Richelsdorfer Gespräche - AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft

5.
Richelsdorfer
Gespräche
mit Hr. Dr. Clemens Veltrup zum Thema
„Motivierende Gesprächsführung“
1

Beiträge und Referate der
Träger:
FACHKLINIK RICHELSDORF
Klinik für soziopsychosomatische Krankheiten
Am Kirchrain 2a 36208 Wildeck-Richelsdorf
Tel.: (06626) 92 22-0 Fax: (06626) 92 22-129
e-mail: info@fachklinik-richelsdorf.de
Web: www.kte-ag.de/richelsdorf.htm
IK-Nr. 51 066 13 51
KTE Gesellschaft für Krankenhaus + Therapieeinrichtungen mbH
& Co. Fachklinik Richelsdorf KG
Indikationen:
Behandlung von Alkohol- und/oder Medikamentenabhängigkeit
Individuelle Therapieangebote:
Auffang-/Rückfallbehandlungen, Paarbehandlungen,
Intervalltherapien, Behandlung von suchtkranken schwangeren
Frauen und jungen Müttern mit Kindern (Säuglinge, Klein- und
Schulkinde), Arbeitstrainings- und Integrationsphase für arbeitslose
Suchtmittelabhängige
Kosten- und Leistungsträger:
Renten- und Krankenkassenversicherungsträger, Sonstige
Voraussetzungen für die Aufnahme:
Freiwilligkeitserklärung, abgeschlossene Entgiftungsbehandlung,
Kostenzusage des Leistungsträgers
Therapieansatz:
Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie mit den
Schwerpunkten:
Fokussierung auf die bisherige Beziehungsdynamik
die Bedeutung des Suchtmittelgebrauchs in diesem
Zusammenhang
lösungsorientierte Entwicklungsförderung
Behandlungsdauer:
8-12 Wochen (bei Verlängerung bis 16 Wochen)
Therapieziele:
Abstinenz
familiäre, soziale und berufliche Wiedereingliederung
Verbesserung der Bewältigungsstrategien in Konfliktsituationen
Behandlungsplätze: 72
Therapeutisches Team:
Ärzte, Psychologen, Pädagogen, Sozialarbeiter, Sporttherapeuten,
Gestaltungstherapeuten, Werktherapeuten, Krankenschwestern
und -pfleger
Besonderheiten:
Die Fachklinik Richelsdorf ist ein kleines, überschaubares Haus,
das durch begleitende Einzeltherapie und eine flexible
Therapiedauer (8-16) Wochen ein hohes Maß an individueller
Behandlung bietet.
Aufnahmeleitung:
Telefon: (0 66 26) 92 22-222, Telefax (0 66 26) 92 22-129

Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Der Referent
Richelsdorfer Gespräche
Seite
........................................................................................................................... 3
..........................................................................................5
Motivationale (Kurz-)Interventionen in der Beratung
In der Rehabilitation Abhängigkeitskranker ...................................................6
-2-

Beiträge und Referate der
Vorwort
Motiviertende Gesprächsführung
Die Förderung der Änderungsbereitschaft ist eine zentrale
Aufgabe von Beratern. Behandlern und Betreuern, die mit
Menschen arbeiten, welche Störungen durch psychotrope
Substanzen aufweisen.
Das 5. Richelsdorfer Gespräch war dem Thema: “Motivierende
Gesprächsführung” gewidmet. Am Vormittag führte Dr. Clemens
Veltrup, Diplompsychologe und Psychotherapeut, in einem
ausführlichen Beitrag in die Thematik ein. Er stützte sich dabei im
wesentlichen auf die Arbeit von Miller und Rollnik, die die motivierende
Gesprächsführung als ein “Konzept zur Beratung von
Menschen mit Suchtproblemen” entwickelt haben.
Motivierende Gesprächsführung kann definiert werden als “ein
direktives, klientenzentrierentes Beratungskonzept zur Lösung
ambivalenter Einstellungen gegenüber Verhaltensänderungen”.
Als hilfreiches Modell zur Erfassung der Veränderungsmotivation
hat sich das Phasenmodell von Prochaska und DiClemente
erwiesen, das von einer Abfolge von Stadien ausgeht, die
Menschen durchlaufen, wenn sie ein Problem bearbeiten. Es
sind dies die Stadien:
�
�
�
�
�
�
Absichtslosigkeit
Absichtsbildung
Vorbereitung
Handlung
Aufrechterhaltung und schließlich
Rückfall
Motivation bezieht sich dann auf das derzeitige Stadium der
Veränderungsbereitschaft, ist also nicht etwas statisches,
sondern vollzieht sich als Prozess. In einem anderem
Sprachgebrauch ließe sich die Suche und Förderung der
Veränderungsbereitschaft beschreiben als ein “Abholen des
Menschen da wo er gerade steht”. In jedem Stadium ergeben sich
jeweils spezifische motivierende Aufgaben und Strategien des
Therapeuten.
-3-

Der
Referent
-4-
Richelsdorfer Gespräche
Dr. Veltrup stellte in seinem Vortrag die fünf wesentlichen
Prinzipien motivierender Gesprächsführung vor.
�
�
�
�
�
Empathie ausdrücken
Diskrepanzen entwickeln
Beweisführung vermeiden
den Widerstand aufgeben
Selbstwirksamkeit fördern
Und zeigte an Beispielen, in welchen Fallstricken man sich im
Gespräch sehr leicht verheddern kann. Er legte besonderes
Augenmerk auf die Strategien im Umgang mit Widerstand und
die Würdigung derAmbivalenz.
Am Nachmittag wurden in Kleingruppen in sehr angeregter
Atmosphäre die Umsetzungsmöglichkeiten des Gehörten
diskutiert. Die Teilnehmer steuerten eigene Beispiele
geglückter oder missglückter Gesprächsführung mit Klienten
bei. Man war sich einig, dass die “Motivierende
Gesprächsführung” viele nützliche und hilfreiche Anregungen
bereithält, vor allem im Umgang mit “schwierigen” oder
scheinbar “unmotivierten” Klienten, dass es jedoch einiger
Übung bedarf, die Prinzipien auch anzuwenden und
aufgestellte “Fallen” zu vermeiden.
Alfred Scheib
Leitender Psychologe
Dipl.-Psych. Dr. Clemens Veltrup
KTE Therapieverbund Ostsee
Weidenweg 9-15, 23562 Lübeck
Tel.: 0451/5021802
Fax: 0451/5021801
E-Mail: veltrup@tvo.ktge-ag.de

