Heft_Schmerz_2008_12.. - Adjutum

6HeftP.b.b. • GZ 07037624M • Verlagspostamt: 1230 WienSchmerzmanagementInterdisziplinärAdjutum Verlag • Breitenfurter Straße 386, 1230 Wien • Dezember 2008MedikamentöseSchmerztherapiePhysikalische Therapieund RehabilitationMinimal InvasiveTherapiePsychiatrie, Psychologieund Psychotherapie

B76500 HK008 0808HYDAL ® : DIE NUMMER 1 UNTER1DEN STARKEN OPIOIDENVERTRAUEN SIE DEM MARKTFÜHRER ¹Bei älteren PatientenBei geriatrischen PatientenBei Patienten mit MultimedikationHydal ® (Hydromorphon) ist einstarkes Opioid der WHO-Stufe III.1 IMS Österreich, DPMOE, N02A, Units, 05/2008Die SchmerzkapselGRÜNE BOXohne INDFachkurzinformation siehe Seite 12

Interdisziplinäres SchmerzmanagementEditorialTumorschmerztherapie – eine interdisziplinäre AufgabeDie Schmerzreduktion ist ein zentralesZiel in der Behandlung vonKrebserkrankten und sollte in jederPhase der Erkrankung an vordersterStelle stehen. Wenn laut Untersuchungder Europäischen Vereinigungfür Palliativversorgung an 5000krebserkrankten Menschen in 11europäischen Staaten und in Israelgezeigt wurde, dass mehr als dieHälfte der Untersuchten unter mittelschwerenund schweren Schmerzen leiden, besteht diesbezüglichnoch ein immenser Nachholbedarf. Durch die Kombinationvon Schmerzmitteln und tumorreduzierenden Maßnahmen(Chirurgie, Strahlentherapie, medikamentöse Tumortherapie)also durch eine gezielte interdisziplinäre Zusammenarbeit vonSchmerztherapeuten und Onkologen können bis zu 90% derPatienten schmerzarm bzw. schmerzfrei gehalten werden.• Bei Diagnosestellung ist die Schmerzreduktion nachentsprechender Evaluation der Schmerzursache durchAnalgetika, meist in Kombination von nicht zentralen undzentralen Medikamenten, durchführbar. Da Schmerzmedikamentewiederum Nebenwirkungen verursachen (Gastritisbzw. Magenulkus, Übelkeit, Verstopfung…) muss diesenunbedingt durch Verabreichung von H2-Antagonisten,Haloperidol, Laxantien (vor allem osmotisch wirkendeLaxantien wie Macrogol und andere) vorgebeugt werden.Auch eine gezielte antidepressive Therapie ist ein wichtigerBestandteil einer schmerzreduzierenden Medikation.• Des Weiteren soll durch tumorreduzierende Maßnahmenwie Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Einsatzvon Antikörpertherapien und Thyrosinkinasehemmern(small molecules) die Krebserkrankung behandelt, dieschmerzenden Läsionen verkleinert und somit die Schmerzursachenweitgehend beseitigt werden. Dadurch könnendie verordneten Schmerzmedikamente wieder deutlichreduziert werden.• Ist eine Rückbildung der Erkrankung - entweder kompletteRückbildung oder teilweise Rückbildung - erreicht, mussüberlegt werden, wie weit es notwendig bzw. möglich istdurch Einsatz einer Erhaltungstherapie den erreichtenZustand zu stabilisieren.Modernes Schmerzmanagement bei Krebserkrankten beruhtnicht nur auf der Kooperation zwischen Schmerztherapeutenund Onkologen, sondern fordert die Zusammenarbeit mitanderen Disziplinen wie Physiotherapeuten, Musiktherapeuten,Kunsttherapeuten und anderen. Vor allem aber scheint diepsychotherapeutische Begleitung durch ein geschultes Personalvon besonderer Bedeutung. T. Küchler et. al konnte in seinerPubli kation im Journal of Clinical Oncology [Vol 25, No 19,2007] eine Verlängerung der Überlebenszeit von Tumorerkranktendurch einen ge zielten Einsatz von Psychotherapiezeigen. In Bezug auf Schmerzreduktion haben psychotherapeutischeMaßnahmen einen erheblichen Wert und verbesserndie Lebensqualität der Patienten. Schmerzfreiheit scheint einewichtige Bedingung für die Aktivierung der körpereigenenAbwehr und somit für die Aktivierung von Selbstheilungskräftenzu sein. Suffiziente Schmerztherapie ist die Basis für jedenGenesungsschritt von Tumorerkrankten.Johann G. KlockerLKH KlagenfurtAbteilung für OnkologieDas Team vom ADJUTUM VERLAG wünscht allen Lesernerholsame Weihnachtsfeiertage und ein erfolgreiches und gesundes Jahr 2009.Wir hoffen, dass wir Ihnen mit diesem Mediumeine interessante und hochwertige Informationsquelle an die Hand geben.An dieser Stelle bedanken wir uns sehr herzlich bei unseren Autoren für Ihre Bereitschaft,uns Beiträge zur Verfügung zu stellen und bei unseren Inserenten für Ihre Unterstützung.Wir freuen uns auf weiterhin gute Zusammenarbeit im Jahr 2009!Michaela Haubl, VerlagsleitungAndrea Anna Schranz, Redaktion und Beratung3

C M Y CM MY CY CMY KActiq ® 200 / 400 / 600 / 800 / 1200 / 1600Mikrogramm Lutschtablette, gepresst, mit integriertemApplikator zur Anwendung in der Mundhöhle - Zusammensetzung:1 Lutschtablette enthält 200 / 400 /600 / 800 / 1200 / 1600 μg Fentanyl, dies entspr. 314,2 /628,4 / 942,6 / 1256,8 / 1885,2 / 2513,6 μg Fentanylcitrat.Anwendungsgebiete: Actiq ® ist zur Behandlung vonDurchbruchschmerzen bei Patienten bestimmt, derenchronische Tumorschmerzen bereits mit Opioiden alsErhaltungstherapie behandelt werden. Durchbruchschmerzenmanifestieren sich als vorübergehendeExazerbationen von chronischen Schmerzen, die ansonstenunter Kontrolle gebracht sind. Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit gegen Fentanyl oder einen dersonstigen Bestandteile. Gleichzeitige Anwendung vonMonoaminoxidase (MAO)-Hemmern oder innerhalb vonzwei Wochen nach Beendigung einer Therapie mit MAO-Hemmern. Schwerwiegende Atemdepression oderschwerwiegende obstruktive Lungenerkrankungen.Sonstige Bestandteile: Lutschtablette: HydrolysierteDextrate (enthalten Glucose); Zitronensäure, wasserfrei;Dinatriumhydrogenphosphat, wasserfrei; synthetischesBeerenaroma (Maltodextrin, Propylenglycol, künstlicheAromastoffe und Triethylcitrat); Magnesiumstearat. EssbarerKlebstoff: Modifizierte Speisestärke auf Maisbasis (E1450);Puderzucker (Saccharose und Maisstärke); destilliertesWasser. Druckfarbe: Ethanol; demineralisiertes Wasser;entwachster weisser Schellack, Propylenglycol; BrillantblauFCF (E133). Rezept- und apothekenpflichtig. Unterliegtden Vorschriften über Suchtgifte. Wirkstoffgruppe: Opioidanalgetikum,Phenylpiperidon-Derivat; ATC-Code: N02AB03. Zulassungsinhaber: Cephalon GmbH, 82152 Martinsried,Deutschland. Informationen zu Warnhinweisen, Vorsichtsmaßnahmenfür die Anwendung, Wechselwirkungen,Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten entnehmen Siebitte der veröffentlichten Fachinformation. Actiq ® ist eineingetragenes Warenzeichen der Anesta Corp., einerhundertprozentigen Tochtergesellschaft der Cephalon, Inc.Schnellund starkbei Durchbruchschmerzen.nimmt dem Schmerz die SpitzebedruckTHEMENEditorial 3Bedarfsorientierte Schmerztherapie beionkologischen Patienten 5S. Kudlacek, J. MeranMinimal invasive Wirbelsäulenchirurgie 11J. BlauensteinerStressbewältigung und Burnout-Prävention 13Ch. BuchebnerDie Rolle der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer in der Co-Analgesie 16E. DunzingerRehabilitation von Patienten mit chronischenRückenschmerzen 19W. HabelsbergerGrundlegende Wirkprinzipien physikalischerTherapiemodalitäten 21R. ReschImpressum: Dezember 2008INTERDISZIPLINÄRESSCHMERZMANAGEMENT/Sechste AusgabeHerausgeber: Prim. Dr. Peter PaulyMedieninhaber: Michaela HaublE-Mail: michaela.haubl@adjutum.atVerlag: ADJUTUM Verlag1230 Wien, Breitenfurter Straße 386Tel.: +43 (0)1 890 48 78Fax: +43 (0)1 890 48 78-15Anzeigenabteilung:Tel.: +43 (0)676 848 966 202Fax: +43 (0)1 890 48 78-15E-Mail: verkauf@adjutum.atRedaktion: Andrea Anna SchranzE-Mail: verkauf@adjutum.atTel.: +43 676/848 966 202Layout/Satz bzw. Druck:Gradwohl Printproduktionen, 1090 WienDemczuk Fair Drucker, 3002 PurkersdorfBankverbindung:Österreichische Verkehrskreditbank AgBlz: 18190, Kontonummer: 48506001003ABO-Verwaltung:Tel.: +43 (0)1 890 48 78Fax: +43 (0)1 890 48 78-15E-Mail: office@adjutum.atJahres ABO zum Preis von: € 30,–(inkl. MwSt. und Porto)Erscheinungsweise: periodischAnkündigungen, Empfehlungen sowie sonstigeBeiträge und Berichte, für deren Veröffentlichungein Entgelt geleistet wird, sind am Endedes Beitrages mit den Buchstaben "EB" gekennzeichnet.

Interdisziplinäres Schmerzmanagementmedikamentöse SchmerztherapieBedarfsorientierte Schmerztherapiebei onkologischen PatientenKudlacek S., Meran J.Lehrkrankenhaus der Barmherzigen Brüder WienZusammenfassungSchmerzen bei Tumorerkrankungen können auf verschiedeneUrsachen zurückgeführt werden Die symptomatischeSchmerztherapie orientiert sich am WHO-Stufenschema zurKrebsschmerztherapie. Es wird auf die Grundregeln der Tumorschmerztherapieeingegangen, auf den sinnvollen Einsatzvon Koanalgetika, die Behandlung von Schmerzattacken unddie rationale Wahl des Applikationsweges. Spezielle Problembereicheder Tumorschmerztherapie wie Opioidwechsel, typischeNebenwirkungen und die Behandlung von Schmerzattackenwerden aufgegriffen. Bedeutsamer Bestandteil derSchmerztherapie bei Tumorpatienten sind die Symptomkontrolleund die Arzt-Patient-Beziehung.Schlüsselwörter: Tumorschmerztherapie, Schmerzdiagnostik,OpioideSummaryCancer Pain ManagementManaging pain therapy for cancer patients it is important totake the different reasons of pain in oncologic patients intoaccount. The basis for effective cancer pain management is anextensive case history, examination and targeted diagnosticinvestigation. Cancer pain therapy should be interdisciplinaryand try to use causal therapeutic options at first step. Symptomaticpain therapy follows the WHO guidelines. The basicrules, the use of co-analgesics, break through pain and differentways of drug application are introduced. Special problemslike opioid rotation, side effects and break through pain areaddressed. Interventional procedures can be reasonable, butare indicated only in a few patients. Significant elements ofcancer pain management are symptom control and the relationshipbetween patient and physician.Key words: cancer pain management, opioids,Die Mehrzahl onkologischer Patienten befindet sich in einemKrankheitsstadium, in dem eine Heilung nicht mehr möglichist, daher wird eine palliative Therapiestrategie angewandt.Ziel einer Palliation ist eine bestmögliche Lebensqualitätdurch entsprechende Reduktion von Schmerzen zu erreichenund gleichzeitig die Mobilität und die intellektuellen Fähigkeitenzu verbessern. Schmerzen sind bei onkologischen Patientenoft das erste Symptom und der Anlass für eine weitereAbklärung. Bereits im Anfangsstadium leiden viele der Patientenunter relevanten Schmerzen, bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungenist es die Mehrzahl aller Tumorpatienten.Die Häufigkeit von behandlungsbedürftigen Schmerzen hängtsowohl von der Lokalisation als auch von der Pathophysiologiedes Tumors ab. Tumore mit Skelettmetastasierung führenbei den meisten Patienten zu nicht tolerierbaren Schmerzen ineinem fortgeschrittenen Stadium. Bei Lymphomen und Leukämiengeben weitaus weniger Patienten eine entsprechendeSchmerzsymptomatik an. Die Schmerzen bei Malignomenwerden durch Ursachen hervorgerufen, die sowohl einzeln alsauch in Kombination auftreten können (Abb. 1).somatischpsychischsozialDimensionen des SchmerzesAngst mit UnruheImmobilität mit Schonhaltung Symptome bei starken SchmerzenDelir mit VerwirrtheitÜbelkeit mit ErbrechenObstipationAtemdepressionPersönlichkeitsstörungBewusstseinsstörungAbb. 1Symptome durch Schmerztherapie ausgelöstTumorbedingter Schmerz (Abb. 2)NozizeptorschmerzKnochenmetastasen führen durch einen lokalen Druck odereine Infiltration des Knochens und des Periosts zum Schmerzsyndrom.Anfänglich treten die Knochenschmerzen meist nurbei körperlicher Belastung und bei Bewegungen auf und steigernsich zum durchbruchartigen Ruheschmerz. Weichteilschmerzenkönnen nach Infiltrationen von Skelettmuskulaturoder Bindegewebe entstehen. Häufig sind es Dauerschmerzen,unabhängig von Bewegungen, diffus und lokalisiert. Kommt eszu einer Kompression oder Infiltration von Blutgefäßen, entstehtim entsprechenden Versorgungsgebiet eine Ischämie. Nebeneinem anfänglichen Claudicatio-Schmerz klagen Patienten mitIschämieschmerzen in fortgeschrittenen Stadien über extremeDauerschmerzen. Der viszerale Schmerz wird durch Nozizeptorenvermittelt, die im kardiovaskulären System, im Gastrointestinal-,Respirations- und im Urogenitaltrakt lokalisiert sind.Verdrängt ein raumfordernder Tumor zum Beispiel im Bereichdes Abdomens Verdauungsorgane oder verschließt er Hohlorganewerden viszerale Afferenzen erregt. Derartige Schmerzenkönnen auch bei Entzündungen, Kapseldehnungen undSchleimhautulzerationen der Haut auftreten.5

