Heft_Schmerz_2008_12.. - Adjutum

medikamentöse Schmerztherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementUnterscheidung der Schmerzen (Abb. 2)Neuropathischer Schmerz(durch Kompression, Irritation oder metabolische Schädigung des Nerven)brennender, stechender, einschießender SchmerzNoziozeptiver Schmerz(durch direkte Irritation von Schmerzrezeptoren)somatisch: lokalisierter Schmerz von Knochen, Skelett, Sehnenviszeral: diffus vom Magen- Darmtrakt, Lunge, Herz ausstrahlendWHO-Stufenschema werden bei leichten Schmerzen Nicht-Opioidanalgetika eingesetzt (Stufe 1). Reicht die analgetischeWirkung nicht aus, wird das Nicht-Opioidanalgetikum miteinem schwachen Opioid kombiniert (Stufe 2). Bei weiterhinunzureichender Analgesie wird das Nicht-Opioidanalgetikummit einem stark wirksamen Opioid kombiniert (Stufe 3). Beiso genannten Durchbruchsschmerzen wie sie bei plötzlichenBewegungen, starkem Husten, bei Defäkation oder bei Lagerungauftreten, sollte mit den schnell anflutenden und kurzwirksamen Opioiden behandelt werden. Hierfür stehen unretardierteMorphintabletten 10 bis 20 mg oder die „Fentanyllutscher“200 bis 1600 µg zur Verfügung (Tab. 1).Neuropathischer SchmerzDie Infiltration mit Tumorgewebe oder die Kompression vonperipheren Nerven führen zu neuropathischen Schmerzen.Sensible, seltener auch motorische Ausfälle können durchden Tumor selbst, die Chemotherapie oder eine Strahlentherapieentstehen. Dabei sind zum Teil erhebliche Sensibilitätsstörungenim Sinne von Hypo- oder Hyperästhesie zufinden.Therapiebedingter SchmerzDie Chemotherapie hinterlässt gelegentlich auch schmerzhaftePolyneuropathien, aseptische Knochennekrosen oder Mukosaentzündungen.Tumorpatienten können unter chronischenSchmerzen leiden, die losgelöst von der Tumorerkrankungoder der Chemotherapie auftreten und die Lebensqualität negativbeeinflussen. Ein schon lange bestehender Kopfschmerzoder nicht radikuläre Rückenschmerzen können in Krisensituationeneiner Tumorerkrankung aktiviert werden. Einezunehmende Reduktion des Allgemeinzustandes im Rahmender Tumorkachexie führt zu einer Schmerzverstärkung allerchronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen. Zunehmendsollten in die Schmerztherapie zusätzlich zum Patienten, denÄrzten und den Pflegepersonen auch die Angehörigen eingebundenwerden (Abb.3).das setting der schmerzpatienten (Abb. 3)angehörigeArzt/PflegepatientStufenschema der TumorschmerztherapieBereits im Jahr 1986 wurden erstmals von der World HealthOrganization (WHO) Empfehlungen zur Tumorschmerztherapieherausgegeben. In großen Fallserien wurde die Effektivitätder WHO-Empfehlungen nachgewiesen und einezufrieden stellende Schmerzreduktion bei der Mehrzahl derPatienten erreicht. Die Grundlage aller Empfehlungen ist dasStufenschema der WHO zur Krebsschmerztherapie. Nach demÜbersicht von stark wirksamen Morphinen (Tab.1)Morapid 10mg 20mgperoral:Mundidol ret 30mg 60mg 100mgHydal 1,3mg 2,6mgHydal ret 2mg 4mg 8mg 16mg 24mgOxycontin ret 5mg 10mg 20mg 40mg 80mgals Pflaster:Durogesic Depot Pflaster ug/h alle 3 TageTranstec TTS (ug/h) alle 4 TageFentanyl Hexal alle 3 Tage (Matrix/Depotpflaster)Actiq Lutschtablettebei Durchbruchschmerzen12ug, 25ug, 50ug, 75ug, 100ug35ug, 52,5ug, 70ug12ug, 25ug, 50ug, 75ug, 100ug200ug, 400ug, 600ug, 800ug, 1200ug, 1600ugDaraus ergibt sich eine Reihe von Kombinationsmöglichkeiten,die nach Schmerzintensität adaptiert werden können. Bereitsseit 1990 wurden transiente Exazerbationen chronischerSchmerzen als „Durchbruchschmerzen“ von Partenoy undHagan beschrieben. Durchbruchschmerzen (breakthroughpain) sind vorübergehende Schmerzattacken, wenn der zugrundeliegende Schmerz auf ein gleichförmiges, tolerierbaresNiveau bereits reduziert werden konnte. Abhängig von denGrunderkrankungen leiden viele der onkologischen Patientenunter Durchbruchschmerzen, ein relevantes Problem für dieBetroffenen. Die Anforderung an eine medikamentöse Therapiesind schneller Wirkeintritt, praktikable Anwendung undeine berechenbare Steuerung. Die Behandlung von Durchbruchschmerzender ersten Wahl sind schnell wirksame Opioide,peroral oder als oral-transmukosale Anwendung. Dabei istdie individuell variable Dosis zu ermitteln, eine entsprechendeSchmerzdokumentation hilft rechtzeitig entsprechende Modifikationenvorzunehmen (Abb. 4). Durchbruchschmerzenverursachen oft wiederholte und unnötige Spitalsaufenthalte,die zu Lasten des gesamten Gesundheitssystems fallen.Durchbruchschmerzen sind nicht auf onkologische Patientenbeschränkt und können bei verschiedenen anderen Erkrankungenwie bei Neuropathien ebenfalls auftreten. Mit fortschreitendemTumorwachstum, zunehmender Metastasierungund Steigerung der Schmerzintensität ist bei den meisten Patientenim Laufe der Schmerztherapie eine Dosissteigerungoder Modifikation der verwendeten Opioide erforderlich. EineDosislimitierung ist für Opioide nicht bekannt, außer wenn6