Beiträge und Referate der
Motivationale (Kurz-) Interventionen in der Beratung und
Behandlung von Menschen mit Suchtmittelproblemen
Einleitung
„Der ist ja gar nicht motiviert, der will doch mit dem Trinken gar nicht aufhören“.
„Sie sind noch nicht so weit, Sie müssen erst noch tiefer fallen, dann können Sie ja mal vorbeikommen,
wenn Sie wirklich IhrenAlkoholkonsum aufgeben wollen
„Bei dem macht doch eine Therapie keinen Sinn, der hat doch alles verloren, was soll das noch mit einer
Behandlung“
„Sie schaffen das sowieso nicht, den Drogenkonsum zu beenden“.
So oder so ähnlich reden Menschen über und mit Menschen, die einen suchtmittelbezogene Störung, sei
es ein riskanter Alkoholkonsum, ein schädlicher Gebrauch oder eine Abhängigkeit von psychotropen
Substanzen aufweisen. Von solchen Beeinträchtigungen sind viele Menschen betroffen.
Epidemiologische Studien zeigen, dass in Deutschland bei etwa 3% der Bevölkerung eine
Suchtmittelabhängigkeit vorliegt. Die Zahl der Substanzmissbraucher wird auf ca. 5% geschätzt.
In den vergangenen Jahren erfolgte ein systematischer Ausbau des Suchthilfesystem, die auch im
Bereich der so genannten „legalen“ Drogen zu einem Paradigmenwechsel führte im Zusammenhang mit
der Gestaltung von Behandlung: statt der Behandlungskette wird nun ein Netzwerk der Hilfe angeboten.
Dadurch ergeben sich vielfältige Änderungen (vgl. Abbildung 1) in der Suchthilfe, die gegenwärtig längst
nicht abgeschlossen sind.
Abbildung 1: Behandlungssystem
Grundlagen und Grundhaltungen der motivationalen Interventionen
Interventionskette Interventionsnetzwerk
Organisation
klar gegliederte Hilfssystem(mit eindeutigen
Zuständigkeiten
Differenziertes Hilfesystem
Interventionsablauf Weitgehend strukturierter/ standardisierter Ablauf Koordinations- und Planungsgremien
Zentrale Intervention Entwöhnungsbehandlung Gemeindenahe Hilfsangebote
Behandler
Multiprofessionalität (Schwerpunkte: Sozialarbeit,
Psychotherapie)
Vielfältige Interventionsstrategien (Schwerpunkt:
Interventions-ansätze
Gruppenbehandlung)
-5-
Multiprofessionalität (zunehmende
Bedeutung der medizinisch-
psychiatrischen Behandlung)
Unterschiedliche
Interventionsansätze

Stadien der Veränderung
-6-
Richelsdorfer Gespräche
Damit Alkoholkonsumenten eine Änderung ihres Trinkens in Erwägung ziehen, müssen u.a.
folgende Bedingungen erfüllt sein:
� Ein kritisches Ereignis (z. B. familiäre Konflikte, Verlust der Fahrerlaubnis wegen Führen
eines Fahrzeugs im alkoholisierten Zustand, ein Gelegenheitsanfall im Entzug oder der
Verlust des Arbeitsplatzes) muß mit dem problematischen Trinkverhalten in Verbindung
gebracht werden.
�
�
�
�
Es müssen individuell wichtige Wertebereiche durch den Alkoholkonsum beeinträchtigt
werden.
Die Verantwortung für das eigene Verhalten muß vom Betroffenen anerkannt werden.
Der Alkoholiker muß sich vorstellen können, die notwendigen Änderungen seines
Verhaltens erreichen zu können.
Es müssen attraktive Verhaltensalternativen zum problematischen Trinken bestehen.
Jellinek (1952) beschreibt in seinem Verlaufsmodell (Prodromalphase, kritische Phase,
chronische Phase) einen linearen sozialen, psychischen und körperlichen Abstiegsprozess.
Dieses Modell hat die therapeutische Arbeit mit Abhängigen stark beeinflusst. Es impliziert,
dass erst an dem (absoluten) „Tiefpunkt“ eine Veränderung erfolgen kann. Durch
professionelle Hilfe wird der Restitutions- und Rehabilitationsprozess eingeleitet. Relative
Tiefpunkte, die einen Ausstieg aus dem Abhängigkeitspozess möglich erscheinen lassen,
werden eher vernachlässigt. Demgegenüber stehen Modelle aus der psychologischen
Forschung, die zeigen, daß ein Veränderungsprozeß durch spezifische Einstellungen und
Verhaltensweisen in Gang gesetzt wird und auch mittels geeigneter Interventionen
beschleunigt werden kann. Nach Prochaska und DiClemente (1986) lassen sich folgende
Phasen der Veränderung unterscheiden: Precontemplation (Ahnung), Contemplation
(Absicht), Action (Aktion zur Erreichung von Verhaltensänderung), Maintenance
(Aufrechterhaltung) und Relapse (Abbruch des neuen Verhaltens). In der Ahnungsphase
macht sich der Betroffene keine „ernsten“ Gedanken über Art, Ausmaß und Folgen seines
Alkoholkonsums. Er denkt nicht ernsthaft über eine Verhaltensänderung nach. Hinweise
aus dem sozialen Umfeld wegen des überhöhten Trinkens werden nicht besonders ernst
genommen. DerAlkoholkonsum wird bagatellisiert. Manche Betroffene beginnen wegen der
zunehmenden Kritik, heimlich zu trinken. In der Phase der Absichtsbildung findet eine erste
kritische Reflexion des Konsumverhaltens statt. Der Betroffene beobachtet sich selbst
intensiver, wird selbstaufmerksamer und entschließt sich tendenziel zur
Verhaltensänderung. Es werden verschiedene Verhaltensalternativen erwogen. Der
Betroffene reagiert aber u.U. sehr abwehrend auf Vorhaltungen anderen wegen des
Alkoholtrinkens. In der Handlungsphase (Aktion) versucht der Betroffene, eine Änderung
des Verhaltens zu erreichen, also das Problemverhalten aufzugeben. Er sucht dabei
Unterstützung von Vertrauten oder auch bei professionellen Helfern. Das neue Verhalten
wird erprobt. In der Phase der Aufrechterhaltung wird das neue Verhalten stabilisiert bzw.
weiterentwickelt. Das Leben ohne Störungen durch psychotrope Substanzen beginnt. Dazu
nimmt der Betroffene möglicherweise suchtspezifische Hilfsangebote in Anspruch oder
vertraut auf die Unterstützung durch sein soziales Netzwerk. Der Rückfall in das alte
Verhalten (Abbruch der Verhaltensänderung), bei Alkoholabhängigen ist dies die
Beendigung der Abstinenz, kann dazu führen, daß jemand wieder in die Ahnungsphase
abgleitet („Nun trinke ich ja nicht mehr so schlimm wie früher, jetzt ist doch alles eigentlich
gut“), so daß eine Änderung in Richtung erneuterAbstinenz vom Betroffenen abgelehnt oder
zumindest als nicht notwendig angesehen wird. Prochaska et al. (1992) haben in