medikamentöse Schmerztherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementUnterscheidung der Schmerzen (Abb. 2)Neuropathischer Schmerz(durch Kompression, Irritation oder metabolische Schädigung des Nerven)brennender, stechender, einschießender SchmerzNoziozeptiver Schmerz(durch direkte Irritation von Schmerzrezeptoren)somatisch: lokalisierter Schmerz von Knochen, Skelett, Sehnenviszeral: diffus vom Magen- Darmtrakt, Lunge, Herz ausstrahlendWHO-Stufenschema werden bei leichten Schmerzen Nicht-Opioidanalgetika eingesetzt (Stufe 1). Reicht die analgetischeWirkung nicht aus, wird das Nicht-Opioidanalgetikum miteinem schwachen Opioid kombiniert (Stufe 2). Bei weiterhinunzureichender Analgesie wird das Nicht-Opioidanalgetikummit einem stark wirksamen Opioid kombiniert (Stufe 3). Beiso genannten Durchbruchsschmerzen wie sie bei plötzlichenBewegungen, starkem Husten, bei Defäkation oder bei Lagerungauftreten, sollte mit den schnell anflutenden und kurzwirksamen Opioiden behandelt werden. Hierfür stehen unretardierteMorphintabletten 10 bis 20 mg oder die „Fentanyllutscher“200 bis 1600 µg zur Verfügung (Tab. 1).Neuropathischer SchmerzDie Infiltration mit Tumorgewebe oder die Kompression vonperipheren Nerven führen zu neuropathischen Schmerzen.Sensible, seltener auch motorische Ausfälle können durchden Tumor selbst, die Chemotherapie oder eine Strahlentherapieentstehen. Dabei sind zum Teil erhebliche Sensibilitätsstörungenim Sinne von Hypo- oder Hyperästhesie zufinden.Therapiebedingter SchmerzDie Chemotherapie hinterlässt gelegentlich auch schmerzhaftePolyneuropathien, aseptische Knochennekrosen oder Mukosaentzündungen.Tumorpatienten können unter chronischenSchmerzen leiden, die losgelöst von der Tumorerkrankungoder der Chemotherapie auftreten und die Lebensqualität negativbeeinflussen. Ein schon lange bestehender Kopfschmerzoder nicht radikuläre Rückenschmerzen können in Krisensituationeneiner Tumorerkrankung aktiviert werden. Einezunehmende Reduktion des Allgemeinzustandes im Rahmender Tumorkachexie führt zu einer Schmerzverstärkung allerchronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen. Zunehmendsollten in die Schmerztherapie zusätzlich zum Patienten, denÄrzten und den Pflegepersonen auch die Angehörigen eingebundenwerden (Abb.3).das setting der schmerzpatienten (Abb. 3)angehörigeArzt/PflegepatientStufenschema der TumorschmerztherapieBereits im Jahr 1986 wurden erstmals von der World HealthOrganization (WHO) Empfehlungen zur Tumorschmerztherapieherausgegeben. In großen Fallserien wurde die Effektivitätder WHO-Empfehlungen nachgewiesen und einezufrieden stellende Schmerzreduktion bei der Mehrzahl derPatienten erreicht. Die Grundlage aller Empfehlungen ist dasStufenschema der WHO zur Krebsschmerztherapie. Nach demÜbersicht von stark wirksamen Morphinen (Tab.1)Morapid 10mg 20mgperoral:Mundidol ret 30mg 60mg 100mgHydal 1,3mg 2,6mgHydal ret 2mg 4mg 8mg 16mg 24mgOxycontin ret 5mg 10mg 20mg 40mg 80mgals Pflaster:Durogesic Depot Pflaster ug/h alle 3 TageTranstec TTS (ug/h) alle 4 TageFentanyl Hexal alle 3 Tage (Matrix/Depotpflaster)Actiq Lutschtablettebei Durchbruchschmerzen12ug, 25ug, 50ug, 75ug, 100ug35ug, 52,5ug, 70ug12ug, 25ug, 50ug, 75ug, 100ug200ug, 400ug, 600ug, 800ug, 1200ug, 1600ugDaraus ergibt sich eine Reihe von Kombinationsmöglichkeiten,die nach Schmerzintensität adaptiert werden können. Bereitsseit 1990 wurden transiente Exazerbationen chronischerSchmerzen als „Durchbruchschmerzen“ von Partenoy undHagan beschrieben. Durchbruchschmerzen (breakthroughpain) sind vorübergehende Schmerzattacken, wenn der zugrundeliegende Schmerz auf ein gleichförmiges, tolerierbaresNiveau bereits reduziert werden konnte. Abhängig von denGrunderkrankungen leiden viele der onkologischen Patientenunter Durchbruchschmerzen, ein relevantes Problem für dieBetroffenen. Die Anforderung an eine medikamentöse Therapiesind schneller Wirkeintritt, praktikable Anwendung undeine berechenbare Steuerung. Die Behandlung von Durchbruchschmerzender ersten Wahl sind schnell wirksame Opioide,peroral oder als oral-transmukosale Anwendung. Dabei istdie individuell variable Dosis zu ermitteln, eine entsprechendeSchmerzdokumentation hilft rechtzeitig entsprechende Modifikationenvorzunehmen (Abb. 4). Durchbruchschmerzenverursachen oft wiederholte und unnötige Spitalsaufenthalte,die zu Lasten des gesamten Gesundheitssystems fallen.Durchbruchschmerzen sind nicht auf onkologische Patientenbeschränkt und können bei verschiedenen anderen Erkrankungenwie bei Neuropathien ebenfalls auftreten. Mit fortschreitendemTumorwachstum, zunehmender Metastasierungund Steigerung der Schmerzintensität ist bei den meisten Patientenim Laufe der Schmerztherapie eine Dosissteigerungoder Modifikation der verwendeten Opioide erforderlich. EineDosislimitierung ist für Opioide nicht bekannt, außer wenn6

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medikamentöse Schmerztherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementSymptome wie Atemdepression oder Verwirrtheitszuständebeobachtet werden. Mit dem Wechsel auf ein anderes Opioidbesteht die Möglichkeit, Nebenwirkungen zu reduzieren undSchmerzen zu lindern. Bei chronischer Applikation solltenvermeintliche Nebenwirkungen auf behandelbare Ursachenwie Subileus, Hyperkalzämiesyndrom oder cerebrale Metastasierungabgeklärt werden. Das Nebenwirkungsprofil derSchmerztherapie ist vielfältig. Die Langzeitanwendung vonNASR Präparaten und antipyretischen Analgetika wird häufigdurch gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Ödemneigunglimitiert. Die Nephrotoxizität der NSAR bei Langzeitanwendungkann besonders bei älteren Patienten zu Komplikationenführen. Bei reduziertem Allgemeinzustand sind diePatienten anfälliger für Nebenwirkungen. Neue COX2-selektiveNSAR (Celecoxib ist als Celebrex® in Österreich erhältlich) verursachenweniger gastrointestinale Nebenwirkungen, scheinenaber eine geringere Effektivität und ein höheres kardiovaskuläresRisikoprofil zu haben. Bei Patienten mit kardiovaskuläremund gastrointestinalem Risikoprofil wird die Gabe mit NSAR,niedrig dosierte Acetylsalicylsäure und Protonenpumpenhemmernals Begleitmedikation oder Opioide empfohlen.Schmerzanmnese als Basis für therapiemodifikation(Schmerztagebuch) (Abb. 4)Wie stark sind Dauerschmerzen? Wie stark sind Durchbruchschmerzen?Wie oft sind Durchbruchschmerzen? Übelkeit, Obstipation, Müdigkeit ?ist die schlechte Dosisfindung und Anpassung. Mit einem vollenWirkungseintritt kann erst nach 12 bis 24 Stunden gerechnetwerden. Auch eine rektale Applikation ist möglich, ist aber in Österreichnur nach magistraler Zubereitung erhältlich. Außerdemmüssen die Morphin Suppositorien alle vier Stunden appliziertwerden, da kein retardiertes Präparat zur Verfügung steht.Die subkutane oder intravenöse Gabe über eine patientenkontrolliertePumpe mit Bolusfunktion ermöglicht ein schnellesAnfluten des Analgetikums bei Durchbruchsschmerzen. DieIndikation für eine rückenmarknahe Applikation von Opioidenist das Terminalstadium der Tumorerkrankung oder stärksteSchmerzen, die mit anderen Applikationsformen nichtbeherrschbar sind.Koanalgetika (Abb. 5)Die alleinige Therapie mit Opioiden ist bei vielen Schmerzsyndromennicht ausreichend und die Reduktion der Schmerzenunzureichend. Die Kombination mit Antidepressiva istsinnvoll zur Behandlung neuropathischer, brennender Dauerschmerzenund schmerzhafter Dysästhesien.Begleittherapie bei Schmerzen (Abb. 5)Kortikosteroide (Hemmung der Entzündungskomponente),Carbamazepin, Gapapentin (bei neuropathischer Komponente)Antidepressiva, Anxiolytika, Neuroleptika (Stabilisierung der Ausnahmesituation)Bisphosphonate (bei ossärer Metastasierung)Laxantien, Relistor ® (bei opioidinduzierter Obstipation)Ernährungstherapie (Prävention des Katabolismus)Physiotherapie (Prävention der Muskelatrophie)Bei nichtsauren NSAR (Metamizol, Paracetamol) treten deutlichseltener Nebenwirkungen und somit weniger Therapieabbrücheauf. Opioide zeigen ein breites Nebenwirkungsprofilwie Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen,Verwirrtheit und eine therapierefraktäre Obstipation. Seltenwerden Halluzinationen, Myoklonien oder Hyperalgesienangegeben. Mittel der ersten Wahl bei massiver Übelkeit sindMetoclopramid 10 mg vierstündlich oder Haloperidol 0,3 bis0,5 mg dreimal täglich. Obstipation als häufigste Nebenwirkungvon Opioiden ist mit einer ballaststoffreichen Ernährung,einer ausreichende Trinkmenge und Applikation vonLaxantien beherrschbar. Neu ist das Präparat Relistor® (Methylnaltrexon),ein selektiver Opoioid Antagonist, die Applikationerfolgt subkutan.ApplikationswegeDie orale Applikation ist für die meisten Patienten einfach undunkompliziert. Auch eine Zufuhr über eine Ernährungssonde(Nasensonde, PEG Sonde) ist mit vielen der heute verfügbarenPräparate möglich. In den seltenen Fällen wie bei Schluckstörungen,wo die orale Therapie an ihre Grenzen stößt kommenalternative Applikationswege zum Einsatz.Vorteile der transdermalen Applikation (Fentanyl, Buprenorphin)sind die wenig belastende Anwendung und die langeWirkungsdauer der Pflaster von 72 bis 96 Stunden. NachteiligIn der Schmerztherapie werden Antidepressiva deutlich niedrigerdosiert als in der psychiatrischen Behandlung und habensomit eine geringere sedierende Wirkung.Eine zusätzliche Gabe von Antikonvulsiva unterdrückt die erhöhtesynaptische Impulsübertragung und steigert hemmendeEinflüsse auf die Neuronenaktivität in verschiedenen Gebietendes Zentralnervensystems. Sie werden vor allem bei neuropathischen,blitzartig einschießenden und elektrisierendenSchmerzen eingesetzt. Bei osteolytischen Knochenmetastasenkönnen Bisphosphonate zusätzlich verwendet werden. Siehemmen die Aktivität der Osteoklasten, den knochenabbauendenZellen. Das Wachstum und die Verbreitung von osteolytischenMetastasen wird gehemmt und die Schmerzintensitätreduziert. Durch eine höher dosierte Therapie mit Kortikosteroidenkönnen das perineurale Ödem verringert und derDruck auf das Nervengewebe vermindert werden, beides führtzu Schmerzlinderung und Verbesserung der Organfunktion.Die bekannten Nebenwirkungen der Steroide wie Appetitsteigerung,Gewichtszunahme und Stimmungsaufhellung werdenvon den Tumorpatienten als positiv empfunden.Invasive Verfahren (Abb. 6)Neben der medikamentösen Schmerztherapie kann dieMöglichkeit von Nervenblockaden oder Neurolysen in Abhängigkeitvon der Prognose und dem allgemeinen Gesund-8

