Heft_Schmerz_2008_12.. - Adjutum

Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementInterdisziplinäres Schmerzmanagement Psychiatrie, Psychologie und PsychotheraPieDie Rolle der Serotonin- undNoradrenalin-Wiederaufnahmehemmerin der Co-AnalgesieEduard Dunzinger Abteilung für Psychiatrie, Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Schwarzach im Pongau16Über lange Zeit galten die trizyklischen Antidepressiva (TZA)als Goldstandard in der Co-Analgesie mit Antidepressiva.Die selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI)sind im Gegensatz zu den Trizyklika besser verträglich, in derSchmerzbehandlung aber nur wenig wirksam.Nach Markteinführung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI, dual wirksame Antidepressiva)zeigte sich, dass diese im Vergleich zu den Trizyklika inder Schmerzbehandlung zumindest als gleichwirksam, aberviel besser verträglich anzusehen sind. Im Folgenden soll nunder Stellenwert dieser neuen Medikamente im Gesamtbehandlungskonzeptbeschrieben werden.therapeutische PrinzipienWie die Erfahrung in der Therapie chronischer Schmerzsyndromegezeigt hat, muss eine psychopharmakologische Co-Analgesie gut in ein Gesamtbehandlungskonzept eingebettetsein. Dies beinhaltet nicht nur eine optimale Schmerztherapie,sondern auch eine subtile internistische und neurologischeDiagnostik sowie Therapie. Die Einbeziehung physiotherapeutischer,psychologischer und psychotherapeutischer Maßnahmensowie die Konsultation zusätzlicher Disziplinen (Neurochirurgie,Radiologie, Zahn- Mund- und Kieferheilkunde…)soll im interdisziplinären Gespräch indiziert werden.Warum Behandlung chronischer schmerzenmit antidepressiva?In einer Telefonumfrage in fünf europäischen Ländern wurdebei 16,5% der Gesamtbevölkerung mindestens ein depressivesSymptom festgestellt. 4% der Befragten erfüllten die Kriterienfür eine Major-Depression. 17,1% der Gesamtbevölkerung littan chronischen Schmerzsyndromen. Bei den Menschen, diezumindest ein depressives Syndrom angaben, war die Rate anchronischen Schmerzen 27,6%, bei denen mit einer Major-Depression 43,4%.Depression und Schmerz weisen einige Gemeinsamkeiten inihrer Psychopathologie und Pharmakologie auf.Aufsteigende serotonerge Nervenbahnen aus den Nuclei Raphebeeinflussen Stimmung, Bewegung, Angst, Essverhalten, sexuelleAktivitäten und Lustgefühle. Aszendierende noradrenergeNeurone aus dem Locus Coeruleus beeinflussen Kognitionund Aufmerksamkeit sowie die Kontrolle der Bewegungen.Absteigende serotonerge und noradrenderge Bahnen inhibierenunter anderem Schmerzsignale aus der Körperperipherieund den Eingeweiden. Während diese hemmenden Effektenormalerweise mäßiggradig ausgebildet sind, scheint es unterStressbedingungen sowie bei Schmerzen zu einer durchausbeträchtlichen Hemmung von Schmerzstimuli aus derPeripherie zu kommen.Eine Fehlfunktion absteigender und aufsteigender serotonergersowie noradrenerger Bahnen kann dann nicht nur zu depressivenSyndromen führen, sondern auch zur Aufrechterhaltungvon Schmerzsyndromen.geschichtliche entwicklung der co-analgesiemit antidepressivaÜber viele Jahrzehnte hat sich der Einsatz von trizyklischenAntidepressiva wie Amitriptylin, Nortriptylin, Clomipraminund Desipramin vor allem in der Behandlung der diabetischenNeuropathie bewährt. Wenngleich diese Medikamente einesehr gute Wirksamkeit zeigen, ist ihr Einsatz auf Grund derzahlreichen Nebenwirkungen limitiert. Die volle Wirksamkeiterreichen Trizyklika meist erst in höheren Dosierungen, dieaber von multimorbiden Patienten nicht mehr vertragen werden.Vor allem bei cardiovaskulären Risikopatienten ist derEinsatz der mit hohem anticholinergen Nebenwirkpotentialbehaftenden Trizyklika als problematisch anzusehen. Nebender Störung der Erregungsleitung des Herzens und orthostatischerHypotension kommt es zur Gewichtszunahme. Oftwerden Delirien induziert, es kommt im Weiteren zu Darmträgheit,Harnverhalten, Mundtrockenheit, Sehstörungen undnicht selten zu epileptischen Anfällen. Bei Menschen im fortgeschrittenenAlter führen Trizyklika zur Einschränkung derKognition.Trizyklika erfordern eine sehr subtile Dosistitration, oft ermöglichterst der Einsatz von Retard-Präparaten das Erreicheneiner ausreichend wirksamen Dosis.Problematisch ist bei den Trizyklika neben der Toxizität auchdie geringe therapeutische Breite anzusehen, immer wiederwerden Trizyklika auch als Suizidmittel verwendet.Neben einer genauen Aufklärung über die Indikation, das Nebenwirkungs-bzw. Wechselwirkungsprofil ist eine langsameDosistitration notwendig. Besonders kann eine gute Arzt-Patientenbeziehung dann die Therapieadhärenz erhöhen.Die tetrazyklischen Antidepressiva (Maprotilin, Mianserin)zeigen eine geringere Toxizität und etwas günstigere Nebenwirkungsprofile.Maprotilin ist wegen der anticholinergen Nebenwirkungenbei cardiovaskulären Risikopatienten nach wievor mit Vorsicht einzusetzen. Unter Mianserin wurde in Einzelfälleneine Störung der Granulozyten-Neubildung gesehen.Mit Einführung der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer(Fluoxetin, Citalopram, Paroxetin und Sertralin)kamen erstmals gut verträgliche Antidepressiva auf den Markt.Bedauerlicherweise zeigte die klinische Erfahrung, dass derco-analgetische Effekt dieser Medikamentenklasse äußerst bescheidenist. Nur in Einzelfällen zeigte sich eine Kombinationvon SSRI mit dem sedierenden und noradrenerg wirksamenMianserin als gut schmerzlindernd bei geringem Nebenwirkungspotential.1