Beiträge und Referate der
Weiterentwicklung dieses Stadienmodells einen spiralförmigen Verlauf der Veränderung
beschrieben. Auch haben sie die Phase „Preparation“ (Aktionsvorbereitung) eingeführt als
Vorstufe zur Handlungsphase. Sutton (1995) spricht nicht von Stufen oder Stadien der
Veränderung sondern von Änderungszuständen („states of change“), die sich zeitlich
unterschiedlich erstrecken können. Durch bestimmte therapeutische Strategien ist die
Änderungsbereitschaft systematisch zu erhöhen (vgl.Abbildung 2)
Neben den Änderungsphasen sind auch verschiedene motivationale Dimensionen zu
unterscheiden. So unterscheidet man (1) Abstinenzmotivation, (2) Behandlungsmotivation und
(3) Motivation zur Veränderung belastender und belasteter Lebensfelder.
Motivationale Grundhaltungen
Ahnung Steigerung des Problembewusstseins
(Informationserarbeitung zur Reduzierung von Defensivstrategien )
Stützende Beziehungen
(Betroffene unterstützen, ihr Fehlverhalten aber nicht begünstigen)
Absichtsbildung „Wachrütteln der Emotionen“
(Betroffene anregen, sich mit Problemverhalten auseinander zusetzen und sich mit
den negativen Konsequenzen zu konfrontieren)
Aktion Neue Selbstbewertung
(reflektiertes statt automatisiertes Verhalten erarbeiten, neues Selbstbild, Treffen
einer Entscheidung)
Ermöglichung von sozialer Entlastung
(Hilfe bei Suche nach öffentlicher Unterstützung, Selbsthilfegruppen)
Aufrechterhaltung Feste Vorsätze
(Hilfe bei Entscheidungsumsetzung und dem Entwurf konkreter Handlungspläne)
Belohnungsstrategien
(Unterstützung bei der Suche nach Verstärkern zur Belohnung des neuen Verhaltens )
Kontrolle der Umwelt
(Konstruktive Strategien zur Bewältigung von Hochrisikosituationen unter
Einbeziehung des sozialen Umfeldes entwickeln, Erinnerungshilfen aufbauen)
Stützende Beziehungen
(gemeinsam Sport treiben, keine Schuldgefühle gegenüber anderen, Veränderung der
Lebensbedingungen)
Entwicklung von Lebenszufriedenheit
Im Unterschied zur traditionell eher konfrontativen Behandlungsstrategie bei Menschen mit
Alkoholproblemen empfehlen Miller und Rollnick (1991) ein Umgehen, das durch
Wertschätzung und Empathie gekennzeichnet ist. Ziel ist der Aufbau von
Veränderungsbereitschaft beim Klienten bzw. Patienten. Das Akzeptieren des Störungsbildes,
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-8-
Richelsdorfer Gespräche
welches sich in Aussagen wie „Ich bin Alkoholiker“ widerspiegelt, wird in der motivationalen
Intervention als nicht notwendig für die Einleitung einer Verhaltensänderung angesehen.
In der motivationalen Intervention ist es notwendig, eine Diskrepanz zu erzeugen zwischen den
vorhandenen Wünschen und Hoffnungen des Betroffenen (nach Sicherung des Arbeitsplatzes,
Zufriedenheit, Harmonie) und der gegebenen (alkoholischen) Realität. Somit wird der
unerwünschte Ausgangszustand zum Ansatzpunkt der Motivierungsarbeit. Dabei sollen
Auseinandersetzungen (z.B. über die „tatsächlich“ getrunkene Alkoholmenge) vermieden
werden. Von professionellen Helfern, die mit Alkoholmissbrauchern bzw. abhängigen arbeiten,
werden immer wieder typische Einstellungen bei den Betroffenen beschrieben, die einen
Veränderungsfortschritt verhindern. Dazu gehören v.a. sogenannte Defensiv- bzw.
Abwehrstrategien im Sinne einer kognitiven Verzerrung auf der Ebene des verleugneten
Suchtmittelmissbrauchs. Diese Verleugnungs- bzw. Bagatellsierungstrategien begleiten den
Prozeß der Abhängigkeitsentwicklung und konsolidierung und verstärken die psychischen,
sozialen und körperlichen Auswirkungen der Erkrankung, da es nicht zu selbstregulativen
Verhaltenssteuerungen kommt. Diese Form der Abwehr kann als psychischer Schutz des
Alkoholabhängigen verstanden werden, um sein alkoholisches Lebenssystem aufrechterhalten
zu können. John (1989) fand einen positiven Zusammenhang zwischen negativen
Einstellungen zum Alkoholismus und Alkoholikern und dem Ausmaß der Abwehr der eigenen
Suchtproblematik: Je mehr ein Betroffener die negativen Folgen seines Alkoholkonsums
erkennt, um so geringer ist dieAbwehr.
Defensivstrategien sind auch Ausdruck des Interaktionsgeschehens zwischen Behandler und
den Betroffenen. Im Gespräch soll der Widerstand des Betroffenen reduziert werden. Um
dieses Ziel zu erreichen, sind bestimmte Gesprächstechniken notwendig. In der Abbildung 3
finden sich dazu einige Beispiele.
Miller und Rollnick (1991) betonen die Notwendigkeit der Förderung der Selbstwirksamkeit der
Patienten. Der Glaube an die eigenen Bewältigungsfertigkeiten soll gesteigert werden. Durch
kleine Änderungsschritte sollen die Patienten Erfolgserlebnisse erfahren und zunehmend
Selbstvertrauen gewinnen. Das Ziel ist es, erstrebenswerte, attraktive Verhaltensalternativen
aufzubauen.
Weitere wichtige Grundhaltungen sind nach Miller und Sanchez (1993) sind die Rückmeldung
des Behandlers an den Betroffenen über eingetretenen Folgen des Konsumverhaltens, die
Empfehlung von konkreten (Verhaltens-)Änderungen unter Berücksichtigung der
Entscheidungsfreiheit des Klienten bzw. Patienten sowie ein einfühlendes, nicht-wertendes
Verstehen für die Problemsituation der Betroffenen.
Abbildung 3: Motivationaler Umgang mit Defensivstrategien bei Menschen mit Alkoholproblemen
Kanfer et al. (1995) betonen, daß Motivierung im Sinne des Selbstmanagement die Förderung
positiver Anreize meint. Die von den Klienten (Patienten) als bedeutsam eingeschätzten Ziele
und Werte werden in den Mittelpunkt gerückt, und die Beratung ist somit eben nicht (nur) darauf
gerichtet, momentane negative Bedingungen zu beenden. Der Behandler soll sich um
maximale Transparenz des therapeutischen Vorgehens bemühen und die Autonomie der
Entscheidung des Patienten berücksichtigen.