Interdisziplinäres Schmerzmanagementmedikamentöse Schmerztherapieheitszustand des Patienten angewendet werden. KlassischeIndikationen bestehen in der Therapie viszeraler Abdominalschmerzenund neuropathischer Schmerzen. Beim Pankreaskopfkarzinomkann eine Plexus-coeliacus-Blockade odereine Neurolyse für Wochen bis Monate zur Schmerzfreiheitführen. Bei neuropathischen Schmerzen an der oberen Extremitätund am Kopf können Opioidapplikationen am Ganglioncervicale superius oder Stellatumblockaden Linderung erreichen.Einstellung und Überwachung der peroralen medikamentösenTherapie wird durch eine Beschränkung auf wenige Monosubstanzenerleichtert. Damit ist die perorale und transdermaleApplikation von Opioiden die sicherste Therapie. Erfolgreichist eine Tumorschmerzbehandlung, wenn Patienten und Angehörigeüber die Prinzipien und den Sinn der Therapie, Kontrollenund Modifikationen ausreichend informiert werden.Invasive Schmerztherapie(chronifizierung verhindern) (Abb. 6)reversible Unterbrechung der Schmerzleitung(Lokalanasthäsie von Ganglien und Plexus sowie intramuskuläen Triggerpukten)permanente Unterbrechung der Schmerzleitung(durch neurolytische Substanzen, Thermo- , Kälte- und Laserkoagulation)Implantation von Kathetersystemen oder Stimulationssonden(subarachnoidal, epidural, intrathekal -zur kontinuierlichen, dosisadaptierten Applaikation von Analgetika)Methoden mit kurativem Ansatz (Vertebroplastie, Ozonnukleolyse etc.)Neuropathische Schmerzen an der unteren Extremitätkönnen mit einer Grenzstrangblockade beziehungsweiseNeurolyse unterbrochen werden. Bei streng perianal begrenztenSchmerzen im Rahmen des Rektumkarzinomskann eine S4/S5-Neurolyse zur Schmerzreduktion bis hinzur Schmerzfreiheit führen. Invasive schmerztherapeutischeVerfahren wie die Schmerzpumpenimplantation(intrathekaler Katheter und Porth) oder die epiduraleRückenmarkstimulation - Spinal Cord Stimulation (SCS)sind Schmerztherapiezentren vorbehalten.Als neue Substanzen gelten Ziconatide (Prialt®), das Giftder Kegelschnecke. Die Substanz zählt zur Gruppe derOmega Toxine und wirkt auf die praesynaptischen Calciumkanäle.Die Applikation erfolgt durch elektronischePumpen, die transkutan wieder gefüllt werden. Bisherbestehen noch zu geringe Erfahrungen bei ausgedehntemNebenwirkungsspektrum.SymptomkontrolleTumorpatienten leiden häufig nicht nur unter Schmerzen,andere Therapie begleitende Symptome wie Übelkeit, Erbrechen,Dyspnoe, Unruhe, Angst, Schlaflosigkeit undDepressionen sind ebenfalls vorhanden. Schmerztherapiebedeutet für Tumorpatienten Wohlbefinden über einerein effiziente Analgesie hinaus. Dafür ist besonders inder Therapie des Tumorschmerzes eine vertrauensvolleund kontinuierliche Arzt-Patient-Beziehung unerlässlich.Die Patienten erleben neben der Übermächtigkeitder Schmerzen auch eine Bedrohung durch physische,psychische und soziale Verluste. Als Reaktion stellen sichTrauer, Angst und depressive Verstimmungen ein, wasdas Schmerzerleben zusätzlich beeinflusst. Eine offene,empathische und aktiv zuhörende Gesprächsführungsollte die Basis der Patient-Arzt Kommunikation sein.Die beste Behandlung ist die ambulante Therapie, die derPatient selbstständig zu Hause durchführen kann und dieUnabhängigkeit von seinem Therapeuten bewahrt. DieAmbulAnte und stAtionäre infusionspumpebodyGuArd 323die bodyGuArd 323 beweist stärke in:● sicherheit● Anwenderfreundlichkeit● leistunGsfähiGkeitmpö/pfm GmbhtherApieformen:● Chemotherapie● Chronotherapie /Circadiantherapie● Desferaltherapie● Schmerztherapie / PCA● AntibiotikatherapieZwanzigerstraße 4 • 9020 KlagenfurtTel. 0463 59 29 44E-mail: office@mpoe.at • www.mpoe.at9

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Interdisziplinäres SchmerzmanagementMinimal Invasive TherapieMinimal invasive WirbelsäulenchirurgieBlauensteiner J.FA für Neurochirurgie, Gerlgasse 1/4, 1030 WienMinimal invasiv ist das richtunggebende Motto dertechnischen Entwicklung im Bereiche der Wirbelsäulenchirurgieder letzten Jahre. Große, auch längerstreckigeStabilisierungsoperationen (=Spondylodese)bei Wirbelsäuleninstabilität können mittelsweniger, kleiner Hautschnitte durchgeführt werden,um so das Gewebetrauma, der Blutverlust, die Narkosedauerund der Spitalsaufenthalt zu verkürzen.Aber auch für kurzstreckige Stabilisierungen bieten sichneue technische Möglichkeiten an. Für monosegmentaleVertebrostenosen (Einengung des Wirbelkanales oder derNervenaustrittlöcher) oder maximal 2 Bewegungssegmente,können verschiedene, den individuellen Erfordernissen angepassteImplantate verwendet werden. Diese Implantatekönnen zur Wiederherstellung der normalen Bandscheibenhöhe,zur Erweiterung der eingeengten Nervenkanäle oderzur Entlastung der Wirbelgelenke eingesetzt werden. Hierein Überblick über die bereits etablierten Methoden und Indikationen:Dornfortsatzspreitzer(interspinöse Distraktion):Abb. 1: AperiusBeim häufigen Baastrupsyndrom (= kissing spine syndrome),Enge des Spinalkanales (Vertebrostenose) Neuroforamenstenose(Einengung der Nervenaustrittstellen)und auch bei Recessus lateralis Stenosenbieten sich, im LWS Bereich, besondersfür alte Patienten, welche nicht für OP inVollnarkose freigegeben sind, die percutanenDistraktoren (INSPACE oder APERI-US) an. Diese können in Lokalanästhesieoder Sedoanalgesie durchgeführt werden.Unter Röntgenkontrolle wird in Bauchlageseitlich an der Flanke von einer 1cm Incision,cranial der Gelenkslinie, mit einerPunktionsnadel das Lig. Interspinosumperforiert. Mittels stiftförmiger Dilatatorenwird der Zugang erweitert und damitdie Dornfortsätze auf die gewünschteDistanz auseinander gedrängt. Danachwird der „Spacer“ eingeführt und mittelsausfahrbarer Krallen verankert. Der Eingriffdauert ca. 20 Minuten.Für das Segment L5/S1 ist diese Technik Abb. 2: Interspinöses "U"nicht empfohlen, da das Becken ein waagrechtesEinführen des Implantates oft verhindert, weshalbes zum Verkippen des Implantates und zum Verlustdes Distraktionseffektes kommen kann. Mehr als2 Segmente aufzudehnen birgt die Gefahr der zustarken Kyphosierung und damit der Schwerpunktverlagerungnach ventral. Durch die Walzenformbesteht nur eine punktförmige Druckübertragungauf die Dornfortsätze, was längerfristig zu einem Wirkungsverlustdurch Knochenarrosion führen kann. Will man mehrDistraktion und gleichzeitig auch eine erweiterte spinaleDekompression (Entfernung des verdickten Lig. Flavum)mit einer gewissen Stabilisierung durch größere Auflageflächeam Knochen, durchführen, bietet sich der U-förmigeDornspreitzer an (KOFLEX, „interspinöse U“). Nach einer5cm Incision über den Dornfortsätzen werden beiderseitsdie Rückenmuskeln mit dem Lig. Interspiosum abpräpariert.Entfernung des Lig. Flavum zur zusätzlichen Erweiterungdes Wirbelkanales, Zurechtmeisseln der oft stark verdicktenDornen und Aufspreitzen des Bewegungssegmentes auf diegewünschte Höhe. Einschlagen des U-förmigen Implantates,welches sich durch Widerhacken am Knochen selbst befestigt.Der Vorteil dabei ist, dass kaum ein OP-Risiko besteht, dadie Nerven nicht freigelegt werden müssen und mit ca. 20Minuten OP-Dauer der Patient nur wenigbelastet wird.Postoperativer Aufenthalt 1-2 Tage.Das Implantat kann ohne Probleme entferntoder auch wieder eingesetzt werden,etwa im Falle eines späteren Discusprolapsim selben Segment. Kontraindikation:Wirbelgleiten, Skoliose, paradoxe Kyphose,fortgeschrittene Osteoporose.Im Segment L5/S1 kann dieses Implantatnur angewandt werden, wenn ein ausreichendhoher Dornfortsatz bei S1 vorhandenistEin weiteres Implantat, welches unter demNamen „X-Stop“ im Handel ist, hat denDistraktor in ovaler Walzenform beweglichum eine Achse gelagert, muss ebenfalls„offen“ eingebracht werden, hat aberauch nur eine punktförmige Auflageflächeund vermittelt keine Stabilisierung. Einen11

Minimal Invasive TherapieInterdisziplinäres Schmerzmanagementanderen Weg geht das „PercuDyn-System“, welchesdie Facettengelenke in flektierter Haltung mittelsSchrauben und „Dämpfer“ fixiert. Dabei wird unterRöntgenbildwandler, nach winziger Hautinzision,ein Bohrdraht von cranial her, caudal des flektierten- und damit geöffneten - Gelenkes, durchdie Bogenwurzel in den Wirbelkörper eingebracht.Über den Bohrdraht wird eine Hohlschraube eingeschraubt,welche mit einer dicken Kunststoffhülseumgeben ist und damit die Retroflexiondes Gelenkes stoppt. Dieser Eingriff ist beiderseitserforderlich und kann, bei entsprechender Übung,in ca. 20- 25 Minuten durchgeführt werden. Es istdiese Technik für das Segment L5/S1 geeignet undkann besonders beim Facettensyndrom eingesetztwerden. Da einige der oben beschriebenenOP-Methoden meist nicht gutzwischen L5 und S1 angewendet werdenkönnen, hat man bislang zu densehr aufwendigen Foraminotomienzur Beseitigung der Foramenstenoseoder gar zur Spondylodese Operationengreifen müssen, um die Discushöhewiederherzustellen, die meistvorhandene Retrolisthese und Vertebrostenosezu erweitern und zu stabilisieren.Die von ventral, trans- oderretroperitoneal eingesetzte Bandscheibenprothese(Charite´, Prodisc,Maveric etc. hat das große Risiko derGefäßverletzung oder Verletzung desPlexus pudendus, resp. des Darmes. Oft kommt es schon nachwenigen Jahren zum Verlust der gewünschten Beweglichkeitdes Segmentes durch Ossifikationen. Ebenso aufwendig sinddie starren Stabilisierungen mit gleichzeitiger Distraktionvon ventral, ALIF (Ant. Lumb. Interbody Fusion) oder diedorsale Fusion PLIF (Post. Lumb. Interbody Fusion). Wobeidie PLIF, über dorsalen Zugang, durch Implantation von sogen.Cages (mit autologem Knochen befüllten Carbon- oderTitankäfigen) in den Bandscheibenraum zur ventralen Distraktionund Stabilisierung mit dorsalen Pedikelschraubenund Stabilisierungsplatten- oder Stäben, kombiniert wird.Dies ist ein sehr ausgedehnter Eingriff mit großer Wundfläche,Blutverlust und hoher Verletzungsgefahr von Dura undNerven.Eine neue, minimal invasive OP-Technik, welchesowohl Stabilisierung als auch Distraktion bei minimalemBlutverlust und Gewebetrauma ermöglichtstellt die AXIALIF dar. (Axial, anterior interbodyfusion) dar. Bei diesem in Bauchlage durchgeführtenEingriff wird neben dem Steißbein eine 4cm Incisiongesetzt. Mit einem Dilatator wird zwischenOs Sacrum und retrorektalem Fettgewebe unterap und seitlicher Röntgen Kontrolle dilatiert undein Führungsdraht durch die Mitte von S1 bis zurBandscheibe vorgeschoben. Über den Führungsdrahtwird nun ein Bohrgang durch S1 gefräst unddann die Bandscheibe mit speziellen InstrumentenAbb. 3: Percudynentleert und mit autologem oder künstlichem Knochenmaterialbefüllt. Nun wird bis zur Mitte desWirbelkörpers L5 weitergebohrt unddann eine Stellschraube eingeschraubt.Durch die beiden unterschiedlichenGewindegänge der Schraube kann eineDistraktion von 4mm erzielt werden.Dieser Eingriff dauert etwa 30 Minuten,Mobilisation am Folgetag, Spitalsaufenthalt3 Tage post-OP. Kontraindikation:Antelisthesis, starke Skoliose,Z.n.Radiatio, entzündliche oder postop.Veränderungen präsacral. Bei HypermobilenSegmenten können zusätzlich nochpercutane Pedicelschrauben eingebrachtwerden. Für Osteoporosepatienten kannAbb. 4: AXIALIFdie AXIALIF-Schraube als zementierbareSchraube mit seitlichen Bohrungengewählt werden. Bei all diesen Implantaten ist aber immerauch die Gesamtstatik der Wirbelsäule zu berücksichtigenum nicht den Schwerpunkt zu weit vor das Lot zu verlagernund so neue Beschwerden zu verursachen. Auch sollte manimmer die nicht unbeträchtlichen spontanen Veränderungender Wirbelsäule im Laufe der Jahre berücksichtigen, besondersin Hinblick auf die Dauer der Wirksamkeit jeglichenspinalen Eingriffes und dies im Aufklärungsgespräch mitdem Patienten festhalten. Nicht selten sind bereits nachwenigen Jahren degenerative Veränderungen an Gelenkenund Bandscheiben, Wirbelkörpern, Knochendichte und derGesamtstatik zu verzeichnen, welche die Wirksamkeit derImplantate vermindern oder verändern können, aber nichtzwangsläufig durch diese verursacht sind.Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 2Hydal ® 1,3 mg, 2,6 mg Kapseln. Packungsgrößen: 10 und 30 Kapseln. Zusammensetzung: Je 1 Hartkapsel enthält 1,3 mg (2,6 mg) Hydromorphon-Hydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Pellets: Lactose wasserfrei, 39,5mg (1,3 mg Kapsel) bzw. 78,7 mg (2,6 mg Kapsel), Cellulose. Kapsel: Gelatine, Natriumdodecylsulfat, gereinigtes Wasser, Titandioxid (E171), Erythrosin (E 127), Eisenoxid gelb (E 172). Markierungstinte: Schellack, Eisenoxidschwarz (E 172), Propylenglycol. Hydal ® retard 2 mg, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg Kapseln. Packungsgrößen: 10 und 30 Kapseln. Zusammensetzung: Je 1 Kapsel enthält 2 mg (4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg) Hydromorphon-Hydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Retard-Pellets: Mikrokristalline Cellulose, Hypromellose, Ethylcellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Dibutyl-sebacat. Kapsel: Gelatine (enthaltend: Natriumdodecylsulfat),Wasser, Titandioxid (E171), sowie zusätzlich bei 2 mg: Chinolingelb (E 104), 4 mg: Erythrosin (E127), Indigocarmin (E132), 8 mg: Erythrosin (E 127), 16 mg: Eisenoxid rot, gelb und schwarz (E 172), 24 mg: Indigocarmin (E132). Markierungstinte: Schellack, Propylenglycol, Eisenoxid schwarz (E 172). Anwendungsgebiete: Behandlung von starken Schmerzen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Hydromorphon oder einemder sonstigen Bestandteile von Hydal ® Kapseln bzw. Hydal ® retard Kapseln. Atemdepression mit Hypoxie, schwere obstruktive Atemwegserkrankungen, Koma, Begleittherapie mit Monoaminooxidase-Hemmern oderinnerhalb zwei Wochen nach deren Absetzen, paralytischer Ileus, akutes Abdomen. Pharmazeutischer Unternehmer: Mundipharma Ges.m.b.H., Wien; Verschreibungspflicht / Abgabe: SG, apothekenpflichtig; ATC-Code: N02A A 03. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitteden Fachinformationen. Stand der Information: Hydal ® retard 2 mg 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg Kapseln: 7/2007; Hydal ® 1,3 mg und 2,6 mg Kapseln: 10/2007.Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 24Fachkurzinformation: ZUSAMMENSETZUNG: TRANSTEC 35 µg, Z.Nr.: 1-24396/ TRANSTEC 52,5 µg, Z.Nr.: 1-24397/ TRANSTEC 70 µg, Z.Nr.: 1-24398. Ein transdermales Pflaster enthält 20 mg/ 30 mg/ 40 mg Buprenorphin. SONSTIGEBESTANDTEILE: Adhäsive Matrix (Buprenorphin enthaltend): [(Z)-Octadec-9-en-1-yl]oleat, Povidon K90, 4-Oxopentansäure, Poly[acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (5:15:75:5),vernetzt. Adhäsive Matrix (ohne Buprenorphin): Poly[acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (5:15:75:5), vernetzt. Trennfolie zwischen den beiden adhäsiven Matrices mit/ohne Buprenorphin:Poly(ethylenterephthalat)-Folie. Abdeckgewebe (rückseitig): Poly(ethylenterephthalat)-Gewebe. Abdeckfolie (vorderseitig/die adhäsive Buprenorphin enthaltende Matrix abdeckend) (wird vor der Anwendungdes Pflasters entfernt): Poly(ethylenterephthalat)-Folie, silikonisiert, einseitig mit Aluminium beschichtet. ATC-Code: N02AE (Opioid-Analgetikum). ANWENDUNGSGEBIETE: Mäßig starke bis starke Tumorschmerzensowie starke Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika. Transtec ist für die Behandlung akuter Schmerzen nicht geeignet. GEGENANZEIGEN: TRANSTEC darf nicht angewendet werden:bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Buprenorphin oder einen der sonstigen Bestandteile, bei opioidabhängigen Patienten und zur Drogensubstitution, bei Krankheitszuständen, bei denen eineschwergradige Störung des Atemzentrums und der Atemfunktion vorliegt oder sich entwickeln kann, bei Patienten, die MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten 2 Wochen erhalten haben, bei Patientenmit Myasthenia gravis, bei Patienten mit Delirium tremens, in der Schwangerschaft. PACKUNGSGRÖSSEN: Packungen mit 4 einzeln versiegelten Pflastern. Abgabe: SG, apothekenpflichtig. PHARMAZEUTISCHERUNTERNEHMER: Grünenthal Ges.m.b.H., A 2345 Brunn am Gebirge, Österreich. HERSTELLER: Grünenthal GmbH, 52078 Aachen, Deutschland. Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungenund zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Jänner 2008.12

