Heft_Schmerz_2008_12.. - Adjutum

Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementInterdisziplinäres Schmerzmanagement Psychiatrie, Psychologie und PsychotheraPiesnri startdosis standarddosis Maximaldosis cyP 450 halbwertszeitduloxetin 30–60 mg 60 mg 90 –120 mgSubstrat 1A2, 2D6Mäßiger Inhibitorvon 2D612 StundenMilnacipran 25/25/0/0 mg 50/50/0/0 mg 100/100/0/0 mgWeder Substrat nochInhibitor oder Induktor8 StundenVenlafaxin 25/25/0/0 mg 150 –300 mg ER 300 –375 mg ER Substrat 2D6 4 Stundenindikationsgebiete von snriObwohl derzeit noch zu wenige Studien über differentielleIndiktionen vorliegen, kann der Einsatz von SNRI bei folgendenSchmerzsyndromen empfohlen werden:18• Polyneuropathie (diabetischer Genese, HIV-assoziiert,Chemotherapie-induziert)• Post-Zoster-Neuralgie• Chronische Schmerzsyndrome, vor allem chronischeSchmerzen des Bewegungsapparats• Schmerzsyndrome bei Major-Depression• Fibromyalgie und myofasziale SchmerzsyndromeZu erwartende nebenwirkungenAm häufigsten tritt vor allem in der Titrationsphase Übelkeitauf. Durch eine subtile Dosistitration und eine engmaschigeärztliche Betreuung in dieser sensiblen Therapiephase kanndie Therapieadhärenz hoch gehalten werden. Ebenso könnenSchwindel und Mundtrockenheit die erste Therapiephase verkomplizieren.Als sehr beeinträchtigend wird von den Patienten eine ausgeprägteTranspirationsneigung (serotonerger Effekt) erlebt, diebei bis zu 10% aller Patienten beobachtet werden kann undvor allem bei höheren Medikamentendosen auftritt. Auch hiergilt, durch behutsame Dosisanpassung oder durch eine Umstellungauf eine verstärkt noradrenerge Substanz die Therapieadhärenzzu erhalten.Ein- und Durchschlafstörungen sind Folgen der noradrenergenWirkung. In diesem Fall ist es sinnvoll, den SNRI mitTrazodon (Trittico retard®) zu kombinieren. Trazodon sollteetwa 30 Minuten vor dem gewünschten Einschlafzeitpunkteingenommen werden, als Startdosis werden 50 mg empfohlen,eine stufenweise Dosissteigerung kann ambulant bis 300mg erfolgen. Trazodon scheint auch direkt analgetische Eigenschaftenzu haben, wobei diese ab einer Dosis von etwa 200mg eintreten. Überdies vermag Trazodon eine serotonerg vermittelteerektile Dysfunktion zu reduzieren.Eine Obstipation tritt meist nur in milder Form auf und kannentweder durch ballaststoffreiche Kost mit reichlicher Flüssigkeit,laxierende Maßnahmen oder durch Dosisreduktionbehandelt werden. Ebenso scheint eine Somnolenz nachmit Beginn mit einem dualen Antidepressivum nur passageraufzutreten. Auch hier ist eine entsprechend subtile Dosistitrationunter ärztlicher Betreuung hilfreich.toxizitätIm Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva weisen die SNRIeine deutlich geringere Toxizität auf.Nach Einnahme einer Überdosis von Venlafaxin sollte auf eineVerlängerung der QTc-Zeit und auf das Auftreten von Herzrhythmusstörungengeachtet werden.Milnacipran scheint in Dosen bis zu 2,8 g außer Somnolenzkeine „Probleme“ zu machen.Für Duloxetin zeigten sich in einer Metaanalyse von 12 randomisiertenPlacebo-kontrollierten Studien keine Hinweise aufein erhöhtes Auftreten von Suizidgedanken bzw. Suizidhandlungen.ZuammenfassungSerotonin- und Noradrenalin – Wiederaufnahmehemmerhaben sich im klinischen Gebrauch zur Behandlung chronischerSchmerzen und Schmerzen bei Depression als wirksamerwiesen. Die Präparate weisen bei zumindest gleichguter Wirksamkeit wie die bewährten trizyklischen Antidepressivaein deutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil auf.Pharmakokinetische Unterschiede der einzelnen Substanzenermöglichen eine differentielle Indikationsstellung und lassenbei fehlender Wirksamkeit bzw. Unverträglichkeit einerSubstanz einen Präparatwechsel als sinnvoll erscheinen.Um einen optimalen Therapieerfolg zu erreichen, sollte einePsychopharmakotherapie stets in ein multimodales Behandlungskonzepteingebettet sein.Korrespondenzadresse:Dr. Eduard DunzingerRobert Kunz - Straße 114840 Vöcklabruckmailto:eduard.dunzinger@gmx.at3