Beiträge und Referate der
Diagnostische Instrumente
Grundlage für die Durchführung motivationaler Interventionen ist auch eine ausreichende
Diagnostik. Dabei unterscheiden wir zwischen Verfahren zur Erfassung der (primären)
Verleugnung
Der Patient leugnet
einen überhöhten
Konsum von Alkohol.
Bagatellisierung
Der Patient meint,
daß der Behandler
die Risiken und
Gesundheitsgefahren
übertreibt.
Verschiebung
Der Patient schiebt
die Verantwortung
für den Alkohol-
konsum auf andere.
Pessimismus
Der Patient äußert
sich resignativ über
sich oder andere.
Ablehnung von
Angeboten:
Der Patient ist mit
den Vorschlägen zur
Veränderung nicht
einverstanden, bietet
aber auch keine
Alternativen an.
„Ich trinke doch nur
ab und zu ein Bier.
Alles andere ist üble
Nachrede“.
„Ich trinke nicht mehr
als die meisten
meiner Bekannten.
Was ist denn daran
so schlimm? Man
gönnt sich ja sonst
nichts“.
„Ich trinke doch nur,
weil ich tagsüber von
meinem Vorgesetzten
systematisch
gegängelt werde“.
„Ach ich kann doch
nichts mehr
verändern, das hat
alles keinen Sinn“.
„Ich brauche keine
Suchttherapie, das
schaffe ich alleine.“
Entpathologisieren
„Sie scheinen zu befürchten, daß man Sie als
Alkoholiker abstempelt. Aber darum geht es nicht.
Wichtiger ist es, sich den bisherigen Alkoholkonsum
genau anzusehen und sich dann persönlich zu
entscheiden, ob Veränderungen notwendig sind und
wie diese erreicht werden können“.
Darstellen der Ambivalenz
„Das muß sehr verwirrend für Sie sein: auf der einen
Seite finden sich nachweisbare Folgeschäden, auf der
anderen Seite denken sie selbst, daß Ihr Konsum doch
ungefährlich sein müsste. Vielleicht können wir
gemeinsam versuchen, diesen Widerspruch aufzulösen
...“.
Akzentuierte Zustimmung
„Sie haben da etwas sehr Wichtiges erkannt. Es geht
um mehr als das Trinken. Probleme mit Alkohol haben
häufig auch mit Schwierigkeiten in anderen Bereichen,
z. B. in der Familie oder am Arbeitsplatz zu tun“.
Perspektiverweiterung
„Wenn man seinen persönlichen Tiefpunkt erreicht hat,
kann man kaum Auswege erkennen. Ich denke, daß
allein die Tatsache, daß Sie den Kontakt zu mir gesucht
haben, zeigt, daß Sie sich doch eine Veränderung
wünschen. Das bewundere ich sehr. Darum geben Sie
gerade jetzt nicht auf. Es gibt Hoffnung auf
Veränderung“.
Kontinuität der Hilfe anbieten
„Aufgrund meiner Erfahrungen bin ich skeptisch, aber
Sie scheinen ja sehr zuversichtlich zu sein. Dieser
Glaube an die eigene Kompetenz ist tatsächlich wichtig,
um die Alkoholproblematik zu überwinden. Ich möchte
Ihnen gerne einen neuen Gesprächstermin in ca. 2
Wochen anbieten, in dem Sie mir über Ihre bis dahin
gemachten Erfahrungen berichten können ...“.
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Vergebung
Der Patient gibt
reumütig z.B. einen
Rückfall zu und
erwartet Trost und
Vergebung.
Zweifel
Der Patient
bezweifelt die
Stichhaltigkeit der
(diagnostischen)
Aussagen des
Behandlers.
Feindseligkeit
Der Patient drückt
offen feindseliges
Abwehrverhalten
aus.
Endloses
Diskutieren
Der Patient versucht
das Gespräch in
einen
Meinungsaustausch
umzufunktionieren.
„ Ich weiß, daß ich
wieder einmal versagt
habe. Meine Frau ist
zurecht enttäuscht.
Immerwiederkommt
mir der Alkohol
dazwischen, so ist
das eben ...“
„Also, so wie sie das
darstellen, stimmt das
alles nicht. Bei mir ist
alles in Ordnung.“
„Sie sind doch völlig
unfähig.Undsoeiner
nennt sich Arzt. “
„Also, wenn man den
Ärzten glauben
würde, wäre ja jeder
Mensch Alkoholiker.
Der Alkohol gehört in
unserer Gesellschaft
dazu ...“.
-10-
Richelsdorfer Gespräche
Förderung der Selbstwirksamkeit
„Sie schildern Ihr Verhalten als schicksalhaft gegeben,
als wäre nichts veränderbar. Sie haben alle Fertigkeiten
zur Überwindung der Sucht. Wichtig ist, daß Sie
beginnen, sich mit den auslösenden und
aufrechterhaltenden Bedingungen des Trinkens
auseinandersetzen und frühzeitig nach aktiven
Vermeidungs- oder auch Bewältigungsmöglichkeiten
suchen. Konkret bedeutet dies ...“.
Paradoxe Intervention
„Ich freue mich, daß Sie so glücklich und zufrieden sind.
Man trifft davon nur wenige Menschen. Vermeiden Sie
unbedingt irgendwelche Änderungen in Ihrem Leben.
Machen Sie auf jeden Fall so weiter wie bisher. Ihr
Partner und ihre Kinder sind ja sicher auch sehr
zufrieden mit Ihnen. Und erst Ihr Vorgesetzter, da läuft
ja alles mehr als prima. Ich beneide Sie, aber wirklich“.
Veränderung des Fokus
„Meine Sicht der Dinge gefällt Ihnen nicht. Okay, Sie
haben die Möglichkeit, einen anderen Experten zu
befragen. Und dieses Angebot sollten Sie unbedingt
nutzen. Es geht um Ihre körperliche und psychische
Gesundheit, nur das ist wichtig, nicht unsere
Kommunikationsprobleme“.
Betonung der Eigenverantwortlichkeit
Es geht um Ihren Alkoholkonsum, es geht um Ihre
persönliche Einschätzung Ihrer Alkoholproblematik,
nicht um das Problem an sich oder als solches. Sie sind
der Betroffene, an Ihnen liegt es, sich mit Ihrer
Alkoholproblematik auseinander zusetzen und gezielt
Veränderungsschritte einzuleiten.“
Störungsmerkmale, Instrumenten zur Erhebung „sekundärer“ Störungen (Konsequenzen des
Problemverhaltens) und Tests, die vor allem die Änderungsbereitschaft des Betroffenen
prüfen. Instrumente im Rahmen der motivationalen Beratung und für die Planung einer
Motivationstherapie sind durch folgende Merkmale gekennzeichnet: (1) es sind wenig
zeitaufwendige Verfahren, und (2) sie ermöglichen eine Einschätzung über die
Behandlungsbedürftigkeit des Problems.