Interdisziplinäres SchmerzmanagementPsychiatrie, Psychologie und PsychotherapieStressbewältigung und Burnout-PräventionBuchebner, Ch.Dr., Psychologin, Coach, 2102 BisambergFallbeispiel:Herr K. ist 30 Jahre alt. Nach der Geburt der beiden Söhne istseine Frau zu Hause, möchte aber bald wieder als Arzthelferintätig sein. Damit dies möglich ist und die Einnahmen stimmen,arbeitet Herr K. neben seiner derzeitigen Anstellung als Versicherungsvertreterdaran, sich im Versicherungswesen selbständigzu machen. Sein blasses angespanntes Gesicht weist die Spurendes täglichen Marathon-Pensums auf. Er geht meist morgensfrüh aus dem Haus und kommt abends spät wieder. Dann ist ertodmüde. Wenn er einmal früher zu Hause ist, denkt er nichtan Ruhe. Irgendwie muss er dann der Familie gerecht werden:mit den Kindern spielen, Gäste empfangen, seine Frau unterstützen.Typisch für ihn ist, dass er für eine gute halbe Stundenach Hause kommt und dann auch schon wieder aus dem Haus„fegt“. Vielleicht ist es Zufall oder der innere Hochdruck – diesesständige unter Strom stehen, die rasenden Gedanken –, dass erin letzter Zeit häufiger mit dem Wagen einen Blechschaden hatte.Im Freundes- und Verwandtenkreis hat er mittlerweile einenschlechten Ruf, weil ihm offenbar kein Ort mehr heilig ist, umKundengewinnung zu betreiben: Bei einer großen Geburtstagspartyder Schwiegereltern mit über 50 Gästen setzte er sich untergeflissentlichem Grinsen zu Verwandten und Bekannten undfragte: „Hast du schon mal nachgedacht, wie du im Falle einesHochwassers abgesichert bist. Wir sollten uns einmal zusammensetzen.Dann gehen wir deine Polizzen durch und ich zeigedir weitere Versicherungsmöglichkeiten.“ Angesichts der Akquiseam Kaffeetisch war die Empörung groß. Ihm war es egal. Nur dieeine Frage schwirrte in seinem Kopf herum: „Wie komme ich anKunden?“ Fast alles, was er sagt, hat mit Finanzierung zu tun –so die Beobachtung von Außenstehenden. Er trennt nicht mehrBeruf und Freizeit. Sport und Geselligkeit – sie scheinen für ihnnur weitere Geschäftstermine zu sein oder zumindest eine guteMöglichkeit, Kontakte zu machen und Kunden zu akquirieren.Burnout meint einen körperlich wie geistigen Zustand desvölligen „Ausgebrannt-Sein“, eine „geistige Leere“ wie einekörperliche Erschöpfung.Stress spielt für das Verständnis des Burnout-Syndroms einezentrale Rolle. So spricht Cherniss bereits 1980 von „psychologischemRückzug von der Arbeit als Reaktion auf übermäßigenStress und Unzufriedenheit“.Burnout-Prozesse sind somit in jedem Beruf, an jedem Arbeitsplatzund in jeder Lebenssituation möglich, wobei dasSymptombild von Burnout sehr vielschichtig ist.Von Burnout spricht man, wenn geistige, emotionale und körperlicheErschöpfung über einen längeren Zeitraum hinwegbestehen. Jeder Mensch zeigt immer wieder kurzfristig einzelneBurnout-Symptome, erst wenn diese anhaltend und beientspannter Situation fortwährend bestehen, muss von einemBurnout-Syndrom gesprochen werden.Anhaltender Stress kann zu einem Burnout führen, deshalbist es bereits frühzeitig notwendig, die Warnsignale von Stressernst zu nehmen und Stress rechtzeitig mit geeigneten Maßnahmenzu begegnen (Abb.1).Bleiben die Stresssignale unbeachtet und hält der belastendeSpannungszustand an, so können sich folgende Merkmale fürBurnout zeigen.Erkennungsmerkmale für Burnout auf körperlicher, emotionalerund geistiger Ebene nach Aronson & Kafry (1989):Körperliche Erschöpfung• Energiemangel,• chronische Ermüdung, das Bedürfnis nur noch schlafen zuwollen,• Schwäche,• erhöhte Anfälligkeit für Krankheiten, höheres Unfallrisiko,• häufige Kopfschmerzen,• Übelkeit,• Verspannungen der Hals- und Schultermuskulatur,• Rückenschmerzen,• Veränderungen der Essgewohnheiten und im Körpergewicht,• verschiedene psychosomatische Leiden,• Schlafstörungen,• Alkohol, Zigaretten, Barbiturate (Schlaf-, Beruhigungsmittel)etc. oder übermäßiges Essen, um gegen die Erschöpfunganzukämpfen. Lange währt die Erleichterung durchBewältigungsversuche jedoch nicht.Emotionale Erschöpfung• Gefühl von Überdruss: Alles ist zu viel,• Niedergeschlagenheit,• Depressive Stimmung,• Hilf- und Hoffnungslosigkeit,• Gefühl der Ausweglosigkeit,• Manchmal unbeherrschtes Weinen,• Gefühl von innerer Leere.• Vielfach besteht das Gefühl, die verbliebene emotionaleEnergie für die täglichen Verrichtungen des Lebens zubrauchen. Man kann nichts mehr geben. Freunde und Familienmitgliedergehen einem auf die Nerven. Familie undFreunde bedeuten im Vergleich zu früher keine Kraftquellenmehr, sondern nur noch weitere Anforderungen. Manwill lieber allein sein bzw. in Ruhe gelassen werden.• Reizbarkeit und Nervosität.13

Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementGeistige Erschöpfung• Negative Einstellung zum Selbst und zur Arbeit:Arbeit wird z.B. nicht mehr als befriedigend angesehen,man fühlt sich unzulänglich, minderwertig, den Aufgabennicht mehr gewachsen.• Negative Einstellung anderen gegenüber; z.B. entwickelnAngehörige helfender Berufe dehumanisierende Einstellungengegenüber den Menschen, denen sie helfen sollen.Einfühlung gelingt nicht mehr. Patienten werden nur nochals Träger von Problemen gesehen.• Kontakte werden vermieden. Man begegnet Personen, mitdenen man von Berufs wegen zu tun hat, z.B. mit Intoleranzund Zynismus.• Negative Einstellungen gegenüber Kollegen, Freunden undFamilienangehörigen. Es kommt z.B. ihnen gegenüber zuübertriebenen und ungerechtfertigten Anforderungen.• Haltung „alles egal“. Mit Widerwillen wird die Arbeit erledigt.Burnout gefährdete Menschen sind häufig durch folgende Persönlichkeitsmerkmalegekennzeichnet:• Perfektionisten und Menschen, die sich mehr vornehmen,als sie eigentlich schaffen können• Frauen mit Doppel- und Dreifachbelastungen (Hausfrau,Mutter, Karrierefrau)• Personen, die die Messlatte der Ansprüche an sich selbstund andere viel zu hoch legen• Menschen, die jedwede Tätigkeit mit maximaler Anspannungverrichten• Persönlichkeiten, die sehr starr und dogmatisch in ihrenAnsichten sind• Menschen, die nie „Nein“ sagen können und sich für andereaufopfern• Personen mit Idealismus, übersteigertem Perfektionismusund Zwanghaftigkeit• Menschen, die nicht delegieren können und alles selbst machenwollen• Individuen, die sich über ihre Arbeit definieren und die Firmaals eine Art Ersatzbefriedigung sehen• Menschen, die es anderen immer recht machen wollen unddabei ihre eigenen Bedürfnisse unterdrücken (Please-me-Syndrom)• Mitarbeiter, die den Aufwand in Projekten unterschätzen,Meilensteine zu eng setzen und zu wenig Pufferzeiten einräumen• Menschen, die überoptimistisch in die Zukunft sehen undso die Aussichten auf Erfolge zu hoch einschätzen, ohne dieRisiken realistisch miteinbezogen zu haben• Partner, die in ihrer Beziehung nicht zwischen Bindungund Gefesselt sein unterscheiden könnenSchröder, Jörg-Peter (2006): Wege aus dem Burnout. Möglichkeitender nachhaltigen Veränderung. Berlin: Cornelsen, S. 15f.Gemeinsamkeiten zeigen sich häufig auch hinsichtlich derenPersönlichkeitsstruktur:• überzogene Erwartungen an sich selbst (eigene Ideale) undan andere,• sehr hohe Leistungsansprüche,• hohe Anspannung,• unerfülltes Sehnen und/oder unerfüllte Liebe,• Wunsch nach Lob und Anerkennung, um den eigenenSelbstwert zu steigern,• verminderte Fähigkeit zur Stressbewältigung und verringerteFrustrationstoleranz,• ungenügende subjektive Erholungs- und Ruhezeiten,• verharren in energetisch schlechten Einstellungs- und Verhaltensmustern,• Erleben einer fremdbestimmten Welt.Ders. (2006), S. 16Der Burnout-Prozess:Burnout tritt nicht schlagartig auf, sondern schleicht sich langsamein. Je weiter der Prozess dabei fortgeschritten ist, umsoschwieriger ist es, wieder umzulenken und umso wichtiger istes, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen.Burisch (1989) schildert den Burnout-Prozess in sieben Phasen,die oft nicht strikt voneinander getrennt auftreten undgelegentlich auch in der Reihenfolge rotieren.Phase 1: Warnsymptome der AnfangsphasePhase 2: Reduziertes Engagement/ RückzugPhase 3: Emotionale Reaktionen/ SchuldzuweisungPhase 4: AbbauPhase 5: VerflachungPhase 6: Psychosomatische ReaktionenPhase 7: VerzweiflungBurisch, Matthias (1989): Das Burnout-Syndrom. Theorie derinneren Erschöpfung. Berlin u.a.: Springer-Verlag, S. 16f.Bereits in der ersten Stufe ist es sinnvoll, einzugreifen undMaßnahmen zu setzen.Neben dem Akzeptieren der derzeitigen Situation und der Suchenach Veränderung – sowohl in den äußeren Gegebenheitenals auch in der eigenen Person (auf Verhaltens-, EinstellungsundWerteebene) steht auch die Entwicklung von Visionen imZentrum der psychologischen Arbeit mit dem Klienten.Desweiteren scheint es unerlässlich, Entspannungstechnikenzu lernen, wobei hier neben Methoden wie Yoga, AutogenesTraining, Tai Chi und Progressive Muskelentspannung nachJacobsen vor allem Biofeedback hohe Bedeutung zukommt.Biofeedback = der Weg zum persönlichenMentaltrainingDas Biofeedback ermöglicht den Blick in die körpereigenenProzesse, so dass sie veränderbar werden.Hauptziel der Biofeedback-Behandlung ist, durch Lernprozessekörperliche Funktionen und körperliches Wohlbefindenpositiv zu beeinflussen, also die Entwicklung von Selbstkontrolleüber körperliche Vorgänge (Ray et al. 1979).Bei der Biofeedback-Behandlung werden körperliche Funktionenden Patienten kontinuierlich zurückgemeldet (z.B. optischoder akustisch) und positive Änderungen dieser Körperfunktionenverstärkt, so dass die Patienten lernen können, dieKörperfunktionen zu beeinflussen.Rief, Winfried/Birbaumer, Niels (2000): Biofeedback-Therapie.Grundlagen, Indikation und praktisches Vorgehen. Stuttgart,New York: Schattauer, S. S.1 f.Im Verlauf der Sitzung wird mit dem Klienten ein Stresstest14

