Heft_Schmerz_2008_12.. - Adjutum

Interdisziplinäres SchmerzmanagementMinimal Invasive TherapieMinimal invasive WirbelsäulenchirurgieBlauensteiner J.FA für Neurochirurgie, Gerlgasse 1/4, 1030 WienMinimal invasiv ist das richtunggebende Motto dertechnischen Entwicklung im Bereiche der Wirbelsäulenchirurgieder letzten Jahre. Große, auch längerstreckigeStabilisierungsoperationen (=Spondylodese)bei Wirbelsäuleninstabilität können mittelsweniger, kleiner Hautschnitte durchgeführt werden,um so das Gewebetrauma, der Blutverlust, die Narkosedauerund der Spitalsaufenthalt zu verkürzen.Aber auch für kurzstreckige Stabilisierungen bieten sichneue technische Möglichkeiten an. Für monosegmentaleVertebrostenosen (Einengung des Wirbelkanales oder derNervenaustrittlöcher) oder maximal 2 Bewegungssegmente,können verschiedene, den individuellen Erfordernissen angepassteImplantate verwendet werden. Diese Implantatekönnen zur Wiederherstellung der normalen Bandscheibenhöhe,zur Erweiterung der eingeengten Nervenkanäle oderzur Entlastung der Wirbelgelenke eingesetzt werden. Hierein Überblick über die bereits etablierten Methoden und Indikationen:Dornfortsatzspreitzer(interspinöse Distraktion):Abb. 1: AperiusBeim häufigen Baastrupsyndrom (= kissing spine syndrome),Enge des Spinalkanales (Vertebrostenose) Neuroforamenstenose(Einengung der Nervenaustrittstellen)und auch bei Recessus lateralis Stenosenbieten sich, im LWS Bereich, besondersfür alte Patienten, welche nicht für OP inVollnarkose freigegeben sind, die percutanenDistraktoren (INSPACE oder APERI-US) an. Diese können in Lokalanästhesieoder Sedoanalgesie durchgeführt werden.Unter Röntgenkontrolle wird in Bauchlageseitlich an der Flanke von einer 1cm Incision,cranial der Gelenkslinie, mit einerPunktionsnadel das Lig. Interspinosumperforiert. Mittels stiftförmiger Dilatatorenwird der Zugang erweitert und damitdie Dornfortsätze auf die gewünschteDistanz auseinander gedrängt. Danachwird der „Spacer“ eingeführt und mittelsausfahrbarer Krallen verankert. Der Eingriffdauert ca. 20 Minuten.Für das Segment L5/S1 ist diese Technik Abb. 2: Interspinöses "U"nicht empfohlen, da das Becken ein waagrechtesEinführen des Implantates oft verhindert, weshalbes zum Verkippen des Implantates und zum Verlustdes Distraktionseffektes kommen kann. Mehr als2 Segmente aufzudehnen birgt die Gefahr der zustarken Kyphosierung und damit der Schwerpunktverlagerungnach ventral. Durch die Walzenformbesteht nur eine punktförmige Druckübertragungauf die Dornfortsätze, was längerfristig zu einem Wirkungsverlustdurch Knochenarrosion führen kann. Will man mehrDistraktion und gleichzeitig auch eine erweiterte spinaleDekompression (Entfernung des verdickten Lig. Flavum)mit einer gewissen Stabilisierung durch größere Auflageflächeam Knochen, durchführen, bietet sich der U-förmigeDornspreitzer an (KOFLEX, „interspinöse U“). Nach einer5cm Incision über den Dornfortsätzen werden beiderseitsdie Rückenmuskeln mit dem Lig. Interspiosum abpräpariert.Entfernung des Lig. Flavum zur zusätzlichen Erweiterungdes Wirbelkanales, Zurechtmeisseln der oft stark verdicktenDornen und Aufspreitzen des Bewegungssegmentes auf diegewünschte Höhe. Einschlagen des U-förmigen Implantates,welches sich durch Widerhacken am Knochen selbst befestigt.Der Vorteil dabei ist, dass kaum ein OP-Risiko besteht, dadie Nerven nicht freigelegt werden müssen und mit ca. 20Minuten OP-Dauer der Patient nur wenigbelastet wird.Postoperativer Aufenthalt 1-2 Tage.Das Implantat kann ohne Probleme entferntoder auch wieder eingesetzt werden,etwa im Falle eines späteren Discusprolapsim selben Segment. Kontraindikation:Wirbelgleiten, Skoliose, paradoxe Kyphose,fortgeschrittene Osteoporose.Im Segment L5/S1 kann dieses Implantatnur angewandt werden, wenn ein ausreichendhoher Dornfortsatz bei S1 vorhandenistEin weiteres Implantat, welches unter demNamen „X-Stop“ im Handel ist, hat denDistraktor in ovaler Walzenform beweglichum eine Achse gelagert, muss ebenfalls„offen“ eingebracht werden, hat aberauch nur eine punktförmige Auflageflächeund vermittelt keine Stabilisierung. Einen11