Beiträge und Referate der
Abbildung 4: Screening-Verfahren zur Erfassung von Alkoholproblemen
Der Einsatz von Screening-Instrumenten zur Erkennung von Alkoholproblemen ist möglich und sinnvoll
bei neuen Patienten in der Praxis des niedergelassenen Arztes (z.B. im Rahmen einer allgemeinen
Befragung zum gesundheitsbezogenen Verhalten) sowie bei allen Patienten während ihres
Krankenhausaufenthaltes. In derAbbildung 4 findet sich eine Übersicht der wichtigsten Verfahren.
Abbildung 5: AUDIT-Instrument
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
da Alkohol zu gesundheitlichen Schäden führen kann, werden Sie in diesem Fragebogen nach
Ihren Trinkgewohnheiten gefragt. Bitte beantworten Sie die Fragen so genau wie möglich, da
sie Grundlage für ein ärztliches Gespräch sind.
Instrument
AUDIT
Anzahl der Items
Diagnosestellung: Alkoholmißbrauch
bzw. –abhängigkeit
(Babor & Grant, 1989)
CAGE
10 Items (fünffach gestuft) > 8 Punkte
(Mayfield et al., 1974)
LAST
4 dichotome Items > 1 Zustimmung
(Rumpf et al., 1997)
SceeT-9
7 dichotome Items > 1 Zustimmung
(Richter et al., 1994) 9 Items Grenzwertüberschreitung
Als Maßeinheit gilt:
1 Drink= 0,2l Bier oder 0,1l Wein/Sekt oder ein Glas (0,02l= „Einfachen“) Korn, Rum, Weinbrand
oder ähnliches
Ein wichtiges Instrument zur Erfassung der erlebten Konsequenzen des überhöhten Konsums
ist das Fragebogeninventar von Miller et al. (1995). „The Drinker Inventory of Consequences“
umfaßt verschiedene Versionen für Suchtmittelabhängige und ihre Angehörigen. Es können
„Lifetime-Konsequenzen“ sowie aktuelle Folgen des überhöhten Konsums erhoben werden.
Die Langform umfaßt 50 Items, die Kurzform besteht aus 15 Items. Es werden fünf
Konsequenzbereiche unterschieden (vgl.Abbildung 5).
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Abbildung 6: The Drinker Inventory of Consequences
Wie oft haben Sie alkoholische
Getränke getrunken?
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Richelsdorfer Gespräche
Neben der Erfassung der alkoholismusrelevanten Symptome und Folgeschäden ist die
Erhebung der Veränderungsbereitschaft von großer Bedeutung. Das bereits beschriebene
„Model of Change“ von Prochaska und DiClemente (1983) bildet die theoretische Grundlage für
die nachfolgenden Verfahren.
0 1 2 3 4
Nie 1mal im
Monat
seltener
oder
2mal im
Monat
3mal im
Monat
4 oder
mehrmals im
Monat
Wie viele Drinks trinken Sie pro
Tag?
1-2 3-4 5-6 7-9 10 oder mehr
Wie oft trinken Sie 6 oder mehr Nie Weniger als Einmal im Einmal in Fast täglich
Drinks pro Tag?
einmal
Monat
im Monat der Woche
Wie oft hatten Sie im letzten Jahr Nie Weniger als Einmal im Einmal in Fast täglich
das Gefühl, Sie könnten nicht einmal im Monat der Woche
aufhören zu trinken, wenn Sie Monat
angefangen haben?
Wie oft konnten Sie im letzten Jahr Nie Weniger als Einmal im Einmal in Fast täglich
nicht das tun, was von Ihnen einmal im Monat der Woche
erwartetet wurde, weil Sie Alkohol
getrunken hatten?
Monat
Wie oft brauchten Sie schon Nie Weniger als Einmal im Einmal in Fast täglich
morgens ein alkoholisches Getränk, einmal im Monat der Woche
weil Sie vorher stark getrunken
hatten?
Monat
Wie oft haben Sie im letzten Jahr Nie Weniger als Einmal im Einmal in
nach dem Alkoholtrinken einmal im Monat der Woche
Gewissensbisse gehabt oder sich
schuldig gefühlt?
Monat
Wie oft haben Sie sich nicht an die Nie Weniger als
Einmal in Fast täglich
Ereignisse der Nacht zuvor erinnern einmal im
der Woche
können, weil Sie Alkohol getrunken
hatten?
Monat
Haben Sie sich oder einen anderen Nein Ja, aber
Ja, im letzten
schon einmal verletzt, weil Sie nicht im
Jahr
Alkohol getrunken hatten?
letzten Jahr
Hat Ihnen ein Verwandter, Freund Nein Ja, aber
Ja, im letzten
oder Arzt geraten, Ihren nicht im
Jahr
Alkoholkonsum zu verringern?
letzten Jahr