Interdisziplinäres SchmerzmanagementPsychiatrie, Psychologie und Psychotherapie7060504030201001sehr hilfreichn = 16612 3 4 5überhauptnicht hilfreichAbb. 1-1: Rückmeldungen zur Biofeedback-Behandlung von 1661Patient(inn)en: Wie hilfreich empfanden Sie die Biofeedback-Behandlung zur Bewältigung Ihrer Beschwerden?WeihnAktion230x138.qxd:Layout 1 21.10.2008 17:10 Uhr Seite 1(Kopfrechnen, Lärmbelastung und negative Imagination)durchgeführt und anschließend gemeinsam – anhand derKurven von Muskelspannung, Herzrate, Hauttemperatur undAtemfunktion – herausgearbeitet, wodurch diese Aufgabe fürihn zur Belastung wurde.Anhand dieses Beispiels wird dem Patienten dann veranschaulicht,wie vor, während und nach der Stressexpositiondurch positive Selbstverbalisationen und –instruktionen sowieeine gezielt durchgeführte Kurzentspannung eine verbesserteStressbewältigung möglich wird. Dabei wird darauf geachtet,dass Bewältigungsansätze, die der Patient bereits spontaneinsetzte, explizit berücksichtigt und theoretisch eingeordnetwerden. Danach wird die Stressexposition wiederholt; allerdingswendet der Patient diesmal die erarbeitete Stressbewältigungstechnikan. Oft steigt beim zweiten Durchgang der Blutdruckweniger stark an als beim ersten Durchgang. Dieselb.(2000), S. 60Zwischen den Sitzungen sollte der Patient täglich mindestenszwei Mal eine Kurzentspannung durchführen.Mit Biofeedback kann begleitend zum Umdenken des Patienteneine weitere Hilfe geschaffen werden, Burnout induzierendeSituationen zu bewältigen. Dieselb. (2000), S. 6Kleines Maßnahmen ABC gegen das Burnout-Syndrom➢ Den Körperbedürfnissen Rechnung tragen (ausreichendschlafen, gesund essen, sich Zeit fürs Essen nehmen, Körperpflegegönnen, mehr Zeit für Bewegung).➢ Regelmäßig am Tag kleinere Pausen einlegen. Urlaub machenohne erneuten Freizeitstress.➢ „Nein“-Sagen lernen ohne Schuldgefühle.➢ Arbeit und Aufgaben delegieren (auch wenn diese „das nurhalb so gut machen“ wie du selbst).➢ Nicht alles perfekt machen müssen.➢ Sich selbst Wertschätzung entgegenbringen (nicht nur Anerkennungdurch andere suchen).➢ Entspannungstechniken lernen.➢ Ärztliche/Therapeutische Behandlungim Kurhotel Pirawarth3 neue Lebensfreude entdecken3 Stress bewältigen3 nachhaltig abnehmenWEIHNACHTSAKTION:Wenn Sie zwischen 30. November2008 und 31. Jänner 2009anreisen, erhalten Sie auf unserePirafit-Kuren einen Rabattvo n - 15 % .Kurhotel Pirawarth2222 Bad PirawarthTel. +43 (0) 2574 29160-0www.kurhotel-pirawarth.atwww.burnout-hilfe.atWohlfühlen im WeinviertelDas Kurhotel Pirawarth liegt nur eine halbe Autostunde vonWien entfernt und befindet sich schon mitten in der ländlichenRuhe des Weinviertels – eine ideale Atmosphäre um sich schnellwohl zu fühlen.Lebensstil nachhaltig verbessernIm Kurhotel Pirawarth hat sich ein Expertenteam aus Ärzten,Diätologen, Psychologen und Sportwissenschaftern auf diePrävention und Behandlung von Burnout und Übergewichtspezialisiert. Mit unserem Team erleben Sie Wohlbefinden underlernen Fitness, die Sie sich auch nach Ihrem Aufenthalt gut informiertund eigenverantwortlich bewahren können. Wir helfenIhnen Ihre Selbstheilungskräfte zu aktivieren und Ihre Gesundheitlangfristig zu erhalten – Ihrer eigenen Lebensqualität zuLiebe.Exklusives AmbienteIm großzügigen Aufenthaltsbereich unseres Hauses befindetsich ein Heilwasserbrunnen. Das gemütliche Kaminzimmer stehtallen Gästen zur Verfügung. In den oberen Etagen ermöglichenein Lesezimmer und eine Infrarotkabine Rückzug und Abwechslung.Die Gästezimmer mit Balkon sind in gehobenem Standardausgestattet und klimatisiert.15

Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementInterdisziplinäres Schmerzmanagement Psychiatrie, Psychologie und PsychotheraPieDie Rolle der Serotonin- undNoradrenalin-Wiederaufnahmehemmerin der Co-AnalgesieEduard Dunzinger Abteilung für Psychiatrie, Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Schwarzach im Pongau16Über lange Zeit galten die trizyklischen Antidepressiva (TZA)als Goldstandard in der Co-Analgesie mit Antidepressiva.Die selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI)sind im Gegensatz zu den Trizyklika besser verträglich, in derSchmerzbehandlung aber nur wenig wirksam.Nach Markteinführung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI, dual wirksame Antidepressiva)zeigte sich, dass diese im Vergleich zu den Trizyklika inder Schmerzbehandlung zumindest als gleichwirksam, aberviel besser verträglich anzusehen sind. Im Folgenden soll nunder Stellenwert dieser neuen Medikamente im Gesamtbehandlungskonzeptbeschrieben werden.therapeutische PrinzipienWie die Erfahrung in der Therapie chronischer Schmerzsyndromegezeigt hat, muss eine psychopharmakologische Co-Analgesie gut in ein Gesamtbehandlungskonzept eingebettetsein. Dies beinhaltet nicht nur eine optimale Schmerztherapie,sondern auch eine subtile internistische und neurologischeDiagnostik sowie Therapie. Die Einbeziehung physiotherapeutischer,psychologischer und psychotherapeutischer Maßnahmensowie die Konsultation zusätzlicher Disziplinen (Neurochirurgie,Radiologie, Zahn- Mund- und Kieferheilkunde…)soll im interdisziplinären Gespräch indiziert werden.Warum Behandlung chronischer schmerzenmit antidepressiva?In einer Telefonumfrage in fünf europäischen Ländern wurdebei 16,5% der Gesamtbevölkerung mindestens ein depressivesSymptom festgestellt. 4% der Befragten erfüllten die Kriterienfür eine Major-Depression. 17,1% der Gesamtbevölkerung littan chronischen Schmerzsyndromen. Bei den Menschen, diezumindest ein depressives Syndrom angaben, war die Rate anchronischen Schmerzen 27,6%, bei denen mit einer Major-Depression 43,4%.Depression und Schmerz weisen einige Gemeinsamkeiten inihrer Psychopathologie und Pharmakologie auf.Aufsteigende serotonerge Nervenbahnen aus den Nuclei Raphebeeinflussen Stimmung, Bewegung, Angst, Essverhalten, sexuelleAktivitäten und Lustgefühle. Aszendierende noradrenergeNeurone aus dem Locus Coeruleus beeinflussen Kognitionund Aufmerksamkeit sowie die Kontrolle der Bewegungen.Absteigende serotonerge und noradrenderge Bahnen inhibierenunter anderem Schmerzsignale aus der Körperperipherieund den Eingeweiden. Während diese hemmenden Effektenormalerweise mäßiggradig ausgebildet sind, scheint es unterStressbedingungen sowie bei Schmerzen zu einer durchausbeträchtlichen Hemmung von Schmerzstimuli aus derPeripherie zu kommen.Eine Fehlfunktion absteigender und aufsteigender serotonergersowie noradrenerger Bahnen kann dann nicht nur zu depressivenSyndromen führen, sondern auch zur Aufrechterhaltungvon Schmerzsyndromen.geschichtliche entwicklung der co-analgesiemit antidepressivaÜber viele Jahrzehnte hat sich der Einsatz von trizyklischenAntidepressiva wie Amitriptylin, Nortriptylin, Clomipraminund Desipramin vor allem in der Behandlung der diabetischenNeuropathie bewährt. Wenngleich diese Medikamente einesehr gute Wirksamkeit zeigen, ist ihr Einsatz auf Grund derzahlreichen Nebenwirkungen limitiert. Die volle Wirksamkeiterreichen Trizyklika meist erst in höheren Dosierungen, dieaber von multimorbiden Patienten nicht mehr vertragen werden.Vor allem bei cardiovaskulären Risikopatienten ist derEinsatz der mit hohem anticholinergen Nebenwirkpotentialbehaftenden Trizyklika als problematisch anzusehen. Nebender Störung der Erregungsleitung des Herzens und orthostatischerHypotension kommt es zur Gewichtszunahme. Oftwerden Delirien induziert, es kommt im Weiteren zu Darmträgheit,Harnverhalten, Mundtrockenheit, Sehstörungen undnicht selten zu epileptischen Anfällen. Bei Menschen im fortgeschrittenenAlter führen Trizyklika zur Einschränkung derKognition.Trizyklika erfordern eine sehr subtile Dosistitration, oft ermöglichterst der Einsatz von Retard-Präparaten das Erreicheneiner ausreichend wirksamen Dosis.Problematisch ist bei den Trizyklika neben der Toxizität auchdie geringe therapeutische Breite anzusehen, immer wiederwerden Trizyklika auch als Suizidmittel verwendet.Neben einer genauen Aufklärung über die Indikation, das Nebenwirkungs-bzw. Wechselwirkungsprofil ist eine langsameDosistitration notwendig. Besonders kann eine gute Arzt-Patientenbeziehung dann die Therapieadhärenz erhöhen.Die tetrazyklischen Antidepressiva (Maprotilin, Mianserin)zeigen eine geringere Toxizität und etwas günstigere Nebenwirkungsprofile.Maprotilin ist wegen der anticholinergen Nebenwirkungenbei cardiovaskulären Risikopatienten nach wievor mit Vorsicht einzusetzen. Unter Mianserin wurde in Einzelfälleneine Störung der Granulozyten-Neubildung gesehen.Mit Einführung der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer(Fluoxetin, Citalopram, Paroxetin und Sertralin)kamen erstmals gut verträgliche Antidepressiva auf den Markt.Bedauerlicherweise zeigte die klinische Erfahrung, dass derco-analgetische Effekt dieser Medikamentenklasse äußerst bescheidenist. Nur in Einzelfällen zeigte sich eine Kombinationvon SSRI mit dem sedierenden und noradrenerg wirksamenMianserin als gut schmerzlindernd bei geringem Nebenwirkungspotential.1

