Bezirk Bielefeld - St. Meinolf

� Muss Ihre Tochter / Ihr Sohn regelmäßig Medikamente einnehmen?
Wenn ja, welche und wie oft?__________________________________________________
Diese Information dient ausschließlich dem behandelnden Arzt. Die Einnahme von Medikamenten
wird nicht überwacht und darf auch nicht verabreicht werden.
� Liegt bei Ihrer Tochter / Ihrem Sohn eine Behinderung vor? Wenn ja, welche und worauf
müssten wir achten?_________________________________________________________
Wir behalten uns vor, im gegeben Fall, ein ärztliches Attest über die Reisefähigkeit zu verlangen.
� Haben Sie Kenntnis davon, dass bei Ihrer Tochter / Ihrem Sohn Allergien bestehen? Wenn
ja, welche?
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Datum der letzten Tetanus – Impfung:
Der Impfausweis und die Krankenkassenkarte sind mitzuführen.
Name und Anschrift des Hausarztes: _______________________________________
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Telefon:________________________________
� Wir erklären hiermit, dass im Falle einer behandlungsbedürftigen Erkrankung unseres
Kindes, die unten genannten verantwortlichen Leiter der Fahrt die Entscheidung über eine
eventuelle Krankenhausbehandlung oder Operation treffen dürfen, sofern eine Rücksprache
mit uns nicht mehr rechtzeitig möglich sein sollte.
Ich bin damit einverstanden: � ja � nein
� Wir haben davon Kenntnis genommen, dass bei dieser Jugendwallfahrt in Köln die
Aufsichtspflicht der Reise - Leitung nur besteht ab dem Eintreffen meines Kindes beim
gemeinsamen Abendtreffpunkt, über die Nacht, bis zum Ende des gemeinsamen Frühstücks.
Für den Zwischenzeitraum darf das Leitungsteam die Aufsichtspflicht auf andere geeignete
Personen der eigenen Gruppe übertragen.
Ich bin damit einverstanden: � ja � nein
� Wir sind damit einverstanden, dass unser Kind tagsüber ebenfalls kurzfristig ohne
Begleitung einer Aufsichtsperson und immer in Gruppen von mindestens drei Teilnehmern
ausgehen darf.
Ich bin damit einverstanden: � ja � nein
� Diese Fahrt wird im familienhaften Geist des Kolpingwerkes durchgeführt. Wir haben unser
Kind darüber informiert, dass die Teilnahme nur Sinn macht, wenn es bereit ist, sich in die
Gemeinschaft einzuordnen, anzupassen und alles zu tun, was der familienhaften
Gemeinschaft förderlich ist.
Wir haben unserem Kind mitgeteilt, dass es den Anweisungen der Reise – Leitung Folge zu
leisten hat. Ferner nehmen wir zur Kenntnis, dass das Leitungsteam die Rückreise unseres
Kindes auf eigene Kosten veranlassen kann, sofern dieses den Anweisungen der Leitung
nicht Folge leistet. In diesem Fall endet die Aufsichtspflicht der Reise - Leitung, nachdem sie
das Kind in den entsprechenden Zug Richtung Bielefeld, unter Benachrichtigung der
Erziehungsberechtigten gesetzt hat.
Ich bin damit einverstanden: � ja � nein
Wir sind davon in Kenntnis gesetzt worden, dass unser Kind nur mitfahren kann, wenn wir
alle genannten Fragen mit „Ja“ beantwortet haben. Mit den hier und umseitig genannten
Bedingungen sind wir einverstanden und übertragen die Personensorge für den oben
genannten Zeitraum der Fahrt auf die Reiseleitung Sabine Bertram, Thomas Geisler, Jan
Michael Klaus, Julia Klaus, Peter Malich und dem Gemeindereferenten Michael Niedenführ.
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(Ort / Datum) Bitte Unterschrift von Vater und Mutter, wenn diesen die elterliche Sorge gemeinsam
zusteht. Unterschreibt nur einer von zwei gemeinsam Sorgeberechtigten, so
versichert er mit seiner Unterschrift, vom anderen dazu ermächtigt zu sein.