Beiträge und Referate der
Rollnick et al. (1992) haben ein Instrument mit 12 Items entwickelt („Readiness of Change
Questionnaire“). Es werden über drei Subskalen mit jeweils vier fünffach gestuften Items
(„stimme voll zu“, „stimme zu“, „bin unsicher“, „stimme nicht zu“, „stimme überhaupt nicht zu“),
die Veränderungsdimensionen: „Vorabsicht“ (= Ahnung) , „Absicht“ und „Umsetzung“ (=Aktion)
erfaßt.
Subskalen Beispielitems
Körperliche Folgen
Ich habe einen Kater gehabt oder mich nach dem Trinken
(8 Items)
schlecht gefühlt.
Intrapersonale Konsequenzen Ich habe mich wegen meinen Trinkens geschämt und schuldig
(8 Items)
gefühlt.
Soziale Folgen
Ich habe tageweise bei der Arbeit oder in der Schule aufgrund
(7 Items)
meines Trinkens gefehlt.
Interpersonale Konsequenzen Meine Fähigkeit ein guter Vater/ eine gute Mutter zu sein,
(10 Items)
wurde durch mein Trinken eingeschränkt.
Verringerung der Impulskontrolle Ich bin schon einmal eine körperliche Auseinandersetzung
(12 Items)
während meines Trinkens geraten.
Kontroll-Skala
Ich habe den Geschmack von Bier, Wein oder Schnaps
(5Items)
genossen.
Von Miller und Tonigan (1996) wird der Socrates- Fragebogen empfohlen, der insgesamt 19
Items umfaßt. Es werden folgende Phasen der Veränderung erfasst: „Precontemplation“,
„Contemplation“, „Determination“, „Action“ und „Maintenance“ über jeweils fünffach gestufte
Items. Darüber hinaus ergab die Datenanalyse von Miller et al. (1996) im Rahmen der Match
Studie eine Drei-Faktorenlösung, nämlich „Ambivalence“, „Recognition“ sowie „Taking Steps“.
Mittels der genannten diagnostischen Verfahren ist es dem Untersucher möglich, die Fragen,
ob ein Alkoholmissbrauch bzw. eine -abhängigkeit vorliegt zu beantworten und gezielte
(motivationale) Interventionen durchzuführen, um Veränderungen bezüglich des
Substanzkonsums, der Bereitschaft an umfassendere Behandlungsformen teil- und
Änderungen in belasteten und belastenden Lebensfelder vorzunehmen.
Anwendungsmöglichkeiten motivationaler Interventionen
Motivationale Interventionen durch den niedergelassenen Arzt
Schätzungen gehen nun davon aus, dass von etwa 70% der Abhängigen zumindest einmal im
Jahr Kontakt zu einem niedergelassenen Arzt, zumeist ihrem Hausarzt aufnehmen. Bei etwa
jedem zehnten, der vom niedergelassenen (Haus-)Arzt behandelt wird, liegt ein
Alkoholmissbrauch bzw. eine Alkoholabhängigkeit vor. Dabei ist die Quote der Männer mit
alkoholbezogenen Problem ungefähr dreimal höher als der Frauenanteil. Zumeist stellen sich
diese Patienten mit somatischen und psychischen Beschwerden in der Praxis des niedergelassenen
Arztes vor, diese stehen aber häufig in einem funktionellen Zusammenhang mit dem
überhöhten Alkoholkonsum. Der niedergelassene Arzt ist ein wichtiger Ansprechpartner in dem
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Richelsdorfer Gespräche
Behandlungssystem für Menschen mit Alkoholproblemen. Er wird von den Betroffenen als
zuverlässiger und kompetenter Behandler geschätzt. Dem niedergelassenenArzt kommt somit
eine zentrale Rolle zu, Patienten frühzeitig auf die Gefahren des überhöhten Alkoholkonsums
hinzuweisen, um eine frühzeitige Modifikation dieses gesundheitsschädlichen Verhaltens zu
erreichen und somit eine Chronifizierung zu verhindern. Darüber hinaus kann er alkoholabhängige
Patienten motivieren, eine suchtspezifische Behandlung (ambulante oder teil- bzw.
vollstationäre Therapiemaßnahmen) zu nutzen.
Das National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (1995) empfiehlt niedergelassenen
Ärzten folgende vier Schritte, um Patienten mit Alkoholproblemen helfen zu können: (1)
Alkoholkonsum erfragen, (2) Alkoholbezogene Problem erfassen, (3) Angemessene
Interventionen zur Verhaltensänderung empfehlen oder selbst durchführen und (4) das
Trinkverhalten des Patienten regelmäßig beobachten. Im deutschen Sprachraum liegen
mittlerweile mehrere Interventionsansätze für niedergelassene Ärzte vor, mit dem Ziel, die
Änderungsbereitschaft bei Menschen mit Alkoholproblemen systematisch zu fördern. In
Abbildung 7 wird ein systematisches Vorgehen dargestellt.
Abbildung 7 : Checkliste zur Kurzintervention bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit
durch den niedergelassen Arzt
Aktualprävalenz
Allgemeinkrankenhaus
N= 1167
Allgemeinarztpraxen
N= 929
Alkoholmißbrauch 4,80% 3,50%
Alkoholabhängigkeit 12,70% 7,20%
Remittierte
Alkoholabhängigkeit 2,60% 5,30%
Motivationale Interventionen in der psychiatrischen Versorgung und
im Suchthilfesystem
Es sollen nun einige Beispiele genannt werden, wie der motivationale Ansatz in der Beratung
und Therapie von Menschen mit Alkoholproblemen im Suchthilfesystem (z.B. in
Suchtberatungsstellen oder Fachkliniken) und der psychiatrischen Behandlung umgesetzt
werden kann.