Psychiatrie, Psychologie und PsychotherapiePsychiatrie, Psychologie und PsychotheraPie Interdisziplinäres SchmerzmanagementInterdisziplinäres Schmerzmanagement2Erst mit der Einführung der dualen Antidepressiva mit ihremdeutlich günstigeren Neben- bzw. Wechselwirkungsprofilstehen Substanzen zur Verfügung, die mit den trizyklischenAntidepressiva in ihrer Wirksamkeit vergleichbar sind.VerschreibungsmodalitätenIn Österreich ist nur Milnacipran (Ixel®) in der „grünen Box“erstattungspflichtig. Die beiden anderen Präperate Venlafaxin(Efectin®, Efectin ER®) sowie Duloxetin (Cymbalta®)sind Medikamente in der „gelben Box“. Die Verschreibungdieser Präparate ist nur dann gestattet, wenn mit Therapiealternativenaus dem „grünen Bereich“ kein Auslangen gefundenwerden konnte. Im Übrigen sind in Österreich die dualwirksamen Antidepressiva nur in der Indiktion Depressionzugelassen, eine Zulassung für die Indikation „chronischerSchmerz“ besteht derzeit nicht. Aus diesem Grunde ist esbesonders wichtig, die Indikation der SNRI besonders genauzu dokumentieren. Hierzu kann sicherlich auch die Einbeziehungdes Facharztes für Psychiatrie/Neurologie dienen.Vergleich der drei dual wirksamenantidepressiva (snri)Derzeit gibt es noch keine ausreichenden Vergleichsstudiender drei Medikamente untereinander. Es gibt jedoch zu allendrei SNRI Vergleichsstudien mit SSRI. In diesen zeigen sicheine zumindest gleich gute Wirksamkeit und ein im Wesentlichenähnliches Nebenwirkungsspektrum. Lediglich Schlafstörungen,verstärkte Transpiration und Mundtrockenheitscheinen bei SNRI häufiger vorzukommen. Letztere ist auf diezusätzliche noradrenerge Wirksamkeit zurückzuführen undist im Wesentlichen mit einer erhöhten Sympathikus-Aktivitätvergleichbar.Venlafaxin (Efectin®, Efectin ER®)Als erstes duales Antidepressivum stand diese Substanz anfangsnur in unretardierter Form zur Verfügung. Um Nebenwirkungenwie Übelkeit, Schwindel, Schlafprobleme sowie verstärkteTranspiration gering zu halten, sollte das Medikament inseiner Dosis langsam titriert werden. In einer Gesamttagesdosisvon unter 150 mg agiert Venlafaxin noch nicht noradrenerg, hatalso eine Wirkung wie ein SSRI. Da das Medikament unretardiertin höherer Dosierung schlechter vertragen wird, kam eszur Entwicklung der retardierten Darreichungsform Efectin ER®. Erst in dieser Präparation kann das Medikament ausreichendhoch dosiert werden. In einer Dosis von 225 mg kann Venlafaxinseine Wirksamkeit bei peripherer Polyneuropathie auch imVergleich zu den Trizyklika gut unter Beweis stellen. In offenenStudien gab es auch Hinweise für eine Wirksamkeit bei Fibromyalgie,allerdings konnte dies in einer Plazebo-kontrolliertenStudie nicht bestätigt werden. Eindrucksvoll kann Venlafaxinvor allem seine antidepressive Wirksamkeit unter Beweis stellen,die Remissionsraten sind wesentlich höher als unter SSRI.Neben den oben genannten SNRI-typischen Nebenwirkungenist bei hochdosierter Venlafaxingabe besonders auf das Auftreteneiner arteriellen Hypertonie zu achten (bei 13% derPatienten mit einer Tagesdosis von größer als 300 mg). BeiHochdosis sollten außerdem engmaschige EKG-Kontrollenerfolgen, da Verbreiterungen des QRS-Komplexes, Tachyarrhythmienund Verlängerungen der QTc-Zeit auftreten können(Natriumkanalblockade?)Milnacipran (Ixel®)Die Substanz steht in Kapselform in Dosen von 25 und50 mg zur Verfügung, es empfiehlt sich auch hier einelangsame Dosistitration. Die Erfahrung zeigt, dass bei„empfindlichen Patienten“ die klassischen Nebenwirkungenwie Übelkeit, Schlafstörungen und Mundtrockenheit bereitsbei einer Tagesdosis von 100 mg auftreten. Wird eine Tagesdosisvon 100 mg vertragen, ist bei einer Dosiserhöhung auf200 mg pro Tag mit keinen weiteren Nebenwirkungen mehr zurechnen. Das Medikament sollte jeweils morgens und mittags(spätestens am frühen Nachmittag) eingenommen werden, umdie Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Schlafstörungen zuminimieren. Ebenso wie Venlafaxin kann Milnacipran seineco-analgetische Wirkung am besten in höherer Dosierungentfalten. Gute Studiendaten liegen für den Einsatz beiFibromyalgie bzw. myofaszialen Schmerzsyndromen vor.Einzelfallstudien berichten über eine gute Wirksamkeit beiPost-Zoster-Neuralgie, degenerativen Wirbelsäulenschmerzsyndromenund Zungenschmerzen (Glossodynie).Vorteilhaft ist vor allem bei Patienten, bei denen eine Polypharmazieunvermeidlich ist, dass das Medikament nicht überdas Zytochrom P450 – Enzymsystem der Leber metabolisiertwird. Da es in Österreich als einziges der dualen Antidepressivain der „grünen Box“ erstattet wird, steht es frühzeitig alspotentes Co-Analgetikum zur Verfügung.Duloxetin (Cymbalta®)Dieses Medikament wurde als letzter SNRI in Österreich amMarkt platziert, es steht in Kapseln zu 30 und 60 mg zur Verfügung.Schon frühzeitig zeigten sich die guten co-analgetischenEigenschaften, es liegen daher zahlreiche Studien vor,die eine gute Beeinflussung körperlicher Symptome (u.a. auchSchmerzen) bei Depression dokumentieren. In einer Studie,bei der depressive Patienten ausgeschlossen waren, konntedie gute Wirksamkeit bei Rückenschmerzsyndromen gezeigtwerden. Aber auch zahlreiche Studien an Patienten, die nebenSchmerzsyndromen auch an einer Depression litten, zeigtendie Wirksamkeit des Medikaments. Diese ist bei Polyneuropathie,Schmerzen des Bewegungsapparats und Fibromyalgie gutdurch Studien belegt.Vorteilhaft ist, dass eine Umstellung von SSRI direkt erfolgenkann. In den Dosisfindungsstudien konnte zumeist problemlosauf 60 mg Duloxetin eingestellt werden. Bei 36% der Patiententrat bei Umstellung eine milde bis mäßige Übelkeit auf,die durch gleichzeitige Einnahme von Nahrung reduziert werdenkonnte. Nur in 2% war die Übelkeit ausgeprägt (z.T. mitErbrechen). Sollte sich die Einstellung auf das Medikament alsproblematisch erweisen, empfiehlt sich ein Beginn mit 30 mgzum Frühstück (Zeit bis zum Eintritt des maximalen Serumspiegelsverlängert sich durch die Mahlzeit, die Absorption desPräparats ist um etwa 11 % verringert). Im Weiteren erfolgt dieAufdosierung auf 60 mg, dann sollte das Medikament nach Erreicheneiner guten Verträglichkeit ohne Nahrung eingenommenwerden.Als weitere Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Obstipationsowie Schlafstörungen zu nennen, die aber in keinemFall das Ausmaß wie bei trizyklischen Antidepressiva erreichte.In Einzelfällen muss bei nicht ausreichender co-analgetischerWirkung eine Dosiserhöhung auf 90 oder 120 mg vorgenommenwerden, wobei diese Dosen von den Behörden (FDA,EMEA) nicht zugelassen wurden.17

Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie Interdisziplinäres SchmerzmanagementInterdisziplinäres Schmerzmanagement Psychiatrie, Psychologie und PsychotheraPiesnri startdosis standarddosis Maximaldosis cyP 450 halbwertszeitduloxetin 30–60 mg 60 mg 90 –120 mgSubstrat 1A2, 2D6Mäßiger Inhibitorvon 2D612 StundenMilnacipran 25/25/0/0 mg 50/50/0/0 mg 100/100/0/0 mgWeder Substrat nochInhibitor oder Induktor8 StundenVenlafaxin 25/25/0/0 mg 150 –300 mg ER 300 –375 mg ER Substrat 2D6 4 Stundenindikationsgebiete von snriObwohl derzeit noch zu wenige Studien über differentielleIndiktionen vorliegen, kann der Einsatz von SNRI bei folgendenSchmerzsyndromen empfohlen werden:18• Polyneuropathie (diabetischer Genese, HIV-assoziiert,Chemotherapie-induziert)• Post-Zoster-Neuralgie• Chronische Schmerzsyndrome, vor allem chronischeSchmerzen des Bewegungsapparats• Schmerzsyndrome bei Major-Depression• Fibromyalgie und myofasziale SchmerzsyndromeZu erwartende nebenwirkungenAm häufigsten tritt vor allem in der Titrationsphase Übelkeitauf. Durch eine subtile Dosistitration und eine engmaschigeärztliche Betreuung in dieser sensiblen Therapiephase kanndie Therapieadhärenz hoch gehalten werden. Ebenso könnenSchwindel und Mundtrockenheit die erste Therapiephase verkomplizieren.Als sehr beeinträchtigend wird von den Patienten eine ausgeprägteTranspirationsneigung (serotonerger Effekt) erlebt, diebei bis zu 10% aller Patienten beobachtet werden kann undvor allem bei höheren Medikamentendosen auftritt. Auch hiergilt, durch behutsame Dosisanpassung oder durch eine Umstellungauf eine verstärkt noradrenerge Substanz die Therapieadhärenzzu erhalten.Ein- und Durchschlafstörungen sind Folgen der noradrenergenWirkung. In diesem Fall ist es sinnvoll, den SNRI mitTrazodon (Trittico retard®) zu kombinieren. Trazodon sollteetwa 30 Minuten vor dem gewünschten Einschlafzeitpunkteingenommen werden, als Startdosis werden 50 mg empfohlen,eine stufenweise Dosissteigerung kann ambulant bis 300mg erfolgen. Trazodon scheint auch direkt analgetische Eigenschaftenzu haben, wobei diese ab einer Dosis von etwa 200mg eintreten. Überdies vermag Trazodon eine serotonerg vermittelteerektile Dysfunktion zu reduzieren.Eine Obstipation tritt meist nur in milder Form auf und kannentweder durch ballaststoffreiche Kost mit reichlicher Flüssigkeit,laxierende Maßnahmen oder durch Dosisreduktionbehandelt werden. Ebenso scheint eine Somnolenz nachmit Beginn mit einem dualen Antidepressivum nur passageraufzutreten. Auch hier ist eine entsprechend subtile Dosistitrationunter ärztlicher Betreuung hilfreich.toxizitätIm Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva weisen die SNRIeine deutlich geringere Toxizität auf.Nach Einnahme einer Überdosis von Venlafaxin sollte auf eineVerlängerung der QTc-Zeit und auf das Auftreten von Herzrhythmusstörungengeachtet werden.Milnacipran scheint in Dosen bis zu 2,8 g außer Somnolenzkeine „Probleme“ zu machen.Für Duloxetin zeigten sich in einer Metaanalyse von 12 randomisiertenPlacebo-kontrollierten Studien keine Hinweise aufein erhöhtes Auftreten von Suizidgedanken bzw. Suizidhandlungen.ZuammenfassungSerotonin- und Noradrenalin – Wiederaufnahmehemmerhaben sich im klinischen Gebrauch zur Behandlung chronischerSchmerzen und Schmerzen bei Depression als wirksamerwiesen. Die Präparate weisen bei zumindest gleichguter Wirksamkeit wie die bewährten trizyklischen Antidepressivaein deutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil auf.Pharmakokinetische Unterschiede der einzelnen Substanzenermöglichen eine differentielle Indikationsstellung und lassenbei fehlender Wirksamkeit bzw. Unverträglichkeit einerSubstanz einen Präparatwechsel als sinnvoll erscheinen.Um einen optimalen Therapieerfolg zu erreichen, sollte einePsychopharmakotherapie stets in ein multimodales Behandlungskonzepteingebettet sein.Korrespondenzadresse:Dr. Eduard DunzingerRobert Kunz - Straße 114840 Vöcklabruckmailto:eduard.dunzinger@gmx.at3

Interdisziplinäres SchmerzmanagementInterdisziplinäres SchmerzmanagementPhysikalische Therapie und rehabilitationPhysikalische MeDiZiN uND RehabilitatioNRehabilitation von Patienten mitchronischen RückenschmerzenWinfried HabelsbergerLeitung des Instituts für Physikalische Medizin und Rehabilitation, KH d. Elisabethinen LinzepidemiologieSieben von zehn Frauen (2,5 Mio.) und sechs von zehn Männern(2,0 Mio.) leiden in Österreich an zumindest einer chronischenErkrankung. Dabei rangieren an erster Stelle chronischwiederkehrende Beschwerden des Rückens: Rund ein Drittelder Bevölkerung im Alter von 15 und mehr Jahren, also fast2,3 Mio. Menschen, leiden unter Wirbelsäulenbeschwerdenund 1,5 Mio. Personen hatten in den letzten zwölf Monatenzumindest zeitweise erhebliche Schmerzen (ÖsterreichischeGesundheitsbefragung 2006/2007). Diese Befragungsergebnissestehen in gutem Einklang mit rezenten Literaturangaben,die eine Lebenszeitprävalenz bis zu 84%, eine Ein-Jahres Prävalenzzwischen 22-65% und eine Punktprävalenz zwischen12-30% (Walker 2000) angeben.Trotz einer günstigen Remissionstendenz (Rückgang vonSchmerzen und Funktionseinschränkungen innerhalb desersten Monats um 58%, Arbeitsfähigkeit in 82% der Fälle;Pengel et al, 2003) führen hohe Rezidivraten (1 Jahres-Rezidivrate73%; Pengel et al, 2003) dazu, dass diese Diagnose diezweithäufigste Ursache der Krankenstandsfälle in Österreichbedingt. Darüber hinaus verlaufen etwa 5-10% der Fälle chronisch,wobei das Risiko der Chronifizierung mit der Dauer derBeschwerden massiv zunimmt.Als ungünstige Prognosefaktoren gelten schlechte Arbeits- undsoziale Bedingungen sowie besondere persönliche Verhaltensweisen(passive Lebenseinstellung, maladaptives Krankheitsverhalten).Evident ist auch der Zusammenhang zwischen derUnzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz und dem Auftretenund dem Verlauf von Rückenschmerzen. Das deutet daraufhin, dass weniger objektive Belastungen am Arbeitsplatz (wieschlechte ergonomische Bedingungen), sondern vielmehr dassubjektive Belastungserleben und psychologische Faktoren(wie Zeitdruck, geringe Gruppenkohäsion, Erleben starkerKontrolle und geringer Autonomie etc.) einen wichtigen Einflussauf den Krankheitsverlauf haben.Somit sind auch psychologische, soziale und behavioristischeAspekte bei der Behandlung des unspezifischen Rückenschmerzesvon großer Relevanz. Gerade bei Rezidiven undbei der Chronifizierung des Geschehens sind sie sehr bedeutungsvoll,da hier die ursprünglich krankheitsauslösenden somatischenFaktoren in den Hintergrund rücken und die individuellenEinstellungen zum Rückenschmerz nachweislichden Krankheitsverlauf deutlich beeinflussen. Demnach stehenauch die patienteneigenen Vorstellungen über die Möglichkeitender Behandelbarkeit und das subjektive Beeinträchtigungsempfindenmit dem Therapieerfolg in einem deutlichenZusammenhang (Hildebrandt et al. 2003).Patienten mit Rückenschmerzen, insbesondere jene 5-10 % derPatienten, deren Krankheit länger als drei Monate andauert,stellen eine eminente Belastung unserer Volkswirtschaft dar.Neben den direkten Gesundheitskosten der Krankenbehandlungsind dabei vor allem die indirekten Krankheitskostendurch Arbeitsausfälle und vorzeitige Pensionierungen vonKrankheitsverlauf bei Rückenschmerzen (aus T. Mayer, 1991)Zwischen der Erkrankung an Rückenschmerzen, deren Verlaufund dem Alter der Betroffenen scheint es keinen direkten Zusammenhangzu geben, obwohl degenerative Veränderungender Wirbelsäule im Alter deutlich zunehmen. Vielmehr weisenunspezifische Rückenschmerzen einen Häufigkeitsgipfel imAlter zwischen 20 und 40 Jahren auf (Göbel 2001).Krankheitsdauer und Arbeitsfähigkeit (aus T. Mayer, 1991)199

