhafter Dysästhesien.Begleittherapie bei Schmerzen (Abb. 5)Kortikosteroide (Hemmung der Entzündungskomponente),Carbamazepin, Gapapentin (bei neuropathischer Komponente)Antidepressiva, Anxiolytika, Neuroleptika (Stabilisierung der Ausnahmesituation)Bisphosphonate (bei ossärer Metastasierung)Laxantien, Relistor ® (bei opioidinduzierter Obstipation)Ernährungstherapie (Prävention des Katabolismus)Physiotherapie (Prävention der Muskelatrophie)Bei nichtsauren NSAR (Metamizol, Paracetamol) treten deutlichseltener Nebenwirkungen und somit weniger Therapieabbrücheauf. Opioide zeigen ein breites Nebenwirkungsprofilwie Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen,Verwirrtheit und eine therapierefraktäre Obstipation. Seltenwerden Halluzinationen, Myoklonien oder Hyperalgesienangegeben. Mittel der ersten Wahl bei massiver Übelkeit sindMetoclopramid 10 mg vierstündlich oder Haloperidol 0,3 bis0,5 mg dreimal täglich. Obstipation als häufigste Nebenwirkungvon Opioiden ist mit einer ballaststoffreichen Ernährung,einer ausreichende Trinkmenge und Applikation vonLaxantien beherrschbar. Neu ist das Präparat Relistor® (Methylnaltrexon),ein selektiver Opoioid Antagonist, die Applikationerfolgt subkutan.ApplikationswegeDie orale Applikation ist für die meisten Patienten einfach undunkompliziert. Auch eine Zufuhr über eine Ernährungssonde(Nasensonde, PEG Sonde) ist mit vielen der heute verfügbarenPräparate möglich. In den seltenen Fällen wie bei Schluckstörungen,wo die orale Therapie an ihre Grenzen stößt kommenalternative Applikationswege zum Einsatz.Vorteile der transdermalen Applikation (Fentanyl, Buprenorphin)sind die wenig belastende Anwendung und die langeWirkungsdauer der Pflaster von 72 bis 96 Stunden. NachteiligIn der Schmerztherapie werden Antidepressiva deutlich niedrigerdosiert als in der psychiatrischen Behandlung und habensomit eine geringere sedierende Wirkung.Eine zusätzliche Gabe von Antikonvulsiva unterdrückt die erhöhtesynaptische Impulsübertragung und steigert hemmendeEinflüsse auf die Neuronenaktivität in verschiedenen Gebietendes Zentralnervensystems. Sie werden vor allem bei neuropathischen,blitzartig einschießenden und elektrisierendenSchmerzen eingesetzt. Bei osteolytischen Knochenmetastasenkönnen Bisphosphonate zusätzlich verwendet werden. Siehemmen die Aktivität der Osteoklasten, den knochenabbauendenZellen. Das Wachstum und die Verbreitung von osteolytischenMetastasen wird gehemmt und die Schmerzintensitätreduziert. Durch eine höher dosierte Therapie mit Kortikosteroidenkönnen das perineurale Ödem verringert und derDruck auf das Nervengewebe vermindert werden, beides führtzu Schmerzlinderung und Verbesserung der Organfunktion.Die bekannten Nebenwirkungen der Steroide wie Appetitsteigerung,Gewichtszunahme und Stimmungsaufhellung werdenvon den Tumorpatienten als positiv empfunden.Invasive Verfahren (Abb. 6)Neben der medikamentösen Schmerztherapie kann dieMöglichkeit von Nervenblockaden oder Neurolysen in Abhängigkeitvon der Prognose und dem allgemeinen Gesund-8