Beiträge und Referate der
Motivationale Beratungsansätze
Schritt 1:
Erfasssung des
Alkoholkonsums
Schritt 2:
Förderung der
Änderungsbereitschaft:
� Vermittlung der
diagnostischen
� Erkenntnisse
� Ärztliche Empfehlung
� Entscheidung des
Patienten
� Schadensbegrenzende
Interventionen
Schritt 3:
Förderung der
Änderungskompetenz
Schritt 4:
Kontinuierliche
Beobachtung und
Begleitung
Ärztlich-therapeutische
Haltungen
1. Vertrauensvolle
Arbeitsbeziehung herstellen
2. Kompetenz vermitteln
� Erkenntnisse plausibel und
nicht wertend vermitteln
� Selbstmotivationale Aussagen
bei Patienten fördern
� Diskrepanz bei Patienten
erzeugen
� Konstruktiven Umgang mit
Defensivstrategien
ermöglichen
� Entscheidung der Patienten
ermöglichen
� Gesprächsinhalte
zusammenfassen
� Änderungszuversicht der
Patienten fördern
� Entscheidung der Patienten
absichern
� Loben der Patienten
� Auf Gefährdungen
aufmerksam machen
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Ärztliches Vorgehen
Diagnostik I
Eingangsfragen zur Erfassung des
Alkoholkonsums
Vertiefungsfragen zur Erfassung der
Schwere des riskanten
Alkoholkonsums
Diagnostik II
CAGE- Fragen stellen
Diagnostik III
Prüf-Fragen zur Erfassung von
Abhängigkeit
Ärztliche Empfehlungen bei
Alkoholabhängigkeit:
Abstinenz
Inanspruchnahme von
suchtspezifischer Behandlung
Verhaltensänderung bei
Alkoholabhängigkeit:
Entzugsbehandlung
Inanspruchnahme von
suchtspezifischer Behandlung
Beobachtung und Begleitung von
Alkoholabhängigen:
Rückfallprävention
Rückfallmanagement

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Richelsdorfer Gespräche
In der motivationalen Beratung gilt es, die genannten therapeutischen Grundhaltungen so
umzusetzen, daß die Änderungsbereitschaft von Klienten und Patienten gefördert wird und
somit erste Veränderungsschritte geplant werden können. Als Einstieg haben sich folgende
Themen als sinnvoll erwiesen: (1) Durchsprechen eines typischen Tagesablaufes, um die
Lebensumstände des Betroffenen kennenzulernen und die Änderungsbereitschaft abschätzen
zu können. (2) Positive und negative Aspekte des Substanzkonsums erfragen, der Betroffene
soll so für sich klären, welche Vorteile der Alkoholkonsum für ihn hat und ob bereits
unerwünschte Folgen eingetreten sind. Eine solche Gegenüberstellung hilft, den
Entscheidungsprozeß voranzubringen (3) Informationen über den Substanzgebrauch und
mögliche Folgen in unbedrohlicher Form vermitteln, (4) Veränderungswünsche für die Zukunft
erfragen und Hindernisse, v.a. im Zusammenhang mit dem aktuellen Substanzkonsum,
explorieren (Diskrepanzerzeugung), (5) die Sorgen des Betroffenen bezüglich des eigenen
Konsums erfragen und (6) bei der Entscheidung, in welcher Weise eine Veränderung des
Substanzgebrauchs erfolgen sollte, beraten.
Beim Drinker´s Check Up (Miller et al., 1987) handelt es sich um ein erweitertes strukturiertes
Beratungsprogramm. Menschen, die ihren Alkoholkonsum als problematisch erleben, werden
über Pressemitteilungen zu einer zweistündigen Untersuchung eingeladen. Das
Trinkverhalten wird mittels eines diagnostischen Instrumentes eingeschätzt, ein
halbstandardisiertes Interview und ein Angehörigengespräch werden durchgeführt. Über einen
Bluttest werden die alkoholismusrelevanten Laborwerte erhoben, und es wird eine
neuropsychologische Testung vorgenommen. Bei einem zweiten Termin werden mit dem
Betroffenen die Resultate durchgesprochen und trinkbezogene Empfehlungen gegeben.
Der Verlust des Führerscheins aufgrund des Führen eines Kraftfahrzeuges im alkoholisierten
Zustand kann als wichtiger Änderungszeitpunkt genutzt werden. Von verschiedenen
Organisationen und psychosozialen Beratungsstellen werden Trainingsprogramme mit dem
Ziel des „kontrollierten Trinkns oder derAufrechterhaltung vonAbstinenz angeboten.
Motivationstherapie im Rahmen des „qualifizierten Entzuges“
Motivationstherapeutische Maßnahmen sind zunehmend auch Bestandteil der stationären und
ambulanten Therapie (vg. Mugele, 1995). Vorzugsweise werden Motivationsbehandlungen
aber im Rahmen der stationären Entzugsbehandlung v.a. in psychiatrischen Kliniken
durchgeführt. Die zwei- bis sechswöchige Maßnahmen, schließen sich unmittelbar an die
körperliche Entgiftung an. Es handelt sich zumeist um gruppentherapeutische Programme mit
folgenden Zielsetzungen: (1) Förderung eines angemessenen Problemverständnisses
bezüglich des Alkoholkonsums und damit verbunden die Entwicklung der Bereitschaft,
abstinent zu leben, (2) Erhöhung der Veränderungsmotivation und kompetenz im
Zusammenhang mit belastenden und belasteten Lebensfeldern, (3) Erkennen der
Notwendigkeit, weiterführende (suchtspezifische) Behandlungsmaßnahmen in Anspruch zu
nehmen.
In Abbildung 6 werden die wichtigsten Behandlungselemente der Motivationstherapie
dargestellt.