PhysikalischePhysikalischeTherapieMeDiZiN uNDundRehabilitatioNrehabilitationInterdisziplinäres SchmerzmanagementInterdisziplinäres SchmerzmanagementBedeutung. Rückenschmerz ist als Einzelfaktor die häufigsteUrsache für eine dauerhafte Invalidisierung und Erwerbsunfähigkeit(Göbel 2001).Die Pensions- und Krankenversicherungen haben daherein großes Interesse, Patienten mit chronifizierten Rückenschmerzengeeigneten Therapie- und Rehabilitationsmaßnahmenzuzuführen, um sie frühzeitig wieder in den Arbeitsprozessreintegrieren und eine vorzeitige Pensionierung hintanhalten zu können und damit die Kosten für die medizinischenBehandlungsmaßnahmen zu dämpfen.Methodische Grundlagen der RehabilitationIn systematischen Literaturreviews und Leitlinien werden zurRehabilitation unspezifischer chronischer Rückenschmerzenmultidisziplinäre und multimodale biopsychosoziale Rehabilitationskonzepteempfohlen (Cochrane Database of SystematicReviews; European Guidelines for the Management of ChronicNonspecific Low Back Pain, 2004).Ein in Deutschland weit verbreitetes und diesen Grundsätzenentsprechendes Rehabilitationskonzept ist das GRIP (GöttingerRücken Intensiv Programm), das sich auf trainingstherapeutischeund körperlich aktivierende Maßnahmen sowie verhaltenstherapeutischeMethoden stützt. Die Ursprünge gehenauf Arbeiten und Konzepte von T. Mayer zurück, nach dessenVorstellungen die Chronifizierung von Rückenschmerzen ausDefiziten in der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeitsowie einer fortschreitenden körperlichen Dekonditionierungresultiert (Hildebrandt et al. 2003).Die rehabilitativen Maßnahmen zielen auf eine Erhöhung desAktivitätsniveaus und den Abbau von inadäquatem Krankheitsverhalten,insbesondere eines ausgeprägten Angst/Schmerzvermeidungs- und Schonverhaltens (Fear AvoidanceBeliefs) ab. Es soll das Kontrollerleben und Selbstvertrauender Betroffenen steigern, Angst und Depressivität abbauenund, unabhängig vom Schmerzerleben, die zur Bewältigungder Alltags- und Berufsaufgaben erforderlichen funktionellenFertigkeiten wiederherstellen.Ziel der somatisch orientierten Interventionen sind die Verbesserungder allgemeinen Fitness, die Steigerung der kardiovaskulärenund -pulmonalen Kapazität, die Verbesserung derkoordinativen Fertigkeiten und der Körperwahrnehmung sowiedie Verbesserung der Eigenkontrolle betreffend die individuellenBelastungsgrenzen. Einen wichtigen Bestandteil bildetdabei auch das Trainieren von alltags- und berufsrelevantenkomplexen Bewegungsabläufen, wie zum Beispiel das Heben,Ziehen und Schieben von Gegenständen. Dieses berufsspezifischeund individuell angepasste Training besteht aus denElementen einer Rückenschule, Koordinationsschulung undeinem Ergonomietraining und führt zu einer Verbesserungder Kraft, Ausdauer und Koordination der für diese Tätigkeitenspezifisch erforderlichen Muskelgruppen, zu einer ergonomischenBewegungsausführung und zu einem gesteigertenSelbstvertrauen in die motorische Handlungskompetenzder Patienten.Die verhaltenstherapeutisch orientierten Interventionen zielenauf eine Veränderung der emotionalen Beeinträchtigung, eineVeränderung des Krankheitsverhaltens sowie auf die kognitivrepräsentierten Einstellungen bzw. Befürchtungen in Bezugauf Aktivität und Arbeitsfähigkeit ab.Die über allem stehende Zielsetzung liegt somit in der psychischenund somatischen Rekonditionierung und Verbesserungder funktionellen Leistungsfähigkeit im Alltag und Beruf,in der Vermittlung eines auf Schmerzkontrolle ausgerichtetenKrankheitsmodells und damit einhergehend eine Reduktionder Analgetikaeinnahme sowie der Inanspruchnahme sonstigermedizinischer Interventionen und in der sozialen undberuflichen Reintegration und Reduktion von Arbeitsausfallzeitenund Frühpensionierungen (Pfingsten und Hildebrandt2001).Dieses Rehabilitationskonzept wird seit Mai 2005 auch im Institutfür Physikalische Medizin und Rehabilitation der OÖ.Gebietskrankenkasse in Linz ambulant für Patienten mit chronifiziertenRückenschmerzen mit mehr als 2 Monate darausresultierender Arbeitsunfähig angeboten. Das Programmzeichnet sich durch einen täglichen Therapieumfang von6 Stunden an 5 Tagen pro Woche und einer Gesamtdauer vonvier Wochen aus. Alle 2 Monate beginnt ein Rehabilitationsturnus,zu dem 8 Patienten zeitgleich beginnen und zusammenin Form von Gruppetherapien die Programminhaltedurchlaufen. In Einzelfällen wird bei besonderem Bedarf aucheine Psychotherapie in Form von Einzelsitzungen angeboten.ergebnisseStudienergebnisse von J. Hildebrandt 2003 und eigene Auswertungenbelegen, dass die Patienten nach Abschluss derRehabilitation nachhaltig weniger Schmerzen und wenigerfunktionelle Beeinträchtigungen hatten, ihr maladaptives Verhaltenänderten und weniger depressiv waren. Zugleich zeigtesich eine Kraftzunahme der Rumpfmuskulatur, eine deutlicheVerbesserung der return to work rate bzw. die Wiederaufnahmeder Arbeitstätigkeit (63%) und ein reduzierter Konsummedizinischer Interventionen. Der Prozentsatz von Behandlungsabbrüchenlag in einem Beobachtungszeitraum von 10Jahren nur zwischen 2-3%, was für eine hohe Patientenakzeptanzund Verträglichkeit der Maßnahmen spricht.Neben den subjektiven Parametern wie Schmerz, Befinden,Zufriedenheit, Depressivität und Beeinträchtigung zeigtenaber auch objektive Daten, wie die Anzahl der Krankenstandstage,Arztbesuche, stationäre Behandlungstage und physikotherapeutischeAnwendungen in einem Katamnesezeitraumvon einem Jahr positive Ergebnisse. Anhand von 67 Patientenermittelte J. Hildebrandt die durch dieses Rehabilitationsprogrammerzielbaren volkswirtschaftlichen Kosteneinsparungen.Den personenbezogenen Rehabilitationskosten vonetwa 2.600,- Euro steht nach einem Jahr eine durchschnittlicheEinsparung von direkten und indirekten Kosten in derHöhe von 22.674,- Euro und nach 2 Jahren kumulativ von35.528,- Euro gegenüber. Eigene Untersuchungen belegen eineReduktion der direkten Gesundheitskosten in der Höhe vonrund 30%.Anschrift des Verfassers:Prim. Dr. Winfried Habelsberger, MSc.Krankenhaus der Elisabethinen LinzFadingerstraße 1AA-4010 LinzTel.: 0732/7676/3940Fax: 0732/7676/3946E-mail: winfried.habelsberger@elisabethinen.or.at2010

InterdisziplinäresInterdisziplinäresSchmerzmanagementSchmerzmanagementPhysikalische TheraPie Therapie und rehabiliTaTionrehabilitation„Grundlegende Wirkprinzipienphysikalischer Therapiemodalitäten“Reinhard Resch Landesklinikum Krems, Institut für Physikalische Medizin und RehabilitationDie Physikalische Medizin ist der Teil der naturwissenschaftlichgeprägten Medizin, der sich für Diagnostik und Therapieüberwiegend physikalischer Einflüsse und Reize bedient.Die Hauptaufgabe der Physikalischen Therapie liegt in derVerwendung definierter physikalischer Reize, um gezielte körperlicheReaktionen auszulösen. Diese Reaktionen könnenlokal und umschrieben sein oder den gesamten Organismusbetreffen, also den „ganzen Menschen“. Diese Reaktionen sollenin weiterer Folge Regulationsvorgänge anstoßen, die dannAdaptationsprozesse induzieren. Dies setzt aber voraus, dassder behandelte Patient noch in der Lage ist, auf einen Reiz zureagieren. Wesentliche Behandlungsziele sind Schmerzlinderungund Funktionsverbesserung.In Folge wird das „Reiz-Reaktionsgeschehen“ als ein wesentlichesWirkprinzip der Physikalischen Therapie dargestellt.Weitere wichtige Wirkprinzipien, Prozesse und Vorgänge werdenin diesem Beitrag nicht behandelt.das reiz - reaktionsgeschehenEin gemeinsames Prinzip der physikalischen Therapien istes, mit planmäßigen, definierten, seriellen „Reizen“ biologischeAntworten, d.h. physiologische „Reaktionen“ auszulösen.Man spricht auch von einem „Reiz-Reaktionsgeschehen“. Diegeplante Reaktion ist eine aktive Leistung des Organismus.Als Reiz wird Energie mit kinetischer, mechanischer, thermischer,elektrischer, elektromagnetischer, aktinischer, physikochemischerWirkqualität eingesetzt. Daraus definieren sichdie Methoden der Physikalischen Therapie.Beispiele:• Mechanotherapie (inkludiert Heilgymnastik / Bewegungstherapie/ medizinische Trainingstherapie, Massagen, Medikomechanik,etc.)• Elektrotherapie (nieder-, mittelfrequente Ströme; Magnetfeldtherapie,Mikroströme etc.);• Thermotherapie (Wärme entziehende und Wärme zuführendeModalitäten, inklusive Ultraschall und Hochfrequenz);• Hydrotherapie (Wärme in Kombination mit Wasser);• Lichttherapie (Laser, UV-Strahlung, etc.)Diese Therapiemethoden werden in seriellen Anwendungenmeist kombiniert, um so ein differenziertes, abstufbares, individuellausformbares Spektrum an Therapien zur Verfügungzu haben.Die verschiedenen physikalischen Reize erregen verschiedeneRezeptoren:Druck-, Berührungs-, Dehnungs-, Kälte-, Wärme-, Photo-,Chemorezeptoren, Muskel- / Sehnenspindeln etc.. Weitere, fürdie Reizwirkung wichtige Parameter sind die Adaptationsfähigkeitder Rezeptoren, die Art und Funktion der Synapsen,aber auch ob es sich bei dem Reiz um einen „adäquaten“ Reizhandelt.Von „nicht adäquater“ Reizung spricht man, wenn zum Beispielein mechanischer Reiz eine Lichtreaktion auslöst. Dazusind aber größere physikalische Energiemengen nötig. ZumBeispiel kann ein Schlag auf das Auge zum „Sterne sehen“ führen.Kältereize können auch Druckrezeptoren erregen. Dieszeigt sich zum Beispiel darin, dass ein kaltes Gewicht subjektivals schwerer empfunden wird (Weber´sche Täuschung).Die Reizqualität umfasst einerseits die vom Arzt oder Therapeuten„einstellbaren“ Reizgrößen („Reizgüte“) und andererseitsdie zu berücksichtigenden „individuellen Bedingungen“des Patienten (siehe Abb.1). Das exakte Wissen um dieParameter der „Reizgüte“ und die Kenntnis der Wirkungender individuellen Bedingungen sind das Fundament für einequalitativ hochwertige Verordnung physikalischer Therapien,- messbar im Grad der Therapiezielerreichung. Im Folgendenwerden einige Parameter und Bedingungen näher dargestellt.Einstellbare Reizparameter= „Reizgüte“Reizart / Reizmodalität / ReizgüteReizstärkeReizdauerReizflächeReizortReizintervall / ReizfrequenzAbb. 1 (nach Wiedemann):ReizqualitätIndividuelle BedingungenAusgangslageTonuslageReaktionslageReaktionstypen / KonstitutionAlter / Geschlecht / RasseKrankheitsart / KrankheitsphaseReizgewöhnungreizgüte:Reizmodalität oder Reizart gibt die Art des eingesetzten Reizesan (z.B. mechanisch, thermisch, elektrisch); die Auswahldes adäquaten Reizes setzt auch eine Berücksichtigung derSchmerzart (nocizeptiv, neuropathisch, sympathisch vermittelt),der Akuität des Krankheitsbildes (akut / subakut / chronisch/ rezidivierend), der Körperregion (Rücken, Gesicht,Extremitäten) und auch der hauptsächlich betroffenen Körperstruktur(Haut, Muskulatur, Periost etc.) voraus.Die Reizstärke steht in einem engen Zusammenhang mit dereingesetzten Energie; - dies aber nicht in linearer Beziehungzwischen Stärke und zugehöriger Reaktion.So „regen schwache Reize an, mittelstarke fördern und starkeReize hemmen (blockieren, führen zu überschießenden Reaktionen,haben gegenteilige Wirkung etc.) die Reizantwort“(Arndt-Schulz Gesetz)!Die Reizdauer beschreibt die zeitliche Dauer der Einzelreizeinwirkung;- von Minuten (z.B. bestimmte Massagegriffe)bis Tage (Klimatherapie, Höhentraining). Regel: „Je akuter das211

