Heft_Schmerz_2008_12.. - Adjutum

Psychiatrie, Psychologie und PsychotherapiePsychiatrie, Psychologie und PsychotheraPie Interdisziplinäres SchmerzmanagementInterdisziplinäres Schmerzmanagement2Erst mit der Einführung der dualen Antidepressiva mit ihremdeutlich günstigeren Neben- bzw. Wechselwirkungsprofilstehen Substanzen zur Verfügung, die mit den trizyklischenAntidepressiva in ihrer Wirksamkeit vergleichbar sind.VerschreibungsmodalitätenIn Österreich ist nur Milnacipran (Ixel®) in der „grünen Box“erstattungspflichtig. Die beiden anderen Präperate Venlafaxin(Efectin®, Efectin ER®) sowie Duloxetin (Cymbalta®)sind Medikamente in der „gelben Box“. Die Verschreibungdieser Präparate ist nur dann gestattet, wenn mit Therapiealternativenaus dem „grünen Bereich“ kein Auslangen gefundenwerden konnte. Im Übrigen sind in Österreich die dualwirksamen Antidepressiva nur in der Indiktion Depressionzugelassen, eine Zulassung für die Indikation „chronischerSchmerz“ besteht derzeit nicht. Aus diesem Grunde ist esbesonders wichtig, die Indikation der SNRI besonders genauzu dokumentieren. Hierzu kann sicherlich auch die Einbeziehungdes Facharztes für Psychiatrie/Neurologie dienen.Vergleich der drei dual wirksamenantidepressiva (snri)Derzeit gibt es noch keine ausreichenden Vergleichsstudiender drei Medikamente untereinander. Es gibt jedoch zu allendrei SNRI Vergleichsstudien mit SSRI. In diesen zeigen sicheine zumindest gleich gute Wirksamkeit und ein im Wesentlichenähnliches Nebenwirkungsspektrum. Lediglich Schlafstörungen,verstärkte Transpiration und Mundtrockenheitscheinen bei SNRI häufiger vorzukommen. Letztere ist auf diezusätzliche noradrenerge Wirksamkeit zurückzuführen undist im Wesentlichen mit einer erhöhten Sympathikus-Aktivitätvergleichbar.Venlafaxin (Efectin®, Efectin ER®)Als erstes duales Antidepressivum stand diese Substanz anfangsnur in unretardierter Form zur Verfügung. Um Nebenwirkungenwie Übelkeit, Schwindel, Schlafprobleme sowie verstärkteTranspiration gering zu halten, sollte das Medikament inseiner Dosis langsam titriert werden. In einer Gesamttagesdosisvon unter 150 mg agiert Venlafaxin noch nicht noradrenerg, hatalso eine Wirkung wie ein SSRI. Da das Medikament unretardiertin höherer Dosierung schlechter vertragen wird, kam eszur Entwicklung der retardierten Darreichungsform Efectin ER®. Erst in dieser Präparation kann das Medikament ausreichendhoch dosiert werden. In einer Dosis von 225 mg kann Venlafaxinseine Wirksamkeit bei peripherer Polyneuropathie auch imVergleich zu den Trizyklika gut unter Beweis stellen. In offenenStudien gab es auch Hinweise für eine Wirksamkeit bei Fibromyalgie,allerdings konnte dies in einer Plazebo-kontrolliertenStudie nicht bestätigt werden. Eindrucksvoll kann Venlafaxinvor allem seine antidepressive Wirksamkeit unter Beweis stellen,die Remissionsraten sind wesentlich höher als unter SSRI.Neben den oben genannten SNRI-typischen Nebenwirkungenist bei hochdosierter Venlafaxingabe besonders auf das Auftreteneiner arteriellen Hypertonie zu achten (bei 13% derPatienten mit einer Tagesdosis von größer als 300 mg). BeiHochdosis sollten außerdem engmaschige EKG-Kontrollenerfolgen, da Verbreiterungen des QRS-Komplexes, Tachyarrhythmienund Verlängerungen der QTc-Zeit auftreten