Beiträge und Referate der
Abbildung 8: Behandlungselemente der Motivationstherapie
Bei der Motivationstherapie handelt es sich zumeist um ein hochstrukturiertes
Therapieangebot, bestehend aus aufeinander abgestimmten Behandlungselementen. Die
Behandlung findet entweder auf der Entzugsstation statt oder wird auf einer eigenen
„Motivationsstation“ durchgeführt. Es wird überwiegend im gruppentherapeutischen Setting
mit 8-15 Teilnehmern gearbeitet (vgl. Lübecker Behandlungsmodell; Veltrup et al., 1996).
Veränderung des
Förderung der
Alkoholkonsumverhaltens Behandlungsbereitschaft
� Problemzentrierte � Information über
Gruppengespräche
Therapiemöglichkeiten
� Bibliotherapie
� Vorbereitung der
� Rollenspiel zur Prävention
von Abstinenzbeendigung
Weiterbehandlung
� Ärztliche
Visiten)
Aufklärung (z.B.
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Verbesserung der
Lebensgestaltung
� Sozialarbeiterische Beratung
� Beschäftigungstherapie
� Angehörigengruppe
� Wochenendurlaub
Motivationsförderung im Rahmen von Entwöhnungsbehandlungen
Die alkoholabhängigen Patienten in stationären Entwöhnungsbehandlungen befinden sich in
unterschiedlichen Phasen der Änderungsbereitschaft, so dass es sehr wohl notwendig ist,
gezielte motivationale Interventionen durchzuführen mit dem Ziel die Veränderungsmotivation
als Grundlage für die Förderung von Änderungskompetenz zu erhöhen. Als Beispiel für ein
motivationales Programm sei kurz das Vorgehen in der salus Klinik Lindow, einer stationären
Einrichtung fürAlkoholabhängige skizziert.
Nach Erfassung der Änderungsbereitschaft mittels des SOCRATES wird mit dem Patient die
Teilnahme an einem dreiwöchigen Motivationsprogramm für Patienten in der Ahnungs- und
Absichtsphase besprochen. Innerhalb dieses Programms finden viermal wöchentlich ca.
45minütige Vortrage zu relevanten Aspekten der Abhängigkeitserkrankung statt. In einer sich
daran anschließenden „Basisgruppe“ werden die im Vortrag vermittelten Informationen mittels
kleiner (gruppendynamischer) Übungen, Rollenspiele, schriftlicher Aufgaben etc. vertieft. So
soll die Verarbeitung der Informationen durch die Patienten verbessert werden. Beispiele für
Vortragsthemen und den Inhalten der Basisgruppe finden sich inAbbildung 7

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Richelsdorfer Gespräche
Abbildung 9: Motivationsprogramm einer stationären Entwöhnungsbehandlung
Motivationale Ansätze in der Nachsorge
In der Nachsorge ist Ziel von motivationalen Interventionen zum einen dieAufrechterhaltung von
Abstinenz. Die genannten therapeutischen Grundhaltungen des motivationalen Ansatzes
tragen dazu bei, diesen Prozeß des Sich-Bemühens um Abstinenz zu sichern. Im
Zusammenhang mit möglichen Rückfällen ist es mittels der motivationalen Ansatzes
notwendig, eine erneute Änderungsbereitschaft zu erreichen, so daß der Betroffene erkennt,
daß die Reabstinenz ein notwendiges und sinnvolles Ziel sein kann. Im Zusammenhang mit
diesem Rückfallmanagement steht somit die Entpatholigisierung des Rückfallgeschehens
zugunsten der konstruktiven Bewältigung.
Vortragsthema Übungen in der Basisgruppe
Alkoholkonsum in Deutschland Die Patienten sollen sich Werbeanzeigen aus Zeitschriften
anschauen und erfassen, welche Normen im Zusammenhang mit
dem Konsum von Alkohol deutlich werden, die beste Werbeanzeige
auswählen und angelehnt daran, eine Anzeige eine Werbekampagne
Körperliche Wirkungen des
Alkoholkonsums
für Abstinenz entwickeln.
In Kleingruppen sollen die Patienten den Weg des Alkohols durch
den Körper in Form einer Comic -Geschichte malen und die
Geschichte dann in der Großgruppe vorstellen.
In einem Arbeitsbogen tragen die Patienten ihren durchschnittlichen
Alkoholkonsum ein und berechnen dann den entsprechenden
Promillewert, den sie amTag durchschnittlich erreichen und
besprechen die erlebten Konsequenzen.
Entwicklung von Abhängigkeit Die Patienten sollen in kleinen Gruppen ein Rollenspiel spielen, in
dem sie Ihrem Nachbarn erklären, was ein Alkoholiker ist.
Abwehrstrategien: Ich habe Die Patienten sollen ihre „besten Ausreden“ und Tricks im
kein Alkoholproblem Zusammenhang mit der Verleugnung des überhöhten
Alkoholkonsums zusammentragen.
In einem „Quiz“ stellt der Gruppenleiter Ausreden von Patienten dar,
die während der Behandlung bei der Alkoholkontrolle auffällig
geworden sind. Die Patienten sollen raten, ob die Geschichte stimmt
oder der Betroffene „gelogen“ hat.
Nutzung von therapeutischer In Kleingruppen sollen die Patienten auflisten, welche Argumente (1)
Hilfe
Familienangehörige, (2) Vorgesetzte am Arbeitsplatz, (3)
Therapieerfahrene, (4) Ärzte nutzen könnten, um Betroffene von der
Notwendigkeit einer Behandlung zu überzeugen. In einem
Rollenspiel vor dem Plenung spielt ein Patienten einen
Alkoholabhängigen, ein Kleingruppenvertreter übernimmt
entsprechende Rolle des Familienanghörigen, Arztes etc. Es erfolgt
dann eine Diskussion im Plenum.

Beiträge und Referate der
Rückfall Die Patienten sollen alle Elemente, die zu einem Rückfall führen
können, jeweils einzeln auf einem DinA4 Blatt aufschreiben. Es
werden dann alle Blätter auf dem Boden in eine solche Reihe
gebracht, daß sich ein Rückfallmodell ergibt.
Anschließend sollen die Patienten in Kleingruppen für die
verschiedenen Phasen des Rückfalls Vermeidungs- bzw.
Bewältigungsstrategien erarbeiten und anschließend in der
Großgruppe vorstellen: Vorläufer (Lebensstil), Umgang mit
Risikosituation, Bewältigung des Rückfallschocks.
Abschließende Bemerkungen
Der motivationale Ansatz wird als sehr effektive Interventionsstrategie dargestellt, welche in
den unterschiedlichen Phasen des Änderungsprozesses und in unterschiedlichen Settings
angewendet werden kann. Somit kann dieser Ansatz als eine Art Basisintervention genutzt
werden. In Deutschland ist die Umsetzung dieses Ansatzes noch eher defizitär. Es liegen aber
mittlerweile gut eingeführte Weiterbildungsangebote vor, die professionellen Helfern in der
Suchthilfe und darüber hinaus auch Mitarbeitern im psychiatrisch-psychozialen und
medizinischen Basisversorgungssystem ermöglicht, sich mit diesem „neuen“ Ansatz vertraut
zu machen.
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Richelsdorfer Gespräche
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