Physikalische Therapie TheraPie und rehabilitationrehabiliTaTionInterdisziplinäres SchmerzmanagementKrankheitsbild, desto kürzere Reizdauer“. Die Intensität derEinzelreize kann über die gewählte Reizfläche sehr differenziertabgestuft werden (z.B. Teilbad, Halbbad, Vollbad).Der Reizort ist ein wesentlicher Reizparameter, der über diehäufige „locus dolendi“ Behandlung hinaus interessante therapeutischeAlternativen bieten kann. Zum Beispiel führt eineKaltanwendung an der oberen Körperregion zu einer deutlichausgeprägteren Bradykardie als eine Reizung an den unterenExtremitäten.Die verschiedenen Rezeptoren sind in unterschiedlicherDichte am Körper verteilt; dies führt auch zu qualifizierbarenUnterschieden in den zu erwartenden Reaktionen (z.B.: EinKältereiz im Gesicht wird stärker empfunden als am Rücken;die „Reflexzonen“ – die kuti-viszeralen Reflexe - können in ihrenunterschiedlichen Fernwirkungen berücksichtigt werden).Siehe Abb. 2.individuelle bedingungen - reaktionsparameterGleich stark dosierte Einzelreize lösen individuell unterschiedlichstarke Reaktionen aus, Gründe dafür können sein:Die Ausgangslage beschreibt die „vegetative Innervation“ unddamit die sympathikotone oder parasympathikotone geprägteSituation zum Zeitpunkt des Beginns einer Reizwirkung.„Je höher der Ausgangswert einer Funktion, desto geringerist die Neigung zum Anstieg bei fordernden, desto größer dieTendenz zum Abfall bei hemmenden Einflüssen; - und umgekehrt“.(Ausgangswertgesetz nach Wilder)Damit ist folgendes gemeint: Wenn ein physikalischer Reizdem natürlichen Rhythmus entgegengesetzt angewendet wird,wirkt dieser verstärkt und provoziert eine verstärkte Reaktion.Beispiel: Wenn in der Erwärmungsphase des Körpers (vormittags)eine gegensinnige Kälteanwendung durchgeführt wird,wirkt dieser Reiz stärker und somit ist eine größere Wirkung= Reizantwort wahrscheinlich. Hingegen führt eine Wärmepackungin der Aufwärmphasezu einervergleichsweise geringerenReaktion.Auf die so genanntenReaktionstypenwurde in der PhysikalischenTherapieschon seit Jahrhundertengroße Bedeutunggelegt. Kretschmer versuchte die leptosom-asthenischen,athletischen und pyknischen Habiti zu definieren; Reaktionsunterschiedewurden nachvollziehbar beschrieben. WeitereReaktionstypen wurden differenziert, z.B. den A-Reaktionstyp(vorwiegend parasympathikoton) mit hohem Wärmebedarf,der langsamer und weniger intensiv auf die Reize reagiert; denB–Reaktionstyp (vorwiegend sympathikoton), weniger wärmebedürftig,der rascher und intensiver reagieren soll.; danebengibt es diverse Übergangs- und Mischtypen. Auch dieWetterempfindlichkeit gilt insbesondere beim Patienten selbstals reaktionstypisches Kriterium (W- und K-Typen). Letztlichwurden die moderneren Typenlehren in Zusammenhang mitden Wirkungen und Wirksamkeiten der physikalischen Therapiennoch nicht entsprechend wissenschaftlich bearbeitet.Dass das biologische Alter einen unmittelbaren Zusammenhangmit der Reaktionslage und mit der funktionellen Regulationund morphologischen Anpassung hat, wird aktuellumfassend und laufend wissenschaftlich bearbeitet. Die gesellschaftliche„Anti Aging“ Strömung stimuliert die Forschungauf diesem Gebiet; einerseits erfährt so empirisch Bekannteseine wissenschaftliche Bestätigung (Tabelle 1), andererseitskommt es laufend zu neuen und vertiefenden Erkenntnisse.Die geschlechtsspezifischen Aspekte werden sowohl im Rahmender Gender Medizin, als auch in den letzten Jahren verstärktim Namen einer „Männermedizin“ wissenschaftlichund populärwissenschaftlich formuliert und verstärkt intensivmedial vermittelt. Rassische und soziokulturelle Unterschiedein Bezug auf Reaktionen auf physikalische Therapien sind beschriebenund zu berücksichtigen (z.B.: Japaner und Thermotherapie).Die Physikalische Therapie muss der Krankheitsphase undden Heilungsphasen angepasst verordnet werden. Eine Reaktionstherapie,Regulationstherapie oder Adaptationstherapiesetzt einen reagierenden Organismus voraus. In der Akutphaseeiner Krankheit sind andere Reaktionen zu erwarten, als ineinem subakuten oder schon chronischen Zustand.Reizgewöhnung und Reizanpassung sind ein Ausdruck physiologischerVorgänge im Sinne einer Habituation, Adaptationoder Akklimatisation. Die Beachtung der Zeitstruktur allerphysiologischen Vorgänge ist von Bedeutung. Wir findenrhythmische Periodiken auf zellulärer Ebene (z.B. Zilienschlagdes Flimmerepithels etc.), als Tagesrhythmen (Körpertemperatur,Cortisolausschüttung, Physical Working Capacity etc); alsbestimmende Faktoren des Lebensrhythmus (z.B. Tag-Nacht-Rhythmus, Menstruationszyklus, Jahres - Rhythmus etc).Körperregion Kaltpunkte pro cm² Warmpunkte pro cm²Stirn 6.75 0.62Nase 10.5 1Lippe 15Brust 9 0.3Oberarm (Beugefläche) 5.7 0.3Unterarm (Innenseite) 6 0.4Handrücken 7.4 0.54Oberschenkel 4.85 0.39Abbildung 2Zum Vergleich:Schmerzrezeptoren pro cm 220022 2

Interdisziplinäres SchmerzmanagementPhysikalische Therapie TheraPie und rehabilitationrehabiliTaTionDer Beginn einer Physikalischen Therapieserie als Reiz- undReaktionsbehandlung leitet eine neue periodisch ablaufendeFunktionsanpassung ein. Die Sekundärreaktionen entwickelnsich dabei nicht linear, sondern phasenhaft. Dabei kommt demcircaseptanen Rhythmus eine besondere Bedeutung zu.Verschiedene Rhythmen der Adaptation können ausgelöstwerden; manchmal treten kurzfristige Verschlechterungen desAllgemeinbefindens, vielfältige vegetative Reaktionen (Müdigkeit,Kopfschmerz, Schlafstörungen etc.), vorübergehendeEinbrüche in der insgesamt verbesserten Reaktionsleistung(z.B. „Kurreaktion“) auf. Nach wenigen Wochen stellen sicheine verbesserte und ökonomisierte Regulationsleistung sowiedie adaptative Funktionsentlastung ein. Der Organismusbenötigt aus physiologischen Gründen (z.B. zirkaseptane Periodik)gewisse Mindestzeiten, um die verbesserte Funktionskapazitätund Adaptation zu erreichen und zu stabilisieren.Neuere chronobiologische Untersuchungen bestätigen denfrüher empirisch gefundenen Zeitbedarf bei Kuren von mindestens3-4 Wochen.Abbildung 3Zusammenfassung:Physikalische Therapien werden in großer Zahl verordnet undangewendet; oftmals ohne ausreichende Kenntnisse der prinzipiellenWirkungsweise. Dies reduziert einerseits die Wirksamkeitder Therapien und führt auch zu einer Verringerungdes Stellenwerts der physikalischen Therapiemodalitäten. DieKenntnis und Berücksichtigung einiger wesentlicher Wirkprinzipien(wie Reiz-Reaktionsgeschehen, Regulation, Adaptation)sind Voraussetzung für eine medizinisch qualitätsvolleVerordnung.Autor:Prim. Dr. Reinhard Resch, MScLandesklinikum KremsInstitut für Physikalische Medizin und RehabilitationMitterweg 103500 KremsEmail: reinhard.resch@krems.lknoe.atFachkurzinformation zu Inserat auf Seite 7Fachkurzinformation: Bezeichnung des Arzneimittels: Fentanyl „Hexal“ 12 µg/h – transdermales Matrixpflaster, Fentanyl „Hexal“ 25 µg/h – transdermales Matrixpflaster, Fentanyl„Hexal“ 50 µg/h – transdermales Matrixpflaster, Fentanyl „Hexal“ 75 µg/h – transdermales Matrixpflaster, Fentanyl „Hexal“ 100 µg/h – transdermales Matrixpflaster. Zusammensetzung:Fentanyl „Hexal“ 12 µg/h – transdermales Matrixpflaster: 1 Pflaster enthält 2,89 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 12,5 Mikro¬gramm/Stunde.Fentanyl „Hexal“ 25 µg/h – transdermales Matrixpflaster: 1 Pflaster enthält 5,78 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 25 Mikrogramm/Stunde. Fentanyl„Hexal“ 50 µg/h – transdermales Matrixpflaster: 1 Pflaster enthält 11,56 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 50 Mikrogramm/Stunde. Fentanyl „Hexal“75 µg/h – transdermales Matrixpflaster: 1 Pflaster enthält 17,34 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 75 Mikrogramm/Stunde. Fentanyl „Hexal“ 100 µg/h –transdermales Matrixpflaster: 1 Pflaster enthält 23,12 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 100 Mikrogramm/Stunde. Wirkstoffgruppe: PharmakotherapeutischeGruppe: Analgetika; Opioide; Phenylpiperidin-Derivate, ATC-Code: N02AB03. Anwendungsgebiete: Starke chronische Schmerzen, die nur mit Opioid-Analgetika ausreichendbehandelt werden können. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, hydriertes Kolophonium, Soja, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile - Akute oderpostoperative Schmerzen, da bei kurzzeitiger Anwendung keine Dosistitration möglich ist und eine lebensbedrohliche Atemdepression auftreten könnte. - Schwere Beeinträchtigungdes zentralen Nervensystems - Gleichzeitige Anwendung von MAO-Hemmern oder innerhalb von 14 Tagen nach Absetzen von MAO-Hemmern. Schwangerschaft und Stillzeit: DieUnbedenklichkeit von Fentanyl während der Schwangerschaft ist nicht nachgewiesen. In Tierstudien zeigte sich Reproduktionstoxizität. Das potenzielle Risiko für den Menschen istnicht bekannt. Daher sollte Fentanyl in der Schwangerschaft nur dann angewendet werden, wenn es unbedingt erforderlich ist. Eine Langzeitbehandlung während der Schwangerschaftkann Entzugssymptome beim Neugeborenen hervorrufen. Während der Wehen und der Geburt (einschließlich Kaiserschnitt) sollte Fentanyl nicht angewendet werden, da Fentanyl diePlazenta passiert und beim Feten oder Neugeborenen zu einer Atemdepression führen kann. Fentanyl geht in die Muttermilch über und kann beim gestillten Säugling Sedierung sowieAtemdepression hervorrufen. Daher soll bis mindestens 72 Stunden nach dem Entfernen von Fentanyl transdermalem Pflaster nicht gestillt werden. Inhaber der Zulassung: Hexal PharmaGmbH, Wien. Packungsgrößen: 5 Stück. Abgabe: Suchtgift, Abgabe auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für dieVerwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind in der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.Fachkurzinformation: Fentanyl „Hexal“ 25 µg/h-Depotpflaster, Fentanyl „Hexal“ 50 µg/h-Depotpflaster, Fentanyl „Hexal“ 75 µg/h-Depotpflaster, Fentanyl „Hexal“ 100 µg/h-Depotpflaster.Zusammensetzung: 1 Fentanyl „Hexal“ 25 µg/h-Depotpflaster mit 10 cm2 Absorptionsfläche enthält 2,5 mg Fentanyl (entsprechend 25 µg/Std. Wirkstoff-Freisetzung). 1 Fentanyl „Hexal“50 µg/h-Depotpflaster mit 20 cm2 Absorptionsfläche enthält 5 mg Fentanyl (entsprechend 50 µg/Std. Wirkstoff-Freisetzung). 1 Fentanyl „Hexal“ 75 µg/h-Depotpflaster mit 30 cm2 Absorptionsflächeenthält 7,5 mg Fentanyl (entsprechend 75 µg/Std. Wirkstoff-Freisetzung). 1 Fentanyl „Hexal“ 100 µg/h-Depot¬pflaster mit 40 cm2 Absorptionsfläche enthält 10 mg Fentanyl(entsprechend 100 µg/Std. Wirkstoff-Frei¬setzung). Wirkstoffgruppe: ATC-Code: N02AB03 Anwendungsgebiete: Chronische Schmerzen, die nur mit Opiatanalgetika behandelt werdenkönnen. Gegenanzeigen: - kurzfristigen Schmerzzuständen, z.B. nach operativen Eingriffen, - bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Fentanyl und Bestandteile des Pflasters.- bradykarden Rhythmusstörungen, - akuten hepatischen Porphyrien, - schwer beeinträchtigter ZNS-Funktion, - um den Geburtszeitpunkt und bei der Geburt. Schwangerschaftund Stillzeit: Über die Anwendung beim Menschen während der Schwangerschaft und Stillzeit liegen keine ausreichenden Daten vor. Daher sollen während der Schwangerschaft dieVorteile einer Anwendung gegen die Risiken abgewogen werden. Fentanyl wird in die Muttermilch ausgeschieden. Daher darf Fentanyl „Hexal“ in der Stillperiode nicht angewendetwerden oder es ist gegebenenfalls abzustillen. Zulassungsinhaber: Hexal Pharma GmbH, Wien. Packungsgrößen: Fentanyl „Hexal“ – 25 µg/h; 50 µg/h; 75 µg/h und 100 µg/h - Depotpflasterwerden in Packungen mit 5 transdermalen Pflastern, welche einzeln in Papier/Aluminium/PE - Beuteln verpackt sind, verordnet. Abgabe: Suchtgift, Abgabe auf Suchtgiftrezept,apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind in derveröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.233

1:100www.transtec-pflaster.atDas Einzige,das 4 Tage wirkt!Fachkurzinformation siehe Seite 7