können(Natriumkanalblockade?)Milnacipran (Ixel®)Die Substanz steht in Kapselform in Dosen von 25 und50 mg zur Verfügung, es empfiehlt sich auch hier einelangsame Dosistitration. Die Erfahrung zeigt, dass bei„empfindlichen Patienten“ die klassischen Nebenwirkungenwie Übelkeit, Schlafstörungen und Mundtrockenheit bereitsbei einer Tagesdosis von 100 mg auftreten. Wird eine Tagesdosisvon 100 mg vertragen, ist bei einer Dosiserhöhung auf200 mg pro Tag mit keinen weiteren Nebenwirkungen mehr zurechnen. Das Medikament sollte jeweils morgens und mittags(spätestens am frühen Nachmittag) eingenommen werden, umdie Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Schlafstörungen zuminimieren. Ebenso wie Venlafaxin kann Milnacipran seineco-analgetische Wirkung am besten in höherer Dosierungentfalten. Gute Studiendaten liegen für den Einsatz beiFibromyalgie bzw. myofaszialen Schmerzsyndromen vor.Einzelfallstudien berichten über eine gute Wirksamkeit beiPost-Zoster-Neuralgie, degenerativen Wirbelsäulenschmerzsyndromenund Zungenschmerzen (Glossodynie).Vorteilhaft ist vor allem bei Patienten, bei denen eine Polypharmazieunvermeidlich ist, dass das Medikament nicht überdas Zytochrom P450 – Enzymsystem der Leber metabolisiertwird. Da es in Österreich als einziges der dualen Antidepressivain der „grünen Box“ erstattet wird, steht es frühzeitig alspotentes Co-Analgetikum zur Verfügung.Duloxetin (Cymbalta®)Dieses Medikament wurde als letzter SNRI in Österreich amMarkt platziert, es steht in Kapseln zu 30 und 60 mg zur Verfügung.Schon frühzeitig zeigten sich die guten co-analgetischenEigenschaften, es liegen daher zahlreiche Studien vor,die eine gute Beeinflussung körperlicher Symptome (u.a. auchSchmerzen) bei Depression dokumentieren. In einer Studie,bei der depressive Patienten ausgeschlossen waren, konntedie gute Wirksamkeit bei Rückenschmerzsyndromen gezeigtwerden. Aber auch zahlreiche Studien an Patienten, die nebenSchmerzsyndromen auch an einer Depression litten, zeigtendie Wirksamkeit des Medikaments. Diese ist bei Polyneuropathie,Schmerzen des Bewegungsapparats und Fibromyalgie gutdurch Studien belegt.Vorteilhaft ist, dass eine Umstellung von SSRI direkt erfolgenkann. In den Dosisfindungsstudien konnte zumeist problemlosauf 60 mg Duloxetin eingestellt werden. Bei 36% der Patiententrat bei Umstellung eine milde bis mäßige Übelkeit auf,die durch gleichzeitige Einnahme von Nahrung reduziert werdenkonnte. Nur in 2% war die Übelkeit ausgeprägt (z.T. mitErbrechen). Sollte sich die Einstellung auf das Medikament alsproblematisch erweisen, empfiehlt sich ein Beginn mit 30 mgzum Frühstück (Zeit bis zum Eintritt des maximalen Serumspiegelsverlängert sich durch die Mahlzeit, die Absorption desPräparats ist um etwa 11 % verringert). Im Weiteren erfolgt dieAufdosierung auf 60 mg, dann sollte das Medikament nach Erreicheneiner guten Verträglichkeit ohne Nahrung eingenommenwerden.Als weitere Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Obstipationsowie Schlafstörungen zu nennen, die aber in keinemFall das Ausmaß wie bei trizyklischen Antidepressiva erreichte.In Einzelfällen muss bei nicht ausreichender co-analgetischerWirkung eine Dosiserhöhung auf 90 oder 120 mg vorgenommenwerden, wobei diese Dosen von den Behörden (FDA,EMEA) nicht zugelassen wurden.17